Tinjauan kasus

Keperawatan medikal bedah

Nama mahasiswa : Arsensiust T.T. Sariri

Nim : 07.006

Tanggal : 13 Februari 2012

I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien : Tn “MA”
2. Usia / tanggal lahir : 65 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama / keyakinan : Islam
5. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Pensiunan Tentara
8. No. RM : 532223
9. Tgl. Masuk RS : 08 Februari 2012
10. Tanggal pengkajian : 13 februari 2012
11. Rencana terapi :-
B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn “W”
2. Usia : 28 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Hubungan dengan klien : Anak Angkat
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Klien mengalami kecelakan dirumah sehingga
menyebabkan faktur colltm femoris sinistra.
2. Riwayat keluhan utama

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 Pada tahun 70an klien mengalami kecelakaan tertembak pada daerah lumbal
sehingga klien mengalami perobahan kesehatan dan di rawat di rumah sakit selama 1
bulan dengan tindakan yang dibarikan yaitu operasi pengeluaran peluru dan ganti perban
dan dilanjuttkan perawatan di rumah selama 7 bulan. setelah sembuh klien kembali ke
barru, kemudian pada tiga tahun lalu klien kembali mengalami kecelakaan di rumah,
klien terjatuh dan mengalami faktur colltm femoris sinistra cara klien menangani hal ini
yaitu pergi berobat ke dukun sehingga klien di masase. Setelah tiga tahun ini klien tidak
mengalami penyembuhan yang sempurna namun klien membiarkan hal tersebut sudah
pasra. Namun klien memeriksakan diri ke rumah sakit baru karena distensi urin yang
terjadi karena oprasi prostat pada 4 tahun lalu yang mengakibatkan klien tidak dapat
menjalankan keyakinannya namun pihak rumah sakit memutuskan untuk melakukan
rujukan di rumah sakit waahidin sudirohusoddo untuk menerima penanganan lebih lanjut.
Klien tibah pada tanggal 08 Februari 2012 dan dokter mendiagnosa faktur colltm femoris
sinistra,dan nefrolitiasi.
Pada saat di kaji yang difokuskan kefaktur klien mengeluh nyeri dengan skala 7
(nyeri yang sangat mengganggu), dengan kalitas tertusuk-tusuk,serta teriris-iriss, pada
kedua betis secara hilang timbul, yang menyebar ke daerah kaki, klien unmengatasi
nyerinya dengan memijat lokasi nyeri, klien terlihat meringis,tidak tenang, dengan tanda-
tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi: 80x / menit, Pernapasan : 20x /menit,
Suhu :36,7 oC, klien dan keluarga mengatakan sudah tidak dapat menahan urine, klien
mengatakan dirinya susah tidur akibat nyeri, dengan kualitas tidur hanya 2 jam dalam 24
jam
B. Riwayat kesehatan lalu
Klien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit disaat akibat terkena peluru tetapi
di saat klien kecelakaan dirumah klien berobat didukun selama 3 tahun kkarenaa tidak
ada perobahan klien ke RS Barru kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Wahidin
Sudirohusodo.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 Generasi
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 A. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan gambar :

: Laki-Laki : Meninggal -------- : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : umur tidak diketahui : anak angkat

Kesimpulan : dari bagan genogram diatas menunjukkan bahwa ada penyakit keturunan
yaitu penyakit jantung, tetapi tidak ada penyakit menular

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola konsep diri
a. Harga diri : hubungan klien dengan orang lain cukup baik
b. Ideal diri : klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap cepat sembuh
c. Gambaran diri : klien mensukuri seluruh anggota tubuhnya
d. Peran : klien berperan sebagai ayah sekaligus sebagai kepala keluarganya
e. Identitas diri : klien menyadari dirinya sebagai seorang laki-laki dan
menyebutkan nama, jenis kelamin, dan alamat tempat tinggalnya
2. Pola kognitif : klien sering memikirkan penyakitnya dan berharap semoga cepat sembuh

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 3. Pola koping : klien dapat mengambil keputusan sendiri tanpa adanya bantuan.
4. Pola interaksi :
 Bicara jelas dan mampu mengekspresikan perasaannya
 Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia dan bahasa bugis
 Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat, dokter dan pasien lainnya
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan klien beribadah
 Sebelum sakit : klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu dan kegiatan pengajian
 Saat sakit : klien hanya dapat berdoa dan membaca alquran di tempat tidur
2. Dukungan keluarga klien
Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu
mendoakan klien agar cepat sembuh
3. Ritual yang biasa dijalankan
Klien mengatakan sering berdoa menjalankan sholat
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
1. Tanda – tanda distress : tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia
3. Ekspresi wajah meringis, berbicara jelas
4. TB : 168 cm
BB : 55 kg
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu :36,7 oC

C. Sistem pernapasan
1. Hidung

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

  Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip,
tidak ada sekret, tidak ada epistaksis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Dada
 Inspeksi : bentuk dada normo chest dengan perbandingan anterior
posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan
irama pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
D. Sistem cardiovascular
1. Inspeksi : Conjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan
bibir, CRT 2 detik
2. Palpasi : irama jantung teratur,nadi 80 x / menit
3. Auskultasi : Bunyi Jantung
S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5
S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3
E. Sistem pencernaan
1. Sklera tidak ikterus, bibir lembab, dan tidak ada labioskizis
2. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien mampu
menelan dengan baik
3. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
4. Abdomen
 Inspeksi : tidak terdapat asites, permukaan perut datar
 Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
 Perkusi : Tympani
 Palpasi : nyeri tekan (-),Massa (-)
F. Sistem indera

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 1. Mata : tidak ada edema palpebra, dapat mengangkat bulu mata dan alis,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, refleks cahaya isokor, fungsi
penglihatan kabur, klien menggunakna kaca mata, pergerakan bola mata
ke 6 arah sudut kardinal baik,
2. Hidung : tidak ada polip, sekret dan epistaksis, tidak nyeri tekan pada sinus,
tidak ada deviasi septum, tidak teraba adanya benjolan
3. Telinga
 Daun telinga simetris kiri dan kanan
 Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius
 Massa (-)
G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
a. Status mental orientasi
Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kuat, perhatiaan dan
perhitungan baik terhadap sesuatu yang dibahas.
b. Kesadaran : compos mentis (E : 4, M : 2, V :5)
c. Bicara jelas dan lancar
2. Fungsi Cranial
Nervus I : dapat membedakan bau minyak bawang dengan jeruk
Nervus II : lapang pandang 180 oC
Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata ke 6 arah, pupil isokor
Nervus V : klien dapat merasakan sensasi didahi, pipi saat diberi rangsangan
Nervus VII : - klien dapat merasakan rasa pahit, asam, dan manis pada 2/3 pangkal
lidah
- klien dapat mengangkat alis mata, menutup mata secara bersamaan
antara kanan dan kiri
Nervus VIII : -pendengaran baik dapat mendengar suara bisikan
-klien tidak dapat berjalan lurus dengan bantuan tongkat, tidak ada
tremor

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 Nervus IX : klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, klien dapat
menelan dengan baik
Nervus X : terjadi rangsangan menelan
Nervus XI : klien dapat menggerakkan bahu dan leher
Nervus XII : klien dapat menggerakkan lidah ke luar, tidak ada deviasi gerakan lidah
3. Fungsi motorik
 Massa otot kenyal
 Tonus otot (+) pada ekstremitas atas, tonus otot (-) dan terjadi spasme otot
pada ekstremitas bawah
 Kekuatan otot 5/5 pada ekstremitas atas, ekstremitas bawah 4/4
4. Fungsi sensorik
 Suhu : klien dapat membedakan antara panas dan dingin
 Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri
5. Fungsi cerebellum : klien dapat berkoordinasi
6. Refleks : patella (-)
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk
H. Sistem musculoskeletal
1. Kepala`: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke
bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.
2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)
3. Kaki : refleks patella (-), kuku tidak sianosis, kekuatan otot 4/4,terjadi spasme otot,
kuku panjang dan kotor, terdapat nyeri tekan
4. Tangan : tidak ada edema, refleks bisep dan trisep (+), kuku tidak sianosis, turgor
kulit elastis, kekuatan oto 5/5
I. Sistem integument
1. Rambut : warna hitam beruban, tidak terdapat ketombe, tidak mudah tercabut
2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki, turgor kulit elastis
3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kuku panjang dan tidak bersih,
permukaan datar

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

J. Sistem endokrin
1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Tidak ada riwayat DM (poliurine, polidipsi dan poliphagi)
3. Suhu tubuh seimbang, tidak terjadi keringat berlebihan
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
K. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra (-)
2. Moon face (-)
3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada
L. Sistem reproduksi
Laki – laki
 Keadaan gland penis bersih
 Terdapat iritasi pada kilit
 Terdapat Pertumbuhan rambut merata
 Terdapat Pertumbuhan jakun
 Daerah genetalia berbau amis
M. Sistem Imun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu binatang, obat –
obatan ataupun cuaca.
N. Aktivitas Sehari-hari pengkajian pemenuhan kebutuhan dasar manusia sehari-hari
1. Nutrisi
- Selera makan baik jaka tdak ada nyeri
- Menu makan dalam 24 jam : nasi + lauk pauk
- Frekwensi makan dalam 24 jam : porsi makan dihabiskan
- Cara makan : sendiri
- Ritual sebelum makan : berdoa sebelum makan
2. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsin : air putih, susu, tidak terpasang infus
- Frekwensi minum : ±2 litr/ hari

3. Eliminasi (BAB & BAK)

Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 - Tempat pembuangan: pempres/ wc
- Frekwensi : 1x/ hari
- Konsistensi :kenyal
- Kesulitan: tidak ada kesulitan/ distensia urin
4. Istirahat Tidur
- Klien tidur nyenyak,tetapi jika klien nyeri, tidurnya terganggu
- Jam tidur (±2 jam/ hari)
5. Rokok/Alkohol dan obat-obatan
± satu tahun yang lalu, klien adalah perokok berat dan minum minuman alcohol,
dan pada saat ini, klien sudah mengurangi merokok dan minum minuman alkohol
6. Personal Hygiene
- Mandi
 Frekuensi : 1x sehari
 Tempat : kamar mandi
- Cuci rambut
 Frekuensi : 1x seminggu
 Cara : senddiri
- Gunting kuku
 Frekuensi :2x sebulan
 Cara : sendiri
- Gosok gigi
 Frekuensi : 1-2x sehari
 Cara : sendiri
7. Aktivitas / motorik fisik
- Kegiatan sehari hari : -
- Kesulitan pergerakan tubuh : klien dapat berjalan dengan bantuan tongkat

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 12.68 4.0-10.0

RBC 4.56 4.00-6.00

HGB 12.2 12.0-16.0
HCT 38.4 37.0-48.0
MCV 84.2 80-97
MCH 26.8 26.5-33.5
MCHC 31.8 31.5-35.0
PLT 320 150-100
RDW-SD 45.0 37.0-54.0
RDW-CV 14.9 10.0-15.0
PDW 8.8 10.0-18.0
MPV 8.7 6.5-11.0
P-LCR 15.4 13.0-43.0
PCT 0.28 0.150-0.500
NEUT 8.95 70.5 52.0-75.0
LYMPH 2.00 15.8 20.0-40.0
MONO 0.92 7.3 2.0-8.0
EOS 0.76 6.0 1.0-3.0
BASO 0.05 0.4 0.00-0.10
Urin rutin 25-01-2012
Warna kuning kuning mudah
Ph 5 4.5-8.0
Bj 1.015 1.005-1.035
Protein 25 negatif
Glukose normal negatif
Bilirubine negatif negatif
Lekosit 500WBC/ul negatif
Blood 250RBC/ul negatif

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 Vit C negatif negatif
Sedimen eritrosid 20lpb <5
Sedimen lekosit penuh <5
Sedimen lain bakteri+++ -
Kasan/saran : Susp ISK
Pemeriksaan hasil nilai normal
Glukosa sewaktu 76mg/dl 140
Ureum 38 mg/dl 10-50
Kreatinin 1.10 mg/dl L(<1.3): P(<1.1)
GOT 34u/l <38
GPT 24 u/l <41
Albumin 3.7gr/Dl 3.5-5.0
Asam urat 5.9mg/dl p(2.4-5.7):L(3.4-7.0)
Natrium 134 mmol/i 136-145
Kalium 4.9 mmol/i 3.5-5.1
Klorida 103 mmol/i 97-111
Waktu bekuan 7,00 menit 4-10
Waktu pendarahan 3,00 menit 1-7
Waktu prothtrobine (PT) 11.5 control 10.7dtk 10-14
APTT 30.4 control 25.9dtk 22.0-30.0

VII. TERAPI SAAT INI

 Ranitidin 2x150 mg
 Ciprofloxasin 2x500 mg = anti biotik
 Meloxicam 3x1 tablet = analgetik

DATA FOKUS

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 Nama klien : Tn “MA” No.RM : 526646
Umur : 65 thn R.Perawatan : Orthopedi
J.Kelamin : Laki-laki Tanggal :
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan nyeri pada - Skala nyeri 7 (0-10)
kedua kaki - Ekspresi wajah meringis
2. Klien mengatakan sifat nyeri - Klien masih bisa menggerakkan kedua
hilang timbul dengan durasi 3-5 kakinya
menit - Aktivitas klien dibantu sebagian
3. Klien mengatakan nyeri pada - Klien gelisah
kedua kaki - Klien terlihat berjalan dengan 2
4. Klien mengatakan aktivitasnya tongkat
dibantu sebagian - Berbau amis jika dekat di tempat
5. Klien mengatakan sering terjaga tidurr klien
pada malam hari - Terdapat sedikit serumen pada canal
6. Klien mengatakan susah tidur auditorius
7. Klien mengatakan urin sering - kuku panjang dan tidak bersih,
menetes tampa dirasa - Klien mengelus-elus kakinya
8. Klien mengatakan 1kali mandi - Otot kaki terjadi spasme
sehari - Keuatan otot kaki 4/4
9. Klien mengatakan tidak dapat - Klien terlihat jarang tidur/istrahat
berjalan tampa tongkat - Pemeriksaan TTV
10. Klien mengatakan penglihatan - TD : 120/80 mmHg
kabur -P : 20x/ mnt
11. Klien mengatakan nyeri terasa -N : 80x/ mnt
tertusuk-tusuk dan teriris-iris -S : 36,7oC
12. Klien mengatakan maksimal tidur
2 jam
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

1 DS: trauma langsung / tidak Nyeri
- Klien mengatakan nyeri langsung
pada kedua kaki
fraktur
- Klien mengatakan sifat
nyeri hilang timbul dengan pergeseran fregmen
durasi 3-5 menit tulang
- Klien mengatakan nyeri
terputusnya kontinuitas
pada kedua kaki
jaringan dan tulang
- Klien mengatakan nyeri
terasa tertusuk-tusuk dan pelepasan zat kimia
teriris-iris (bradikinin, histamin,
DO: prostaglandin)
- Skala nyeri 7 (0-10)
mengiritasi ujung saraf
- Ekspresi wajah meringis
perifer
- Klien gelisah
- Klien mengelus-elus impuls diteruskan ke
kakinya thalamus melalui saraf
- Pemeriksaan TTV aferen
TD : 120/80 mmHg
respon dikembalikan ke
P : 20x/ mnt
organ target melalui saraf
N : 80x/ mnt
eferen
S : 36,7oC

Nyeri

2 DS: Invasi jaringan sekitar Gangguan pola

- Klien mengatakan sering istirahat tidur
nyeri
terjaga pada malam hari
- Klien mengatakan susah merangsang saraf otonom

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 tidur mengaktivasi
- Klien mengatakan norephineprin
maksimal tidur 2 jam
merangsang sususan saraf
DO:
simpatis, mendorong
- Skala nyeri 7 (0-10)
RAS, mengaktivasi kerja
- Klien terlihat jarang
organ
tidur/istrahat
REM menurun

klien terjaga

gangguan pola istirahat

tidur

3
DS : spasme otot
- Klien mengatakan urin gangguan
kekuatan otot 4/4
sering menetes tampa
haigine
dirasa kelemahan
- Klien mengatakan 1kali
mandi sehari keterbatasan gerak
-
DO: pemenuhan KDM tidak
- Berbau amis jika dekat terpenuhi
di tempat tidurr klien
gangguan personal
- Terdapat sedikit serumen
pada canal auditorius haigine
- kuku panjang dan tidak
4 bersih,
DS: kelemahan Risiko injuri
- Klien mengatakan
kekuatan otot 4/4
aktivitasnya dibantu
sebagian beraktivitas dengan

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 - Klien mengatakan tidak bantuan tongkat
dapat berjalan tampa
penglihatan kabur
tongkat
- Klien mengatakan lingkungan
penglihatan kabur
resiko injuri
DO:
- Klien masih bisa
menggerakkan kedua
kakinya
- Aktivitas klien dibantu
sebagian
- Klien terlihat berjalan
dengan 2 tongkat
- Otot kaki terjadi spasme
- Keuatan otot kaki 4/4

DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP II)

Nama klien : Tn “MA” No.RM : 526646

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 Umur : 65 thn R.Perawatan : Orthopedi

J.Kelamin : Laki-laki Tanggal : 14 februari 2012

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Nyeri berhubungan dengan terputusnya 14 februari 2012

kontinuitas jaringan tulang dan jaringan

2 Gangguan pola istirahat tidur berhubungan 14 februari 2012

dengan nyeri

3 Personal haigiene berhubungan dengan 14 februari 2012

kelemahan

4 Risiko injuri berhubungan dengan spasme 14 februari 2012

otot kaki

RENCANA KEPERAWATAN

(CP III)

Nama klien : Tn “MA” No.RM : 526646

Umur : 65 thn R.Perawatan : Orthopedi

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 J.Kelamin : Laki-laki Tanggal :

NO NDX DATA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

PENUNJANG
1 Nyeri b/d Setelah dilakukan 1.Kaji keluhan nyeri, 1.mempengaruhi pilihan /
terputusnya tindakan lokasi dan karakteristik pengawasan keefektifan
kontinuitas tulang keperawatan termasuk (skala 0-10) intervensi
dan jaringan dalam 6 hari klien 2. Pertahankan imobilsasi 2. menghilangkan nyeri
ditandai dengan: mampu bagian yang sakit dengan dan mencegah kesalahan
DS: mengontrol nyeri tirah baring. posisi tulang dan jaringan
- Klien dengan kriteria yang cidera
mengatakan nyeri hasil : 3. Tinggikan dan dukung 3. meningkatkan aliran
pada kedua kaki  Klien ektremitas yang terkena balik vena, menurunkan
- Klien mengatakan atau fraktur edema dan menurunkan
mengatakan sifat nyeri nyeri
nyeri hilang berkurang 4.Ajarkan penggunaan 4.mengalihkan perhatian
timbul dengan dengan skala teknik manajemen nyeri terhadap nyeri
durasi 3-5 menit 2(0-10) (latihan napas dalam)
- Klien  Ekspresi wajah 5. Lakukan tindakan untuk 5. meningkatkan sirkulasi
mengatakan nyeri ceria meningkatkan umum dan menurunkan
pada kedua kaki  TTV : dalam kenyamanan (masase, area tekanan lokal dan
- Klien batas perubahan posisi) kelelahan otot.
mengatakan nyeri TD: 120 / 90- 6. alihkan peratian 6. menghindari peratian
terasa tertusuk- 130 / 90 klien terhadap nyeri
tusuk dan teriris- mmHg 7.Kolaborasi pemberian 7. menurunkan nyeri
iris N : 60 – 100x/ obat analgetik sesuai melalui mekanisme
DO: menit indikasi penghambatan
- Skala nyeri P :18 - 24x/i rangsangan nyeri baik
7(010) S : 36 – 37 0C secara sentral maupun
- Ekspresi wajah perifer
meringis

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 - Klien gelisah
- Klien mengelus-
elus kakinya
- Pemeriksaan
TTV
TD :120/80 mmHg
P : 20x/ mnt
N : 80x/ mnt
S : 36,7oC

2 Gangguan pola Klien dapat 1.Kaji pola tidur klien 1.pola tidur yang tidak
istirahat tidur b/d menciptakan pola teratur mengindikasikan
nyeri ditandai tidur yang adanya gangguan pada
dengan adekuat dengan pemenuhan kebutuhan
DS: penurunan tidur
- Klien terhadap adanya 2.Observasi tanda-tanda 2.untuk mengetahui
mengatakan rangsangan nyeri vital keadaan umum klien
sering terjaga dalam 6 hari 3. Berikan kesempatan 3. karena aktivitas fisik
pada malam hari perawatan dengan untuk beristirahat dan mental yang lama
- Klien criteria hasil: mengakibatkan kelelahan
mengatakan - Klien bisa 4. Ciptakan lingkungan 4. untuk meningkatkan
susah tidur tidur dengan yang nyaman dan tenang kualitas tidur
- Klien nyenyak 5. Batasi pengunjung 5. agar klien dapat
mengatakan - Kualitas tidur dalam ruangan beristirahat dengan
maksimal tidur 2 dalam rentang tenang
jam 5-7 jam
DO:
- Skala nyeri 7 (0-
10)
- Klien terlihat
jarang

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 tidur/istrahat

3. Gangguan personal klien mampu 1. kaji kemampuan dalam 1. mengetahui

haigiene memenuhi perawatan diri kebutuhan PH klien
berhubungan perawatan dirinya terpenuhi
dengan kelemahan dalam 2 hari 2. ganti seprei setiap pagi 2. tempat tidur klien
ditandai dengan: perawatan dengan terlihat bersih dan rapi
DS : kriteria hasil: 3. pakaian dapat
- Klien - klien tampak meningkatkan
3. anjurkan mengganti
mengatakan urin kenyamanan, dan
segar pakaian setelah mandi
sering menetes
- klien tampak kesegaran
tampa dirasa
rapi dan bersih 4. menciptakan perasaan
- Klien
mengatakan 1kali 4. anjurkan klien mandi nyaman dan segar
mandi sehari minimal 2 kali sehari 5. meningkatkan nafsu
DO: makan
5. anjurkan klien
- Berbau amis jika
menyikat gig minimali
dekat di tempat
2 kali sehari 6. memotivasi,meningka
tidurr klien
6. berikan HE tantang tkan pemahaman
- Terdapat sedikit
serumen pada pentingnya perawatan kliien dan keluarga
canal auditorius diri pentingnya perawatan
- kuku panjang dan diri
tidak bersih
4. Resiko injuri Klien tidak 1. kaji faktor yang dapat 1. untuk menghindari
berhubungan pernah mengakibatkan injuri penyebab injuri
dengan kelemahan mengalami injuri 2. anjurkan klien berhati- 2. tetap waspada agar
di tandai dengan: selama perawatan hati tidak terjadi injuri
DS: Dengan kriteria: 3. usahakan lantai tetap 3. menghindari penyebab
- Klien - Klien tidak bersih dan kering injuri
mengatakan perna 4. anjurkan klien untuk 4. perasaan pusing
aktivitasnya mengalami duduk jika merasa mengakibatkan
dibantu sebagian trauma pusing kehilangan keseimbangan

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 - Klien - Klien tidak
mengatakan tidak pernah jatuh
dapat berjalan
tampa tongkat
- Klien
mengatakan
penglihatan kabur
DO:
- Klien masih bisa
menggerakkan
kedua kakinya
- Aktivitas klien
dibantu sebagian
- Klien terlihat
berjalan dengan 2
tongkat
- Otot kaki terjadi
spasme
- Keuatan otot kaki
4/4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP IV & CP V)

Nama klien : Tn “MA” No.RM : 526646

Umur : 65 thn R.Perawatan : Orthopedi

J.Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Fraktur femur

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI/HASIL EVALUASI/SOAP T.TANGAN
NDX
14/02/12 1 13:30 7. Memberikan analgetik Jam: 20:00

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 sesuai indikasi S : -Klien mengatakan nyeri
(Meloxicam 1 tablet) pada kaki dengan durasi
Hasil: klien 3-5 menit yang sifatnya
mengkomsumsi hilang timbul
13:35 1. mengkaji keluhan nyeri, O:
lokasi dan karakteristik - wajah meringis
termasuk (skala 0-10) - skala 8 (0-10)
Hasil : klien mengatakan - klien berbaring dengan
nyeri pada kedua kaki, posisi kaki kiri di tekuk
dan skala nyeri 7 (0- - klien mampu
10), sifat nyeri hilang melakukan teknik napas
timbul dengan durasi 3- dalam dengan baik
5 menit - klien dapat
13:40 2. menganjurkan mendemostrasikan
imobilsasi bagian yang - klien merespon
sakit dengan tirah - klien mengkomsumsi
baring,
A : Masalah belum teratasi.
Hasil : klien berbaring
P : Lanjutkan intervensi no:
dengan posisi kaki kiri
1.
di tekuk
2.
14:01 4.mengajarkan
imobilisasi bagian
penggunaan teknik
yang sakit
manajemen nyeri
3.
(latihan napas dalam)
mempertahankan
Hasil : klien mampu
napas dalam
melakukan teknik napas
4.
dalam dengan baik
melakukan tindakan
14:05 5. mengajarkan tindakan
untuk meningkatkan
untuk meningkatkan
kenyamanan
kenyamanan (masasase,
5.
dan elusan daerah
memberitahu cara-
nyeri)
cara mengalihkan
Hasil: klien dapat
peratian
14:11 mendemostrasikan
6.
6. mengalihkan peratian
analgetik
dengan bekomunikasi
19:30 Hasil:klien merespon
7. Memberikan analgetik
sesuai indikasi
(Meloxicam 1 tablet)

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 Hasil: klien
mengkomsumsi
2 06:30 1.Mengkaji pola tidur S:
klien penyebab susah
tidur
Hasil : klien mengatakan
susah tidur, maksimal
tidur 2 jam, klien susah
tidur akibat nyeri
06:35 2 mengobservasi tanda-
tanda vital O:
Hasil:
TD : 120/80 mmHg
P : 20x/ mnt
N : 84x/ mnt
S : 36,7oC
06:40 3.Memberikan
kesempatan untuk
beristirahat
Hasil : klien beristirahat
ditempat tidur
06:42 4. menciptakan
lingkungan yang
A : masalah gangguan
nyaman dan tenang
istrahat tidur belum
Hasil : lingkungan nyaman
terpanuhi
dan tenang
P : lanjutkan intervensi
07:00 5. membatasi pengunjung
dalam ruangan
Hasil : tiap-tiap penjaga
pasien hanya 1-2 orang
- klien mengatakan
susah tidur
- klien mengatakan
susah tidur karena
nyeri
- maksimal tidur
klien2 jam
- klien sering
menguap
- klien beristirahat
ditempat tidur
- lingkungan nyaman
dan tenang
- tiap-tiap penjaga
pasien hanya 1-2
orang
- nyeri skala7 (0-10)
1. mengkaji pola tidur
klien
2. mengobservasi
tanda-tanda vital
3. memberikan
kesempatan untuk
beristirahat
4. menpertahankan
lingkungan yang
nyaman dan tenang
5. memperthankan
dalam membatasi
Arsensius T.T. Sariri: 07.006

3. 14:15 1. mengkaji kemampuan
dalam perawatan diri
hasil: klien terbatas
akibat spasme otot kaki
06:37 2. mengganti seprei setiap
pagi
hasil: seprei terlihat rapi
dan bersih
16:00 3. menganjurkan
mengganti pakaian
setelah mandi
hasil.: klien menerima
anjuran
06:39 4. menganjurkan klien
mandi minimal 2 kali
sehari
hasil: klien menerima
anjuran
06:40 5. menganjurkan klien
menyikat gigi minimali
2 kali sehari
hasil: klien menerima
anjuran
07:00 6. memberikan berikan
HE tantang pentingnya
perawatan diri
hasil: klien dan
keluarga berpartisipati
4. 16:00 1.mengkaji faktor yang
dapat mengakibatkan
injuri
Hasil: klien
menggunakan tongkat,
lantai WC licin
16:03 2. menganjurkan klien
berhati-hati
hasil: klien menerima
anjuran
pengunjung dalam
ruangan
S:-
O:
- terdapat spasme otot
kaki
- klien mandi 1 kali
sehari
- klien menganti
pakaian sehabis
mandi
- seprei terlihat rapi
dan bersi
A: masalah personal
haigiene belum
terpenuhi
P: pertahankan interpensi
1. mengkaji kemampuan
dalam perawatan diri
2. mengganti seprei setiap
pagi
3. menganjurkan mengganti
pakaian setelah mandi
4. menganjurkan klien mandi
minimal 2 kali sehari
5. menganjurkan klien
menyikat gigi minimali 2
kali sehari
6. memberikan berikan HE
tantang pentingnya
perawatan diri
S:klien mengatakan tidak
mengalami injuri
O:
- klien menerima
anjuran
- klien tidak
mengaalami injuri
- lantai tetap kering
dan bersih
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 16:05 3. mengusahakan lantai
tetap bersih dan kering
hasil: lantai tetap kering
dan bersih
06:03 4. menganjurkan klien
untuk duduk jika merasa A: gangguan resiko injiri
pusing
hasil: klien menerima
anjuran
NO
TGL JAM IMPLEMENTASI/HASIL
NDX
15/02 1 08:00 7. Memberikan analgetik
2012 sesuai indikasi
(Meloxicam 1 tablet)
Hasil: klien
mengkomsumsi
1. mengkaji keluhan nyeri,
lokasi dan karakteristik
termasuk (skala 0-10)
Hasil : klien mengatakan
nyeri pada kedua kaki,
dan skala nyeri 9 (0-10),
sifat nyeri hilang timbul
dengan durasi 3-5 menit
2. tetap menganjurkan
- klien menggunakan
tongkat saat berjalan
- terjadi spasme pada
otot kaki
- lantai WC liciin
tidak terjadi
P:pertahan kan intervensi
1.
dapat mengakibatkan
injuri
2.
berhati-hati
3.
bersih dan kering
4.
duduk jika merasa
pusing
EVALUASI/SOAP T.TANGAN
Jam: 13.00
S : -Klien mengatakan nyeri
pada kaki dengan durasi
3-5 menit yang sifatnya
hilang timbul
O:
- wajah meringis
- skala 8 (0-10)
- klien berbaring dengan
posisi kaki kiri di tekuk
- klien mampu melakukan
teknik napas dalam
dengan baik
- klien dapat
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 imobilisasi bagian yang
sakit dengan tirah baring, - klien merespon
Hasil : klien berbaring - klien mengkomsumsi
dengan posisi kaki kiri di A : Masalah belum teratasi.
tekuk P : Lanjutkan intervensi no:
4.tetap menganjurkan
penggunaan teknik
manajemen nyeri
(latihan napas dalam)
Hasil : klien mampu
melakukan teknik napas
dalam dengan baik
5. tetap mengajurkan
tindakan untuk
meningkatkan
kenyamanan (masasase,
dan elusan daerah nyeri)
Hasil: klien dapat
mendemostrasikan
6.menganjurkan tetap
mengalihkan peratian
Hasil:klien merespon
7. Memberikan analgetik
sesuai indikasi
(Meloxicam 1 tablet)
Hasil: klien
mengkomsumsi
2. 1.Mengkaji pola tidur klien S:
penyebab susah tidur
Hasil : klien mengatakan
susah tidur, maksimal
tidur 2 jam, klien susah
tidur akibat nyeri
2 mengobservasi tanda-
tanda vital
Hasil: O:
TD : 130/80 mmHg
P : 20x/ mnt
N : 84x/ mnt
S : 36,7oC
mendemostrasikan
1. Mengkaji keluhan
nyeri
2. Mempertahankan
imobilisasi bagian
yang sakit
3. Menganjurkan tetap
mempertahankan
napas dalam
4. Menganjurkan
melakukan tindakan
untuk meningkatkan
kenyamanan
5. Menganjurkan dan
memberitahu cara-
cara mengalihkan
peratian
6. memberikan obat
analgetik
- klien mengatakan
susah tidur
- klien mengatakan
susah tidur karena
nyeri
- maksimal tidur klien2
jam
- klien sering menguap
- klien beristirahat
ditempat tidur
- lingkungan nyaman
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 3.Memberikan kesempatan dan tenang
untuk beristirahat - tiap-tiap penjaga
Hasil : klien beristirahat pasien hanya 1-2
ditempat tidur orang
4. menciptakan lingkungan - nyeri skala7 (0-10)
yang nyaman dan tenang A : masalah gangguan istrahat
Hasil : lingkungan nyaman tidur belum terpanuhi
dan tenang P : lanjutkan intervensi
5. membatasi pengunjung 1. mengkaji pola tidur
dalam ruangan klien
Hasil : tiap-tiap penjaga 2. mengobservasi tanda-
pasien hanya 1-2 orang tanda vital
3. memberikan
kesempatan untuk
beristirahat
4. menpertahankan
lingkungan yang
nyaman dan tenang
5. memperthankan
dalam membatasi
pengunjung dalam
ruangan
3 1. mengkaji kemampuan S:-
dalam perawatan diri O:
hasil: klien terbatas - terdapat spasme otot
akibat spasme otot kaki kaki
2. mengganti seprei setiap - klien mandi 1 kali
pagi sehari
hasil: seprei terlihat rapi - klien menganti
dan bersih pakaian sehabis mandi
3. menganjurkan - seprei terlihat rapi dan
mengganti pakaian bersi
setelah mandi A: masalah personal haigiene
hasil.: klien menerima belum terpenuhi
anjuran P: pertahankan interpensi
4. menganjurkan klien 1.mengkaji kemampuan
mandi minimal 2 kali dalam perawatan diri
sehari 2.mengganti seprei setiap
hasil: klien menerima pagi
anjuran 3.menganjurkan mengganti

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 5. menganjurkan klien pakaian setelah mandi
menyikat gigi minimali 4.menganjurkan klien mandi
2 kali sehari minimal 2 kali sehari
hasil: klien menerima 5.menganjurkan klien
anjuran menyikat gigi minimali 2 kali
sehari

4. 1. mengkaji faktor yang S:klien mengatakan tidak

dapat mengakibatkan
injuri
Hasil: klien menggunakan
tongkat, lantai WC licin
2. menganjurkan klien
berhati-hati
hasil: klien menerima
anjuran
3.mengusahakan lantai
tetap bersih dan kering
hasil: lantai tetap kering
dan bersih
4.menganjurkan klien
untuk duduk jika merasa
pusing
hasil: klien menerima
anjuran
mengalami injuri
O:
- klien menerima
anjuran
- klien tidak
mengaalami injuri
- lantai tetap kering dan
bersih
- klien menggunakan
tongkat saat berjalan
- terjadi spasme pada
otot kaki
- lantai WC liciin
A: gangguan resiko injiri
tidak terjadi
P:pertahan kan intervensi
5.
mengakibatkan injuri
6.
hati
7.
bersih dan kering
menganjurkan klien untuk
duduk jika merasa pusing

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI/HASIL EVALUASI/SOAP T.TANGAN
NDX

16/02 7. Memberikan analgetik Jam: 13.00

sesuai indikasi S : -Klien mengatakan nyeri
2012 (Meloxicam 1 tablet) pada kaki dengan durasi

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 Hasil: klien mengkomsumsi 3-5 menit yang sifatnya
1. mengkaji keluhan nyeri, hilang timbul
lokasi dan karakteristik O:
termasuk (skala 0-10) - wajah meringis
Hasil : klien mengatakan - skala 8 (0-10)
nyeri pada kedua kaki, - klien berbaring dengan
dan skala nyeri 7 (0-10), posisi kaki kiri di tekuk
sifat nyeri hilang timbul - klien mampu melakukan
dengan durasi 3-5 menit teknik napas dalam
2. menganjurkan imobilsasi dengan baik
bagian yang sakit dengan - klien dapat
tirah baring, mendemostrasikan
Hasil : klien berbaring - klien merespon
dengan posisi kaki kiri di - klien mengkomsumsi
tekuk
A : Masalah belum teratasi.
4.menganjurkan
P : Lanjutkan intervensi no:
penggunaan teknik
1.Mengkaji keluhan nyeri
manajemen nyeri
2.Mempertahankan
(latihan napas dalam)
imobilisasi bagian yang sakit
Hasil : klien mampu
3.Menganjurkan tetap
melakukan teknik napas
mempertahankan napas
dalam dengan baik
dalam
5. menganjurkan tindakan
4.Menganjurkan melakukan
untuk meningkatkan
tindakan untuk meningkatkan
kenyamanan (masasase,
kenyamanan
dan elusan daerah nyeri)
5.Menganjurkan dan
Hasil: klien dapat
memberitahu cara-cara
mendemostrasikan
mengalihkan peratian
6. menganjurkan
6.memberikan obat analgetik
mengalihkan peratian
dengan bekomunikasi
Hasil:klien merespon
7. Memberikan analgetik
sesuai indikasi
(Meloxicam 1 tablet)
Hasil: klien mengkomsumsi
2. 1.Mengkaji pola tidur klien S:
penyebab susah tidur - klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan susah tidur
susah tidur, maksimal - klien mengatakan

Arsensius T.T. Sariri: 07.006

 tidur 2 jam, klien susah
tidur akibat nyeri
2 mengobservasi tanda-
tanda vital
Hasil: O:
TD : 130/80 mmHg
P : 20x/ mnt
N : 84x/ mnt
S : 36,7oC
3.Memberikan kesempatan
untuk beristirahat
Hasil : klien beristirahat
ditempat tidur
4.tetap menciptakan
lingkungan yang nyaman
dan tenang A : masalah gangguan istrahat
Hasil : lingkungan nyaman
dan tenang P : lanjutkan intervensi
5. tetap membatasi
pengunjung dalam
ruangan
Hasil : tiap-tiap penjaga
pasien hanya 1-2 orang
3 1. mengkaji kemampuan S:-
dalam perawatan diri O:
hasil: klien terbatas
akibat spasme otot kaki
2. mengganti seprei setiap
susah tidur karena
nyeri
- maksimal tidur klien2
jam
- klien sering menguap
- klien beristirahat
ditempat tidur
- lingkungan nyaman
dan tenang
- tiap-tiap penjaga
pasien hanya 1-2
orang
- nyeri skala7 (0-10)
tidur belum terpanuhi
6. mengkaji pola tidur
klien
7. mengobservasi tanda-
tanda vital
8. memberikan
kesempatan untuk
beristirahat
9. menpertahankan
lingkungan yang
nyaman dan tenang
10. memperthankan dalam
membatasi
pengunjung dalam
ruangan
- terdapat spasme otot
kaki
- klien mandi 1 kali
sehari
- klien menganti
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 pagi
hasil: seprei terlihat rapi
dan bersih
3. menganjurkan
mengganti pakaian
setelah mandi
hasil.: klien menerima
anjuran
4. menganjurkan klien
mandi minimal 2 kali
sehari
hasil: klien menerima
anjuran
5. menganjurkan klien
menyikat gigi minimali
2 kali sehari
hasil: klien menerima
anjuran
4. 1.mengkaji faktor yang
dapat mengakibatkan
injuri
Hasil: klien menggunakan
tongkat, lantai WC licin
5. menganjurkan klien
berhati-hati
hasil: klien menerima
anjuran
6. mengusahakan lantai
tetap bersih dan kering
hasil: lantai tetap kering
pakaian sehabis mandi
- seprei terlihat rapi dan
bersi
A: masalah personal haigiene
belum terpenuhi
P: pertahankan interpensi
1. mengkaji kemampuan
dalam perawatan diri
2. mengganti seprei setiap
pagi
3. menganjurkan mengganti
pakaian setelah mandi
4. menganjurkan klien mandi
minimal 2 kali sehari
5. menganjurkan klien
menyikat gigi minimali 2
kali sehari
S:klien mengatakan tidak
mengalami injuri
O:
- klien menerima
anjuran
- klien tidak
mengaalami injuri
- lantai tetap kering dan
bersih
- klien menggunakan
tongkat saat berjalan
- terjadi spasme pada
otot kaki
- lantai WC liciin
A: gangguan resiko injiri
Arsensius T.T. Sariri: 07.006
 dan bersih tidak terjadi
7. menganjurkan klien P:pertahan kan intervensi
1.mengkaji faktor yang dapat
untuk duduk jika merasa
mengakibatkan injuri
pusing
2.menganjurkan klien berhati-
hasil: klien menerima
hati
anjuran
3 mengusahakan lantai tetap
bersih dan kering

4 menganjurkan klien untuk

duduk jika merasa pusing

Arsensius T.T. Sariri: 07.006