LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berumur 59 tahun di bawa ke rumah sakit Ibnu Sina

Payakumbuh, dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri sejak pagi.
Pasien mengatakan badan terasa lemas disertai mual, pusing dan bicara pelo.
Setelah dilakuan pemeriksaan TD: 166/114 mmHg, nadi: 72x/menit, suhu: 37,7
derjat celcius, nafas: 22x/menit, SpO2: 98%

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN

Nama: Tn. S Jenis kelamin: Laki-laki

Umur: 59 tahun Agama:Islam
Pekerjaan: Alamat:
Pendidikan terakhir: SMA sederajat No. MR:
Diagnosa medis: Stroke

2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama: Klien mengatakan keluhan lemas pada tangan dan kaki
sebelah kiri sejak pagi. Mual (+) muntah (-) pusing (+)

Riwayat kesehatan sekarang: Klien masuk melalui IGD pukul 17.05 wib
pada 11 april 2020 dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah
kiri sejak pagi. Badan terasa lemas disertai mual, pusing dan bicara pelo.
Pusing (+) muntah (-) mual (+) BAB (-)

Riwayat kesehatan masa lalu: klien mengatakan memiliki riwayat

Hipertensi 9 tahun yang lalu

Alergi: Obat: klien mengatakan tidak ada alergi obat

Makanan: Klien mengtakan tidak ada alergi makanan
Lainnya: Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
 Riwayat operasi: Klien mengatakan tidak pernah di operasi
Riwayat penyakit masa lalu: Hiprtensi
Terapi yang diberikan:
1. Infuse RL 20tts/detik
2. Injeksi omeprazole
3. Injeksi citicolin
4. Pasang DC
5. NGT
6. Tirah baring
7. Ranitidine injeksi 2x1
8. Aspilet tab 80 mg 1x1

3. FISIOLOGI
a. Oksigenasi
a) Fisik
Inspeksi : Dada simetris, irama pernafasan teratur
Palasi : Irama nadi teratur dan cepat
Perkusi : Normal
Auskultasi : Normal
b) Lab
Hematologi, terdapat kenaikan kadar kolesterol total total 300
mg/dl dan LDL Kolesterol 140 mg/dl
CT Scan kepala tanpa kontras didapatkan lesi hipodens kecil pada
lobus frontal kanan
c) Pemeriksaan diagnostic lain
Tidak ada dilakukan

b. Sirkulasi
a) Fisik
Inspeksi : Tidak ada gelombang abnormal
Palpasi : Irama nadi teratur dan cepat
Perkusi : Normal
 Auskultasi : Normal
c. Eliminasi
BAB
Frekuensi : Selama 4 hari tidak ada BAB
Konsistensi :-
Warna :-
Keluhan selama BAB : Klien mengatakan tidak ada BAB

4. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik
Kemampuan perawatan diri
0= Mandiri
1= Dengan alat bantu
2= Bantuan dari orang lain
3= Bantuan peralatan dan orang lain
4= Tergntung tidak mampu

Aktivitas atau 0 1 2 3 4
kemampuan
beraktivitas
Makan/minum 0
Mandi 0
Berpakaian/ 0
berdandan
Toileting 0
Mobilitas di 0
tempat tidur
Berpindah 0
Berjalan 0
Menaiki 0
tangga
Berbelanja 0
 Memasak 0
Pemeliharaan 0
rumah

Alat bantu: klien menggunakan alat bantu DC

Kekuatan Otot
Kiri Kanan

3 3 3 5 5 5
3 3 3 5 5 5

0= Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total

1= Tidak terdapat sdikit pun kontraksi otot, namu tidak didapatkan
gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tertentu
2= Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya
berat
3= Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat
4= Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi
sedikit tahanan yang diberikan
5= tidak ada kelumpuhan

Keluhan saat beraktivitas:

Kebiasaan: malam jam 22.00 wib, siang 14.00 wib
Merasa segar setelah tidur: tidak, ketika bangun tidur klien selalu
merasakan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri
5. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN
a) Tanda inflamasi dan infeksi: terdapat tanda inflamasi di bagian bokong
klien
b) Resiko jatuh: skala morse

Faktor resiko Skala Poin Skor pasien

Riwayat jatuh Ya 25 25
 Tidak 0
Diagnosa Ya 15 15
sekunder Tidak 0
Alat bantu Perbegangan pada perabot 30 0
Tongkat/ alat bantu 15
Tidak ada/kursi roda/perawat 0
Terpasang Ya 20 20
infuse Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20 10
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Situasi mental Sering lupa akan keteratasan yang 15 0
dimiliki
Sadar akan kemampuan sendiri 0
Total 70

Ket:
Resiko tinggi: >44
Resiko sedang: 25-44
Resiko rendah: 0-25

B. PEMERIKSAAN NERVUS CARNIAL

1. Pemeriksaan fungsi nervus olfaktorius (N1)
a. Periksa bawah rongga hidung cukup bersih dan tidak
tersumbatoleh mucus atau benda lain
b. Minta klien untuk menutup kedua mata dan satu lubang hidung
c. Dekatkan sumber bau (kopi, vanilla, parfum) kelubang hidung
yang tidak di tutup dan minta klien untuk mengidentifikasi sumber
bau
d. Lakukan langkah yang sama pada lubang hidung yang lain

2. Pemeriksaan fungsi nervus optikus (N II)

 a. Catat kelainan-kelainan yang mungkin ada pada mata klien seperti
katarak dan infeksi sebelum melakukan pemeriksaan.
b. Minta klien untuk membaca buku atau majalah, observasi jarak
baca. Periksapenglihatan jauh dengan menggunakan snellen chrat
c. Periksa lapangan pandang. Minta klien untuk duduk atau berdiri
berhadapan dengan pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan klien
berkisar (60-100 cm). minta klien untuk menutup sebelah mata
(pemeriksa menutup mata sisi yang berlawanan). Gerakan objek
dari arah luar kea rah tengah minta klien mengatakan “ya” pada
saat pertama kali melihat objek. Uangi pemeriksaan pada matayang
lain dan catat berapa derajat lapangan pandang klien. Gunakan
optalmoskop untuk melihat fundus dan obtik disk (warna dan
bentuk)

3. Pemeriksaan fungsi nervus occulomotorius, trochlear, dan abducens (N

III, IV dan VI)
a. Mata. Observasi apakah terdapat edema kelopakmata, hiperemi
konjungtiva, dan kelopak mata jatuh (ptosis)
b. Pupil. Periksa reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil
danadanya perdarahan pada pupil
c. Gerakan bola mata. Periksa gerakan bola mata keenam arah utama
(cardinal point of gaze) yaitu lateral atas kanan dan kiri, medial
kanan dan kiri, lateral bawah kanan dan kiri. Minta klien untuk
mengikuti arah gerakan telunjuk pemeriksa

4. Periksa fungsi nervus trigeminus (N V)

a. Fungsi sensoris. Rasa raba: sentuhkan gulungan tipis kapas ke kulit
wajah pada area maxilla, mandibulla, dan frontal. Minta klien
untuk mengatakan “ya” bila dapat merasakan sentuhan.
Bandingkan sisi kiri dan kanan. Rasa nyeri: sentuhlah ujung jarum
dan ujung penutup jarum secara bergantian di ketiga area wajah
dan minta klien untuk membedakan tajam dan tumpul. Rasa suhu:
 lakukan cara yang sama seperti di atas, tetapi gunakan tabung yang
berisi air panas dan air es. Rasa sikap: minta klien untuk
menyebutkan area wajah yang di sentuh kapas. Rasa getar:
sentuhkan garpu tala yang telah digetarkan ke wajah klien dan
tanyakan apakah klien dapat merasakan getaran. Periksa reflek ke
korneal. Minta klien untuk melihat lurus kedepan gunakan
gulungan kecil kapas kapas untuk menyentuh kornea mata klien
dari arah samping. Perhatikan reflex menutup mata
b. Fungsi motoric. Minta klien untuk mengatupkan bibir dan
merapatkan gigi. Periksa otot-otot master dan temporalis kiri dan
kanan, periksa kekuatan otot. Minta klien untuk membuka dan
menurup mulut atau melakukan gerakan mengunyah beberapa kali,
observasi kesimetrisak gerakan mandibulla.

5. Periksa fungsi nervus fasialis (N VII)

a. Fungsi sensori: celupkan lidi kapas kedalam garam, sentuhkan ke
ujung depan lidah. Minta klien untuk mengidentifikasi rasa. Ulangi
pemeriksaan dengan menggunakan gula dan cuka atau lemon
b. Fungsi motoric: minta klien untuk tersenyum, bersiul, menaikkan
kedua alis bersamaan, dan menggembungkan pipi. Lihat simetris
antarta gerakan wajah bagian kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot
bagian atas dan bagian bawah antara wajah dengan cara: minta
klien utnuk menutup mata kuat-kuat, cobalah untuk membuka
mata. Minta klien untuk menggembungka pipi lihat simetris
gerakan antara wajah bagian kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot
bagian atas dan bawah dengan cara: minta klien untuk menutup
mata kuat-kuat, cobalah untuk mebuka mata. Minta klien untuk
mengembangkan pipi, tekan pipi kliendengan dua jari.

6. Pemeriksaan fungsi nervus vestibulocochlear (N VIII)

a. Cabang vestibule. Lakukan pemeriksaan fungsi pendengaran
dengan menggunakan tes weber dan rhinne
 b. Cabang cochlear: lakukan Romberg test dengan cara: minta klien
untuk berdiri tegak, kedua kai rapat, keuda lengan disisi tubuh ,
observasi adanya ayunan tubuh, mknta klien untuk menutup mata
tanpa mengubah posis, perhatikan klien apakah dapat
mempertahankan posisi

7. Periksa fungsi nervus glossopharingeus dan vagus ( N IX dan X)

Minta klien untuk membuka dan mengatakan “aa” observasi gerakan
palatum dan uvula, normalnya palatum lunak sedikit terangkat dan
letak uvula relative di tengah, priksa gag reflex. Sentuhlah dinding
belakang faring dengan menggunakan aplikator dan observasi gerakan
pharing. Periksa aktifitas motoric pharing minta klien untuk menelan
sedikit air, observasi gerakan menelan dankemudahan saat menelan
periksa gerakan pita suara saat klien berbicara.

8. Fungsi nervus assesorius (N XI)

Periksa fungsi otot trapezius: minta klien utnuk menaikkan kedua bahu
secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. Periksa fungsi
otot sternocleidomastoideus: minta klien untuk menoleh ke kiri dan ke
kanan dan minta klien untuk mendekatkan telinga dan bahu kanan dan
kiri secara bergantian tanpa menganggkat bahu, observasi rentang
pergerakan sendi.
Periksa kekuatan otot trapezius: tahan kedua sisi bahu klien, dengan
telapak tangan minta klien untuk mendorong telapak tangan pemeriksa
sekuat-kuatnya ke arah atas. Perhatikan kekuatan daya dorong. Periksa
kekuatan otot sternocleidomastoideus: minta klieu untuk menoleh ke
satu sisi melawan tekanan telapak tangan pemeriksa. Perhatikan
kekuatan daya dorong.

9. Periksa fungsi nervus hipoglosus (N XII)

Periksa gerakan lidah: minta klien untuk menjulurkan lidah,
menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. Observasi kesimetrisan
gerakan lidah. Periksa kekuatan otot lidah: minta klien untuk
mendoromg salahsatu sisi pipi dengan ujung lidah. Dorong bagian laur
pipi dengan dua jari, observasi kekuatan lidah. Ulangi pemeriksaan
pada sisi yang lain.