PATHWAY PERDARAHAN ANTE-PARTUM

Faktor predisposisi: Faktor predisposisi

 Multiparitas - Riwayat operasi rahim

 Riwayat aborsi - Operasi secar
 Riwayat insisi uterus - Memiliki plasenta dibawah rahim saat
hamil
 Riwayat kelahiran scar pada uterus - Menderita fibroid rahim submukosa

- Terdapat kelainan pada endometrium

Plasenta previa
Plasenta akreta

APB
SECTIO SECARIAE
Post anasteshi Luka post operasi Post partum

B1 B2 B3 B4 B5 B6 Psikososial

Penurunan Kontraksi Jaringan Penurunan Penurunan Jaringan

media uterus terputus saraf simpatis kerja pons terputus
oblongata
Atonia aliran Pelepasan Kelemahan Penurunan Pelepasan
Penurunan darah uteri mediator kimia otot kandung kerja otot mediator kimia
refleksi batuk (prostaglandin, kemih eliminasi (prostaglandin,
Kontraksi bradikinin, bradikinin,
Akumulasi berlebihan histamin) Ketidakmampuan histamin)
sekret miksi Penurunan
Perdarahan Berikatan peristaltik Berikatan
meningkat dengan usus dengan
Bersihan Jalan noniceptor Gangguan noniceptor
Napas Tidak eliminasi urine
Resiko Syok Konstipasi
Efektif
Hipovolemik Medulla
spinalis Nyeri

Korteks Hambatan
cerebri mobilitas fisik

Nyeri Akut
lanjutan pathway psikososial

Kelahiran
prematur

Terjadinya perubahan
status kesehatan pada anak

Muncul ketakutan dan

kecemasan selama proses
keperawatan anak

Ansietas
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Umum : Biodata, identitas ibu hamil dan suaminya.
2. Keluhan Utama : pada umumnya Keluhan pasien saat masuk RS adalah
perdarahan pada kehamilan 28 minggu.
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan dahulu
 Adanya kemungkinan klien pernah mengalami riwayat diperlukan uterus seperti
seksio sasaria curettage yang berulang-ulang.
 Kemungkinan klien mengalami penyakit hipertensi DM, Hemofilia serta
mengalami penyakit menular seperti hepatitis.
 Kemungkinan pernah mengalami abortus
b) Riwayat kesehatan sekarang
 Biasanya terjadi perdarahan tanpa alasan
 Perdarahan tanpa rasa nyeri
 Perdarahan biasanya terjadi sejak triwulan ketiga atau sejak kehamilan 20
minggu.
c) Riwakat kesehatan keluarga
 Kemungkinan keluarga pernah mengalami kesulitan kehamilan lainnya.
 Kemungkinan ada keluarga yang menderita seperti ini.
 Kemungkinan keluarga pernah mengalami kehamilan ganda.
 Kemungkinan keluarga menderita penyakit hipertensi DM, Hemofilia dan
penyakit menular.
d) Riwayat Obstetri
 Riwayat Haid/Menstruasi
 Minarche : 12 th
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : ± 7 hari
 Baunya : amis
 Keluhan pada haid : tidak ada keluhan nyeri haid
 e) Riwayat kehamilan dan persalinan
 Multigravida
 Kemungkinan abortus
 Kemungkinan pernah melakukan curettage
f) Riwayat nipas
 Lochea Rubra
 Bagaimana baunya, amis
 Banyaknya 2 kali ganti duk besar
 Tentang laktasi
 Colostrum ada
4. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
 Suhu tubuh : suhu akan meningkat jika terjadi infeksi
 Tekanan darah : akan menurun jika ditemui adanya tanda syok
 Pernapasan : nafas jika kebutuhan akan oksigen terpenuhi
 Nadi : nadi melemah jika ditemui tanda-tanda syok
5. Pemeriksaan fisik
 Kepala, seperti warna, keadaan dan kebersihan
 Muka, biasanya terdapat cloasmagrafidarum, muka kelihatan pucat.
 Mata biasanya konjugtiva anemis
 Thorak, biasanya bunyi nafas vesikuler, jenis pernapasan thoracoabdominal
 Abdomen
 Inspeksi     : terdapat strie gravidarum
 Palpasi       :
- Leopoid I : Janin sering belum cukup bulan,jadi fundus uteri masih
rendah.
- Leopoid II :  Sering dijumpai kesalahan letak
- Leopoid III : Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala
biasanya kepala masih goyang atau terapung(floating) atau mengolak diatas
pintu atas panggul.
- Leopoid IV : Kepala janin belum masuk pintu atas panggul
 Perkusi : Reflek lutut +/+
  Auskultasi : bunyi jantung janin bisa cepat lambat. Normal 120/160
 Genetalia biasanya pada vagina keluar dasar berwarna merah muda
 Ekstremitas, Kemungkinan udema atau varies. Kemungkinan akral dingin.
6. Pemeriksaan Penunjang
Data laboraturium, memungkinkan Hb rendah. Hb yang normal (12-14gr%)
leokosit meningkat (Normal 6000-1000 mm3). Trombosit menurun (normal 250
ribu – 500 ribu).
7. Data Sosial  Ekonomi
Plasenta previa dapat terjadi pada semua tingkat ekonomi namun pada
umumnya terjadi pada golongan menengah kebawah , hal ini juga dipengaruhi oleh
tingkat pendidikan yang dimilikinya.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: klien mengeluh sesak
napas, klien mengeluh sulit
bicara
DO: klien kesulitan saat
bernapas, klien tampak
gelisah , frekuensi napas
klien berubah, klien
mengalami batuk tidak
efektif, terdapat bunyi napas
tambahan
Invasi mikroorganisme pada BERSIHAN JALAN NAPAS
saluran pernafasan TIDAK EFEKTIF
Respon inflamasi
Peningkatan pembentukan
mucus
Terjadi penumpukan mucus
disaluran pernafasan

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
2 DS: klien mengeluh nyeri Agen Cedera NYERI AKUT
(Fisik,Biologi,Kimiawi)
DO: klien tampak meringis,
klien tampak gelisah, Reseptor Nyeri
frekuensi nadi meningkat ,
pola napas klien berubah Persepsi Nyeri
Data PQRST Nyeri
Menekan Syaraf
Nyeri Dipersepsikan
Nyeri Akut
3 DS: klien mengatakan ia Adanya faktor penyebab ANSIETAS
merasa bingung, klien
mengeluh pusing , klien Perubahan status kesehatan
mengeluh adanya anoreksia
Kurang terpapar info tentang
DO: klien tampak gelisah,
penyakit
klien tampak tegang, klien
tampak pucat, frekuensi
Stress psikologi
napas dan nadi klien
meningkat , kontak mata
klien buruk , klien
Cemas, ketakutan
mengalamitremor
Ansietas
4 DS: klien mengeluh nyeri Adanya Sectio Secariae HAMBATAN
saat bergerak, klien MOBILITAS FISIK
mengatakan cemas saat Terputusnya kontinuitas
bergerak, klien mengatakan jaringan
sulit menggerakan
ekstremitas Merangsang tubuh
DO: gerakan klien tampak mengeluarkan
 tidak terkoordinas, fisik
klien tampak lemah,
kekuatan otot dan ROM
klien menurun
protagladin,histamin,serotini
n
Impuls dikirim ke thalamus
korteks serebri

Nyeri

Kelemahan fisik

Hambatan mobilitas fisik

5 - Perdarahan massif RESIKO
HIPOVOLEMIA
Tubuh kekurangan darah dan
cairan
Peningkatan perdarahan
Resiko hipovolemia

DIAGNOSA KEPERAWATN

1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot,penurunan kendali otot,penurunan

massa otot, nyeri d.d penurunan rentang gerak,ketidaknyamanan
2. Nyeri akut b.d agens cedera fisik, agens cedera biologis, agens cedera kimiawi d.d
perubahan pada parameter fisilogis, ekspresi wajah nyeri
3. Ansietas b.d kurang pengetahuan ,ancaman terhadap kematian, terpapar bahaya lingkungan d.d
merasa bingung , merasa khwatir, gelisah
4. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d mukus berlebihan, sekresi yang tertahan, benda asing
dalam jalan napas, perokok pasif /aktif d.d tidak ada batuk, suara napas tambahan, Perubahan pola
napas Dispnea, batuk yang tidak efektif, gelisah
5. Resiko hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif , kekurangan intake cairan, gangguan
absorpsi cairan, perdaraha, diare,penyakit addison

6.
No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi

Fisik b.d penurunan tindakan keperawatan
kekuatan selama 3 x 24jam Observasi
otot,penurunan kendali diharapkan dengan
otot,penurunan massa kriteria hasil :  Identifikasi adanya nyeri atau
otot, nyeri d.d keluhan fisik yang lainnya
penurunan rentang NOC :  Identifikasi toleransi fisik
gerak,ketidaknyamanan melakukan ambulasi
Mobilitas fisik  Monitor frekuensi jantung dan
 Pergerakan tekanan darah sebelum memulai
ekstremitas ambulasi
meningkat  Monitor kondisi umum selama
 Kekuatan otot melakukan ambulasi
meningkat Terapeautik
 Rentang gerak
 Fasilitasi aktivitas ambulasi
meningkat
dengan alat bantu (mis.
 Nyeri menurun
Tongkat,kruk)
 Kelemahan fisik
 Fasilitasi melakukan mobilitas
menurun
fisik, jika perlu
 Kaku sendi
 Libatkan keluarga untuk
menurun
membantu pasien dalam
 Gerakan tidak
meningkatkan ambulasi
terkoordinasi
Edukasi
menurun
 Gerakan terbatas  Jelaskan tujuan dan prosedure
menurun ambulasi
 Anjurkan untuk melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan
dari tempat tidur kekursi
roda,berjalan dari tempat tidurke
kamar mandi,berjalan sesuai
toleransi)
Dukungan Mobilisasi

Observasi

 Identifikasi adanya nyeri atau

keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
 Terapeautik

 Fasilitasi aktivitas mobilisasi

dengan alat bantu( mis.pagar
tempat tidur
 Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedure

mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan ( mis.
Duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur,pindah dari
tempat tidur kekursi

2 Nyeri akut b.d agens Setelah dilakukan Manajemen nyeri

cedera fisik, agens
tindakan keperawatan Observasi
cedera biologis, agens
cedera kimiawi d.d selama 2 x 24jam
perubahan pada  Identifikasi lokasi,
diharapkan dengan karakteristik,durasi,frekuensi,dur
parameter fisilogis,
ekspresi wajah nyeri kriteria hasil: asi
Frekuensi, kualitas, intensitas
NOC : nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri  Identifikasi respons nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
 Keluhan nyeri memperberat dan memperingan
menurun nyeri
 Meringis menurun  Identifikasi pengetahuan dan
 Gelisah menurun keyakinan tentang nyeri
 kesulitan tidur  Identifikasi pengaruh budaya
menurun tentang respon nyeri
 Ketegangan otot  Identifikasi pengaruh nyeri pada
menurun kualitas hidup
 Mual dan muntah  Monitor keberhasilan terapi
menurun komplementer yang sudah
 Berfokus pada diri diberikan
sendiri menurun  Monitor efek samping
penggunaan analgesik
 Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri(mis,
TENS,hipnosis,akupresur,terapi
musik,biofeedback ,terapi
pijat,aromaterapi, tekinik
imajinasi terbimbing ,kompres
hangat/dingin,terapi bermain )
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis,
suhu ruangan ,pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

3 Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan NIC: Reduksi Ansietas

pengetahuan ,ancaman tindakan keperawatan
terhadap kematian, selama 2 x 24 jam Observasi
terpapar bahaya diharapkan dengan
lingkungan d.d merasa kriteria hasil:  Identifikasi tingkat ansietas
bingung , merasa khwatir,  Identifikasi keamampuan
gelisah NOC :tingkat ansietas mengambil keputusann
 Monitor tanda-tanda ansietas
 verbalisasi Terapeutik
kebingungan  Ciptakan suasana terapeautik untuk
menurun
menumbuhkan kepercayaan
 verbalisasi khawatir  Temani klien untuk mengurangi
akibat kondisi yang
kecemasan
dihadapi menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
 pucat menurun
 Edukasi
 perilaku gelisah  Anjurkan keluarga untuk tetap
menurun menemani klien
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat ansietas

4 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan NIC: Latihan batuk efektif
efektif b.d mukus tindakan keperawatan Observasi
berlebihan, sekresi yang selama 2x24jam  Identifikasi kemampuan batuk
tertahan, benda asing diharapkan dengan  Monitor adanya retensi sputum
dalam jalan napas, kriteria hasil  Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
perokok pasif /aktif d.d
NOC : Bersihan jalan  Monitor input dan output cairan
tidak ada batuk, suara
napas tambahan napas
Terapeautik
Perubahan pola napas
 Batuk efektif
 Dispnea, batuk yang tidak meningkat  Atur posisi semi fowler atau fowler
efektif, gelisah  Produksi sputum  Pasang perlak dan bengkok di
menurun pangkuan pasien
 Mengi menurun  Buang sekret pada tempat sputum
 Wheezing menurun Edukasi
 Dispnea menurun
 Gelisah menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
 Frekuensi napas dan efektif
pola napas membaik  Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) sealam 8 detik
 Anjurkan menarik napas dalam
hingga 3 kali
 Anjurkan batuk degan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
kali
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat

5 Resiko hipovolemia b.d Setelah dilakukan NIC : Manajemen hipovolemia

kehilangan cairan secara tindakan keperawatan Observasi
aktif , kekurangan intake selama 2x24jam  Periksa tanda dan gejal hipovolemia
cairan, gangguan absorpsi diharapkan dengan  Monitor intake dan output cairan
cairan, perdaraha, kriteria hasil
diare,penyakit addison Terapeautik
NOC: Status Cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Kekuatan nadi  Berikan posisi modified
meningkat trendelenburg
 Turgor kulit  Berikan asupan cairan oral
meningkat
 Dispnea menurun Edukasi
 Perasaan lemah
menurun  Anjurkan memperbanyak asupan
 Suara napas cairan oral
tambahan menurun  Anjurkan menghindari perubahan
 Keluhan haus posisi mendadak
menurun Kolaborasi
 Frekuensi nadi dan
TD membaik  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Intake cairan isotonis
membaik  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Suhu tubuh hipotonis
membaik  Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Status mental  Kolaborasi pemberian produk darah
membaik