ASUHAN KEPERAWATAN

HIPERBILIRUBIN PADA
BAYI
 DEFINISI
Hiperbilirubin adalah istilah yang dipakai untuk icterus
neonatorum setelah ada hasil laboratorium yang
menunjukan peningkatan kadar serum bilirubin (Iyan,
2009).

Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar

bilirubin mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi
menimbulkan kern ikterik bila tidak ditanggulangi dengan
baik (Prawirohardjo, 2005).
 KLASIFIKASI

Ikterus Ikterus Ikterus

prehepatik hepatic kolestatik

Ikterus Ikterus
neonatus neonatus
fisiologi patologis
 ETIOLOGI
• Pembentukan bilirubin yang berlebihan.
• Gangguan pengambilan (uptake) dan transportasi bilirubin dalam hati.
• Gangguan konjugasi bilirubin.
• Penyakit Hemolitik, yaitu meningkatnya kecepatan pemecahan sel darah
merah. Disebut juga ikterus hemolitik. Hemolisis dapat pula timbul karena
adanya perdarahan tertutup.
• Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan,
misalnya Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obatan tertentu.
• Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme
atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan sel darah merah
seperti : infeksi toxoplasma, Siphilis.
PATOFISIOLOGI
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.
Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat beban bilirubin
pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat
peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.Gangguan pemecahan
bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin
tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein berkurang, atau pada
bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan
kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau
neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran
empedu.
 Pada derajat tertentu bilirubin akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh.
Toksisitas terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam
air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis
pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang
terjadi di otak disebut kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kadar bilirubin
indirek lebih dari 20mg/dl.Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati sawar darah otak
ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan berat badan lahir rendah,
hipoksia, dan hipoglikemia.
a. Kulit berwarna kuning sampe
jingga
b. Pasien tampak lemah
c. Nafsu makan berkurang
d. Reflek hisap kurang
e. Urine pekat
f. Perut buncit
g. Pembesaran lien dan hati
h. Gangguan neurologic
MANIFESTASI
KLINIS
i. Feses seperti dempul
j. Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.
k. Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran
mukosa.
l. Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan
penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, sepsis atau
ibu dengan diabetik atau infeksi.
m. Jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau 3 dan
mencapai puncak pada hari ke 3-4 dan menurun hari
ke 5-7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologi.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Biopsy Hati
bilirubin serum

Peritoneoskopi
Pemeriksaan
Radiologi

Ultrasonografi Laparatomi
PENATALAKSAAN

TINDAKAN UMUM

TINDAKAN KHUSUS
 Retardasi
mental -
Kerusakan
neurologis

Gangguan
pendengaran KOMPLIKASI Kernikterus.
& penglihatan

Kematian.
 ASUHAN
KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Keadaan umum lemah, TTV tidak stabil
terutama suhu tubuh (hipertermi). Reflek
hisap pada bayi menurun, BB turun,
pemeriksaan tonus otot (kejang/tremor).
Hidrasi bayi mengalami penurunan. Kulit
tampak kuning dan mengelupas (skin resh),
sclera mata kuning (kadang-kadang terjadi
kerusakan pada retina) perubahan warna
urine dan feses.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan jaundice atau

radiasi.
2. Gangguan temperature tubuh (Hipertermia) berhubungan
dengan terpapar lingkungan panas.
3. Resiko terjadi cidera berhubungan dengan fototerapi atau
peningkatan kadar bilirubin.
4. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan • Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
kulit berhubungan selama….x 24 jam menujukan temperatur • Hindari kerutan pada tempat tidur
dengan jaundice dalan batas normal dengan kriteria: • Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
atau radiasi. • Integritas kulit yang baik bisa • Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
dipertahankan • Monitor kulit akan adanya kemerahan.
• Tidak ada luka / lesi pada kulit • Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan
• Perfusi jaringan baik • Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
• Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang.
• Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami.

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan • Monitor suhu sesering mingkin

temperature tubuh selama … jam diharapkan klien: • Monitor warna dan suhu kulit
(Hipertermia) • Suhu tubuh dalam rentang normal • Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi
berhubungan • Nadi dan respirasi dalam batas normal • Monitor intake dan output
dengan terpapar • Tidak ada perubahan warna kulit
lingkungan panas. • Pusing berkurang/hilang.
3 Resiko terjadi Setelah dilakukan askep .. Jam. KH: • Kaji status neurologis
cidera • Klien terbebas dari cidera • Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tujuan dari metode
berhubungan • Klien mampu menjelaskan metode pengamanan
dengan fototerapi untuk mencegah injuri/ cidera • Jaga keamanan lingkungan keamanan pasien
atau peningkatan • Klien mampu memodifikasi gaya • Libatkan keluiarga untuk mencegah bahaya jatuh
kadar bilirubin. hidup untuk mencegah injuri. • Observasi tingkat kesadaran dan TTV
• Dampingi pasien

4 Cemas Setelah dilakukan askep … jam KH: • Jelaskan seluruh prosedur pada klien/keluarga dan perasaan yang
berhubungan • Monitor intensitas kecemasan. mungkin muncul pada saat melakukan tindakan.
dengan perubahan • Menyingkirkan tanda kecemasan. • Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan.
status kesehatan. • Menggunakan teknik relaksasi untuk • Sediakan aktivitas untuk mengurangi kecemasan.
mengurangi kecemasan.
 ASUHAN
KEPERAWATAN
KEJANG PADA ANAK
PENGERTIAN
 Kejang demam merupakan gangguan transien pada anak yang terjadi bersamaan
dengan demam. Keadaan ini merupakan salah satu gangguan neurologik yang
paling sering dijumpai pada anak-anak dan menyerang sekitar 4% anak.
Kebanyakan serangan kejang terjadi setelah usia 6 bulan dan biasanya sebelum
usia 3 tahun dengan peningkatan frekuensi serangan pada anak-anak yang berusia
kurang dari 18 bulan. Kejang demam jarang terjadi setelah usia 5 tahun. (Dona
L.Wong, 2008)

 Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(suhu mencapai >380C). kejang demam dapat terjadi karena proses intracranial
maupun ekstrakranial. Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6
bulan sampai dengan 5 tahun (Amid dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013).
 KLASIFIKASI
Kejang yang merupakan pergerakan abnormal atau perubahan tonus badan dan tungkai dapat diklasifikasikan
menjadi 2 bagian yaitu; kejang parsial sederhana dan kejang parsial kompleks.

oKejang parsial sederhana

Kesadaran tidak terganggu dapat
mencakup satu atau dua hal sebagai berikut;
1.      Tanda-tanda motoris; kedutan pada wajah, tangan
atau salah satu sisi tubuh; umumnya gerakan setiap
kejang sama oKejang parsial kompleks
2.      Tanda atau gejala otonomik; muntah, berkeringat,
Terdapat gangguan kesadaran, walaupun pada
muka merah, dilatasi pupil.
awalnya sebagai kejang parsial simpleks. Dapat
3.      Gejala sematosensoris atau sensoris khusus;
mencangkup otomatisme atau gerakan otomatik;
mendengar musik, merasa seakan jatuh dari udara,
mengecapecapkan bibir, mengunyah, gerakan
parestesia.
mencongkel yang berulang-ulang pada tangan,
4.      Gejala psikik; dejavu, rasa takut, visi panoramik.
dan gerakan tangan lainnya. Dapat tanpa
otomatisme tatapan terpaku
ETIOLOGI
Menurut Randle John ,kejang demam dapat disebabkan oleh:
a.       Demam tinggi. Demam dapat disebabkan oleh karena tonsilitis,
faringitis, otitis media, gastroentritis, bronkitis, bronchopneumonia,
morbili, varisela,demam berdarah, dan lain-lain.
b.      Efek produk toksik dari mikroorganisme (kuman dan otak)
terhadap otak.
c.       Respon alergi atau keadaan imun yang abnormal.
d.      Perubahan cairan dan elektrolit.
• Penyebab kejang demam belum dapat dipastikan. Pada sebagian besar anak, tingginya
suhu tubuh, bukan kecepatan kenaikan suhu tubuh, menjadi faktor pencetus serangan
kejang demam. Biasanya suhu demam lebih dari 38°C dan terjadi saat suhu tubuh naik
dan bukan pada saat setelah terjadinya kenaikan suhu yang lama. (Dona L.Wong,
2008).
• Penyebab kejang mencakup faktor-faktor perinatal, malformasi otak kogenital, faktor
genetik, penyakit infeksi (ensefalitis, meningitis), penyakit demam, gangguan
metabolisme, trauma, neuplasma toksin, sirkulasi, dan penyakit degeneratif sususnan
syaraf. Kejang disebut ideopatik bila tidak dapat ditemukan penyebabnya.(Cecily L.
Betz dan A.sowden, 2002)
• Kondisi yang dapat menyebabkan kejang demam antara lain; infeksi yang mengenai
jaringan ekstrakranial seperti tonsilitis, otitis, media akut, bronkitis. (Riyadi dan
sujono, 2009).
 FAKTOR RESIKO
1.     Faktor Risiko Kejang Demam
Pertama
(≥ 2 faktor risiko Risiko kejang
demam sebanyak 30%)
-       Riwayat keluarga dengan
kejang demam (orang tua atau
saudara kandung)
-       Pemulangan neonatus > 28
hari
-       Perkembangan terlambat
-       Anak dengan pengawasan
-       Kadar Na (natrium) dalam
serum darah rendah
-       Temperatur yang tinggi
2.     Faktor Risiko Kejang Demam Berulang
-       Usia muda < 1 tahun
Makin muda usia anak ketika kejang pertama, maka makin besar kemungkinan
rekurensinya. Rekurensi bila serangan pertama pada anak usia < 1 tahun adalah 50% dan
usia > 1 tahun adalah 28%
--       Setelah kejang demam pertama, 33% anak mengalami 1 kali rekurensi atau lebih, dan
9 % anak mengalami 3 kali rekurensi atau lebih
-       Sebanyak 50% rekurensi terjadi dalam 6 bulan pertama
-       Sebanyak 75% berulang pada tahun pertama
-       Sebanyak 90% rekurensi terjadi pada tahun kedua
3.     Faktor Risiko Menjadi Epilepsi
-       Perkembangan abnormal sebelum kejang demam petama
-       Riwayat keluarga dengan epilepsy
-       Kejang demam kompleks (KDK)
-       Sebanyak 2-7% penderita kejang demam akan mengalami epilepsi di kemudian
hari. Sebaliknya 10-15% penderita epilepsi pernah mengalami kejang demam
sebelumnya
-       Seluruh jenis epilepsi, termasuk absens, tonik-klonik umum, dan parsial
kompleks dapat terlihat pada pasien dengan riwayat kejang demam
 Manifestasi Klinik
Umumnya kejang demam berlangsung
singkat, berupa serangan kejang
klonik atau tonik klonik bilateral.
Bentuk kejang yang lain dapat juga
terjadi sperti mata terbalik ke atas
dengan disertai kekakuan atau
kelemahan, gerakan sentakan
berulang tanpa didahului kekakuan,
atau hanya sentakan atau kekakuan
fokal
Sebagian kejang berlangsung kurang dari 6 menit
dan kurang dari 8 % berlangsung lebih dari 15
menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah
kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun
untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau
menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa
deficit neurologist. Kejang dapat diikuti
hemiparesis sementara yang berlangsung beberapa
jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang
lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap.
Bangkitan kejang yang berlangsung lama lebih
sering terjadi pada kejang demam yang pertama
 PATOFISIOLOGI
Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel/organ otak
diperlukan energi yang didapat dari metabolisme, bahan baku penting
untuk metabolisme otak adalah glukosa, sifat proses ini adalah oksidasi
dengan perantara fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui
sistem kardiovaskuler.

Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi

dipecah menjadi CO2 dan air. Dalam keadaan normal membran sel
neoron dapat dilalui dengan mudah oleh ion natrium (K+) dan sangat
sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya kecuali ion
klorida (Cl+). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron sangat tinggi
dan natrium rendah, sedangkan diluar sel terjadi sebaliknya.

Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan

energi dan bantuan enzim Na – K ATP – Ase yang terdapat pada
permukaan sel.
Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh :
• Perubahan konsentrasi membran ion diruang ekstra seluler
• Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari
sekitarnya
• Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan. Pada keadaan
demam kenaikan suhu 10C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10 – 15 % dan
kebutuhan oksigen akan meningkat 20 %.
Peningkatan O2 dan energy kontraksi otot skelet oleh karena metabolism anhipotensi arterial dengan
disertai denyut yang meningkat yang selanjutnya akan meningkatkan metabolism otak. Rangkaian
ini merupakan suatu factor penyebab hingga terjadinya kerusakan neuron otak selama terjadi kejang
lama, factor terpenting adalah gangguan peredaran darah otak sehingga menyebabkan hipoksia,
meningkatkan permeabilitas kapiler otak. Oedem otak mengakibatkan kerusakan neuron otak.
Dengan demikian kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di
otak hingga menyebabkan epilepsi. (Ngastiyah,
 KOMPLIKASI
 Terdapat gangguan perkembangan atau kelainan neurologis.
 Akan didapat IQ yang lebih rendah di banding dengan saudaranya.
 Lebid besar mengalami epilepsi. (M.Rudholph. A.,2006 : 161)

.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan cairan serebrospinal
 Elektroesenfalografi (CEG) tetapi kurang mempunyai nilai prognostik,
tidak dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana
 Pemeriksaan lab rutin, untuk mengetahui sumber infeksi
 PENAKTALAKSANAAN MEDIS
1. Pengobatan fase akut : pada waktu kejang pasien dimiringkan,
dan dipasang tong spatel.
Untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan.
Jalan nafas harus bebas, agar oksigenasi terjamin.
Diazepam diberikan melalui intravena.
2. Mencari dan mengobati penyebab
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan meningitis.
3. Pengobatan Profilaksis
Profilaksis intermitem diberikan
Diazepam oral dengan dosis 0,3 – 0,5 mg/kg BB
Hari dibagi 3 dosis saat pasien demam
 ASUHAN
KEPERAWATAN
 Pengkajian
I.  IDENTITAS
A.    Identitas klien
Nama                                      :
Tempat tanggal lahir / umur   : biasanya klien
terjadi pada anak 6 bulan  dan 4 tahun
Pendidikan                             :
tanggal masuk                        :
Tanggal pengkajian                :
Diagnosa medis                      :  kejang demam
B.     Identitas orang tua
Nama ayah                              :
Pendidikan                              :
Pekerjaan                                 :
Agama                                     :
Alamat                                    :
Suku bangsa                            :
II.Keluhan utama
Biasanya keluarga pasien mengatakan anaknya demam
III. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya pasien datang ke RS didapatkan adanya keluhan panas
mendadak yang disertai menggigil dan kejangbiasanyaterjadidalam 24
jam saat demam kesadaran compos mentis. Turunnya panas terjadi antara
hari ke 2 dan ke 7, dan anak semakin lemah. Kadang kadang disertai
dengan kejang kejang.
IV. Riwayat penyakit masa lalu
Penyakit apa saja yg pernah diderita pada kejang demam, anak bisa
mengalami serangan ulang.
V.  Riwayat keluarga
Biasanya penyakit kejang demam terjadi karena faktor keturunan atau
panas yg sangat tinggi dan tidak cepat diatasi
VI. Riwayat sosial
Biasanya kondisi lingkungan pasien didaerah yg pada penduduknya dan
lingkungan yg kurang bersih
VII.          Kebutuhan dasar
1.      Makanan yg disukai dan tidak disukai selera: tidak
mempengaruhi
2.      Pola tidur : biasanya tidur dan istirahat anak sering
mengalami kurang tidur karena mengalami panas yg
sangat tinggi
3.      Mandi
4.      Aktifitas bermain
5.      Eliminasi : eliminasi alvi (buang air besar) kadang
kadang anak mengalami
VIII.       Keadaan kesahatan saat ini
-          Hasil lab
IX.             Pemeriksaan fisik
I.                   Keadaan umum
Compos mentis
II.                Tanda tanda vital
Tanda tanda vital dan nadi biasanya lemah, nadi lemah
<100 x menit dan tidak teratur serta tensi menurun suhu
meningkat sekitar kurang lebih 37 derajat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hyperthermia berhubungan dengan proses infeksi.

Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan

kejang.

Risiko kurang cairan berhubungan dengan intake cairan

inadekuat.

Risiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit, imunitas

menurun, prosedur invasive
 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan
1 Hypertermi b/d Setelah dilakukan tindakan Termoregulasi
proses infeksi keperawatan selama….x 24 jam
menujukan temperatur dalan batas
normal dengan kriteria:
-      Bebas dari kedinginan
-      Suhu tubuh stabil 36-37 C
2 Perfusi jaringan tdk Setelah dilakukan tindakan
efektive b.d kejang keperawatan selama … jam
perfusi jaringan klien adekuat
dengan criteria :
- Membran mukosa merah muda
- Conjunctiva tidak anemis
- Akral hangat
- TTV dalam batas normal
Intervensi
• Pantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan menggigil/diaforsis
• Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur sesuai
indikasi
• Berikan kompres hangat hindari penggunaan akohol
• Berikan minum sesuai kebutuhan
• Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
• Anjurkan menggunakan pakaian tipis menyerap keringat.
• Hindari selimut tebal
Perawatan sirkulasi : arterial insuficiency
• Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi
priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
• Evaluasi nadi, oedema
• Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan
• Kaji nyeri
• Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
• Berikan therapi antikoagulan.
• Rubah posisi pasien jika memungkinkan
• Monitor status cairan intake dan output
• Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah
3 Risiko Deficit volume Setelah dilakukan askep .. jam terjadi Manajemen cairan
cairan b/d intake peningkatan keseimbangan cairan dg ·         Monotor diare, muntah
cairan inadekuat KH: ·         Awasi tanda-tanda hipovolemik (oliguri, abd. Pain, bingung)
·      Urine 30 ml/jam ·         Monitor balance cairan
·      V/S dbn ·         Monitor pemberian cairan parenteral
·      Kulit lembab dan tidak ada tanda- ·         Monitor BB jika terjadi penurunan BB drastis
tanda dehidrasi ·         Monitor td dehidrasi
·         Monitor v/s
·         Berikan cairan peroral sesuai kebutuhan
·       Anjurkan pada keluarga agar tetap memberikan ASI dan makanan yang lunak
·         Kolaborasi u/ pemberian terapinya

4 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan askep … jam infeksi Kontrol infeksi.
penurunan imunitas terkontrol, status imun adekuat dg KH: §  Batasi pengunjung.
tubuh, prosedur ·      Bebas dari tanda dangejala infeksi. §  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan pasien.
invasive, penyakitnya ·      Keluarga tahu tanda-tanda infeksi. §  Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang
·      Angka leukosit normal. benar.
§  Lakukan dresing infus tiap hari
§  Anjurkan pada keluarga untuk selalu menjaga kebersihan klien dan menjaga
pantat selalu kering u/ hindari iritasi.
§  Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.
§  Tingkatkan masukan cairan yang cukup.
§  Anjurkan istirahat.
§  Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan  anjurkan untuk minum sesuai
aturan.
§  Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi
dan segera untuk melaporkan  keperawat kesehatan.
§  Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena).
ASUHAN KEPERAWATANHIDROSEFALUS
PADA ANAK
Pengertian hidrosefalus
Hidrosefalus (kepala-air, istilah yang berasal dari bahasa Yunani:
“hydro” yang berarti air dan “cephalus” yang berarti kepala; sehingga
kondisi ini sering dikenal dengan “kepala air”) adalah penyakit yang
terjadi akibat gangguan aliran cairan di dalam otak (cairan serebro
spinal atau CSS). Gangguan itu menyebabkan cairan tersebut
bertambah banyak yang selanjutnya akan menekan jaringan otak di
sekitarnya, khususnya pusat-pusat saraf yang vital.
 Klasifikasi
Berdasarkan letak
obstruksi CSS (Cairan
Serbrospinal ) pada
bayi dan anak ini juga
terbagi dalam dua Hidrosephalus pada
bagian yaitu : anak atau bayi pada
1. Hydrocephalus dasarnya dapat di
komunikan bagi dua:
2. Hydrocephalus 1. Kongenital
non komunikan 2. Didapat
 Faktor resiko
Cacat tabung saraf :
masalah perkembangan Infeksi otak
otak pada janin
Terjadi infeksi selama kehamilan,
seperti : cytomegalovirus,
toxoplasmosis, lymphocytic,
chickenpox, mumps (gondong),

Cedera otak

Malformasi otak Perdarahan otak

 Penyebab penyumbatan aliran

Etiologi CSS yang sering terdapat pada

bayi dan anak ialah :  
1. Kelainan Bawaan
(Kongenital) 
2. Infeksi 
3. Neoplasma 
Hidrosefalus terjadi bila terdapat 4. Perdarahan 
penyumbatan aliran cairan
serebrospinal (CSS) pada salah
satu tempat antara tempat
pembentukan CSS dalam sistem
ventrikel dan tempat absorbsi
dalam ruang subaraknoid

Dikarenakan kondisi CSS yang tidak
normal hidrosefalus secara teoritis
terjadi sebagai akibat dari tiga
mekanisme yaitu: Produksi likuor
yang berlebihan, peningkatan
resistensi aliran likuor, Peningkatan
tekanan sinus venosa.
Patofisiologi
Konsekuensi tiga mekanisme di atas adalah
peningkatan tekanan intrakranial(TIK) sebagai upaya
mempertahankan keseimbangan sekresi dan absorbsi.
Mekanisme terjadinya dilatasi ventrikel cukup rumit
dan berlangsung berbeda-beda tiap saat selama
perkembangan hidrosefalus. Dilatasi ini terjadi
sebagai akibat dari : Kompresi sistem
serebrovaskuler, Redistribusi dari likuor
serebrospinalis atau cairan ekstraseluler, Perubahan
mekanis dari otak. Efek tekanan denyut likuor
serebrospinalis, Hilangnya jaringan otak. Pembesaran
volume tengkorak karena regangan abnormal sutura
kranial.
 Produksi likuor yang berlebihan
disebabkan tumor pleksus khoroid.
Gangguan aliran likuor merupakan
awal dari kebanyakan kasus
hidrosefalus. Peningkatan resistensi
yang disebabkan gangguan aliran
akan meningkatkan tekanan likuor
secara proporsional dalam upaya Peningkatan tekanan sinus vena mempunyai
mempertahankan resorbsi yang dua konsekuensi, yaitu peningkatan tekanan
seimbang. vena kortikal sehingga menyebabkan volume
vaskuler intrakranial bertambah dan
peningkatan tekanan intrakranial sampai batas
yang dibutuhkan untuk mempertahankan aliran
likuor terhadap tekanan sinus vena yang relatif
tinggi. Konsekuensi klinis dari hipertensi vena
ini tergantung dari komplians tengkorak.
 Manifestasi klinis

a. Hydrocephalus dibawah usia 2 tahun

1) Sebelum usia 2 tahun yang lebih
menonjol adalah pembesaran kepala.
2) Ubun-ubun besar melebar, terba
tegang/menonjol dan tidak berdenyut. b. Hydrochepalus pada anak diatas
3) Dahi nampak melebar dan kulit kepala
tipis, tegap mengkilap dengan usia 2 tahun.
pelebaran vena-vena kulit kepala. Yang lebih menonjol disini
4) Tulang tengkorak tipis dengan sutura ialah gejala-gejala peninggian
masih terbuka lebar cracked pot sign
yakni bunyi seperti pot kembang yang tekanan intra kranial oleh karena
retak pada perkusi.  pada usia ini ubun-ubun sudah
5) Perubahan pada mata tertutup
 PEMERIKSAAN PENATALAKSANAAN
PENUNJANG 1. Tirah baring total
2. Observsi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
1. Rontgen foto kepala 3. Pemberian obat-obatan
4. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus
2. Lingkaran kepala koroidalis dengan tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan
3. Ventrikulografi obat azetasolamid (diamox) yang menghambat pembentukan cairan
4. Ultrasonografi serebrospinal.
5. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi caira serebrospinal
5. CT Scan kepala dengan tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan
6. MRI (Magnetic subarachnoid
Resonance Imaging) 6. Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial.
7. Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan
jantung melalui kateter yang berventil yang memungkinkan
pengaliran cairan serebrospinal ke satu arah.
8. Tindakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase
dilakukan setelah diagnosis lengkap dan pasien telah di bius total.
9. Pengobatan modern dilakukan dengan bahan shunt atau pintasan
jenis silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus.
 Komplikasi

Shunt tidak berfungsi

Peningkatan tekanan
dengan baik akibat
intrakranial
obstruksi mekanik.

Infeksi : septikemia, Hematomi subdural,

endokarditis, infeksiluka, peritonitis, abses abdomen,
nefritis, meningitis, perporasi organ dalam rongga
ventrikulitis, abses otak. abdomen, fistula, hernia, dan
ileus.

Kerusakan otak Kematian

 ASUHAN
KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1)  Biodata : Terjadi pada bayi dan anak
2) Riwayat Kesehatan
• Prenatal: Adanya infeksi intra Uterin/ Kongenital
• Post Natal : Perdarahan, Neoplasma.
3) Pemeriksaan Fisik

 Masa bayi :
Kepala membesar , Fontanel Anterior menonjol, vena pada kulit kepala dilatasi dan 
terlihat jelas pada saat bayi menangis, terdapat bunyi Cracked- Pot ( tanda macewe),Mata
melihat kebawah (tanda setting – sun ) , mudah terstimulasi, lemah, kemampuan makan
kurang, perubahan kesadaran, opistotonus dan spatik pada ekstremitas bawah.pada bayi
dengan malformasi Arnold- Chiari, bayi mengalami kesulitan menelan, bunyi  nafas
stridor, kesulitan bernafas, apnea, aspirasi dan tidak reflek muntah.
 Masa Kanak-Kanak
Sakit kepala, muntah, papil edema, strabismus, ataxsia mudah terstimulasi , letargy, apatis,
bingung, bicara inkoheren.

1. Pemeriksaan Diagnostik
• Lingkar Kepala pada masa bayi 2. Perkembangan Mental/ Psikososial
• Translumiasi kepala bayi, tampak • Tingkat perkembangan
pengumpulan cairan serebrospinalis yang • Mekanisme koping
abnormal • Pengalaman di rawat di Rumah Sakit
• Perkusi pada tengkorak bayi
menghasilkan "suara khas"
• Opthalmoscopi menunjukan papil edema
• CT Scan
• Foto Kepala menunjukan pelebaran pada
fontanel dan sutura serta erosi tulang 3. Pengetahuan Klien dan
intra  cranial Keluarga
• Ventriculografi ( jarang dipakai ) : Hal- hal • Hidrosephalus dan
yang Abnormal dapat terlihat di dalam rencana pengobatan
system ventrikular atau sub – arakhnoid. • Tingtkat pengetahuan
 Diagnosa keperawatan

1. Perfusi jaringan tidak efektif: serebral b.d peningkatan

tekanan intrakranial, hipervolemia.
2. Resiko infeksi b.d pemasangan shunt.
3. Kerusakan integritas kulit b.d prosedur pembedahan.
4. Kurang pengetahuan orang tua tentang penyakit,
perawatan, komplikasi b.d kurang informasi.
 C. Perencanaan Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1. Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status neurologis yang berhubungan dengan
efektif: serebral b.d keperawatan: tanda-tanda peningkatan tekana intrakranial, terutama
peningkatan tekanan GCS.
intrakranial, • Tekanan intrakranial 0-15
hipervolemia. mmHg. 2. Monitor tanda-tanda vital:TD, nadi, respirasi, suhu,
minimal tiap 15 menit sampai keadaan pasien stabil.
• Perfusi otak lebih dari 50
mmHg. 3. Monitor tingkat kesadaran, sikap reflek, fungsi
motorik, sensorik tiap 1-2 jam.
• Terpeliharanya status
neurologis. 4. Naikkan kepala dengan sudut 15-450, tanpa bantal
(tidak hiperekstensi atau fleksi) dan posisi netral
• Tanda vital stabil. (posisi kepala sampai lumbal ada dalam garis lurus).
5. Anjurkan anak dan orang tua untuk mengurangi
aktivitas yang dapat menaikkan tekanan intrakranial
atau intraabdominal, misal: mengejan saat BAB,
menarik nafas, membalikkan badan, batuk.
6. Monitor tanda kenaikan tekanan intrakranial,
misalnya: iritabilitas, tangis, sakit kepala, mual
muntah.
7. Monitor intake output cairan setiap hari.
 
2. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan
pemasangan shunt. keperawatan:
  • Status imun normal.
• Kontrol status infeksi.
• Kontrol faktor resiko.
• Penyembuhan luka, ILO
(-).
• Abses otak, meningitis (-).
3. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
kulit b.d prosedur keperawatan:
pembedahan. • Incisi sembuh tanpa ada
eritema.
• Luka kering dan bersih.
1. Ukur vital sign tiap 4 jam.
2. Gunakan teknik aseptik dalam perawatan.
3. Observasi luka operasi.
4. Lakukan perawatan luka bekas operasi sesuai
instruksi.
5. Kolaborasi: antibiotik, pemeriksaan AL, kultur dan
sesnsitivitas tes.
1. Kaji lokasi incisi adanya robekan permukaan kulit,
pus, darah.
2. Ukur vital sign tiap 4 jam.
3. Perhatikan teknik aseptik dan septik saat penggantian
balutan.
4. Observasi tanda-tanda peningkatan TIK karen infeksi
akibat pemasangan infus.
5. Jaga kebersihan kulit pasien tetap bersih dan kering.
6. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan
orang tua tentang keperawatan, keluarga mampu:
penyakit, perawatan,
komplikasi b.d kurang • Ungkapkan pengertian
informasi. rencana perawatan.
  Menerima kenyataan
terhadap anaknya.
• Demonstrasikan perawatan
yang diperlukan.
• Mengetahui tanda infeksi
dan peningkatan tekanan
intrakranial.
• Menjelaskan pengobatan
yang diberikan, minum obat 6. Beri penjelasan tentang pengobatan.
sesuai rencana dan
7. Berikan dafatar nomor telepon team kesehatan untuk dapat
mengerti efek samping.
1. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan, kehadiran
perawat diperlukan bila ada informasi oleh team kesehatan
lain untuk memperkuat penjelasan.
2. Beri dorongan pada orang tua untuk mengekspresikan
perasaan dan harapan dan partisipasi dalam perawatan
anaknya dengan perasaan yang menyenangkan.
3. Bantu orang tua untuk dapat menerima kenyataan tentang
perubahan dan perkembangan anaknya.
4. Yakinkan orang tua bahwa anak membutuhkan kasih sayang
dan keamanan.
5. Demonstrasikan perawatan yang diperlukan (bagaimana
mengecek fungsi shunt, posisi anak), berikan kesempatan
untuk mengulang.
digunakan bila muncul masalah.
ASUHAN KEPERAWATAN
MENINGITIS PADA ANAK
PENGERTIAN

Meningitis adalah peradangan pada selaput otak/meningen. Meningitis Purulenta adalah radang
selaput otak yang menimbulkan eksudasi berupa pus, disebabkan oleh kuman non spesifik dan non
virus. Meningitis serosa (Tuberculosa) adalah meningitis yang terjadi akibat komplikasi penyebaran
tuberculosa primer, biasanya dari paru. Meningitis ini bukan karena terinfeksinya selaput otak
langsung oleh penyebaran hematogen teapu biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada
permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vetebra kemudian pecah ke dalam rongga arachnoid.
 Etiologi
• Meningitis disebabkan oleh berbagai macam
organisme, tetapi kebanyakan pasien mempunyai faktor
presdisposisi, seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi,
operasi otak atau sumsum tulang belakang, sepsis,
kelainan yang berhubungan dengan penekanan reaksi
imunologi dan fugsi lumbal
• Pada anak anak bakteri tersering adalah Hemophylus
influenza, Neiseria meningitidis dan Diplococcus
pneumonia
 Meningitis serosa

KLASIFIKASI

Meningitis purulenta
 Manifestasi Klinik
1. Neonatus :
a. Menolak makan. Hampir semua penyakit dapat
menurunkan nafsu makan karena merasa dirinya
ingin muntah utamanya terdapat anak bayi dan
anak
b. Refleks menghisap kurang. Terjdinya
penurunan spasme sehingga menyebabkan otot
lemah ( penurunan refleks menghisap)
c. Muntah. Terjadi karena peningingkatan asam
lambung dalam perut yang berujung kontraksi
perut
d. Diare. Muncul karena asupan makanan yang
terkontaminasi dengan virus dan bakteri atau
mokroorganisme lain
e. lemas. Penurunan spasme yang menimbulkan
penurunan aktivitas
2. Anak anak dan Remaja :
a. Demam tinggi. Virus, Bakteri atau Mikroorganisme
masuk ke dalam darah, darah diedar kan keseluruh tubuh
hingga terjadi infeksi
b. Sakit kepala. Perdangan pada meningitis dapat
merangsang otak hingga terjadi sakit kepala atau pusing
c. Muntah. Terjadi karena peningingkatan asam lambung
dalam perut yang berujung kontraksi perut
d. Perubahan sensori. Terjadi karena berkurangnya asupan
makanan sehingga sel sel menurun berujung pada saraf
sensori yang lemah
e. Kejang. Penurunan kekuatan otot dan saraf
berpengaruh besar pada tingkat kekuatan spasme
f. Delirium. Keadan mental yang abnormal berdasarkan
halusinasi atau ilusi, dapat terjadi dapat keadaan demam
tinggi
g. Halusinasi. Merupakan status delirium subakut gejala
yang dominan yaitu halusinasi pendengaran
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah
Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju
endap darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit . Pada meningitis
serosa didapatkan peningkatan leukosit saja . Disamping itu pada meningitis
tuberkulosis didapatkan juga peningkatan LED .
a. LED Normal 15 - 20 /jam
b. Hemoglobin normal 10-16 gr/dL
c. Leukosit normal 9000-12000/mm3
2. Pemeriksaan radiologi
a. Foto dada. Memungkinkan untuk mengetahui seberapa besar penyakit
tersebut menjalar keseluruh tubuh
b. Foto kepala, bila mungkin CT scan. suatu prosedur yang digunakan untuk
mendapatkan gambaran dari berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan
otak.
 Hidrosepalus

KOMPLIKASI Abses otak

Epilepsi

Retardasi mental

Peradangan pada daerah

ventirkuler otak

efusi subdural
 Penatalaksanaan Medis
1. Umum
Mula-mula cairan diberikan secara infus dalam jumlah yang cukup ( 15-20 tpm)
dan tidak berlebihan
b. Bila pasien merasa gelisah, diberi sedative, seperti fenobarbital atau penenang
c. Nyeri kepala penderita dapat diatasi dengan analgetika
d. Panas dapat diturunkan dengan kompres es, parasetamol, atau asam salisilat
e. Kejang-kejang dapat diatasi dengan memberikan :
1) Diazepam dengan dosis 0,5 mg/kg intravena
2). Fenobarbital dengan dosis 5-6 mg/kg BB per hari secara oral
3) Divenilhidantoin dengan dosis 5-9 mg/kg BB perhari secara oral
f. Kenaikan tekanan intrakranial dapat diatasi dengan
1. Manitol dengan dosis 1-1,5 mg/kg berat badan secara
intravena, dalam waktu 30-60 menit dan dapat diulangi 2 kali
dengan jarak 4 jam
2. Kartikosteroid, biasanya dipakai deksametason secara I
ntravena dengan dosis pertama 5 mg, lalu diulangi dengan 4
mg setiap 6 jam. Namun, kortikosteroid ini masih
menimbulkan pertentangan (ada yang setuju untuk
memakainya, namun ada juga yang mengatakan tidak ada
gunanya)
3. Mengatur pernafasan sebaik mungkin dengan membersihkan
jalan nafas
4. Bila ada hidrosefalus obstrukti, dapat dilakukan operasi
5. Efusi subdural pada anak dikeluarkan 25-30 cc setiap hari
selama 2-3 minggu, bila gagal dilakukan operasi
 Antibiotik
Organisme Antibiotik Dosis
Pneumokok atau Ampisilin 200 – 300 mg/kgBB/hari
meningokok
Haemophylus influenza  Ampisilin 200 – 300 mg/kgBB/hari 100
 Kloramfenikol (kloramfenikol mg/kgBB/hari
diberikan 30 menit setelah  
ampisilin)

Enterobacteriaceae Sefotaksim 200 – 300 mg/kgBB/hari

   
Staphuylococcus aerus yang Sefotaksim atau seftriakson 200 – 300 mg/kgBB/hari
resisten terhadap penicillin
 Influenza
Ispa Masuk melalui luka
terbuka
Virus melaui udara
Tersihap melalui
udara
Masuk kepembuluh
Kontriksi otot polos
darah
Meningkat
Menempel pada
jalan nafas
Menempel pada di Masuk keserebral
jalan nafas melalui pembuluh
P Menetap/ berkembangbiak
sitoplasma makrofag
darah

A Masuk ke
pembuluh darah
Reaksi lokal pada

T meningitis

H
W
Meningitis

A Konsentrasi oksigen Membentuk serangan Mikroorganisme

Y
dalam daran menurun tuberkolosius mengsekresi toksin
pnemouni kecil

Hipoksia, kekurangan Toksemia

oksigen Kompleks primer

Bronchitis Peningkatan
Suplai darah ke suhu
jantung kurang
Batuk
Hipertermi
Penurunan cardia
Sesak nafas
output

Ketidakefektifan
bersihkan jalan nafas
 Tenakan darah Demam Kerusakan adrenal
menurun

Kejang Kolasps
Lemas pembuluh
darah

Intoleransi aktivitas Perforasi

Hiperfusi

Keringat berlebihan

Penurunan oksigen

Resiko defisif Penurunan oksigen

dalam darah
volume cairan

Resiko
ketidakefektifan
jaringan otak
 ASUHAN
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN  Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan ada-ada keluhan panas mendadak
 Identifikasi pasien
yang disertai menggil dan saat demam kesadaran
Pada pengkajian identitas yang
komposmentis . turunnya panas terjadi antara hari ke-3
perlu ditekankan adalah umur, karena
Meningitis paling sering menyerang s/d ke-7 dan anak semakin lemah. Kadang-kadang
anak-anak dengan usia < 15 tahun disertai keluhan batuk, pilek, nyeri telan, mual muntah,
 Keluhan utama anoreksia, diare/konstipasi, sakit kepala, nyeri oto dan
a. Alasan paling menonjol pada pasien persendian, nyeri ulu hati dan pendarahan pada kulit,
Meningitis ketika dating ke RS
gusi dll
adalah penurunan kesadaran, kejang
 Riwayat penyakit dahulu/yang pernah dialami
dan anak lemah.
Penyakit apapun yang pernah diderita, pada
b. Apabila anak mempunyai kekebalan
Meningitis anak baru mengalami serangan ulangan
yang baik, maka kemungkinan akan
timbulnya komplikasi dapat Meningitis dengan tipe virus dan bakteri yang berbeda
dihindarkan  Riwayat imunisasi
Riwayat gizi
•Status gizi anak yang terkena Meningitis dapat bvervariasi karena semua anak dengan status gizi baik maupun buruk
dapat beresiko bila terdapat factor predisposisinya. Anak yang menderita Meningitis sering mengalami keluhan mual
muntah, dan nafsu makan .Bila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang cukup maka akn
mengalami
Kondisi lingkungan
•Menigitis sering diderita oleh orang-orang yang tinggal didaerah padat penduduk & lingkungan yang kurang bersih
hingga menyebabkan munculnya virus dan bakteri
Pola kebiasaan
a. Nutrisi & Metabolisme : Nafsu makan menurun
b. Eliminasi : Pada Meningitis grade III- IV dapat terjadi hematuna
c. Istirahat Tidur : Anak dapat mengalami kurang tidur akibat nyeri oto/
persendian
d. Kebersihan : b/d upaya keluarga untuk menjadi kebersihan
lingkungan, terutama sarang nyamuk
e. Perilaku : b/d tanggapan/ respon keluarga bila ada anggota keluarga
yang sakit atau bagaimana untuk menjadi kesehatan.
Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan Grade Meningitis keadaan fisik anak adalah sebagai berikut :
Grade I : Kesadaran komposmentis, kead umum lemah, adanya perdarahan spontan TD & N lemah
Grade II : Kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil & tidak teratur serta TD menurun
Grade III : Kesadaran apatis, somnolen, lemah, N lemah, kecil dan tidak bisa teratur serta TD menurun
Grade IV : Kesadaran koma, N tidak teraba, TD tidak dapat diukur, RR tidak teratur, aknal dingin, berkeringat & kulit tampak biru.
 Kepala & Leher
• Muka tampak kemerahan karena demam, konjungtiva anemis & epitaksis pada ge II, III & IV
• Mukosa mulut kering, eksmosis & nyeri telan.
 Dada
Bentuk simetris, kadang terdapat sesak napas. Pada px poto thorax terdapat cairan yang tertimbun pada panu kanan (efusi pleura).
Ronkhi biasanya terdapat pada gr III & IV.
 Abdomen
Biasanya mengalami nyeri tekan, hepatomegali & asitas.
 Sistem Integumen
Adanya ptekia pada kulit, turgor mnurun, muncul keringat dingin & lembab, kuku sianomis, CRT >3 dtik.
 Ekstermitas
Akral dingin, nyeri otot & persendian.
 1. Hipertemi b/d peningkatan 2 .Intoleransi Aktivitas
set point b/d Kelemahan otot umum
sekunder

3. Ketidakefektifan jalan
nafas b/d kejang
Diagnosa 5. Resiko defisit
volume cairan b/d
syok hispovolemik

4. Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak b/d
edema serebral /
penyumbatan
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Hipertermi b/d Setelah tindakan keperawatan 1. Ukur suhu setiap jam - Menentukan intervensi lanjutan bila
peningkatan set selama 1 x 24 jam, diharapkan 2. Ajarkan orang tua untuk memberikan terjadi perubahan
kompres hangat - Membantu pengeluaran panas melalui
point suhu tubuh kembali normal.
3. Dorong masukan cairan 1,5 – 2 liter konduksi
KH : dalam 24 jam - Mengganti cairan tubuh yang hilang
- T : 36,5 – 37,5 ̊ 4. Monitor balance cairan - Mendeteksi kekurangan volume cairan
- Kulit tidak kemerahan 5. Instruksikan pada keluarga untuk tidak - Baju &selimut tebal dapat menghambat
- Tidak terjadi kejang memakaikan baju &selimut tebal pada proses pengeluran padas dari tubuh
klien. melalui konduksi
6. Kolaborasi pemberian antipiretik - Menurunkan panas dengan aksi
sesuai dosis. sentralnya di hipotalamus

2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
Aktivitas b/d keperawatan selama 1 x 24 jam,
diharapkan dapat mempertahankan
Kelemahan otot
aktivitas , dengan KH :
umum sekunder - Melaporkan penigkatan toleransi
  aktivitas
- Menunjukan penurunan tanda
fisiologis intoleransi misal nadi
dan pernafasan normal
- Menunjukan perilaku hidup sehat
1. Kaji kemampuan pasien melakukan
aktivitas
2. Awasi TTV sesudah aktivitas catat
respon terhadap tingkat aktivitas
3. Berikan lingkungan yang tenang dan
pola bermain yang nyaman dan aman
4. Berikan bantuan dalam aktivitas
pasien bila pasien tidak
memungkinkan untuk melakukan
5. Kolaborasi pemberian nutrisi pasien
- Mempengaruhi pilihan intervensi
- Memberikan informasi dan
perkembangan tingkat aktivitas anak
- Meningkatkan istirahat untuk
menurunkan kebutuhan oksigen
- Membantu bila perlu, harga diri
ditingkatkan bila pasien melakukan
sendiri
- Nutrisi yang tepat memperlancar sirkulasi
darah ke jaringan
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
jalan nafas b/d 1 x 24 jam fungsi pernafasan adekuat, dengan
kejang KH :
  - Mendemostrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih
- Menunjukan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
noramal )
- Mampu mengidentifikasi dan mencegah
faktor yang dapat menhambat jalan nafas
1. Kaji frekuensi kedalaman - Kecepatan biasanya meningkat dan
pernnafasan dan ekspansi dada terjadi peningkatan kerja nafas
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat - Bunyi nafas menurun atau tidak ada
adanya bunyi nafas adventisius jalan nafas
seperti krekels dan mengi  
3. Anjurkan pasien melakukan nafas - Dapat meningkatkan pola nafas
dalam . - Memaksimalkan bernafas dengan
4. Kolaborasi pemberian tambahan meningkatkan masukan oksigenasi .
oksigen . - Mengidentifikasi defisiensi &
5. Kolaborasi pemeriksaan darah kebutuhan pengobatan atau respon
lengkap terhadap terapi

4. Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitoring vital, kaji pengisian
ketidakefektifan 1 x 24 jam, diharapkan klien tidak mengalami kapiler,warna kulit atau membra
perfusi jaringan otak pendarahan, dengan KH : mukosa
b/d edema serebral    
atau penyumbatan - Berkomunikasi dengan jelas 2. Catak keluhan rasa dingin,
Sesuia dengan kemampuan pertahankan suhu lingkungan dan
- Tekanan sistol dan diastol dalam rentang tubuh hangat sesuai indikasi.
yang diharapkan 3. Kaji kulit untuk rasa dingi, pucat,
sianosis, keterlambatan pengisian
kapiler .
4. Pertahankan intake cairan
 
5. Kolaborasi pemeriksaan darah
lengkap
- Memberikan info tentang derajat atau
keadekuatan perfusi jaringan-jaringan
membantu menentukan intervensi
- Vasokontriksi penurunan sirkulasi
perifer kenyamanan klian atau
kebutuhan rasa hangat .
- Perubahan menunjukan penurunan
sirkulasi atau hipoksia
- Dehidrasi tidak hanya menyebabkan
hipovolemia, tetapi juga meningkatkan
oklusi kapiler dan penurunan perfusi
ginjal
- Mengidentifikasi defisiensi dan
kebutuhan pengobatan atau respon
terhadap nyeri
5 Resiko defisit volume Setelah dilakukan tindakan
cairan b/d syok keperawatan selama 1 x 24
hipovolemik jam, diharapkan tidak terjadi
volume cairan dengan KH :
- Input & output seimbang
- Vital sign dalam batas N
- Tidak ada tanda pnesyok
Akral hangat
1. Pantau tanda vital setiap - Membantu
3 jam  mengidentifikasi
2. Pantau balance cairan  fluktuasi cairan
3. Instrument pada keluarga intralaskuler.
untuk meningkatkan - Penurunan haluaran urin
asupan cairan 1,5-2,1 / dan balance cairandapat
24 jam mengindikasikan
4. Observasi turgor kulit, dehidrasi
membrane mukosa. - Memenuhi kebutuhan
5. Kolaborasi pemberian cairan tubuh peroral
cairan IV - Menunjukkan
kehilangan cairan
berlebih
- Mencegah terjadinya
syok hipovolemik