Perdarahan dalam kehamilan

Perdarahan Antepartum
Perdarahan pada kehamilan awal/trimester 1:
- Abortus, adalah berakhirnya kehamilan sebelum usia 20 minggu
Klasifikasi :
o Abortus imminens : perdarahan pervagina tanpa dilatasi & ekspulsi hasil
konsepsi
o Abortus insipiens : terjadi dilatasi yg progresif & hasil konsepsi belum keluar
(in proses)
o Abortus inkomplet : terjadi dilatasi serviks dengan ekspulsi sebagai hasil
konsepsi
o Abortus komplet : dilatasi & pengeluaran hasil konsepsi seluruhnya, jarang
terjadi kecuali usia gestasi 1 bln kebawah
o Abortus infeksiosus : terjadi abortus inkomplet yg terinfeksi
o Missed abortion
o Abortus habitualis
- Mola Hydatidosa
- KET : kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri, dapat intrautetin ataupun
ekstrauterin
Perdarahan pada kehamilan lanjut/trimester 3:
- Plasenta Previa : keadaan letak plasenta yg abnormal yaitu pada segmen bawah uterus
sehingga dapat menutupi sebagian/seluruh jalan lahir
- Solutio Plasenta : lepasnya plasenta dari tempat implantasinya pada fundus/korpus
uteri sebelum bayi lahir. Dapat terjadi pada setiap saat dalam kehamilan
- Vasa Previa

Perdarahan Postpartum
Penyebab :
- Atonia uteri : kegagalan uterus untuk cukup berkontraksi selama persalinan sehingga
tidak dapat menghentikan perdarahan dari tempat implantasi plasenta
- Perlukaan jalan lahir yaitu hematoma vulva, robekan dinding vagina, atau robekan
serviks
- Retentio plasenta / sisa plasenta : tertahannya/belum lahirnya plasenta  30 menit
setelah bayi lahir

Manajemen aktif kala III

Prinsip manajemen aktif kala III
- Pemberian uterotonika sebelum plasenta lahir, setelah baru lahir
 - “early cord clamping”
- Penegangan tali pusat terkendali (controlled cord traction)
- Masase uterus setelah plasenta lahir
Manfaat manajemen aktif kala III
- Kala III lebih singkat
- Uterotonik memperbaiki kontraksi uterus
- Jumlah perdarahan lebih sedikit
- Angka kejadian retentio plasenta menurun
Teknik manajemen aktif kala III :
- Berikan oksitosin 10 IU i.m. setelah bahu depan bayi lahir/segera setelah bayi lahir
- Jepit tali pusat, potong & bayi dirawat/disusukan
- Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh
- Letakkan satu tangan diatas simpisis menahan bag. bawah uterus, sementara tangan
yg lain memegang tali pusat 5-10 cm dari perineum
- Saat uterus kontraksi tegangkan tali pusat kebawah
- Bila uterus (-) kontraksi, maka tali pusat tidak dilepaskan maupun ditarik, cukup
diregangkan/ditegangkan
- Bila uterus kontraksi kembali maka dilakukan tarikan dgn tangan kanan & tangan kiri
menahan kearah dorso kranial
- Demikian dilakukan sampai plasenta lahir
- Bila plasenta mulai lepas, teruskan tegangan tali pusat kearah bawah, kemudia keatas
sesuai kurve vagina untuk melahirkan plasenta
- Segera setelah plasenta lahir, masase fundus uteri hingga berkontraksi dengan baik
- Periksa apakah plasenta & selaput ketuban lahir lengkap
- Lakukan evaluasi kontraksi uterus
Hati-hati : tali pusat dapat putus jika
- Ditarik terlalu kuat
- Uterus tidak berkontraksi saat tali pusat ditegangkan
- Bila uterus tidak berkontraksi & tarikan tali pusat terlalu kuat dapat terjadi inversio
uteri

PERSALINAN PRETERM, PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT & MULTI

FETUS PREGNANCY
Senin, 27 April 2020
 Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37
minggu dihitung dari HPHT. Angka kejadian persalinan preterm umumnya sekitar 6-10%.
Keberhasilan persalinan preterm tidak hanya tergantung umur kehamilan, tetapi juga berat
bari lahir. Permasalahan pada persalinan preterm ini sering pula disertai dengan kelainan
jangka pendek maupun jangka panjang. Kelainan jangka pendek yang sering terjadi adalah
ARDS.
Kondisi selama kehamilan yang berisiko terjadinya persalinan preterm adalah pada
janin dan plasenta (perdarahan trimester awal, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini,
pertumbuhan janin terhambat, cacat bawaan janin, gemeli, dan polihidroamnion), ibu
(penyakit berat pada ibu, diabetes mellitus, preeclampsia/hipertensi, ISK, stress psikologik,
kelaainan bentuk uterus/serviks, trauma, peroko berat dan kelainan imunologi/kelainan
resus). Beberapa kriteria sebagai diagnosis ancaman persalinan preterm yaitu kontraksi yang
berulang sedikitnya tiap 7-8 menit sekali, atau 2-3x dalam waktu 10 menit, adanya nyeri pada
punggung bawah, perdarahan bercak, perasaan menekan daerah serviks, pemeriksaan serviks
menunjukan pembukaan, presentasi janin rendah sampai spina isiadika (hodge 3), selaput
ketuban pecah pada usia kehamian 22-37 minggu.
Persalinan prematur merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kadang hanya
risiko tunggal seperti distensi berlebih uterus, ketuban pecah dini, atau trauma. Banyak kasus
persalinan premature sebagai akibat proses patogenik yang merupakan efek mediator
biokimia yang mempunyai dampak terjadinya kontraksi Rahim dan perubahan serviks.
aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin, akibat
stress pada ibu atau janin. Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi
asenden dari traktus genitourinaria atau infeksi sistemik, perdarahan desidua, peregangan
uterus patologik dan kelainan pada uterus atau serviks. Untuk memprediksi kemungkinan
terjadinya persalinan premature harus dicermati beberapa kondisi yang dapat menimbulkan
kontraksi, menyebakan persalinan premature atau seorang dokter terpaksa mengakhiri
kehamilan pada saat kehamilan belum genap bulan.
Cara utama untuk mengurangi risiko persalinan preterm dapat dilakukan sejak awal,
sebelum tanda persalianan muncul. Dimulai dengan pengenalan pasien yang beisiko, untuk
diberi penjelasan dan dilakukan penilaian klinik terhadap persalinan preterm serta pengenalan
kontraksi sedini mungkin, sehingga tindakan pencegahan dapat segera dilakukan.
Pemeriksaan serviks tidak lazim dilakukan pada kunjugan antenatal. Indikator klinis yang
dapat dijumpai seperti timbulnya kontraksi dan pemendekan serviks (secara manual maupun
ultrasonografi), ketuban pecah dini. Indikator laboratorik yang bermakna antara lain jumlah
leukosit dalam air ketuban (20/ml amu lebih), px CRP (>0,7 mg/ml), dan pemeriksaan
leukosit dalam serum ibu (>13.000). Indiator biokimia yaitu peningkatan kadar fibronektin
janin pada vagina, serviks dan air ketuban. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar
fibronektin janin 50mg/ml atau lebih mengindikasikan risiko persalinan/preterm.
Ibu hamil yang punya resiko terjadi persalinan preterm dan/atau menunjukan tanda
persalinan preterm perlu dilakukan intervensi untuk meningkatkan neonatal outcomes,
manajemen persalinan preterm bergantung pada beberapa faktor, seperti keadaan selaput
ketuban. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan mencapai 4cm. Makin muda usia
kehamilan, upaya persalianan makin perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan
berlangsung bula TBJ >2.000gr atau kehamilan >34 minggu. Pemberian tokolisis masih perlu
dipertimbangkan bila dijumpai kontraksi uterus yang regular dengan perubahan serviks.
Alasan pemberian tokolisis pada persalinan preterm adalah mencegah mortalitas dan
morbiditas pada bayi prematur. Contoh obat tokolisis adalah nifedipin (10mg/oral) diulang 2-
3x/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang.
 Pemberian kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin,
menurunkan insidensi rds, Mencegah perdarahan intraventrikular, yang akhirnya menurunkan
kematian neonatus. Obat yang diberikan adalah dekasametason (4x6mg i.m jarak pemberian
72 jam) dan beta metason (2x12 mg i.m dengan jarak pemberian 24 jam) pemberian ini tidak
dilarang karena risiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat. Antibiotika hanya diberikan
jika kehamilan mengandug risiko terjadinya infeksi seperti kasus KPD. Obat diberikan
peroral yang dianjurkan adalah eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari. Obat pilihan lain adalah
ampisilin 3 x 500m selama 3 hari, atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti
klindamisin. Usia gestasi 34 minggu atau lebih dapat melahirkan di tingkat dasar/primer,
Mengingat prognosis relative baik. Usia gestasi kurang dari 34 minggu harus dirujuk
kerumah sakit dengan fasilitas perawatan neonates yang memadai.
Masih sering muncul kontroversi dalam cara persalinan kurang bulan seperti apakan
sebaiknya persalinan berlangsung pervaginam atau seksio sesarea. Bila janin presentasi
kepala, maka diperbolehkan partus pervaginam. Seksio sesarea tidak memberi prognosis yang
lebih baik bagi bayi, bahkan merugikan ibu. Prematuritas janganlan dipakai sebagai indikasi
untuk melakukan reksio sesarea. Oleh karena itu seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi
obstetric. Untuk perawatan bayi preterm perlu diperhatikan keadaan umum, biometri,
kemampuan nafas, kelainan fisik dan kemampuan minum. Suasana hangat diperlukan untuk
mencegah hipotermia pada neonates (suhu badan dibawha 36,5) bila mungkin bayi sebaiknya
dirawat cara kanguru untuk menghindarkan hipotermia. Asi diberikan lebih sering, tetapi bila
tidak mungkin diberikan dengan sonde atau dipasang infus. Sebaiknya persalinan bayi terlalu
muda atau terlalu kecil berlangsung pada fasilitas yang memadai, seperti pelayanan perinatal
dengan personel dan fasiltas yang adekuat termasuk perawatan perinatal intensif.
Janin KMK adalah janin dengan taksiran berat janin atau lingkar perut janin pada
pemeriksaan USG yang kurang dari persentil 10. Ini tidak menggambarkan suatu kelainan
pertumbuhan patologis, bahkan hanya menggambarkan taksiran berat janin yang dibawah
kisaran normal. Klasifikasinya adal PJT Simetris dan PJT asimetris. PJT simetris adalah janin
yg secara proporsional berukuran badan kecil. Gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum
20 minggu kehamilan yang sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi.
Sedangkan PJT Asimetris adalah janin yang berukuiran badan tidak proporsional, gangguan
pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester III, sering disebabkan oleh insufisiensi
plasenta. Kecurigaan akan PJT ditegakkan berdasarkan pengamatan faktor risiko dan
ketidaksesuaian TFU dengan umur kehamilan. Faktor resiko PJT antara lain lingkungan, sos-
ek rendah, riwayat obstetric yang buruk dan BB sebelum dan selama kehamilan yang rendah.
Etiologinya, hipertensi dalam kehamilan, sindroma twin twin transfusion, infeksi pada janin,
merkok, narkoba, penyakit jantung sianosis, DM lanut, kelainan plasenta dan lain lain.
Panapisan PJT penting dilakukan untuk mengidentifikasi janin yang beresiko tinggi.
Penapisan ini dapat dilakukan jika ada 1 atau lebih tanda-tanda janin antara lain gerak janin
berkurang, TFU <3CM, pertambahan BB <5kg pd usia kehamilan 24 minggu atau <8kg pd
usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dg bmi <30), taksiran berat janin <10 persntil, HC/AC
>1 dan volume cairan ketuban berkurang (ICA <5cm atau cairan amnion kantung tunggal
terdalam <2cm). diagnosis pJT dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu palpasi abdomen,
ukut TFU, TBI dan AC, ukur ICA, Doppler, KTG dan profil biofisik. NST adalah
pemeriksaan sederhana dan tidak invasive yang dilakukan pad usia kehamilan >28minggu
menggunakan kardiotokografi. Hasil pemeriksaan ada rekatif dan non reaktif. USG dapat
dilakukan untk menilai ICA secara semikuanttatf yg bermanfaat dalam mengevaluasi PJT.
Penilaian kesejahteraan janin dapat dideteksi ada atau tidaknya asfiksia pada janin
dengan PJT. Beberapa cara pemeriksaan yang dapat dikerjakan, antara lain pemeriksaan skor
profil biofisik. Kematian perinatal akibat asfiksia akan meningkat jika nilai skor <4.10. PJT
tiper 2 yang terutama disebabkan oleh insufisiensi plasenta akan terdiagnosis dengan baik
dengan USG Doppler. Pemeriksaan pembuluh darah arteri di arteri umbilikalis, arteri
serebralis media, dan cerebroplacental ratio (CPR). Pemeriksaan pembuluh darah vena
umbilikalis dan duktus venosus, penatalaksanaan pada kehamilan aterm dengan cara
pemantauan janin (surveillance), penatalaksanaan ersalinan dan terapi lain. Penatalaksanaan
pada kehamilan preterm usia kehamilan <32 minggu (pematangan paru) dan usia kehamilab
>32 minggu pematangan paru.
Prognosis morbiditas perinatal antara lain prematuritas oligohidroamnion, djj
abnormal, meningktnya angka SC, asfiksia intrapartum, skor apgar rendah, hipoglikemi,
hipokalsemi, polisitemi, hiperbilirubinemia, hipotermia, apnea, kejang dan infeksi.
Kehamilan multifetus didefinisikan sebagai kehamilan dua janin atau lebih. Faktor
yang mempengaruhi kehamilan kembar yaitu ras, herediter, umur,dan paritas ibu. Etiologinya
herediter, obat penyubur, matangnya 2 folikel sekaligus, dan terjadi pembelahan sebelum
blastula terbentuk. Jenis-jenisnya monozigotik (identic homolog, uniovuler) frekuensi 30%,
seperti bayangan cermin, sidik jari telapak tangan terbalik satu sama lain, 30% (2 amnion,
korion plasenta), pada kehamilan monoamnion kematiab bayi snagat tinggi,. Dizigotik
(heterolog, bi ovuler, fraternal) berasal dari 2 buah telur yang dibuahi, mempuanyai masing-
maisng chorion amnion, plasenta. Pada kehamilan kembar monozigotik, pembuluh darah
janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu stelah bayi satu lahir tali
pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan, janin yang satu dapat terganggu
pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya, dapat
terjadi sindroma transfuse fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi
hidroamnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik.
Pada kehamilan kembar disigotik dapat terjadi 1 janin mennggak an satu tumbuh
sampai cukup bulan. Janin yang matibisa diresorbsi (kalau pada hamil muda) atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.
Pertumbuhan janin ddapat berat badan lebh ringan dari hamil tunggal, sampai 30 minggu
kenaikan sama, setelah itu lebih kecil, regangan uterus aliran darah kurang dan cendrung
terjadi partus orematurus. Pada zigotik kadang satu janin dapat meinggal, yang mati dapat
diresorbsi uterus atau mash ada janin berubah jadi gepeng (fetus papiraseus), letak dan
presentasi janin cairan amnion lebih banyak, sehingga sering terjadi perubahan letak dan
presentasi yang plaing sering letak memanjang dan hati hati adanya interlocking.
Diagnose sering terjadi hidroamnion, overdistensi, sukar palpasi. Kemungkinan
gemeli bila besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, terus tumbuh lebih cepat pada
pemeriksaan berulang, terus tumbuh lebih cepat pada pemeriksaan berulang, banyak teraba
bagian kecil, teraba 3 bagian besar dan teraba 2 ballotemen. Diagnosis kehamilan kambar
yaitu pada anamnesis perut lebh buncit dsri semestinya, gerakan janin lebih banyak dirasakan
ibu hamil, uterus terasa lebih cepat membesar, dan pernah hamil kembar atau ada riwayat
keturunan kembar. Pada inspeksi dan palpasi, pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada
kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbunya dari biasa, gerakan janin terasa lebih
sering, bagian kecil teraba lebih banyak, teraba 3 bagian besar janin, dan teraba 2 ballotemen.
Pada auskultasi terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau lebih bila dihitung bersamaan
terdapat selisih 10.
Diagnose pasti teraba 2 kepala dan 2 bokong, terdengar 2 BJA yang letaknya
berjauhan dengan beda lebih 10 denyut dan USG dapat mendeteksi dari awal. Diagnosis
banding nya adalaha hidroamnion, hamil dengan miom dan hamil dengan kista dan ini bisa
disingkirkan dengan USG. Ronten foto abdomen dapat terlihat gambaran 2 janin, pada usg
bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yg tel dapat ditentukan pada trimulan 1,
pada ekg Terdapat gambaran 2 ekg yg berbeda dari kedua janin. Karena ada kehamilan,
kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tingi, jadi
titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang sampai 1/200. Ini dapat dikacaukan dengan mola
hidatidosa. Klinis nya over distensi, usia kehamilan makin pendek, kebutuhan terhadap
makanan bertambah dan sering anemia, sering PERB, premature, hidroamnion, inersia, HPP,
solusio plasenta & prolapses tali pusat setelah anak pertama lahir.
Penanganan yaitu untuk pencegahan terjadinya partus prematurus, preeclampsia,
mulai keamilan 24 minggu ANC 1 x 2 minggu, 30 minggu koitus dilarang -> premature, diet
TKTP porsi kecil tapi sering dan pematangan paru. Perawatan antenatal yang baik untuk
mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikais yang timbul, dan bila dx telah
ditegakan px ulang harus lebih sering (1x seminggu pd kehamilan >32 mingg), setelah
kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan
merangsang partus prematurus, pemakaian korset gurita yg tidak terlalu ketat diperbolehkan,
supaya terasa ringan,
Resusitasi bayi, fasilitas perawatan bayi premature, tenggang waktu anak I dan II 5-15
min, max 20 min. hati-hati interlocking, pada letak sungsang-kepala. Prognosis lebih besar
tehadap anemia, PEB, premature, SC, HPP, dan angka kematian perinatal tinggi. Indikasi SC
hanya pada janin pertama letak lintang, bila terjadi prolapse tali pusat, plasneta previa dan
terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak
kepala. Komplikasi pada kehamilan kembar pada ibu, anemia,
hipertensi/preeclampsia/eklampsia, partus prematurue, dan perdarahan pasca persalinan. Pada
anak, hidroamnion, malpresentasi, plasenta previa, solution plasenta, KPD, prolapses
fonikuli, pertumbuhan janin terhambat, kelainan bawaan dan morbiditas dan mortalitas
perinatal meningkat.