DIAGNOSA
Ikterik neonatus
Definisi
Kulit dan membran mukosa
neonatus menguning setelah
24 jam kelahiran akibat
bilirubin tidak terkonjugasi
masuk kedalam sirkulasi
Penyebab
 Penurunan berat badan
abnormal (>7-8% pada
bayi baru lahir yang
menyusui ASI, >15%
pada bayi cukup bulan)
 Pola makan tidak
tetapkan dengan baik
 Kesulitan transisi ke
kehidupan ekstra uterin
 Usia kurang dari 7 hari
 Keterlambatan
pengeluaran feses
(mekonium)
Gejala & Tanda Mayor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
 Profil darah abnormal
(hemolisis, bilirubin
serum total >2 mg/dL,
bilirubin serum total pada
rentang risiko tinggi
menurut usia pada
normogram spesifik
waktu)
 Membran mukosa kuning
 Kulit kuning
 Sklera kuning
Gejala & Tanda Minor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif (tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
TUJUAN INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama
keperawatan Fototerapi Neonatus
…x… jam, maka diharapkan Observasi :
integritas kulit dan jaringan  Monitor ikterik pada sklera
meningkat dan adaptasi dan kulit bayi
neonatus membaik dengan  Identifikasi kebutuhan cairan
kriteria hasil : sesuai usia dengan usia
Luaran Utama genetasi dan berat badan
Integritas Kulit dan  Monitor suhu dan tanda vital
Jaringan setiap 4 jam sekali
 Elastisitas meningkat  Monitor efek samping
 Hidrasi meningkat fototerapi (mis. Hipertermi,
 Perfusi jaringan diare, rush pada kulit,
meningkat penurunan berat badan lebih
 Kerusakan jaringan dari 8-10%)
menurun Terapiutik
 Kerusakan lapisan kulit  Siapkan lampu fototerapi
menurun dan inkubator atau kotak
 Nyeri menurun bayi
 Perdarahan menurun  Lepaskan pakaian bayi
 Kemerahan menurun kecuali popok
 Hematoma menurun  Berikan penutup mata (eye
 Pigmentasi abnormal protector/biliband) pada
menurun bayi
 Ukur jarak lampu dan
 Jaringan parut menurun
permukaan kulit bayi (30cm
 Nekrosis menurun
atau tergantung spesifikasi
 Abrasi kornea menurun
lampu fototerapi)
 Suhu kulit membaik
 Biarkan tubuh bayi terpapar
 Sensasi membaik
sinar fototerapi secara
 Tekstur membaik
berkelanjutan
 Pertumbuhan rambut
 Ganti segera alas/popok bayi
membaik
jika BAB/BAK
Adaptasi Neonatus
 Gunakan linen berwarna
 Berat badan meningkat
putih agar memantulkan
 Membran mukosa kuning
cahaya sebanyak mungkin
menurun
Edukasi
 Kulit kuning menurun
 Anjurkan ibu menyusui
 Sklera kuning menurun sekitar 20-30 menit
 Prematuritas menurun  Anjurkan ibu menyusui
 Keterlambatan sesering mungkin
pengeluaran feses Kolaborasi
menurun  Kolaborasi pemeriksaan
 Aktifitas ekstremitas darah vena bilirubin direk
a. Neonatus membaik dan indirek
b. Bayi prematur  Respon terhadap stimulus
sensorik membaik

Risiko Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama

keperawatan …x… jam, Manajemen Hipovolemia
Definisi maka diharapkan status Observasi:
Berisiko mengalami cairan membaik dengan  Periksa tanda dan gejala
penurunan volume cairan kriteria hasil: hipovolemia (mis. frekuensi
intravaskuler, interstisial, Luaran Utama nadi meningkat, nadi teraba
dan atau intraseluler. Status Cairan lemah, tekanan darah
 Kekuatan nadi meningkat menurun, tekanan nadi
Faktor Risiko  Turgor kulit meningkat menyempit, turgor kulit
 Kehilangan cairan aktif output urine meningkat menurun, membran mukosa
 Gangguan absorpsi cairan  Pengisian vena meningkat kering, volume urin
 Usia lanjut  Ortopnea menurun menurun, hematokrit
 Kelebihan berat badan  Dyspnea menurun meningkat, haus, lemah)
 Status hipermetabolik  Paroxysmal nocturnal  Monitor intake dan output
 Kegagalan mekanisme dyspnea (PND) menurun cairan
regulasi  Edema anasarka menurun Terapeutik:
 Evaporasi  Edema perifer menurun  Hitung kebutuhan cairan
 Kekurangan intake cairan  Distensi vena jugularis  Berikan posisi modified
 Efek agen farmakologis menurun Trendelenburg
 Tidak ada suara nafas  Berikan asupan cairan oral
Kondisi Klinis Terkait tambahan Edukasi:
a. Penyakit Addison  Kongesti paru menurun  Anjurkan memperbanyak
b. Trauma/perdarahan asupan cairan oral
 Perasaan lemah menurun
c. Luka bakar  Anjurkan menghindari
 Keluhan haus menurun
d. AIDS perubahan posisi mendadak
 Konsentrasi urine
e. Penyakit Crohn Kolaborasi:
menurun
f. Diare  Kolaborasi pemberian
 Frekuensi nadi membaik
g. Kolitis ulseratif cairan IV isotonis (mis.
 Tekanan darah membaik
NaCl, RL)
 Tekanan nadi membaik
 Kolaborasi pemberian
 Membran mukosa cairan hipotonis (mis.
membaik glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Jugular venous pressure  Kolaborasi pemberian
(JVP) membaik cairan koloid (mis. albumin,
 Kadar Hb membaik Plasmanate)
 Kadar Ht membaik  Kolaborasi pemberian
 Cental venous Presurre produk darah
membaik
 Tidak terdapat refluks
hepatojugular
 Berat badan membaik
  Tidak ada hepatomegali
 Oliguria membaik
 Intake cairan membaik
 Status mental membaik
 Suhu tubuh membaik

Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama

keperawatan Manajemen Hipertermia
Definisi …x… jam, maka diharapkan Observasi
Suhu tubuh meningkat di termoregulasi membaik  Identifikasi penyebab
atas rentang normal tubuh. dengan kriteria hasil : hipertermia (misal:
Luaran Tambahan dehidrasi, terpapar
Penyebab Termoregulasi Neonatus lingkungan panas,
 Dehidrasi  Menggigil menurun penggunaan inkubator)
 Terpapar lingkungan  Akroslanosis menurun  Monitor suhu tubuh
panas  Piloereksi menurun  Monitor kadar elektrolit
 Proses penyakit (mis.  Dasar kuku sioanotik  Monitor luaran urine
infeksi, kanker) menurun  Monitor komplikasi akibat
 Ketidaksesuaian pakaian  Suhu tubuh menurun hipertermia
dengan suhu lingkungan  Suhu kulit menurun Terapiutik
 Peningkatan laju  Frekuensi nadi menurun  Sediakan lingkungan yang
metabolism  Kadar glukosa darah dingin
 Respon trauma menurun  Longgarkan dan lepaskan
 Aktivitas berlebihan  Pengisian kapiler pakaian
 Penggunaan inkubator menurun  Basahi dan kipasi permukaan
 Piloereksi menurun  Berikan cairan oral
Gejala & Tanda Mayor  Ventilasi menurun  Ganti linen setiap hari atau
Subjektif (tidak tersedia) lebih sering jika mengalami
Objektif hyperhidrosis (keringat
 Suhu tubuh diatas nilai berlebih)
normal (36,5⁰C – 37,5⁰c)  Lakukan pendinginan
eksternal (missal:selimut
Gejala & Tanda Minor hipotermia atau kompres
Subjektif (tidak tersedia) dingin pada dahi, leher,
Objektif dada, abdomen, aksila)
 Kulit merah  Hindari pemberian
 Kejang antipiretik atau aspirin
 Takikardi  Berikan oksigen jika perlu
 Takipnea Kolaborasi
 Kulit terasa hangat  Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit dan elektrolit
Kondisi Klinis Terkait intravena jika perlu
c. Proses infeksi
d. Hipertiroid
e. Stroke
f. Dehidrasi
g. Trauma
h. Prematuritas

Risiko Gangguan Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama

Integritas Kulit keperawatan Perawatan Integritas Kulit
…x… jam, maka diharapkan Observasi
Definisi integritas kulit dan jaringan  Identifikasi gangguan
Berisiko mengalami meningkat dengan kriteria integritas kulit (mis.
kerusakan kulit (dermis hasil : Perubahan sirkulasim,
dan/atau epidermis) atau Luaran Utama perubahan status nutrisi,
jaringan (membran mukosa, Integritas Kulit dan penurunan kelembaban, suhu
kornea, fasia, otot, tendon, Jaringan lingkungan ekstrim,
tulang, kartilago kapsul  Elastisitas meningkat penurunan mobilitas)
sendi dan/atau ligamen).  Hidrasi meningkat Terapiutik
 Perfusi jaringan  Ubah posisi setiap 2 jam jika
Faktor Risiko meningkat tirah baring
 Perubahan sirkulasi  Kerusakan jaringa  Lakukan pemijatan pada area
 Perubahan status nutrisi menurun penonjolan tulang, jika perlu
(kelebihan/kekurangan)  Kerusakan lapisan kulit  Bersihkan perineal dengan
 Kekurangan/kelebihan menurun air hangat, terutama pada
volume cairan  Nyri menurun periode diare
 Penurunan mobilitas  Perdarahan menurun  Gunakan produk berbahan
 Bahan kimia iritatif  Kemerahan menurun petroleum atau minyak pada
 Suhu lingkungan yang  Hematoma menurun kulit kering
ekstrem  Pigmentasi abnormal  Gunakan produk berbahan
 Faktor mekanis (mis. menurun ringan atau alami dan
penekanan, gesekan) atau  Jaringan parut menurun hipoalergik pada kulit
faktor elektris sensitif
 Nekrosis menurun
(elektrodiatermi, energi  Hindari produk berdasar
 Abrasi kornea menurun
listri bertegangan tinggi) alkohol pada kulit kering
 Suhu kulit membaik
 Terapi radiasi Edukasi
 Sensasi membaik
 Kelembaban  Anjurkan menggunakan
 Tekstur membaik
 Proses penuaan pelembab (mis. Lotion,
 Pertumbuhan rambut serum)
 Neuropati perifer
membaik
 Perubahan pigmentasi  Anjurkan minum air yang
 Perubahan hormonal cukup
 Penekanan pada tonjolan  Amjurkan meningkatkan
tulang asupan nutrisi
 Kurang terpapar  Anjurkan meningkatkan
informasi tentang upaya asupan sayur dan buah
mempertahankan/me-  Anjurkan menghindari
lindungi integritas terpaparya suhu ekstrim
jaringan  Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
Kondisi Klinis Terkait berada di luar rumah
h. Imobilisasi  Anjurkan mandi dan
i. Gagal jantung kongestif menggunakan sabun
j. Gagal ginjal secukupnya
k. Diabetes melitus
l. Imunodefisiensi (mis.
AIDS)
m. Kateterisasi jantung