LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN STROKE ISKEMIK

TAHUN 2020

Dosen Pembimbing: Ns. Kriscillia Molly Morita, S.Kep, M.Kep

OLEH:

FITRAH SUKMA

NIM: 1718144010015

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES YARSI SUMBAR
BUKITTINGGI
2020
 LAPORAN KASUS

Bagan Pathway Stroke Iskemik

Faktor-faktor resiko penyakit stroke

(alkohol, hiperkolesteroid, merokok, stress, depresi, kegemukan)

pembentukan
Arterosklerosis kepekatan darah meningkat trombus

(elastisitas pembuluh
Obstruksi
darah menun) di otak

Perubahan persepsi Sirkulasi serebral terganggu

sensori

Penurunan darah dan Ggn. Perfusi

jaringan serebral
O2 ke otak

Hipoksia serebri

Kerusakan pusat gerakan motorik Kelemahan pada nervus V, VII, IX, X

di lobus frontalis hemisphare/ hemiplagia
Kerusakan
Mobilitas menurun komunikasi verbal
Kerusakan Mobilitas
fisik
Tirah baring
Resiko pemenuhan
Resiko gangguan nutrisi kurang dari
integritas kulit kebutuhan tubuh

Kurang perawatan diri

A. PEMERIKSAAN NERVUS CARNIAL
1. Pemeriksaan fungsi nervus olfaktorius (N1)
a. Periksa bawah rongga hidung cukup bersih dan tidak
tersumbatoleh mucus atau benda lain
b. Minta klien untuk menutup kedua mata dan satu lubang hidung
c. Dekatkan sumber bau (kopi, vanilla, parfum) kelubang hidung
yang tidak di tutup dan minta klien untuk mengidentifikasi sumber
bau
d. Lakukan langkah yang sama pada lubang hidung yang lain

2. Pemeriksaan fungsi nervus optikus (N II)

a. Catat kelainan-kelainan yang mungkin ada pada mata klien seperti
katarak dan infeksi sebelum melakukan pemeriksaan.
b. Minta klien untuk membaca buku atau majalah, observasi jarak
baca. Periksapenglihatan jauh dengan menggunakan snellen chrat
c. Periksa lapangan pandang. Minta klien untuk duduk atau berdiri
berhadapan dengan pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan klien
berkisar (60-100 cm). minta klien untuk menutup sebelah mata
(pemeriksa menutup mata sisi yang berlawanan). Gerakan objek
dari arah luar kea rah tengah minta klien mengatakan “ya” pada
saat pertama kali melihat objek. Uangi pemeriksaan pada matayang
lain dan catat berapa derajat lapangan pandang klien. Gunakan
optalmoskop untuk melihat fundus dan obtik disk (warna dan
bentuk)

3. Pemeriksaan fungsi nervus occulomotorius, trochlear, dan abducens (N

III, IV dan VI)
 a. Mata. Observasi apakah terdapat edema kelopakmata, hiperemi
konjungtiva, dan kelopak mata jatuh (ptosis)
b. Pupil. Periksa reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil
danadanya perdarahan pada pupil
c. Gerakan bola mata. Periksa gerakan bola mata keenam arah utama
(cardinal point of gaze) yaitu lateral atas kanan dan kiri, medial
kanan dan kiri, lateral bawah kanan dan kiri. Minta klien untuk
mengikuti arah gerakan telunjuk pemeriksa

4. Periksa fungsi nervus trigeminus (N V)

a. Fungsi sensoris. Rasa raba: sentuhkan gulungan tipis kapas ke kulit
wajah pada area maxilla, mandibulla, dan frontal. Minta klien
untuk mengatakan “ya” bila dapat merasakan sentuhan.
Bandingkan sisi kiri dan kanan. Rasa nyeri: sentuhlah ujung jarum
dan ujung penutup jarum secara bergantian di ketiga area wajah
dan minta klien untuk membedakan tajam dan tumpul. Rasa suhu:
lakukan cara yang sama seperti di atas, tetapi gunakan tabung yang
berisi air panas dan air es. Rasa sikap: minta klien untuk
menyebutkan area wajah yang di sentuh kapas. Rasa getar:
sentuhkan garpu tala yang telah digetarkan ke wajah klien dan
tanyakan apakah klien dapat merasakan getaran. Periksa reflek ke
korneal. Minta klien untuk melihat lurus kedepan gunakan
gulungan kecil kapas kapas untuk menyentuh kornea mata klien
dari arah samping. Perhatikan reflex menutup mata
b. Fungsi motoric. Minta klien untuk mengatupkan bibir dan
merapatkan gigi. Periksa otot-otot master dan temporalis kiri dan
kanan, periksa kekuatan otot. Minta klien untuk membuka dan
menurup mulut atau melakukan gerakan mengunyah beberapa kali,
observasi kesimetrisak gerakan mandibulla.

5. Periksa fungsi nervus fasialis (N VII)

 a. Fungsi sensori: celupkan lidi kapas kedalam garam, sentuhkan ke
ujung depan lidah. Minta klien untuk mengidentifikasi rasa. Ulangi
pemeriksaan dengan menggunakan gula dan cuka atau lemon
b. Fungsi motoric: minta klien untuk tersenyum, bersiul, menaikkan
kedua alis bersamaan, dan menggembungkan pipi. Lihat simetris
antarta gerakan wajah bagian kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot
bagian atas dan bagian bawah antara wajah dengan cara: minta
klien utnuk menutup mata kuat-kuat, cobalah untuk membuka
mata. Minta klien untuk menggembungka pipi lihat simetris
gerakan antara wajah bagian kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot
bagian atas dan bawah dengan cara: minta klien untuk menutup
mata kuat-kuat, cobalah untuk mebuka mata. Minta klien untuk
mengembangkan pipi, tekan pipi kliendengan dua jari.

6. Pemeriksaan fungsi nervus vestibulocochlear (N VIII)

a. Cabang vestibule. Lakukan pemeriksaan fungsi pendengaran
dengan menggunakan tes weber dan rhinne
b. Cabang cochlear: lakukan Romberg test dengan cara: minta klien
untuk berdiri tegak, kedua kai rapat, keuda lengan disisi tubuh ,
observasi adanya ayunan tubuh, mknta klien untuk menutup mata
tanpa mengubah posis, perhatikan klien apakah dapat
mempertahankan posisi

7. Periksa fungsi nervus glossopharingeus dan vagus ( N IX dan X)

Minta klien untuk membuka dan mengatakan “aa” observasi gerakan
palatum dan uvula, normalnya palatum lunak sedikit terangkat dan
letak uvula relative di tengah, priksa gag reflex. Sentuhlah dinding
belakang faring dengan menggunakan aplikator dan observasi gerakan
pharing. Periksa aktifitas motoric pharing minta klien untuk menelan
sedikit air, observasi gerakan menelan dankemudahan saat menelan
periksa gerakan pita suara saat klien berbicara.
 8. Fungsi nervus assesorius (N XI)
Periksa fungsi otot trapezius: minta klien utnuk menaikkan kedua bahu
secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. Periksa fungsi
otot sternocleidomastoideus: minta klien untuk menoleh ke kiri dan ke
kanan dan minta klien untuk mendekatkan telinga dan bahu kanan dan
kiri secara bergantian tanpa menganggkat bahu, observasi rentang
pergerakan sendi.
Periksa kekuatan otot trapezius: tahan kedua sisi bahu klien, dengan
telapak tangan minta klien untuk mendorong telapak tangan pemeriksa
sekuat-kuatnya ke arah atas. Perhatikan kekuatan daya dorong. Periksa
kekuatan otot sternocleidomastoideus: minta klieu untuk menoleh ke
satu sisi melawan tekanan telapak tangan pemeriksa. Perhatikan
kekuatan daya dorong.

9. Periksa fungsi nervus hipoglosus (N XII)

Periksa gerakan lidah: minta klien untuk menjulurkan lidah,
menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. Observasi kesimetrisan
gerakan lidah. Periksa kekuatan otot lidah: minta klien untuk
mendoromg salahsatu sisi pipi dengan ujung lidah. Dorong bagian laur
pipi dengan dua jari, observasi kekuatan lidah. Ulangi pemeriksaan
pada sisi yang lain.

Nervus yang bermasalah:

N. III (Okulomotorius).

Kanan Kiri
Pergerakan bulbus Baik Baik
Starbisnus (-) (-)
Nystagmus (-) (-)
Exopthalamus (-) (-)
Besar pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Reflek terhadap sinar (+) (+)
Reflek konversi (-) (-)
Melihat ganda (-) (-)

N. V (Trigeminus).

Kanan Kiri
Membuka mulut Baik Baik
Mengunyah Baik Baik
Menggigit Baik Baik
Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Hiperestia Baik

N. VII (Facialis).

Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Tampak kerutan dahi Kerutan dahi berkurang
Menutup mata Menutup sempurna Menutup tidak penuh
Memperlihatkan gigi Mulut mencong ke kanan
Mencucurkan bibir Bibir mencong ke kiri
Mengembangkan pipi Tidak mampu mengembangkan pipi

N. X (Vagus).

Kanan Kiri
Arcus faring Simetris
Bicara Pelo
Menelan Baik, tersedak (-)
N. XI (Aksesorius).

Kanan Kiri
Mengaangkat bahu Normal Sedikit tertinggl dari
bagian kanan
Memalingkan muka Normal Normal

N. XII (Hipoglosus).

Kanan Kiri
Pergerakan lidah Normal Lemah
Julur lidah Tampak deviasi ke sebelah kiri
Tremor lidah (-) (+)
Atrofi (-) (-)

B. PENGKAJIAN

Seorang laki-laki berumur 59 tahun di bawa ke rumah sakit Ibnu Sina

Payakumbuh, dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri sejak pagi.
Pasien mengatakan badan terasa lemas disertai mual, pusing dan bicara pelo.
Setelah dilakuan pemeriksaan TD: 166/114 mmHg, nadi: 72x/menit, suhu: 37,7
derjat celcius, nafas: 22x/menit, SpO2: 98%
 1. IDENTITAS KLIEN

Nama: Tn. S Jenis kelamin: Laki-laki

Umur: 59 tahun Agama:Islam
Pekerjaan: Alamat:
Pendidikan terakhir: SMA sederajat No. MR:
Diagnosa medis: Stroke

2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama: Klien mengatakan keluhan lemas pada tangan dan kaki
sebelah kiri sejak pagi. Mual (+) muntah (-) pusing (+)

Riwayat kesehatan sekarang: Klien masuk melalui IGD pukul 17.05 wib
pada 11 april 2020 dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah
kiri sejak pagi. Badan terasa lemas disertai mual, pusing dan bicara pelo.
Pusing (+) muntah (-) mual (+) BAB (-)

Riwayat kesehatan masa lalu: klien mengatakan memiliki riwayat

Hipertensi 9 tahun yang lalu

Alergi: Obat: klien mengatakan tidak ada alergi obat

Makanan: Klien mengtakan tidak ada alergi makanan
Lainnya: Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.

Riwayat operasi: Klien mengatakan tidak pernah di operasi

Riwayat penyakit masa lalu: Hiprtensi
Terapi yang diberikan:
1. Infuse RL 20tts/detik
2. Injeksi omeprazole
3. Injeksi citicolin
4. Pasang DC
5. NGT
6. Tirah baring
 7. Ranitidine injeksi 2x1
8. Aspilet tab 80 mg 1x1

3. FISIOLOGI
a. Oksigenasi
a) Fisik
Inspeksi : Dada simetris, irama pernafasan teratur
Palasi : Irama nadi teratur dan cepat
Perkusi : Normal
Auskultasi : Normal
b) Lab
Hematologi, terdapat kenaikan kadar kolesterol total total 300
mg/dl dan LDL Kolesterol 140 mg/dl
CT Scan kepala tanpa kontras didapatkan lesi hipodens kecil pada
lobus frontal kanan
c) Pemeriksaan diagnostic lain
Tidak ada dilakukan

b. Sirkulasi
a) Fisik
Inspeksi : Tidak ada gelombang abnormal
Palpasi : Irama nadi teratur dan cepat
Perkusi : Normal
Auskultasi : Normal
c. Eliminasi
BAB
Frekuensi : Selama 4 hari tidak ada BAB
Konsistensi :-
Warna :-
Keluhan selama BAB : Klien mengatakan tidak ada BAB

4. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

 a. Fisik
Kemampuan perawatan diri
0= Mandiri
1= Dengan alat bantu
2= Bantuan dari orang lain
3= Bantuan peralatan dan orang lain
4= Tergntung tidak mampu

Aktivitas atau 0 1 2 3 4
kemampuan
beraktivitas
Makan/minum 0
Mandi 0
Berpakaian/ 0
berdandan
Toileting 0
Mobilitas di 0
tempat tidur
Berpindah 0
Berjalan 0
Menaiki 0
tangga
Berbelanja 0
Memasak 0
Pemeliharaan 0
rumah

Alat bantu: klien menggunakan alat bantu DC

Kekuatan Otot
Kiri Kanan

3 3 3 5 5 5
3 3 3 5 5 5

0= Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total

1= Tidak terdapat sdikit pun kontraksi otot, namu tidak didapatkan
gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tertentu
2= Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya
berat
3= Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat
4= Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi
sedikit tahanan yang diberikan
5= tidak ada kelumpuhan

Keluhan saat beraktivitas:

Kebiasaan: malam jam 22.00 wib, siang 14.00 wib
Merasa segar setelah tidur: tidak, ketika bangun tidur klien selalu
merasakan lemas pada tangan dan kaki sebelah kiri
5. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN
a) Tanda inflamasi dan infeksi: terdapat tanda inflamasi di bagian bokong
klien
b) Resiko jatuh: skala morse

Faktor resiko Skala Poin Skor pasien

Riwayat jatuh Ya 25 25
Tidak 0
Diagnosa Ya 15 15
sekunder Tidak 0
Alat bantu Perbegangan pada perabot 30 0
Tongkat/ alat bantu 15
Tidak ada/kursi roda/perawat 0
Terpasang Ya 20 20
infuse Tidak 0
 Gaya berjalan Terganggu 20 10
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Situasi mental Sering lupa akan keteratasan yang 15 0
dimiliki
Sadar akan kemampuan sendiri 0
Total 70

Ket:
Resiko tinggi: >44
Resiko sedang: 25-44
Resiko rendah: 0-25

C. ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Hipertensi stroke ketidak efektifan
- Klien mengatakan non hemoragik perfusi jaringan
memiliki riwayat serebral
hipertensi selama 9 tahun
- Klien mengatakan mual
dan pusing
- Klien mengatakan bicara
pelo
DO:
- KU: cukup
composmentis
- TD: 160/114 mmHg
- Nadi: 72x/menit
- Suhu: 37,7 derjat celcius
- RR: 22x/menit
- SpO2: 98%
 - Bicara pelo
2 DS: Penurunan Hambatan
- Klien mengatakan lemas kekuatan otot mobilitas fisik
pada tangan dan kaki kiri (kerusakan
sejak pagi neuron)
- Klien mengatakan
merasakan lemas pada
tangan dan kaki kiri saat
melakukan aktivitas
seharu-hari
- Klien mengatakan lemas
pada bagian tangan dan
kaki kiri pada saat
bangun tidur
DO:
- Makan dan minum klien
dibantu
- Klien tampak ada
gangguan pada tangan
dan kaki kiri yang tidak
bisa digerakkan
3 DS: Kelemahan fisik defisit perawatan
- Keluarga klien diri
mengatakan tidak bisa
memandikan klien
DO:
- Mulut klien berbau
- Mulut klien kotor
- Lidah klien kotor
4 DS: Keterbatasan Resiko gsngguan
- Kekuarga mengatakan mobilitas fisik integritas kulit
ada kemerahan ada lecet
 kemerahan pada bokong
ayahnya
- Klien mengatakan sulit
bergerak karena adanya
lecet
DO:
- Klien tampak meringis
saat bergerak
- Tampak lecet pada
bokong klien

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan
aliran darah.
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler.
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilits

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral tidak NOC : NIC :
efektif b/d edema serebral Circulation status Intrakranial Pressure
atau penyumbatan aliran Tissue Prefusion : cerebral (ICP) Monitoring
darah (Monitor tekanan
Kriteria Hasil : intrakranial)
1.    mendemonstrasikan status a) Berikan informasi
sirkulasi yang ditandai dengan : kepada keluarga
  a) Tekanan systole dandiastole b) Set alarm
dalam rentang yang diharapkan c) Monitor tekanan perfusi
 b) Tidak ada serebral
ortostatikhipertensi d) Catat respon pasien
 c) Tidk ada tanda tanda terhadap stimuli
peningkatan tekanan e) Monitor tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 intrakranial pasien dan
mmHg) respon neurology terhadap
aktivitas
2.    mendemonstrasikan f) Monitor jumlah
kemampuan kognitif yang drainage cairan
ditandai dengan: serebrospinal
 a) berkomunikasi dengan jelas g) Monitor intake dan
dan sesuai dengan kemampuan output cairan
b) menunjukkan perhatian, h) Restrain pasien jika
konsentrasi dan orientasi perlu
c) memproses informasi i) Monitor suhu dan angka
d)  membuat keputusan dengan WBC
benar j) Kolaborasi pemberian
antibiotik
3.    menunjukkan fungsi sensori k) Posisikan pasien pada
motori cranial yang utuh : posisi semifowler
tingkat kesadaran mambaik, l) Minimalkan stimuli dari
tidak ada gerakan gerakan lingkungan
involunter
Peripheral Sensation
Management
(Manajemen sensasi
perifer)
a) Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
b) Monitor adanya
paretese
c) Instruksikan keluarga

2 Gangguan mobilitas fisik b/d
kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam
kebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian
tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
-  Postur tubuh yang tidak
stabil selama melakukan
kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan
keterampilan motorik kasar
NOC :
- Joint Movement : Active
- Mobility Level
- Self care : ADLs
- Transfer performance
Kriteria Hasil :
- Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
- Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
d) Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
e) Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
f) Monitor kemampuan
BAB
g) Kolaborasi pemberian
analgetik
h) Monitor adanya
tromboplebitis
i) Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensasi
NIC :
Exercise therapy :
ambulation
a. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan
b. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
c. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah
terhadap cedera
d. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
e. Kaji kemampuan pasien
- Keterbatasan kemampuan dalam mobilisasi
untuk melakukan
f. Latih pasien dalam
keterampilan motorik halus pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
- Tidak ada koordinasi atau
sesuai kemampuan
pergerakan yang tersentak-
g. Dampingi dan Bantu
sentak
pasien saat mobilisasi dan
- Keterbatasan ROM bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan h. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan
(Misal : penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan memulai i. Ajarkan pasien
bagaimana merubah posisi
jalan, langkah sempit, kaki
dan berikan bantuan jika
diseret, goyangan yang diperlukan
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
 75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
3 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :
kelemahan fisik Self care : Activity of Daily Self Care assistane :
Living (ADLs) ADLs
Definisi : Kriteria Hasil : a) Monitor kemempuan
Gangguan kemampuan untuk a) Klien terbebas dari bau badan klien untuk perawatan diri
melakukan ADL pada diri b) Menyatakan kenyamanan yang mandiri.
terhadap kemampuan untuk b) Monitor kebutuhan
Batasan karakteristik : melakukan ADLs klien untuk alat-alat bantu
ketidakmampuan untuk c) Dapat melakukan ADLS untuk kebersihan diri,
mandi, ketidakmampuan dengan bantuan berpakaian, berhias,
untuk berpakaian, toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk c) Sediakan bantuan
makan, ketidakmampuan sampai klien mampu
 untuk toileting secara utuh untuk
melakukan self-care.
Faktor yang berhubungan : d) Dorong klien untuk
kelemahan, kerusakan melakukan aktivitas
kognitif atau perceptual, sehari-hari yang normal
kerusakan neuromuskular/ sesuai kemampuan yang
otot-otot saraf dimiliki.
e) Dorong untuk
melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
f) Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
g) Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
h) Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 

4 Resiko gangguan integritas NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure

kulit b/d keterbatasan and Mucous Membranes Management
mobilitas
Kriteria Hasil : a) Anjurkan pasien untuk
Definisi : Perubahan pada a) Integritas kulit yang baik bisa menggunakan pakaian
epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
-  Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
dipertahankan
b) Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau nyeri
pada daerah kulit yang
mengalami gangguan
c) Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya sedera
berulang
d) Mampumelindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
yang longgar
b) Hindari kerutan padaa
tempat tidur
c) Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
d) Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
e) Monitor kulit akan
adanya kemerahan
f) Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
g) Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
h) Monitor status nutrisi
pasien
i) Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)