CLINICAL PATHWAY : ASMA

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Rujukan :  Ya  Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Asma eksaserbasi akut DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
Anamnesis      sesuai SOP
Diagnosis
Pemeriksaan status vital, fisik & neurologis
Penunjang diagnosis - Darah Lengkap 
1. Laboratorium - Kadar serum IgE,IgA, IgM meningkat  Atas indikasi
- Kadar IgG dapat menurun
- Analisa gas darah Atas indikasi
2. Radiologi - Foto toraks 
3. Lainnya - EKG  Atas indikasi
- Test provokasi 
- Test faal paru 
- Test alergi kulit 
Konsultasi - Dokter paru     
- Dokter lainnya Atas indikasi
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis 
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana terapi 
- Lembar edukasi 
- Informen concern  Jika dilakukan tindakan
Prosedur administrasi - Administrai + Keuangan 

1
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
Terapi - Nebulisasi beta 2 agonis tiap 4 jam     
- O2 mulai 1-2l/menit atau 6 l/menit     
- IVFD RL 20 gtt/i      Sesuai DPJP
Inj methilprednisolon 60-80 mg bolus / 
6-8 jam
- Inj Hidrokortison 0,5mg/kg/hari     
- Inj ranitidin 1 A/12 jam     
- Inj aminophilin 6mg/kg bolus 
- Drip aminophilin 0,6mg/kg/jam     

Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital.     
T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit
- Memantau/menilai bila ada keluhan :      Berkoordinasi dengan
o sesak dokter ruangan/ DPJP
o mual/muntah
o panas, dll
II. Dokter ruangan - Memantau/menilai bila ada keluhan      Berkoordinasi dengan
DPJP
III. DPJP - Anamnesis kondisi dan keluhan     
- Pemeriksaan fisik     
- Monitoring komplikasi     
Pemberian nutrisi Diet TKTP      Pemberian diet
disesuaikan dengan
kondisi pasien
Persiapan Pulang - Perawatan di rumah dan pencegahan 
Edukasi
- Pemberian dan cara minum obat 
- Hari kontrol 
Outcome klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari
perawatan
- Pasien mengalami perbaikan tanpa
mengalami komplikasi

Medan, …………….……………. 2013

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………………......,SpP)