HANDOUT

Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan

Kode Mata Kuliah : BDN. 202
Topik/Sub Topik : Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana dalam
SOAP
Waktu : 3x50 Menit (50 T, 100 P)
Dosen : Yeni Mayasari

Objektif Perilaku Siswa

1.
1. Mahasiswa mampu merancang format pendokumentasian asauhan kebidadan dalam
1.
bentuk SOAP.
1.
Mahasiswa mampu mempraktikan pendokumentasian asuhan kebidanan dalam bentuk
SOAP:

Referensi

1. Maryunani, A. 2016. Manajemen Kebidanan Terlengka. Jakarta:TIM

2. Modul Dokumentasi Kebidanan STIKes Widya Dharma Husada, 2016.
3. Saifuddin. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirahadjo; 2012.
4. Proverawati A. Panduan Memilih Kontrasepsi. Yogyakarta .Nuha Medika:2010

Pendahuluan

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga
kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan
data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi dan keluarga
berencana.
 Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.
Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan pada klien membutuhkan pencatatan dan
pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan
dengan pelayanan yang diberikan. Pendokumentasian SOAP pada umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasien, yang terdiri dari data Subjektif, data Objektif, Analisis, dan
Perencanaan.

1. Metode Keluarga Berencana

Keluarga berencana adalah suatu program nasional yang dijalankan pemerintah untuk
mengurangi populasi penduduk, karena diasumsikan pertumbuhan populasi penduduk
tidak seimbang dengan ketersediaan barang dan jasa (pembatasan kelahiran). (Maryunani,
2016 : 539). Jenis-jenis kontrasepsi yaitu :
a. Pil KB
Pil KB merupakan alat kontrasepsi hormonal yang berupa obat dalam bentuk pil
yang dimasukkan melalui mulut, berisi hormone estrogen dan progenteron. Cara
kerjanya yaitu menekan ovulasi yang akan mencegah lepasnya sel telur dari ovarium,
mengendalikan lender mulut rahim sehingga sel mani tidak dapat masuk ke dalam
rahim dan menipiskan lapisan endometrium.
1. Keuntungan
a) Mengurangi risiko terkena kanker rahim dan kanker endometrium
b) Mengurangi darah menstruasi dan kram saat menstruasi
c) Dapat mrngontrol waktu untuk terjadinya menstruasi
2. Kerugian
a) Tidak melindungi terhadap penyakit menular seksual
b) Harus rutin diminum setiap hari
c) Saat pertama pemakaian dapat timbul pusing dan spotting
d) Efek samping yang mungkin dirasakan adalah sakit kepala, depresi, letih,
perubahan mood dan menurunnya nafsu seksual
e) Harganya bisa mahal dan memerlukan resep dokter untuk membelinya.
3. Indikasi
a) Usia reproduksi
b) Yang telah memiliki anak atau belum
c) Meginginkan suatu metode kontrasepsi yang efektif selama menyusui
 d) Pasca persalinan
e) Tidak menyusui
f) Paska keguguran.
4. Kontraindikasi
a) Hamil atau di duga hamil
b) Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya
c) Kanker payudara atau riwayat kanker payudara
d) Miom uterus
e) Riwayat stroke.
f) Merokok dan berusia > 35 tahun
g) Memiliki tekanan darah tinggi/riwayat hipertensi
b. KB Suntik
KB suntik adalah suatu cara kontrasepsi yang diberikan melalui suntikan
berisikan hormone progesterone. Jenis yang tersedia antara lain, depo provera 150
mg, noristerat 200 mg dan depo progestin 150 mg.
Cara kerja KB suntik yaitu mencegah lepasnya sel telur dari indung telur wanita,
mengentalkan lender mulut rahim, sehingga sel mani tidak dapat masuk dalam rahim
dan menipiskan endometrium.
1. Keuntungan
a) Dapat digunakan oleh ibu yang menyusui (suntik 3 bulan)
b) Tidak perlu dikonsumsi setiap hari atau dipakai sebelum melakukan hubungan
seksual
c) Darah menstruasi menjadi lebih sedikit dan membantu mengatasi kram saat
menstruasi
2. Kerugian
a) Dapat mempengaruhi siklus menstruasi
b) Dapat menyebabkan kenaikan berat badan pada beberapa wanita
c) Tidak melindungi terhadap penyakit menular seksual
d) Harus mengunjungi dokter/klinik setiap 3 bulan/1 bulan sekali untuk
mendapatkan suntikan berikutnya.
3. Indikasi
a) Usia reproduktif
b) Nulipara dan yang telah memiliki anak
 c) Mengkehendaki kontrasepsi jangka Panjang dan yangmemiliki efektivitas
tinggi
d) Wanita menyusu (suntik 3 bulan) dan membutuhkan kontrasepsi yang sesuai
e) Setelah melahirkan
f) Setelah abortus atau keguguran
g) Telah banyak anak tapi belum menghendaki tubektomi
h) Sering lupa menggunakan pil kontrasepsi
i) Wanita yang menggunakan obat untuk epilepsy
4. Kontra Indikasi
a) Sedang dalam kehamilan atau diduga kehamilan
b) Perdarahan saluran genital yang tidak terdiagnosis
c) Efek samping serius yang terjadi pada kontrasepsi pral kombinasi yang bukan
disebabkan oleh estrogen
d) Adanya penyakit hati (kanker hati)
e) Penyakit sistemik kronik, misalnya kanker ganas, TBC
f) Riwayat kanker payudara
c. Implant
Implant adalah alat kontrasepsi yang ditanam dibawah kulit. Implant/susuk
terdiri dari 3 kapsul yang diinsersikan di bawah kulit lengan atas bagian dalam kurang
lebih 6-10 cm dari lipat siku.
Implant adalah salah satu jenis kontrasepsi yang pemakaiannya yaitu dengan
cara memasukkan tabung kecil dibawah kulit pada bagian tangan yang dapat
dilakukan oleh petugas kesehatan. Tabung kecil berisi hormon tersebut akan terlepas
sedikit-sedikit, sehingga mencegah kehamilan (Proverawati, 2009:51).
Kelebihan implant yaitu praktis, efektif, tidak ada faktor lupa, tidak menekan
produksi ASI dan masa pakai jangka panjang selama 5 tahun. Kekurangan dari
implant yaitu harus dipasang dan diangkat oleh petugas yang terlatih, lebih mahal
daripada KB yang pendek dan implant sering mengubah pola haid.
1. Keuntungan menurut kontrasepsi
a) Daya guna tinggi
b) Perlindungan jangka panjang (sampai 5 tahun).
c) Pengembalian tingkat kesuburan yang cepat setelah pencabutan.
d) Tidak memerlukan pemeriksaan dalam.
e) Bebas dari pengaruh estrogen.
 f) Tidak mengganggu kegiatan senggama
g) Tidak mengganggu ASI.
h) Klien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan.
i) Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan.
2. Kerugian implant menurut Anggraini (2011:200) antara lain:
a) Tidak memberikan efek protektif terhadap penyakit Menular Seksual,
termasuk AIDS.
b) Membutuhkan tindak pembedahan minor untuk insersi dan pencabutan.
c) Akseptor tidak dapat menghentikan sendiri pemakaian kontrasepsi ini sesuai
keinginan, akan tetapi harus pergi ke klinik untuk pencabutan.
d) Dapat mempengaruhi baik penurunan maupun kenaikan berat badan
e) Memiliki semua risiko sebagai layaknya setiap tindak bedah minor (infeksi,
hematoma dan perdarahan).
f) Secara kosmetik susuk Norplant dapat terlihat dari luar
g) Pada kebanyakan klien dapat menyebabkan terjadinya perubahan pola daur
haid:
 Perdarahan bercak (spotting) atau ketidakteraturan daur haid.
 Hipermenorea atau meningkatnya jumlah darah haid (lazimnya berkurang
dengan sendirinya setelah bulan pertama masa penggunaan).
 Amenorea (20%) untuk beberapa bulan atau tahun.
Timbulnya keluhan-keluhan yang mungkin berhubungan dengan
pemakaian susuk Norplant, seperti:
 Nyeri kepala.
 Peningkatan/penurunan berat badan.
 Nyeri payudara.
 Perasaan mual.
 Pusing/pening kepala.
 Perubahan perasaan (mood) atau kegelisahan.
 Dermatitis atau jerawat.
 Hirsutismus.
h) Pada wanita yang pernah mengalami terjadinya kista ovarium, maka
penggunaan susuk Norplant tidak memberikan jaminan pencegahan
terbentuknya kembali kista ovarium dikemudian hari.
 3. Indikasi
Indikasi Implant menurut Varney (2004:485) adalah sebagai berikut:
a) Wanita yang sedang dalam masa menyusui (setelah enam minggu masa nifas).
2) Wanita pasca keguguran.
b) Wanita usia reproduksi.
c) Wanita yang mengalami efek samping yang tidak diinginkan akibat
penggunaan pil kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung estrogen.
d) Wanita yang sulit mengalami kesulitan mengingat jadwal meminum pil atau
enggan melakukan manipulasi yang diperlukan pada metode sawar.
e) Tekanan darah < 180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah, atau
anemia bulan sabit.
f) Tidak menginginkan anak lagi, tetapi menolak sterilisasi.
g) Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen.
h) Wanita yang menginginkan kontrasepsi jangka panjang (mis. Wanita yang
masa usianya suburnya telah berakhir, tetapi tidak menginginkan strelisasi).
i) Wanita yang ingin mengatur jarak kehamilannya.
4. Kontra Indikasi
Kontra indikasi menurut Noviawati Setya (2009:139) antara lain:
a) Hamil atau diduga hamil.
b) Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya.
c) Benjolan / kanker payudara atau riwayat kanker payudara atau riwayat kanker
payudara
d. IUD/AKDR
AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) adalah alat kontrasepsi yang
dimasukkan kedalam rahim yang bentuknya bermacam-macam, terdiri dari bahan
plastic. Cara kerjanya yaitu dengan adanya alat ini, maka terjadinya perubahan pada
endometrium yang mengakibatkan kerusakan pada sperma yang masuk. Tembaga
pada AKDR akan menghalangi mobilitas atau pergerakan sperma, dan mematikan
hasil pembuahan.
1) Keuntunagan AKDR
a) Sebagai kontrasepsi, efektifitas tinggi sangat efektif 0,6-0,8 kehamilan/100
perempuan dlam 1 tahun pertama ( 1 kegagalan dlam 125-127 kehamilan).
b) AKDR dapat sangat efektif segera setelah pemasangan
 c) Metode jangka panjang (10 tahun proteksi dari CuT-380A dan tidak perlu di
ganti)
d) Sangat efektif karna tidak perlu menginagt-ingat
e) Tidak mempengaruhi hubungan seksual
f) Meningkatkan kenyaman seksual karena tidak perlu takut untuk hamil
g) Tidak ada efeksamping hormonal dengan Cu AKDR (CuT-380A)
h) Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI
i) Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau sesudah abortus (apabila
tidak terjadi infeksi)
j) Dapat digunakan sampai menopause ( 1 tahun atau lebih setelah haud
terakhir)
k) Tidak ada interaksi dengan obat-obatan
l) Membantu mencegah kehamilan ektopik.
2) Kerugian AKDR
1. Efek smaping yang umum terjadi
a. Perubahan siklus haid (umumnya pada 3 bulan pertama dan akan
berkurang setelah 3 bulan)
b. Haid lebih lama dan banyak
c. Perdarahan (spotting) antar menstruasi
d. Saat haid lebih sakit
2. Komplikasi lain :
a. Meraskan sakit dan kejang sekama 3-5 hari setelah pemasangan
b. Perdarahan berat pada waktu haid di antaranya yang memungkinkan
penyebab anemia
c. Perforsi dinding uterus ( sangat jarnag apabila pemesnagan benar)
3. Tidak mencegah IMS termasuk HIV/AIDS
4. Tidak baik digunakan pada perempuan dengan IMS atau perempuan yang
sering berganti pasangan
5. Penyakit radanag panggul terjadi sesudah perempuan dengan IMS memakai
AKDR.
6. Prosedur medis, termasuk pemeriksan pelvik diperlukan dalam pemasanagn
AKDR. Sering sekali perempuan takut selama pemasangan.
7. Sedikit nyeri dan perdarahan (spotting) terjadi segsera setelah pemasnagn
AKDR biasnaya menghilang dlam 1-2 hari
 8. Klien tidak dapat melepas AKDR oleh dirinya sendiri (petugas terlatih yang
harus melepaskan AKDR
9. Mungkin AKDR keluar dari uterus tanpa diketahui (sering terjadi apabila
AKDR dipasnag segerah setelah melahirkan)
10. Perempuan harus memeriksa posisi benang AKDR dari waktu ke waktu.untuk
melakukan ini perempuan harus memasukan jarinya kedlam vagina, sebagian
perempuan tidak mau melakukan ini.
3) Indikasi Penggunaan AKDR
a. Usia reproduksi
b. Keadaan nullipara
c. Memgingnkan menggunakan kontrsepsi jangka Panjang
d. Menyusui yang menginginkan menggunakan kontrsepsi
e. Setelah melahirkan dan tidak menyusui bayinya
f. Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi
g. Resiko rendah dari IMS
h. Tidak menghendaki metode hormonal
i. Tidak menyukai untuk mengingt-ingat minum pil setiap hari
j. Tidak menghendaki kehamilan setelah 1-5 hari senggama
4) Kontra Indikasi AKDR
a) Sedang hamil (diketahui hamil atau kemungkinan hamil)
b) Perdarah vagina yang tidak diketahu (sampai dapat dievaluasi)
c) Sedanag menderita infeksi alat genetalia (vaginitis,servinitis)
d) Tiga bulan terakhir sedang mengalami atau sering menderita PRP
e) Kelainan bawanan uterus yang abnominal atau tumor jinak rahim yang dapat
mempengaruhi kavum uteri
f) Penyakit troblas yang ganas
g) Diketahui menderita TBC pelvik
h) Kanker alat genetalia
i) Ukuran rongga rahim kurang dari 5cm.
 Uraian Materi
1. Pengertian SOAP
S = Subjetive
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
O = Objective
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, Hasil lab dan test
diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment
A = Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan intrepretasi data subjecive dan
objective dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa / masalah
2. Antisipasi diagnosa lain / masalah potensial
P = Plan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan
assessment.
2. Format Pengkajian Keluarga Berencana

PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

No. Reg : …………………………………………

Nama Pengkaji : …………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu Pengkajian : …………………………………………
Tempat Pengkajian : …………………………………………
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Ibu

Identitas Ibu Suami

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Agama
Golongan Darah
Alamat
No. Telepon
2. Keluhan utama :
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak Tanggal U Jenis Tempat penyulit Nifas JK BB/P Keadaan

ke & K persalinan /penolong Anak B Anak
Tahun persalinan Anak
lahir
1.

4. Riwayat haid
 Menarche :
 Siklus :
 HPHT :
 Teratur/Tidak, Sakit/Tidak, Lamanya ………………. Hari, konsistensi :
Encer/gumpalan, Bau : ………………., Flour Albus : ……………….
5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

kontrasepsi Tahu Ole Tempat keluhan Tahun Ole Tempat Alasan
n h h
1.

6. Rencana KB
 Jenis : ……………………………………………..
 Alasan : ……………………………………………..
 Pengetahuan tentang KB : ……………………………………………..
7. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit sekarang/dulu (Penyakit Menular&Kronis)
 Hepatitis : ……………………………………………..
 Diabetes Melitus : ……………………………………………..
 Penyakit Jantung : ……………………………………………..
 Kelainan Pembekuan Darah : ……………………………………………..
 Radang Orchitis : ……………………………………………..
  Hipertensi : ……………………………………………..
 Adnexitis : ……………………………………………..
 Endometritis : ……………………………………………..
 Tromboplebitis : ……………………………………………..
8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
 Pola seksual : ……………………………………………..
 Personal hygiene
Mandi : ……………………………………………..
Ganti pakaian dalam : ……………………………………………..
9. Riwayat psikososial
 Dukungan suami dalam penggunaan akseptor : ……………………………..

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan : ……………………………………………..
 Kesadaran : ……………………………………………..
2. Pemeriksaan tnda-tanda vital
 Tekanan darah : ……………………………………………..
 Nadi : ……………………………………………..
 Pernafasan : ……………………………………………..
 Suhu : ……………………………………………..
3. Pemeriksaan antropometri
 Berat badan : ……………………………………………..
 Tinggi badan : ……………………………………………..
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Muka : Odema : ……………………………………………..
 Mata : Konjungtiva : ……………………………………………..
Sklera : ……………………………………………..

b. Leher
 Pembesaran kelenjar tyroid : ……………………………………..
  Pembesaran kelenjar getah bening : ……………………………………..
 Pembesaran vena jugularis : ……………………………………..
c. Dada
 Payudara
Kesimetrisan : ……………………………………………..
Tanda infeksi : ……………………………………………..
Nyeri tekan : ……………………………………………..
Benjolan : ……………………………………………..
d. Abdomen
 Jaringan parut/post operasi : ……………………………………………..
 Pembesaran fundus uteri : ……………………………………………..
 Massa : ……………………………………………..
 Kandung kemih : ……………………………………………..
 Nyeri tekanan : ……………………………………………..
e. Ekstremitas
 Tungkai : ……………………………………………..
 Edema : ……………………………………………..
f. Pemeriksaan genitalia (khusus untuk calon pengguna IUD)
1) Genitalia ekterna
 Pengeluaran : Ada/Tidak
 Pendarahan : ……………………………………………..
 Flour albus : warna : …………………, Bau : …………..
 Varises : ……………………………………………..
 Pembengkakan : ……………………………………………..
 Pembesaran Kelenjar Skene : ……………………………………..
 Pembesaran Kel. Bartholini : ……………………………………..
2) Genitalia interna
 Inspekulo
Portio : ……………………………………………..
Tanda-tanda radang : ……………………………………………..
Pengeluaran : ……………………………………………..
 Periksa Dalam
 Keadaan vagina : ……………………………………………..
Portio : ……………………………………………..
Nyeri tekan/goyang : ……………………………………………..
Varises : ……………………………………………..
g. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : HB : ……………………………………………..

C. ASSESMENT
P………A……… Akseptor (baru/lama) (pil/suntik/IUD/implant) (spesifikasi alkon : Pil
kombinasi/minipil/suntik 1 bulan/3 bulan/IUD Copper T/Nova
T/Norplant/Jaena/Implanon)

D. PLANNING
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Contoh SOAP Keluarga Berencana

PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

No. Reg : 17052018

Nama Pengkaji : Risma
Hari/Tanggal : Senin, 17-05-2018
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Ibu

Identitas Ibu Suami

Nama Ny. L Tn. A
Umur 33 Th 35 Th
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Karyawan swasta Karyawan swasta
Suku/Bangsa Sunda Jawa
 Agama Islam Islam
Golongan Darah B O
Alamat Jl. Pamulang Jl. Pamulang
No. Telepon 085274XXXXXX 081345XXXXXX
2. Keluhan utama : Ibu mengatakan ingin menggunakan KB IUD
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak Tanggal UK Jenis Tempat Penyulit Nifas JK Anak BB/PB Keadaan

ke & persalina /penolong Anak Anak
Tahun n persalinan
lahir
1. 14-04- 38 Normal Puskesmas Tidak Tidak Perempua 3000 Hidup
2008 Mg /Bidan ada ada n gr
2. 18-09- 39 Normal Puskesmas Tidak Tidak Laki-laki 3200 Hidup
2018 mg /Bidan ada ada gr

4. Riwayat haid
 Menarche : 13 Tahun
 Siklus : 28 hari
 HPHT : 09-05-2018
 Teratur, tidak ada rasa sakit, Lamanya ±7 Hari, konsistensi : Encer, Bau : khas,
Flour Albus : Tidak ada
5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

N Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

o kontraseps Tahu Oleh Tempa Keluha Tahu Ole Tempa Alasan
i n t n n h t
1. Suntik 3 2008 Bida RB Tidak 2017 - - Ingin
bulan n ada mempunya
i anak lagi

6. Rencana KB
 Jenis : IUD copper T
 Alasan : ingin menjarakkan kehamilan
 Pengetahuan tentang KB : cukup
 7. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit sekarang/dulu (Penyakit Menular&Kronis)
 Hepatitis : Tidak ada
 Diabetes Melitus : Tidak ada
 Penyakit Jantung : Tidak ada
 Kelainan Pembekuan Darah : Tidak ada
 Radang Orchitis : Tidak ada
 Hipertensi : Tidak ada
 Adnexitis : Tidak ada
 Endometritis : Tidak ada
 Tromboplebitis : Tidak ada
8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
 Pola seksual : 3 kali seminggu
 Personal hygiene
Mandi : 2 kalisehari, pagi dan sore
Ganti pakaian dalam : 3 kali sehari, pagi, siang, sore
9. Riwayat psikososial
 Dukungan suami dalam penggunaan akseptor : suami mendukungan

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan : Baik
 Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan tnda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mMhg
 Nadi : 80 kali/menit
 Pernafasan : 19 kali/menit
 Suhu : 36,6OC

3. Pemeriksaan antropometri
 Berat badan : 60 kg
 Tinggi badan : 159 cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Muka : Odema : Tidak ada odema dibagian muka
 Mata : Konjungtiva : Merah muda
Sklera : tidak pucat
b. Leher
 Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
 Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
 Pembesaran vena jugularis : Tidak ada pembesaran
c. Dada
 Payudara
Kesimetrisan : simetris antara kanan dan kiri
Tanda infeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Benjolan : tidak ada benjolan
d. Abdomen
 Jaringan parut/post operasi : tidak ada
 Pembesaran fundus uteri : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Kandung kemih : kosong
 Nyeri tekanan : tidak ada
e. Ekstremitas
 Tungkai : tidak odema
 Edema : tidak ada
f. Pemeriksaan genitalia (khusus untuk calon pengguna IUD)
1) Genitalia ekterna
 Pengeluaran : tidak ada
 Pendarahan : tidak ada
 Flour albus : warna : tidak ada, Bau : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Pembengkakan : tidak ada
 Pembesaran Kelenjar Skene : tidak ada pembesaran
  Pembesaran Kel. Bartholini : tidak ada pembesaran
2) Genitalia interna
 Inspekulo
Portio : normal
Tanda-tanda radang : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
 Periksa Dalam
Keadaan vagina : baik, tidak ada kelainan
Portio : tidak antefleksi dan tidak retrofleksi
Nyeri tekan/goyang : tidak ada nyeri tekan dan nyeri goyang pada
portio
Varises : tidak ada
g. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : HB : 12 gr%

C. ASSESMENT
P2A0 Akseptor baru KB IUD Copper T

D. PLANNING
1. Melakukan informed consent kepada ibu
E : ibu menyetujuinya
2. Melakukan penapisan kepada ibu mengenai yang berhubungan dengan syarat
pemasangan KB IUD
E : sudah dilakukan
3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan TD : 120/80 mMhg, N : 80 kali/menit, RR : 19
kali/menit, S : 36,7OC dan memberitahu ibu hasil pemeriksaan anogenital bahwa ibu
bisa dipasangkan KB IUD copper T.
E : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
4. Memberitahu ibu kontra indikasi pemasangan KB IUD yaitu kehamilan, perdarahan
uterus abnormal, penyakit radang panggul, IMS, riwayat kehamilan ektopik, infersi
vagina dan servik.
E : ibu sudah mengetahuinya
5. Memberitahu ibu keuntungan KB IUD yaitu tingkat efektifitasnya lama 5 tahun, tidak
mengandung hormonal, tidak mempengaruhi produksi ASI dan bisa dipakai kapan
saja selama tidak diperkirakan hamil dan tidak hamil.
E : ibu sudah mengerti penjelasan yang diberikan
6. Memberitahu ibu kerugian KB IUD yaitu tidak dapat dipasang sendiri, memerlukan
prosedur medis dan pemasanganharus oleh petugas terlatih dan terjadi perubahan
siklus haid pada 3 bulan pertama dan kadang-kadang terjadi perdarahan (spotting)
diantara masa menstruasi
E : ibu sudah mengerti penjesan yang telah diberikan
7. Memberitahu ibu cara pemasangan IUD
E : ibu sudah mengetahuinya
8. Memberitahu ibu cara memeriksa benang IUD jika benang teraba keluar bisa
dimasukan dengan menggunakan tangan.
E : ibu sudah mengerti penjelasan yang diberikan
9. Memberitahu ibu jadwal kunjungan kotrol IUD yaitu seminngu setelah pemasangan
atau jika ibu ada keluhan.
E : ibu sudah mengetahuinya
10. Melakukan dokumentasi
 CONTOH KASUS BBL

1. Kasus I
Ny.S umur 24 tahun G1P1A0 datang ke klinik bidan mengatakan ingin
menggunakan KB Pil minipil dan ibu mengatakan saat ini masih menyusui bayinya. Ibu
mengatakan sebelumnya belum pernah menggunakan KB. Setelah dilakukan pemeriksaan
didapatkan hasil tanda-tanda vital ibu TD 120/80 kg, S 36,6OC, RR 20 kali/menit dan N
80 kali/menit.
2. Kasus 2
Ny.M umur 32 tahun G3P3A0 datang ke klinik bidan mengatakan ingin menggunakan
KB implant karena ibu ingin menjarak kan kehamilannya dan ibu mengatakan
sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan dan tidak ada keluhan. Setelah dilakukan
pemeriksaan didapatkan TD 110/70 mmHg, S 36,5OC, N 82 kali/menit dan RR 19
kali/menit.
3. Kasus 3
Ny.R umur 23 tahun G1P1A0 datang BPM bidan mengatakan ingin menggunakan KB
suntik 1 bulan dan Ibu mengatakan sebelumnya tidak menggunakan KB. Setelah
dilakukan pemeriksaan pada ibu didapatkan TD 120/70 mMhg, N 80 kali/menit, RR 20
kali/menit dan S 36,5OC.
4. Kasus 4
Ny.B umur 27 tahun G2P2A0 datang ke klinik bidan mengatakan ingin menggunakan
KB suntik 3 bulan dan ibu mengatakan saat ini masih menyusui bayinya yang masih
berusia 1 bulan 1 minggu. Ibu mengatakan sebelumnya tidak menggunakan KB apapun.
Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil TD 120/80 mMhg, N 80 kali/menit, RR
19 kali/menit dan 36,7OC.