_____________________________________________________________________________
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): Maret – Mei 2020
____________________________________________________________________________
Ya Tidak
(p10)
1. Peneliti
(
: Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
Anggota Peneliti :-
Institusi :
Anggota Peneliti
Nama :-
Institusi :
Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :
A. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
Salah satu faktor yang mempengaruhi kecemasan ibu hamil adalah dukungan
suami. Dukungan suami, sangat dibutuhkan agar suasana batin ibu hamil lebih
tenang dan tidak banyak terganggu oleh kecemasan. Gejala cemas yang timbul
berbeda-beda pada setiap individu. Gejala cemas dapat berupa gelisah, pusing,
jantung berdebar, gemetaran. Pada umumnya, seorang ibu yang mengalami
kehamilan untuk pertama kalinya akan merasa senang dan semakin tinggi rasa
ingin tau terhadap perubahan diri dan perkembangan janin. Tetapi, di saat yang
sama timbul pula rasa cemas dalam diri ibu hamil. Kecemasan primigravida
lebih tinggi dibandingkan dengan multigravida. Kecemasan primigravida lebih
cenderung disebabkan karena bayangan negative, sedangkan kecemasan
multigravida lebih cenderung karena pengalaman buruk pada persalinan
sebelumnya, beban keuangan dan perawatan anak. Perbedaan ini juga karena
stressor psikososial yang berbeda. Dukungan suami dapat menanggulangi
kecemasan pada ibu hamil primigravida sehingga memiliki mental yang kuat
dalam menghadapi kehamilannya. Peranan suami ini sangatlah penting karena
suami merupakan supporter (pendukung utama) pada masa kehamilan.
Dukungan mengurangi tingkat kecemasan yang dialami oleh ibu hamil,
dukungan yang kurang dapat menimbulkan kecemasan. Pada tahun 2018,
jumlah kunjungan ibu hamil K1 di Kota Palangka Raya terbanyak terdapat di
Puskesmas Bukit Hindu sebesar 1.002 orang (100%) dan jumlah kunjungan ibu
hamil K4 terbanyak di Puskesmas Bukit Hindu sebesar 1.002 orang orang
(100%). Jumlah kunjungan ibu hamil primigravida pada tahun 2019 sebanyak
392 orang dan Jumlah kunjungan ibu hamil primigravida bulan Januari tahun
2020 sebanyak 48 orang. Penelitian ini diharapkan dapat dimanfaatkan sebagai
sumber pengetahuan dan informasi bagi masyarakat di Puskesmas Bukit Hindu
Kota Palangka Raya.
Isyu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar
kelaikan etik (S) dan G berapa
C. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2
Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya
tepatnya di Jl.Kinibalu no.69, Kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan Raya.
Puskesmas Bukit Hindu merupakan salah satu puskesmas di Kota Palangka
Raya, jumlah kunjungan ibu hamil K1 terbilang banyak pada tahun 2018
sejumlah 1.002 orang (100%) dan jumlah kunjungan ibu hamil K4 sejumlah
1.002 orang (100%). Jumlah kunjungan ibu hamil primigravida pada tahun
2019 yaitu sejumlah 392 orang, jumlah kunjungan ibu hamil primigravida bulan
Januari tahun 2020 sejumlah 48 orang, dan belum pernah diteliti sebelumnya
mengenai hubungan dukungan suami dengan tingkat kecemasan ibu hamil
primigravida sehingga peneliti tertarik untuk memilih Puskesmas tersebut
sebagai tempat untuk melakukan penelitian ini.
D. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)
a. Tujuan Penelitian
1) Tujuan Umum
Mengetahui hubungan dukungan suami dengan tingkat kecemasan
ibu hamil primigravida di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya.
2) Tujuan Khusus
a) Mengindentifikasi karakteristik responden yang meliputi
pendapatan suami, pendidikan suami, suku suami, usia ibu,
pendidikan ibu, usia kehamilan di Puskesmas Bukit Hindu Kota
Palangka Raya.
b) Mengidentifikasi dukungan suami pada ibu hamil primigravida di
Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya.
c) Mengindentifikasi tingkat kecemasan ibu hamil primigravida di
Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya.
d) Menganalisis hubungan dukungan suami dengan tingkat kecemasan
ibu hamil primigravida di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka
Raya.
b. Hipotesis
Ada hubungan dukungan suami dengan tingkat kecemasan ibu hamil
primigravida di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya.
c. Pertanyaan
Apakah ada hubungan antara dukungan suami dengan tingkat kecemasan
ibu hamil primigravida di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya?
d. Asumsi
Ada pengaruh perawatan tali pusat dengan topikal ASI terhadap lama
pelepasan tali pusat.
e. Variabel Penelitian
Variabel yang diteliti pada penelitian ini adalah dukungan suami dan
tingkat kecemasan ibu hamil primigravida.
3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah
blinded atau terbuka. (Bila bukan uji coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak relevan
E. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)
a. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah ibu yang bersedia menjadi responden,
ibu hamil primigravida, ibu hamil yang pernah melakukan pemeriksaan di
Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya.
b. Kriteria eksklusi pada penelitian ini antara lain responden yang tidak bisa baca
tulis, ibu yang memiliki gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran.
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa
yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok
rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi Risiko
(Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
F. Intervensi
(Pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke
manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)
Tidak relevan.
Tidak relevan.
Tidak relevan.
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
-
G. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran
respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk
menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat
lampiran) (p17)
Metode pencatatan atau monitor hasil menggunakan lembar kuesioner.
Sejauh ini, dari penelitian sebelumnya yang telah dilakukan, belum ada laporan
kejadian risiko maupun adverse events yang terjadi.
K. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline
4) (p25)
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
N. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Sampel dalam penelitian ini adalah ibu hamil primigravida, sehingga penjelasan
dan persetujuan akan diberikan dan dan ditentukan oleh ibu hamil
primigravida.
O. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Prosedur yang dilakukan jika hasil penelitian telah didapat yaitu melalui
pertemuan langsung dengan tatap muka.
P. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Langkah-langkah :
a. Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan
hanya dapat diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian
b. Data di komputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam
penelitian dan dapat diakses dengan menggunakan password dan akses
pribadi
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di
mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
(p37)
Tidak relevan.
Q. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana-rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa
interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan
terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Data hasil dukungan suami dan tingkat kecemasan ibu hamil primigravida akan
diolah dengan tabulasi dan dideskripsikan. Kemudian dianalisis secara statistik
untuk mengetahui hubungannya. Uji statistik yang akan digunakan adalah uji
Chi-Square.
R. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan,
pembentukan komite independen untuk data dan safety monitoring (Guideline
4) (B,S3,S7);
S. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainnya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest;
komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
T. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan
untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan
capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
5. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang
dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini
menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa,
untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan
riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini
(Guideline 7) (p44)
V. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik,
sosiologi) yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir Risiko kemudharatan
kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan
setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemuliaan mereka (Guideline
4) (p47)
2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi
atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24)
(p46)
Hasil penelitian akan tetap dilaporkan dalam bentuk Skripsi yang terdapat di
Perpustakaan dan Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.
W. Pendanaan (Rincian Dana dilampiran 01 D)
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan,
bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Penelitian ini menggunakan sumber dana mandiri dan tidak melibatkan lembaga
atau sponsor.
X. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (p6)
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya
(isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Penelitian ini belum pernah diajukan pada review protokol etik sebelumnya.
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Jika dikemudian hari terdapat bukti adanya pemalsuan data maka akan
ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan.
Y. Daftar Pustaka
Dalam penelitian ini menggunakan pustaka dengan rincian sebagai berikut:
1. Jurnal penelitian Indonesia berjumlah 15 jurnal
2. Jurnal penelitian Luar Negeri berjumlah 4 jurnal
3. Buku yang digunakan sebagai literatur dalam penelitian ini berjumlah 23
buku
4. Sumber dari WHO berjumlah 1 buah
5. Sumber data Dinkes dan Kemenkes 2 sumber data
6. Penelitian yang dilakuan dan belum dipublikasi dalam jurnal berjumlah 6
buah
1. FORM 01.A CV Peneliti Utama
CURRICULUM VITAE
JUDUL PENELITIAN :
DATA PENELITI :
NO. Nama lengkap Peneliti Tempat & Nama Institusi No Telpon/HP/ Pendidikan/
Beserta Gelar Tanggal dan alamat Fax/Email Pekerjaan
lahir
1. Vidya Eka Saputri Kuala Poltekkes 082254318974 Prodi Sarjana
Kuayan, 8 Kemenkes /vidyafiazaskia Terapan
Desember Palangka Raya @gmail.com Keperawatan
1997 Jl. G. Obos No 30- Reguler III
32 Palangka Raya Poltekkes
Kemenkes
Palangka
Raya/Mahasiswa
FORM 01. B Naskah Penejelasan Sebelum Persetujuan Untuk Mengikuti Penelitian
Peneliti,
INFORMED CONSENT
Inisial :
Umur :
Alamat :
No. Hp :
Palangka Raya,...........................2020
(..............................................)
Nama dan Tanda Tangan
Ket:
*coret yang tidak perlu
FORM 01.D
RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN ( Disesuaikan dengan yang
ada dalam proposal/RAB )
Kode responden:
Kuesioner Penelitian
Hubungan Dukungan Suami dengan Tingkat Kecemasan
Ibu Hamil Primigravida
Petunjuk Pengisian
Isilah data di bawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda (√) pada
pilihan pernyataan yang telah disediakan. Isilah titik-titik jika ada
pertanyaan yang harus dijawab.
Data Demografi
Perguruan Tinggi
Perguruan Tinggi
5. Suku Suami:
Berikan tanda (√) pada kolom jawaban sesuai dengan yang ibu alami!
No Pernyataan Ya Tidak
9 Ibu atau mertua atau saudara saya yang akan mengantar saya ke
rumah sakit atau puskesmas terdekat bila akan melahirkan
Petunjuk Pengisian
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan gejala yang Anda rasakan
dengan cara memberi centang () pada kolom yang sudah disediakan
2. Pada nomor 1-89 di bawah wajib Anda isi.
2 Ketegangan
5. Merasa tegang
6. Lesu
7. Tak bisa istirahat tenang
8. Mudah terkejut
9. Mudah menangis
10. Gemetar
11. Gelisah
3 Ketakutan
12. Pada gelap
13. Pada orang asing
14. Ditinggal sendiri
15. Pada binatang besar
16. Pada keramaian lalu lintas
17. Pada kerumunan orang banyak
4 Gangguan Tidur
18. Sulit untuk terlelap tidur
19. Terbangun malam hari
20. Tidur tidak nyenyak
21. Bangun dengan lesu
22. Banyak mimpi-mimpi
23. Mimpi buruk
24. Mimpi menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
25. Sukar konsentrasi
26. Sering bingung
27. Daya ingat buruk
6 Perasaan Depresi
28. Hilangnya minat
29. Berkurangnya kesenangan pada
hobi
30. Sedih
31. Bangun dini hari
32. Perasaan berubah-ubah sepanjang
Hari
13 Gejala otonom
76. Mulut kering
77. Muka merah
78. Mudah berkeringat
79. Kepala pusing
80. Kepala terasa berat
81. Kepala terasa sakit
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
82. Gelisah
83. Tidak tenang
84. Jari gemetar
85. Kerut kening
86. Muka tegang
87. Kontraksi otot meningkat
88. Napas pendek dan cepat
89. Muka merah
SKOR
TOTAL SKOR