KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KLUNGKUNG

Gajah Mada No. 72 Semarapura, Kabupaten Klungkung
Telpon (0366) 21198; Faksimili (0366) 21198; Email: kabklungkung@kemenag.go.id
Website: www.bali.kemenag.go.id

P E N G U M U M A N
Nomor: B- 2436 /Kk.18.3.2/BA.00/10/2019

Sehubung akan diadakannya Rekruitment Penyuluh Agama Islam Non PNS, maka dengan ini
diumumkan hal-hal sebagai berikut:
1. Tahapan Rekrutmen Penyuluh Agama Islam Non PNS

NO TAHAPAN WAKTU
1 Sosialisasi 29 Oktober 2019
2 Pengumuman 30 Oktober- 31 Oktober 2019
s/d 07 Oktober 2010
3 Pendaftaran 01 November s/d 29 November 2019
4 Seleksi Administrasi 30 November s/d 2 Desember 2019
5 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 03 Desember s/d 05 Desember 2019
6 Tes Tulis dan Wawancara 06 Desember 2019
7 Pengumuman Hasil Seleksi 23 Desember 2019

2. Syarat Rekrutmen
a. Syarat umum :
1. Warga Negara Republik Indonesia;
2. Sehat jasmani dan rohani;
3. Memiliki kompetensi penyuluhan;
4. Memiliki pengalaman dalam bidang penyuluhan dibuktikan dengan surat keterangan dari
binaan penyuluhan seperti majeiis taklim, masjid dan mushollah;
5. Memiliki rekomendasi dari Pokjaluh Kabupaten/ Kota;
6. Lulus Tes Seteksi Pengangkatan Penyuluh Agama Islam Non-PNS.
b. Syarat khusus
1. Usia serendah-rendahnya 22 Tahun dan setinggi -tingginya 60 Tahun;
2. Pendidikan diutamakan S1 Keagamaan, atau sederajat;
3. Dalam haI tertentu di suatu wilayah tidak terdapat Sumber Daya Manusia sebagaimana
disyaratkan pada point 2 (dua), dimungkinkan untuk mengangkat Penyuluh Non PNS
berpendidikan SMU/ Sederajat;
4. Dalam hal tertentu, pengangkatan Penyuluh Agama Islam Non PNS dapat dilakukan bagi
tokoh tertentu yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman serta pengabdiannya
dalam bidang dakwah di tengah masyarakat yang dibuktikan dengan Surat Keterangan
dari Majelis Ulama Indonesia (MUI) atau Kelompok Kerja Penyuluh Agama setempat;
5. Pengalaman di bidang penyuluhan minimal 2 tahun.
3. Syaratan Administrasi*)
1. Surat permohonan/ lamaran yang ditujukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Klungkung Up. Kepala Seksi Bimas Islam;
2. Curiculum Vitae/ Biodata berisikan Phas Foto ukuran 3x4;
3. Fotocopi Ijazah terakhir yang dilegalisir ;
4. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Fotocopi Akta Kelahiran;
6. Surat Keterangan kesehatan dari Dokter/ Puskemas;
7. Surat Pernyataan siap melaksanakan tugas penyuluhan bermaterai 6000;
8. Surat Rekomendasi dari Pokjaluh Kabupaten (dari Kantor Kemenag Kabupaten Klungkung
Seksi Bimas Islam);
9. Surat Rekomendasi dari MUI Kecamatan (khusus untuk SMU/ Sederajat dan Tokoh yang
berkiprah di masyarakat);
10. Surat Rekomendasi dari binaan penyuluhan: Majelis Taklim, Masjid, Musholla (berstempel
Kelembagaan).
*) - Berkas lamaran diketik dan diserahkan dengan Map warna hijau berisikan Nama
Pelamar, Alamat dan Nomor Telp./ Hp yang dapat dihubungi
- Berkas lamaran diserahkan langsung ke Kantor Kementerian agama Satker Bimas
Islam mulai tanggal, 01 November s/d 29 November 2019.
- Untuk contoh Format Surat Lamaran, Curiculum Vite dan Surat Pernyataan dapat
menghubungi Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan setempat.

Hal-hal teknis lebih lanjut dapat ditanyakan kepada Penyuluh Agama Islam Fungsional di Kantor
Urusan Agama (KUA) Kecamatan setempat.
Demikian kami sampaikan atas perhatianya disampaikan terimakasih.

Semarapura, Oktober 2019

Plh.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Klungkung
Kasuba TU,

Ida Ayu Putu Sri Astuti

Tembusan :
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Klungkung
 Form I

Perihal : Permohonan menjadi Semarapura, 01 November 2019

PAI Non PNS Tahun 2020

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Klungkung
Up. Kepala Seksi Bimas Islam
di
Klungkung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :.................................................................
Pendidikan :................................................................
No Telp/HP :................................................................
Alamat :................................................................
.................................................................
Bermaksud mengajukan permohonan untuk diangkatmenjadi Calon Penyuluh Agama Islam
Non PNS (PAI Non PNS) Tahun 2020 di lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Klungkung dan bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang
disyaratkan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. Biodata;
2. Fotocopy Ijazah Terakhir & Transkrip Nilai yang dilegalisir;
3. Fotocopy KTP sesuai domisili;
4. Fotocopy Akta Kelahiran;
5. Surat Keterangan Sehat;
6. Dan persyaratan lainnya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Permohonan,

.............................................
 Form II

BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS (PAI NON PNS)
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KLUNGKUNG TAHUN 2020

1. NAMA LENGKAP : ...........................................................................

2. TEMPAT /TGL LAHIR : ...........................................................................
3. JENIS KELAMIN : ...........................................................................
4. PENDIDIKAN TERAKHIR : ...........................................................................
5. ALAMAT LENGKAP : Lingkungan/Dusun ...........................................
RT ................RW .............................................
Desa/Kelurahan ................................................
Kecamatan ........................................................
Kabupaten Klungkung
6. NO HP : ...........................................
7. STATUS PERKAWINAN : Kawin/ Belum Kawin*)
8. PENGALAMAN ORGANISASI:
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
9. MAJELIS TAKLIM BINAAN:
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
6. .............................................................................................................................
10. HONOR FORMAL LAIN YANG DITERIMA SEBAGAI GURU HONORER ATAU
LAINNYA:
1. .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)
2. .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)
3. .......................................................................Rp.............................(APBN/APBD)
Semarapura, ............................2019

Yang bersangkutan

Pasphoto 3x4

.............................................

Catatan: Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENYULUH AGAMA ISLAM
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL MASA BAKTI 2020-2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Tempat / Tgl Lahir : ...................................................................

Nomor Induk Kpendudukan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan siap untuk ditetapkan kembali
menjadi Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil masa bakti 2020-2022, senantiasa patuh
dan taat pada Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta akan
menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan ketentuan berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

.............................................................
 Form IV
Logo MAJELIS TAKLIM/MUSHALLA/MASJID
Bila KECAMATAN…………..……….KABUPATEN KLUNGKUNG
Ada
KABUPATEN KLUNGKUNG
Alamat : Desa Kampung ………………………………………………….

SURAT KETERANGAN
Nomor:……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….

Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..

Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas, melaksanakan kegiatan bimbingan, penyuluhan
agama, melalui Majelis Taklim ……………………… Alamat: …………………………
Kecamatan Klungkung Kabupaten Klungkung.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klungkung……….., November 2019

Ketua MT. …………….

Cap
Stempel
MT
…………………………..