penelitian terlampir sebagai berikut :

Sumber Dana :

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

( .........................................)
NIP.

FORM 001.A
Ketua Komite Etik Penelitian
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
di- Palangka Raya

Dengan Hormat,
Dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Etik/
Ethical Approval untuk protokol penelitian sebagai berikut :

Judul Penelitian : .

Peneliti Utama :.

Pendidikan (Starata) /Pekerjaan :

Asal Institusi : Poltekkes Palangka Raya Jurusan/Prodi…….

Luar Poltekkes …………………….. (sebutkan)

Contact Person
Nomor Telepon Kantor/Fax/Hp/e-mail :

Sumber Dana :

NIP
FORM 001.B

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN :

K yd 29o`rj jr ue 7e101jljdoudD0N NNE892E12UERR F

DATA PENELITI :

NO. Nama Tempat Nama No Pendidikan/

lengkap & Institusi Telpon/HP/ Pekerjaan
Peneliti Tanggal dan Fax/Email
Beserta lahir alamat
Gelar
1.
2. JIJ PDPP
2ELIEWEU44UGOWMAAAV
A
dst
NKIIOJ
FORM 001.C

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN ( Disesuaikan )

1. Biaya Pengiriman EC = Rp.

2. Peralatan Penelitian
a. Penggandaan angket dan kuesioner = Rp.
b. Transportasi = Rp.
c. Bingkisan = Rp
d. ATK = Rp

3. Lain lain

Total Biaya = Rp
 FORM 001.D

JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PENELITIAN (Disesuaikan)

No Kegiatan Bulan, Tahun 201.. Bulan, Tahun 201..

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pengajuan judul                    
2 Studi pendahuluan                
3 Pembuatan Proposal                
Penelitian
4 Seminar Proposal                
Penelitian
5 RevisiProposal                    
Penelitian
6 Praktek kerja
lapang
7 Ethical Clearance                    
8 Pelaksanaan                    
Penelitian
9 Entri data dan                    
Analisis Data
10 Pembuatan Laporan                    
Penelitian
11 Ujian Skripsi                    
12 Penggandaan                    
Skripsi