J.

RENCANA KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas NOC LABEL NIC LABEL
Airway Management
Batasan Karakteristik : o Respiratory Status : Gas
o Pasang mayo bila perlu
exchange
o Diaforesia
o Lakukan fisioterapi dada
o Respiratory Status :
o Dyspnea jika perlu
ventilation
o Gangguan penglihatan o Keluarkan sekret dengan
o Vital Sign Status
o Gas darah arteri abnormal batuk atau suction
Setelah diberikan asuhan
o Gelisah o Auskultasi suara nafas, catat
keperawatan selama ….x….
o Hiperkapnia adanya suara tambahan
diharapkan gangguan pertukaran
o Hipoksemia o Lakukan suction pada mayo
gas teratasi
o Hipoksia Kriteria Hasil : o Berika bronkodilator bial
o Iritabilitas o Mendemonstrasikan perlu
o Konfus peningkatan ventilasi dan o Berikan pelembab udara
o Napas cuping hidung oksigenasi yang adekuat o Atur intake cairan untuk

o Penurunan karbondiosida o Memelihara kebersihan paru mengoptimalkan

o Pola pernapasan abnormal paru dan bebas dari tanda tanda keseimbangan.

(misal., kecepatan, irama, distress pernafasan o Monitor respirasi dan status

kedalam) o Mendemonstrasikan batuk O2

o Sakit kepala saat bangun efektif dan suara nafas yang

o Sianosis bersih, tidak ada sianosis dan NOC LABEL >> Respiratory
o Somnolen dyspneu (mampu Monitoring

o Takikardia mengeluarkan sputum, mampu o Monitor rata – rata,

bernafas dengan mudah, tidak kedalaman, irama dan usaha

o Warna kulit abnormal (missal.,
ada pursed lips) respirasi
pucat, kehitaman)
o Tanda tanda vital dalam o Catat pergerakan dada,amati
Faktor Yang Berhubungan : rentang normal kesimetrisan, penggunaan
SaO2 dalam batas normal otot tambahan, retraksi otot
o Ketidakseimbangan ventilasi o
supraclavicular dan
perfusi
o Perubahan membrane alveolar- intercostals
kapiler o Monitor suara nafas, seperti
dengkur
o Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes
o Catat lokasi trakea
o Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
o Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
o Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
o auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

Ketidakefektifan Bersihan Jalan NOC LABEL NIC LABEL

Napas Status Pernafasan : Ventilasi
Stabilisasi dan membuka jalan
Status Pernafasan : Kepatenan
Batasan karakteristik: napas:
Jalan Napas
o Batuk yang tidak efektif Setelah diberikan o Posisikan pasien dan kepala
o Dispnea asuhan sesuai dengan kebutuhan
o Gelisah keperawatan o Suction mulut dan orofaring

o Kesulitan verbalisasi selama ….x... jam, o Monitor adanya sesak napas,

klien mampu mengorok saat tube
o Mata terbuka lebar menunjukan oro/nasofaring terpasang
o Ortopenea kepatenan jalan pada tempatnya
o Penurunan bunyi napas napas o Bantu pemasangan tube

o Perubahan frekuensi napas Kriteria Hasil endotrakeal dengan

o Perubahan pola napas mengumpulkan peralatan

o Frekuensi Pernafasan
intubasi dan peralatan darurat
o Sianosis o Irama pernafasan
yang dibutuhkan, atur posisi
o Sputum dalam jumlah yang o Kedalaman inspirasi
pasien, berikan pengobatan
berlebihan o Hasil rontgen dada
sesuai resep, dan monitor
o Suara napas tambahan o Penggunaan otot bantu nafas pasien akan adanya
o Tidak ada batuk
o Suara nafas tambahan komplikasi saat pemasangan
o Retraksi dinding dada o Jelaskan pada pasien dan
Faktor yang berhubungan:
o Pernfasan dengan bibir keluarga tentang prosedur
Lingkungan mengerucut intubasi

o Perokok o Pengembangan dinding dada o Berikan oksigen 100%

tidak simetris selama 3-5 menit sesuai yang
o Perokok pasif
dibutuhkan
o Terpajan asap
o Auskultasi dada setelah
intubasi
Obstruksi jalan napas o Observasi kesimetrisan

o Adanya jalan napas buatan pergerakan dinding dada

o Benda asing dalam jalan napas o Monitor status pernapasan

o Eksudat dalam alveoli sesuai kebutuhan

NIC Label >> Pengisapan
o Hyperplasia pada dinding
lendir pada jalan napas:
bronkus
o Mukus berlebihan o Tentukan perlunya suction
o Penyakit paru obstruksi kronis mulut/trakea
o Sekresi yang tertahan o Auskultasi suara napas
o Spasme jalan napas sebelum dan setelah tindakan

Fisiologis suction
o Asma o Instruksikan kepada pasien
o Disfungsi neuromuscular untuk menarik napas dalam
o Infeksi sebelum dilakukan suction

o Jalan napas alergik nasotracheal dan gunakan

oksigen sesuai kebutuhan
o Gunakan alat steril setiap
tindakan suction trakea
o Monitor adanya nyeri
o Monitor status oksigenasi
pasien
o Lakukan fisioterapi dada
minimal 2 jam setelah makan
o Monitor status respirasi dan
kardiologi
o Gunakan bantal untuk
menopang posisi pasien
o Anjurkan untuk batuk selama
dan setelah tindakan
o Monitor jumlah dan
karakteristik sputum
o Sedot sputum
Ketidakefektifan pola napas NOC LABEL NIC LABEL

Faktor yang berhubungan : Status pernafasan : ventilasi Bantuan ventilasi

o Ansietas Setelah diberikan asuhan o Pertahankan kepatenan jalan

o Cedera medulla spinalis keperawatan selama ….x…. nafas
o Derformitas diding dada diharapkan pola napas dapat o Posisikan pasien untuk

o Deformitas tulang kembali adekuat mengurangi dyspnea

o Disfungsi neuromuscular o Posisikan untuk

Kriteria Hasil : memfasilitasi pencocokan
o Frekuensi pernafasan ventilasi atau perfusi dengan
o Irama pernafasan tepat
o Kedalaman inspirasi o Bantu dalam hal perubahan
o Suara perkusi nafas posisi dengan sering dan

o Kapasitas vital tepat

o Hasil rontgen dada o Posisikan meminimalkan

o Volume tidal upaya bernapas (misalnya,

mengangkat kepala tempat
o Pengenbangan dinding dada
tidur, dan memberikan over
tidak simetris
bed table bagi pasien untuk
o Gangguan suara saat auskultasi
bersandar
o Gangguan ekspirasi
o Anjurkan pernapasan lambat
yang dalam, berbalik, dan
batuk.
o Bantu dengan menggunakan
dorongan spirometer, yang
sesuai
o Auskultasi suara nafas, catat
area-area penurunan atau
tidak adanya ventilasi, dan
adanya suara tambahan
o Monitor kelelahan otot
pernafasan
o Mulai dan pertahankan
oksigen tambahan seperti
yang ditentukan
o Kelola pemberian obat nyeri
yang tepat untuk mencegah
hipoventilasi
o Monitor pernafasan dan
status oksigenasi
o Ajarkan teknik pernafasan
 dengan mengerucutkan bibir
dengan tepat
o Ajarkan teknik pernapasan
dengan tepat
NIC Label >> Terapi oksigen:

o Bersihkan mulut, hidung, dan

sekresi trakea dengan tepat
o Batasi (aktivitas) merokok
o Pertahanan kepatenan jalan
napas
o Siapkan peralatan oksigen
dan berikan melalui system
humidifier
o Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
o Monitor aliran oksigen
o Monitor posisi perangkat
(alat) pemberian oksigen
o Monitor efektifitas terapi
oksigen
o Amati tanda-tanda
hipoventilasi induksi oksigen
o Pantau adanya tanda-tanda
keracunan oksigen dan
kejadian atelektasis