ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. A DENGAN AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

DI RUANG ICVCU RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA

“Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Gawat Darurat dan Kritis”

Dosen Pembimbing: Ns. Tia Amestiasih, S.Kep., M.Kep.

INDAH LESTARI
19160028

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2020
 APA YANG TERJADI PADA JANTUNGKU

Seorang pasien laki-laki (Tn A) saat ini dirawat di ruang ICVCU RSUD dr. Moewardi.
Pasien awalnya dirawat sejak 29 Maret 2020 di RS Atin Husada Ngawi dengan keluhan
riwayat pingsan sebanyak 2 kali. Pasien mengeluh nyeri dada seperti ditekan dan disertai
keringat dingin. Pasien dirawat selama 2 hari di RS ATIN dan diberikan terapi aspilet 100
mg, clopidogrel 25 mg, rosuvastatin 1 x 10 mg, dan pantoprazole 1 x 5 mg. Saat Pasien
dirujuk ke RSDM 31 Maret 2020 pukul 11.00 dan dipindahkan di ruang ICVCU. Pasien
mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus per hari. Pasien sebelumnya mempunyai penyakit
hipertensi dan DM, penatalaksanaan tidak terkontrol dengan baik.
Hasil pemeriksaan jalan nafas pasien bersih dan suara vesikuler. Hasil pemeriksaan
frekuensi Pernafasan ( RR ) : 30 x/mnt, irama reguler, napas cepat dan dangkal, adanya
penggunaan otot bantu pernafasan, dan pasien terpasang NRM 10 lpm. Hasil pemeriksaan
nadi : 80 x/mnt, irama regular, teraba lemah, SpO2 90%, ujung kaki pucat, cappillary refill : 5
dtk. GCS E3 V4 M5. Tekanan darah 143/70 mmHg. Pasien mengeluh sesak napas dan akan
bertambah saat bergerak.
Jenis Pemeriksaan : Pemeriksaan Laboratorium ( RS Islam AT-TIN Husada)
Hari/Tanggal : 29 Maret 2020
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
WBC 9,5 103 μL 4,0 – 9,0
RBC 4,35 106 μL 3,80 – 5,30
HGB 13,7 G/dL 12,0 – 18,0
HCT 39,4 % 36,0 – 56,0
MCV 90,6 fL 80,0 – 100,0
MCH 31.5 pg 27,0 – 32,0
MCHC 34,8 g/dL 32,0 – 36,0
PLT 190 103 μL 120 – 380
RDW 12,6 % 11,5 – 16,5
PCT 0,11 % 0,10 – 1,00
MPV 5,6 fL 5,0 – 10,0
PDW 18,3 % 12,0 – 18,0

Hari : Selasa, 07 April 2020

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

 KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH
PH 7,578 7,310 – 7,420
BE 6,0 mmol/L -2 - +3
PCO2 29,8 mmHg 27,0 – 41,0
PO2 193,0 mmHg 80,0 – 100,0
Hematokrit 39 % 37 – 50
HCO3 28,1 mmol/L 21,0 – 28,0
Total CO2 29,0 mmol/L 19,0 – 24,0
O2 Saturasi 99,3 % 94,0 – 98,0
Arteri 2,20 mmol/L 0,36 – 0,75

Terapi Medis:
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute
Cairan IV Inf. RL 40 cc/jam IV
Obat parenteral Furosemid 5 mg/24 jam IV (syring
pump)
Heparin IV (syring
pump)
EAS Primer atau 250 cc/24 jam IV (syring
Kidmin pump)
Obat peroral Aspilet 80 mg/24 jam Oral
Clopidogrel 75 mg/ 24 jam Oral
Atorvastatin 40 mg/24 jam Oral
Ramipril 2,5 mg/24 jam Oral
Lanzoprazole 30 mg/24 jam Oral
Brilinta 90 mg/ 12 jam Oral

Pemeriksaan EKG : 07 April 2020

Hasil Pemeriksaan EKG :
1. Sinus rythem, normoaxis
2. ST elevasi Lead II, III, AVF
3. ST depresi Lead I, AVF
4. Q patologis V1-V4 , Lead II, III, AVF

Pemeriksaan Thorax PA : 06 April 2020

Hasil Pemeriksaan :
Cor : Ukuran membesar dengan CTR 63%
Pulmo : Tampak cephalisasi di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri tajam
Hemidiapragma kanan kiri normal
 Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly disertai awal edema paru dan efusi pleura kanan

Pemeriksaan Echocardiografi : 03 April 2020 2020

Hasil Pemeriksaan :
Dimensi LV dilatasi, IVS dan PW tidak menebal, massa tidak meningkat, kontraktilitas LV
menurun EF 30% (Simpson 32%), Disfungsi diastolic grade II
Mall Moton : Akinetik basal – mid inferior, inferoseptal, inferolateral, apical inferior,
apical septal
Dimensi LA normal, RA dan RV normal
Mitral : MR moderate dengan VCW 0,4 cm
Trikuspid : TR moderate dengan ERO 0,2 cm, VCW 0,3 cm
Pulmonal : dalam batas normal
Interpretasi hasil: abnormal

Jenis Pemeriksaan : Pemeriksaan Echocardiografi

Hari/Tanggal : Sabtu , 04 April 2020
Hasil Pemeriksaan
CAD 2VD
Trombus Aspirasi RCA

Saran : DAPT

A. Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute

Cairan IV Inf. RL 40 cc/jam IV

Obat parenteral Furosemid 5 mg/24 IV (syring

jam pump)
 Heparin IV (syring pump)
EAS Primer 250 cc/24 IV (syring pump)
atau Kidmin jam
Obat peroral Aspilet 80 mg/24 Oral
jam
Clopidogrel 75 mg/ 24 Oral
jam
Atorvastatin 40 mg/24 Oral
jam
Ramipril 2,5 mg/24 Oral
jam
Lanzoprazole 30 mg/24 Oral
jam
Brilinta 90 mg/ 12 Oral
jam
Konsep Map Terlampir dalam bentuk PDF
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU/ICVCU/ROI/HCU)

Nama Perawat : Indah Lestari

Tanggal Pengkajian : 7 April 2020

Jam pengkajian : 07.00 WIB

A. Biodata :
Pasien
Nama : Tn.A

Tgl lahir/Umur :50 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Solo

Tanggal masuk RS : 31 Maret 2020

Diagnosa Medis : Akut Miokard Infark
Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumag tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Solo
Hubungan dengan klien : Istri Pasien
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

B. Alasan Masuk RS
Tn.A. 50 tahun dirujuk dari RS Atin Husada Ngawi ke RSDM dengan keluhan pasien
mengeluh sesak napas dan nyeri dada sebelah kiri.

C. Keluhan utama
Pasien mengatakan ia merasa sesak

D. Primary Survey
1. Air Way
Jalan napas paten, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada sumbatan.

2. Breathing
Pengembangan paru simetris, suara nafas vesikuler. RR: 30x/menit, irama reguler,
nafas cepat dan dangkal, adanya otot bantu nafas.

Penggunaan ventilator: YA/TIDAK (coret yang tidak perlu)

Terapi Oksigen : pasien menggunakan NRM 10 lpm

SPO₂ 90%,

Pemeriksaan AGD:

Ph 7,578 mmol/L

PO₂ 193,0 mmol/L

HCO₃ 28,1 mmol/L

3. Circulation
Akral pasein dingin, ada sianosis, CRT 5 detik, TD 143/70 mmHg, N=80 x/menit
nadi teraba lemah dan reguler.

4. Disability
Kesadaran : Apatis
GCS E:3 V:4 M:5
Pupil isokor, reflek cahaya positif.
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

5. Exposure/Environtment .
Pasien terpasang bed side monitor, terpasang infus pump, terpasang syring pump,
tidak terdapat luka.

E. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn.A. 50 tahun awalnya dirawat sejak 29 Maret 2020 di RS Atin Husada Ngawi
dengan keluhan riwayat pingsan sebanyak 2 kali. Pasien mengeluh nyeri dada seperti
ditekan dan disertai keringat dingin. Pasien dirawat selama 2 hari di RS ATIN dan
diberikan terapi aspilet 100 mg, clopidogrel 25 mg, rosuvastatin 1 x 10 mg, dan
pantoprazole 1 x 5 mg. Saat Pasien dirujuk ke RSDM 31 Maret 2020 pukul 11.00 dan
dipindahkan di ruang ICVCU.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga mengatakan Tn.A tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, Tn.A
sebelumnya mempunyai penyakit hipertensi dan DM, penatalaksanaan tidak
terkontrol dengan baik

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga mengatakan anggota keluarganya ada yang pernah mengalami penyakit
diabetes dan tekanan darah tinggi.
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

F. Genogram

DM
HT
DM

50
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

G. Secondary Survey
1. Kepala :
a. Kulit : tidak ada jejas, lsi maupun hematoma
b. Rambut : Rambut tipis beruban, rambut tidak kasar.
c. Muka : Simetris, tidak ada edema.
d. Mata :
1) Konjungtiva : An-anemis
2) Sclera : An-ikterik
3) Bentuk Pupil : isokor
4) Ukuran Pupil : 3/3
5) Reflek Pupil : positif
6) Palpebra : tidak ada pembengkakan
7) Lensa : jernih
8) Visus : tidak terkaji
2. Hidung : tampak bersih, terpasang NGT
3. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada luka
4. Gigi : tidak ada patah gigi, tidak ada caries
5. Bibir : kering dan luka, tidak sianosis pada bibir.
6. Telinga : simetris
7. Leher : tidak terdapat jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan JVP
8. Tenggorokan : tidak ada jejas dan luka
9. Dada : simetris
a. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada simetris, ada penggunaan otot bantu nafas
Palpasi : tidak ada bunyi krepitasi pada kosta, fremitus taktil teraba sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : terdengar suara vesikuler di semua lapang paru.
b. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Perkusi : batas jantung kiri atas ICS II linea para sternalis sinistra, batas jantung
kiri bawah ICS II linea mid clavicula sinistra, batas jantung kanan atas
ICS II linea para sternalis dextra, batas jantung kanan bawah ICS IV
linea para sternalis dextra
Auskultasi : SI SII reguler

.
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka, tidak asites
Auskultasi : bising usus 15 x/menit
Palpasi : Tidak teraba adanya hepatomegali dan splenomegali
Perkusi : timpani

11. Punggung
Inspeksi :tidak ada luka, tidak ada hematoma, spinal lurus
Palpasi : tampak tidak ada benjolan dan luka pada tulang belakang
12. Genetalia
Pria : Terpasang DC kateter, genetalia bersih tidak ada pembengkakakn pada
skrotum ataupun penis, terdapat 2 skrotum berisi testis.
13. Rectum :
Tidak terdat luka, tidak terdapat hemoroid.
14. Ektremitas
Tidak ada kontraksi otot atau tidak ada gerakan.
3333 3333
3333 3333
Tidak terdapat luka lecet CRT 5 detik, ujung kaki sianosis.
Tampak ada udem di ekstremitas bawah

15. Pengkajian 12 nervus cranialis

 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Nervus I
Tidak terkaji karena pasien penurunan kesadaran
Nervus II
Tidak terkaji karena pasien penurunan kesadaran
Nervus III
Reflek pupil positif terhadap cahaya
Nervus IV
Tidak terkaji karena pasien penurunan kesadaran
Nervus V
Tidak terkaji karena pasien penurunan kesadaran
Nervus VI
Tidak terkaji pasien penurunan kesadaran .
Nervus VII
Tidak terkaji pasien penurunan kesadaran .
Nervus VIII
tidak terkaji pasien penurunan kesadaran
Nervus IX
Tidak terkaji karena pasien penurunan kesadaran
Nervus X
Tidak ada reflek muntah.
Nervus XI
Tidak terkaji pasien penurunan kesadaran .
Nervus XII
Tidak terkaji karena pasien penurunan kesadaran

H. Basic Promoting physiology of Health

 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

1. Aktivitas dan latihan

a. Sebelum Sakit
DS :

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit aktivitas sehari-harinya yaitu

kantoran dan saat ke kantor pasien menggunakan motor pribadinya.

b. Selama Sakit
DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa selama sakit pasien hanya berbaring
di tempat tidurnya dan merasa nyeri dada saat bergerak

DO : pasien bedrest, skor indeks barthel 3 (ketergantungan total)

Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Aspek Kriteria Sebelum sakit Selama sakit

Makan/minu 0 : Tidak mampu 2 0
m
1 :Butuh bantuan memotong,
menyuap

2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain 1 0

1 : Mandiri
Perawatan 0 :Membutuhkan bantuan orang 1 0
diri lain
(Grooming)
1 : Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
Berpakaian/b 0 :  Tergantung 2 0
erdandan
orang lain

1 : Sebagian dibantu (misal

mengancing baju)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

2  :  Mandiri
BAK 0  : inkontinensia 2 0

atau pakai kateter

dan tidak

terkontrol

1  : Kadang Inkontinensia (maks,

1x24 jam)

2 :   Kontinensia (teratur untuk

lebih dari 7 hari)
Buang air 0  : Inkontinensia (tidak teratur 2 2
besar atau perlu enema)
(Bladder)
1: Kadang

Inkontensia (sekali seminggu)

2 : Kontinensia (teratur)

Penggunaan 0 : Tergantung 2 0
toilet
bantuan orang

lain

1 : Membutuhkanbantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri

2 :  Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu 3 1

1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk

(2 orang)

2 : Bantuan kecil (1orang)

 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

3 :Mandiri
Berjalan/mob 0 : Immobile (tidak mampu) 3 0
ilitas
1  :Menggunakan kursi roda

2  : Berjalan dengan bantuan satu

orang

3  : Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
Naik turun 0 :  Tidak mampu 2 0
tangga 1:Membutuhkan bantuan

1 (alat bantu)
2 :    Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Hasil interpretasi Penilaian pasien: skor 3 (ketergantungan total)

Tabel skala jatuh dari morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh : apakah jatuh Tidak 0 0 Tidak ada
dalam 3 bulan terakhir. Ya 25 jatuh
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0 0
memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

3 Alat Bantu jalan : 0 0 Bedrest

     Bedrest / dibantu perawat
      Kruk / tongkat / walker. 15
     Berpegangan pada benda – 30
benda sekitar. (Kursi,
lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0 20 Terpasang
terpasang infus. Ya 20 invus
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 0 Bedrest
      Normal / Besrest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
      Lemah tidak bertenaga. 10
      Gangguan atau tidak 20
normal(pincang /diseret).
6 Status mental: 0 0
      Menyadari kondisi dirinya.
M mengalami keterbatasan daya 15
ingat.
Total nilai 20
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51

Hasil interpretasi Penilaian pasien: 20 (tidak beresiko)

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : keluarga mengatakan sebelum sakit pasien tidur ± 8 jam

b. Selama Sakit
DO : pasien mengalami penurunan kesadaran, tampak terbaring.

3. Kenyamanan dan nyeri

a. Sebelum Sakit
DS : Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh nyeri
pada bagian tubuhnya.

b. Selama Sakit
DS:

P: pasien mengatakan nyerinya dadanya berkurang ketika istirahat

P: pasien mengatakan nyerinya bertambah ketika bergerak

Q: pasien mengatakan nyerinya sudah tidak terlalu terasa

R: pasien mengatakan nyerinya di dada kirinya

 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

S: pasien mengatakan skala nyerinya 4 (0-10)

T: pasien mengatakan nyerinya kadang hilang timbul

Data Objektif:
pasien tampak menahan nyeri TD: 143/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 30 x/menit

4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : keluarga mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 kali/hari dengan
porsi
penuh dan habis Selama Sakit

b. Selama sakit
DS : keluarga mengatakan pasien makan lewat selang dan biasa di beri bubur
lunak dan susu

DO : A: BB: 60 Kg TB: 160 cm IMT: 23,4 (normal)

B: HB: 12,0 g/dl Hematokrit: 39 %

C: kulit tidak kering, rambut berwarna hitam, mukosa bibir kering

D: pasien mendapatkan Diit jantung

5. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit
DS : keluarga mengatakan pasien biasa minum teh dan air putih ± 2 liter/hari

b. Selama Sakit
DS : keluarga mengatakan pasien minum melalui selang dan biasa di beri susu

dan air putih

DO : kulit tampak tidak kring, turgor kulit elastis
Input Output
Makan - Urin 850
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Minum - Feses -
Air 100 IWL 150
metabolisme
Infus* 500 Drainage* -
Nutrisi NGT* 300 Perdarahan* -
Obat* 250 Muntah* -
Lainnya Lainnya -
Total 1150 Total 1000
*kalau ada

Balance cairan = Input – Output

= 1150-1000

= 150

6. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : keluarga mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada gangguan di
pernapasannya seperti sesak

c. Selama Sakit
DS : pasien mengatakan mersa sesak

DO : RR 30x/menit, tampak menggunakan otot bantu nafas. Pasien tampak

bernafas cepat dan dangkal.

7. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : keluarga sebelum sakit mengatakan pasien biasa BAB 1 kali/hari

b. Selama Sakit
DS : keluarga mengatakan tidak tahu apakah pasien sudah BAB atau belum

DO : tidak ada

8. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

DS : keluarga mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada masalah saat BAK
Selama Sakit

DS : keluarga mengatakan pasien buang air kecil melalui selang urin

DO : terpasang kateter, urin berwarna kuning pekat volume urin 850 ml.

9. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Sebelum Sakit
DS : keluarga mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada masalah di
pendengaran, penglihatan, penciuman, dan daya ingat.

b. Selama Sakit
DS : keluarga mengatakan pasien tidak mampu diajak bicara

DO : pasien mengalami penurunan kesadaran dan tidak mampu berkounikasi

10. Psiko sosio budaya Dan Spiritual

a. Psikologis
i. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
kelurga mengatakan sedih dan cemas dengan keadaan pasien
ii. Cara mengatasi perasaan tersebut
keluarga mengatakan hanya bisa berdoa dan berpasrah
iii. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
keluarga akan lebih memperhatiakan kesehatan klien
iv. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
Keluarga mengatakan akan meminta bantuan ke petugas kesehatan
v. Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
Keluarga mengatakan tidak pahamdengan kondisi yang terjdi dengan
pasien.

b. Sosial :
i. Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Keluarga mengatakan pasien hanya warga biasa

ii. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
Keluarga mengatakan tidak ada kebiasaan lingkungan yang tidak disukai
pasien
iii. Cara mengatasinya: tidak ada
iv. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
Keluarga mengatakan pasien menyukai aktivitas di lingkungannya
c. Budaya :
i. Budaya yang diikuti klien adalah:
budaya jawa
ii. Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:
tidak ada
d. Spiritual :
i. Aktivitas ibadah sehari-hari
Keluarga mengatakan aktivitas ibadah pasien sehari-hari adalah sholat
ii. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
keluarga mengatakan selain sholat pasien biasa ikut pengajian
iii. Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami : keluarga mengatakan penyakit yang diderita pasien
sekarang adalah akibat kuranang hati hati

11. Pemeriksaan Penunjang

(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
LABORATORIUM
HARI/TANGGAL : 29/03/2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,0 11,00-16,00 g/dl Normal
WBC 9,5 4,0 – 9,0 103 μL Tinggi
RBC 4,35 3,80 – 5,30 106μL Normal
HGB 13,7 12,0 – 18,0 g/dL Normal
HCT 39,4 36,0 – 56,0 % Normal
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

MCV 90,6 80,0 – 100,0 fL Normal

MCH 31.5 27,0 – 32,0 pg Normal
MCHC 34,8 32,0 – 36,0 g/dL Normal
PLT 190 120 – 380 103 μL Normal
RDW 12,6 11,5 – 16,5 % Normal
PCT 0,11 0,10 – 1,00 % Normal
MPV 5,6 5,0 – 10,0 fL Normal
PDW 18,3 12,0 – 18,0 % Tinggi
KIMIA KLINIK (7/04/2020)
ANALISA GAS
DARAH
PH 7,578 7,310 – 7,420 Tinggi
BE 6,0 -2 - +3 mmol/L Tinggi
PCO2 29,8 27,0 – 41,0 mmHg Normal
PO2 193,0 80,0 – 100,0 mmHg Tinggi
Hematokrit 39 37 – 50 % Normal
HCO3 28,1 21,0 – 28,0 mmol/L Tinggi
Total CO2 29,0 19,0 – 24,0 mmol/L Tinggi
O2 Saturasi 99,3 94,0 – 98,0 % Normal
Arteri 2,20 0,36 – 0,75 mmol/L Rendah

Pemeriksaan EKG : 07 April 2020

Hasil Pemeriksaan EKG :
1. Sinus rythem, normoaxis
2. ST elevasi Lead II, III, AVF
3. ST depresi Lead I, AVF
4. Q patologis V1-V4 , Lead II, III, AVF
Interpretasi hasil: abnormal
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Pemeriksaan Thorax PA : 06 April 2020

Hasil Pemeriksaan :
Cor : Ukuran membesar dengan CTR 63%
Pulmo : Tampak cephalisasi di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri tajam
Hemidiapragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly disertai awal edema paru dan efusi pleura kanan
Interpretasi hasil: abnormal

Pemeriksaan Echocardiografi : 03 April 2020 2020

Hasil Pemeriksaan :
Dimensi LV dilatasi, IVS dan PW tidak menebal, massa tidak meningkat, kontraktilitas
LV menurun EF 30% (Simpson 32%), Disfungsi diastolic grade II
Mall Moton : Akinetik basal – mid inferior, inferoseptal, inferolateral, apical inferior,
apical septal
Dimensi LA normal, RA dan RV normal
Mitral : MR moderate dengan VCW 0,4 cm
Trikuspid : TR moderate dengan ERO 0,2 cm, VCW 0,3 cm
Pulmonal : dalam batas normal
Interpretasi hasil: abnormal

Jenis Pemeriksaan : Pemeriksaan Echocardiografi

Hari/Tanggal : Sabtu , 04 April 2020
Hasil Pemeriksaan
CAD 2VD
Trombus Aspirasi RCA

Saran : DAPT
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

I. Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi

Cairan IV Inf. RL 40 cc/jam IV Digunakan untuk

mengembalikan keseimbangan
elektrolit
Obat parenteral Furosemid 5 mg/24 IV (syring Obat golongan diuretik yang
jam pump) bermanfaat untuk
mengeluarkan kelebihan cairan
Heparin IV (syring pump) Mengobati dan mencegah
penggumpalan darah.
EAS Primer 250 cc/24 IV (syring pump) Larutan infus yang
atau Kidmin jam mengandung berbagai asam
amino esensial, digunakan
untuk memenuhi kebutuhan
asam amino
Obat peroral Aspilet 80 mg/24 Oral Berfungsi untuk mengencerkan
jam darah dan mencegah
penggumpalan di pembuluh
darah
Clopidogrel 75 mg/ 24 Oral Obat yang berfungsi untuk
jam mencegah trombosit (platelet)
yang berisiko membentuk
gumpalan darah
Atorvastatin 40 mg/24 Oral Obat yang digunakan untuk
jam menurunkan kolesterol jahat
(LDL) dan trigliserida
Ramipril 2,5 mg/24 Oral Mengatasi tekanan darah tinggi
jam atau hipertensi
Lanzoprazole 30 mg/24 Oral Menurunkan produksi asam
jam lambung
Brilinta 90 mg/ 12 Oral Obat penghambat pembekuan
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

jam darah untuk mencegah kejadian

trombosis
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. A No. Register : 3456xxxx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : Akut Miokard Infark (AMI)
Ruang Rawat : ICVCU RSDM Alamat : Solo
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
07-04-2020 DS: Pasien mengatakan nyerinya Perubahan Penurunan
07.30 kadang hilang timbul, kadang merasa kontratilitas curah
nyeri pada bagian dada sebelah kiri jantung (00029)

DO :
TD: 143/70 mmHg, N: 80x/menit,
RR: 30x/menit.
Hasi EKG Abnormal:
1. ST elevasi Lead II, III, AVF
2. ST depresi Lead I, AVF
3. Q patologis V1-V4 , Lead II, III,
AVF
Hasil echocardiografi abnormal:
Dimensi LV dilatasi, IVS dan PW
tidak menebal, massa tidak meningkat,
kontraktilitas LV menurun EF 30%
(Simpson 32%), Disfungsi diastolic
grade II
Hasil foto thorax abnormal:
Cardiomegaly disertai awal edema
paru dan efusi pleura kanan
CRT: 5 detik

07-04-2020 DS: Ketidakseimbangan Hambatan pertukaran

07.32 Pasien mengatakan merasa sesak ventilasi-perfusi gas (00030)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

DO :
RR: 30x/menit, SpO2: 90%,
Menggunakan otot bantu nafas,
Penurunan kesadaran : Apatis
pH arteri: 7,578 (tinggi)
PO2 : 193,0 mmHg (Tinggi)
HCO3: 28,1 mmol/L (Tinggi)
pernafasan pasien cepat dan dangkal
akral dingin, sianosis di ekstremitas,
07-04-2020 DS: Trauma Ketidakefektifan
07.35 Keluarga pasien mengatakan Tn.A perfusi jaringan
sebelumnya mempunyai penyakit perifer (00204)
hipertensi dan DM, penatalaksanaan
tidak terkontrol dengan baik. Pasien
memiliki kebiasaan merokok 1
bungkus per hari.

DO :
CRT: 5 detik, akral dingin, sianosis
ektremitas, udem di ektremitas bawah,
N: 80x/menit, TD: 143/70 mmHg.
07-04-2020 DS: Nyeri Hambatan Mobilitas
07.36 Keluarga Tn. A mengatakan pasien fisik (00085)
hanya terbaring di tempat tidur
Tn A merasa nyeri di dada kirinya dan
bertambah jika bergerak.
DO :
Pasien kesadaran apatis GCS: E:3 V:4
M:5
Indeks barthel 3 (semua kebutuhan
ADL pasien dibantu
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

perawat/ketergantungan total).
kekuatan otot
3 3
3 3
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Hambatan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi t.d gas darah
abnormal (00030)
2. Penurunan Curah Jantung b.d kontraktilitas jantung t.d EKG abnormal (00029)
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d merokok t.d CRT 5 detik (00204)
4. Hambatan mobilitas fisik b.d Nyeri t.d keluhan nyeri ketika aktivitas (00085)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN
Nama klien : Tn. A No. Register : 3456xxxx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : Akut Miokard Infark (AMI)
Ruang Rawat : ICVCU RSDM Alamat : Solo
No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasionalisasi TTD
(NOC)
1 Hambatan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor pernafasan (3350) Monitor pernafasan (3350)
pertukaran gas b.d keprawatan selama 3X 24 jam 1. Monitor irama, kecepatan, 1. Untuk mengetahui apakah Indah
Ketidakseimbangan status pernafasan : Pertukaran kedalaman, dan kesulitan ada peningkatan
ventilasi-perfusi t.d gas pasien akan ditingkatkan dari bernafas pernafasan
gas darah abnormal level 2 (deviasi yang cukup berat 2. Monitor saturasi oksigen 2. Untuk mengetahui saturasi
(00030) dari kisaran normal) ke level 3 3. Posisikan pasien sesuai normal atau tidak
(deviasi sedang dari kisaran kebutuan 3. Untuk membantu supaya
normal) dengan kriteria hasil : 4. kolaborasi pemberian oksigen bisa nafas dengan baik
5. Kolaborasi pemberian obat 4. Untuk mambantu
1. Saturasi oksigen dalam
b. Manajemen jalan nafas (3140) pernafasan
batas normal
1. Monitor status pernafasan dan 5. Untuk membatu agar
2. Tidak teerdapat dispnea
oksigenasi pernafasan normal
2. posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi Manajemen jalan nafas (3140)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

3. Auskultasi suara nafas 1. Untuk menentukan status

4. Kelola pemberian bronkodilator pernafasan
2. untuk memberikan
ventilasi untuk pasien
bernafas
3. Untuk menilai apaka
pernafasan normal atau
tida
4. Untuk merileksakan otot
pernafasan
2 Penurunan Curah Setelah diberikan asuhan Perawatan jantung (4040) 1. Untuk mengetahui tanda-
Jantung b.d keperawatan selama 3x 24 1. Monitor tanda-tanda vital tanda vital pasien secara Indah
kontraktilitas jam, diharapkan Keefektifan secara rutin rutin
jantung t.d EKG pompa jantung meningkat 2. Monitor sesak nafas 2. Untuk mengetahui apakah
abnormal (00029) dari rating 2 (deviasi yang 3. Pastikan aktifitas pasien yang pasien masih mengalami
cukup besar dari kisaran tidak membahyakan curah sesak nafas
normal) ke rating 4 (deviasi jantung atau memprovokasi 3. Agar tidak terjadi serangan
ringan dari kisaran normal) serangan jantung jantung
dengan kriteria hasil: 4. Instruksikan pasien tentang 4. Agar tenaga kesehatan

1. Tekanan darah pentingnya untuk segera mengetahui ada nyeri pada

 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

sistol normal melaporkan bila merasakan nyeri pasien

2. Tekanan darah dada 5. Untuk mengetahui nyeri

diastol normal 5. Evaluasi episode nyeri dada secara detail

(intensitas, lokasi, durasi, dan 6. Agar pasien mendapatkan
faktor yang memicu serta terapi yang tepat
meringankan nyeri dada).
6. Sediakan terapi sesuai kebijakan
sebagaimana mestinya.
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Sensasi Perifer (2660) Manajemen Sensasi Perifer
perfusi jaringan keprawatan selama 3X 24 jam 1. Monitor sensasi tumpul dan (2660) Indah
perifer b.d merokok status Perfusi Jaringan : Perifer tajam, panas maupun dingin 1. Untuk mengetahui sensasi
t.d CRT 5 detik pasien akan ditingkatkan dari 2. Monitor adanya paresthesia yang dirasakan oleh pasien
(00204) level 2 (deviasi yang cukup berat 3. Letakkan bantalan pada bagian 2. Untuk mengetahui takut
dari kisaran normal) ke level 3 tubuh yang terganggu untuk adanya kemungkinan
(deviasi sedang dari kisaran melindungi area tersebut kesemutan pada pasien
normal) dengan kriteria hasil : 4. Lakukan tirah baring pada 3. Agar meminimalkan
1. Pengisian CRT < 3 detik apsien terjadinya kerusakan pada
2. Tekanan darah dalam 5. Gunakan alat yang dapat bagian tubuh tertentu
batas normal mengurangi penekanan yang 4. Agar pasien tidak mengalami
3. Tidak terjadi kram otot sesuai kerusakan kulit ataupun
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

4. Tidak ada kerusakan kulit 6. Instruksikan pasien dan keluarga nekrosis pada jaringan
untuk memeriksa adanya 5. Agar menjaga keadaan area
kerusakan kulit setiap harinya tubuh pasien tetap terlindungi
7. Berikan obat kepada pasien 6. Untuk memastikan takut
untuk mengurangi gangguan kemungkinan adanya
perifer kerusakan pada kulit pasien
7. Untuk memaksimalkan
pencegahan gangguan perifer
pasien
4 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Perawatan tirah baring (0740) 1. Untuk menilai apakah
fisik b.d Nyeri t.d keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji adaya ruam pada kulit sekitar terdapat tanda dekutbutus
keluhan nyeri diharapkan tulang yang menonjol. atau perlukan Karena tirah
ketika aktivitas Perawatan Diri: ADL (00300) 2. Laukan peruban posisi setiap 2 jam. baring.
(00085) Pasien akan ditingkatkan dari 3. Berikan alas tidur yang lembut 2. Mencega perlukaantirah
level 3 ke level 5 (tidak Bantuan perawatan diri (1800) baring atau decubitus.
terganggu) dengan kriteria hasil: 1. Tentukan kondisi neuromuscular 3. Mencegah gesekan
1. Makan pasien. terhadap linen.
2. Mandi 2. Berikan bantuan untuk kebersian 4. Mengetahui ADL pasien
3. Memakai baju diri (mandi) yang belu, terpenuhi.
4. Kebersihan mulut 3. Berikan bantuan untuk makan. 5. Mencegah infeksi dan
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

5. Toileting 4. Berikan bantuan untuk eliminasi kontaminasi bakteri

terutama di kulit.
6. Mencegah kekurangan
nutrisi.
7. Agar pasien nyaman

CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Diagnosa
1 7 April 2020 a. Memonitor pernafasan (3350)
08.00 1. Monitor irama, kecepatan, kedalaman, S : Keluarga mengatakan pasien nafasnya sudah
dan kesulitan bernafas tidak terlalu cepat seperti sebelumnya Indah
Ds :
Do :
- RR : 30 X/ menit O : - RR : 28 X/ Menit

- Nafas pasien dangkal - Tidak ada sianosis

-Terdapat otot bantu pernafasan
- Pasien terpasang NRM dengan konsentrasi
10 liter/ menit
08.03 2. Memonitor saturasi oksigen
- Masih tampak otot bantu pernafasan
Ds : -
Do : SPO2 = 90%
08.05 3. Memposisikan pasien semi fowler A : Tujuan belum tercapai
Ds:
P : Lanjutkan intervensi
Do:pasien diposisikan pada posisi semi
fowler 1. Monitor pernafasan pasien
08.06 4. berkolaborasi pemberian oksigen 2. Monitor saturasi oksigen
Ds: 3. Pertahankan posisi semi fowler pada
Do: pasien dipasngkan Nasl kanul 5 pasien
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

liter 4. Pertahanakan kolaborasi pemberian

oksigen
2 7 April 2020
08.08 1. Memonitor tanda-tanda vital S :Pasien mengatakan masih merasa lemah, Indah
secara rutin kadang merasa nyeri pada area dadanya
DS : -
DO : TD : 143/70 mmHg, RR : 30 O : TD : 139/70 mmHg
x/m, N : 80 x/m, SPO2 : 90 % RR : 28 x/menit
08.10 2. Menginstruksikan pasien tentang SPO2 : 95 %
pentingnya untuk segera melaporkan Diberikan obat untuk membantu
bila merasakan nyeri dada menurunkan tekanan darah Ramipril 2,5
DS : Pasien mengatakan kadang mg/ 24 jam
merasa nyeri pada area dada A : Tujuan belum tercapai
sebelah kiri P : Lanjutkan Intervensi
DO : Pasien tampak memegang area 1. Memonitor TTV
08.12 dada sebelah kirinya 2. Kolaborasi pemberian untuk
3. Menyediakan terapi sesuai kebutuhan membantu menstabilkan kadar
pasien tekanan darah
DS :-
DO : Diberikan obat Ramipril 2,5 mg/
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

24 jam
3 7 April 2020
08.15 1. Memonitor sensasi tumpul dan tajam, S : Pasien mengatakan tidak merasakan Indah
panas maupun dingin sensasi pada saat diberikan stimulus
DS : Pasien mengatakan tidak
merasakan rangsangan yang O : Area ujung kaki tampak pucat, tidak
diberikan terdapat kerusakan kulit
DO : Dilakukan pengkajian system
sensori pada pasien A : Tujuan belum tercapai
2. Meletakkan bantalan pada bagian P : Lanjutkan Intervensi
08.18 tubuh yang terganggu untuk 1. Melakukan stimulus sensori
melindungi area tersebut (ekstermitas 2. Pertahankan tirah abring pasien
kaki) 3. Pertahankan kolaborasi pemberian
DS : - obat mengurangi gangguan perifer
DO : Diberikan bantal pada kaki
pasien agar pasien merasa
nyaman, dan melindungi kaki dari
luka akibat berada dipermukaan
yang tidak lembut
3. Melakukan tirah baring pada pasien
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

08.20 DS : -
DO : Dilakukan perubahan posisi pada
pasien untuk menghindari
kerusakan jaringan kulit dan
nekrosis.
4. Memberikan obat kepada pasien untuk
08.25 mengurangi gangguan perifer
DS :-
DO : Aspilet 80 mg/ 24 jam (oral)
Clopidogrel 75 mg/24 jam (oral)
Brilinta 90 mg/ 12 jam (oral)
Heparin (syrup pump)