FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No.10 Tlp. (0351)481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Anisa Hidayatul Rohma

NIM : 17613043

Tgl. Pengkajian : 15 Juli 2019 jam 07.30 WIB

I. IDENTITAS KLIEN

Nama / inisial : Tn. W

Umur : 43 tahun

No. register : 011334

Agama : Islam

Alamat : Ponorogo

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :Pedagang

Tanggal MRS : 13 Juli 2019 jam 10.00 WIB

Diagnosa Medis : Abses Mandibula Dexstra

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Klien mengatakan ±1 minggu mulut bengkak, terasa

panas, nyeri, mulut dapat membuka tapi sedikit, susah untuk menelan dan
mengunyah
 Saat Pengkajian : Klien mengatakan mengeluh nyeri pada bagian mulut
bagian dalam terasa panas.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien MRS ke bagian poli pada tanggal 13 Juli 2019 jam 10.00 WIB dengan
keluhan ±1 minggu mulut bengkak, terasa panas, nyeri, mulut dapat membuka
tapi sedikit, susah untuk menelan dan mengunyah. Oleh keluarga dibelikan
obat ke apotik tetapi tidak kunjung sembuh. Keluarga mengira klien sakit gigi
karena klien mempunyai riwayat sakit gigi dan pernah cabut gigi di ahli gigi.
Klien baru pertama sakit seperti ini dan keluarga yang lain tidak ada yang
mempunyai penyakit yang seperti dialami oleh klien. Klien biasanya hanya
sakit ringan yang sembuh dengan dibelikan obat diwarung/diapotik. Saat
dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri. Nyeri terasa panas. Nyeri terasa
pada bagian mulut bagian dalam dengan skala nyeri 5. Klien mengatakan
nyeri lebih terasa saat dibuka mulutnya dan untuk menelan. Hasil TTV: TD
150/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 24x/menit, suhu 37,8oC.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan baru pertama kali sakit seperti ini. Klien mempunyai
riwayat sakit gigi dan pernah cabut gigi di ahli gigi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mempunyai penyakit
yang sama seperti klien.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan Harapan Klien Terhadap Masalahnya

Persepsi : Klien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya merupakan

ujian dari Allah SWT

Harapan : Klien mengatakan bahwa ingin cepat sembuh dari penyakitnya

dan dapat sehat kembali
b. Persepsi dan harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien

Persepsi : Keluarga klien mengatakan bahwa penyakit yang didertita klien

merupakan ujian dari Allah SWT

Harapan : Keluarga klien mengatakan bahwa ingin klien cepat sembuh dari
penyakitnya dan dapat sehat kembali

c. Pola Interaksi dan Komunikasi

Klien sulit untuk berkomunikasi karena mulutnya hanya dapat membuka

sedikit karena terasa nyeri

d. Pola Pertahanan

Klien mencoba diam dan tidak menggerakkan mulutnya karena jika

digerakkan akan terasa nyeri.

e. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama islam dan selalu sholat dan berdoa ketika masih sehat dan
sekarang ketika sakit dirumah sakit

f. Pengkajian Konsep Diri

- Citra tubuh : klien menerima perubahan yang terjadi saat sakit

- Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya

- Harga diri : klien terkadang merasa malu dengan perubahan

pada tubuhnya saat sakit

- Identitas diri : klien ingin cepat sembuh dan dapat kembali

bekerja karena tugasnya sebagai kepala keluarga

- Peran : klien ketika sakit tidak bisa bekerja dan

menjalankan tugasnya sebagai kepala keluarga.
g. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Garis pernikahan

: Perempuan : Garis keturunan

: Klien : Tinggal satu rumah

 POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

a. Nutrisi Makan 3x sehari Makan bubur cair,
dengan nasi lauk pauk makan hanya 2-3
dan sayuran, makan sendok, minum air
habis sepiring, minum putih ±1500 ml per
air putih ±2500 ml per hari
hari
b. Eliminasi BAB/ BAB : BAB 1-2x BAB : BAB 1-2x
BAK sehari, konsistensi sehari, konsistensi
lunak, warna kuning, lunak, warna
bau khas kuning, bau khas
BAK : BAK 3-4x BAK : BAK 3-4x
sehari, warna kuning sehari, warna
jernih, bau khas keruh, bau khas
obat
c. Istirahat Tidur malam 6-7 jam Tidur 6-7 jam
sehari, terkadang tidur sehari namun tidak
siang selama 1 jam bisa tidur pulas saat
sehari, tidak ada malam hari karena
gangguan selama tidur merasakan nyeri
pada mulutnya
d. Personal Hygine Mandi 2-3x sehari, Hanya di washlap
gosok gigi setiap saat pagi dan sore
mandi, keramas 3x hari, tidak pernah
seminggu, ganti baju gosok gigi karena
2x sehari merasakan sakit,
bau mulut, mulut
kotor
e. Aktifitas Setiap hari bekerja Tidak bekerja dan
sebagai pedagang hanya beristirahat,
kegiatan sehari-hari
sebagian dibantu
 keluarga

VII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Kien

KU : Sedang

Kesadaran : Composmentis

TTV : TD : 150/80 mmHg RR : 24x/menit

N : 80x/menit S : 37,8oC

b. Pemeriksaan Kepala dan Muka

- Kepala

Inpeksi : Kepala simetris, tidak ada luka, warna rambut hitam,

rambut pendek

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Muka

Inspeksi : Terdapat pembengkakan pada dagu kanan, teraba panas,

kulit tampak mengkilap kemerahan

Palpasi : ada nyeri tekan pada dagu

c. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi : Telinga simetris antara kanan dan kiri, bersih, tidak ada
luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d. Pemeriksaan Mata

Inspeksi : Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva berwarna

merah muda, rekasi pupil miosis isokor
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata

e. Pemeriksaan Mulut, Hidung dan Faring

- Mulut

Inspeksi : Mampu membuka hanya 1 cm, tidak ada sekret, bau

mulut, mulut kotor, terdapat luka yang bau di daerah
mandibular/didalam mulut, tidak ada stomatitis, gigi
tampak kotor

Palpasi : Ada nyeri tekan di area dagu

- Hidung

Inspeksi : Simentris, tidak ada luka, bersih tidak ada kotoran

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

f. Pemeriksaan Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

g. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

h. Pemeriksaan Thorax

h.1 Pemeriksaan paru

Inspeksi : Ukuran dada simetris, tidak ada luka, tidak ada

retraksi pernafasan teratur, RR: 24x/menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus sama

Perkusi : Suara resonan (sonor)

 Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan, irama nafas
teratus, suara paru simetris antara kanan dan kiri

h.2 Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

jantung

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi : Denyut nadi teratur, tidak ada

i. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada asites, tidak ada massa,
pergerakan dinding abdomen simetris

Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

j. Pemeriksaan Integumen

Inspeksi : Terjadi pembengkakan dan kulit tampak mengkilat

kemerahan pada area dagu kanan, mukosa bibir kering,
turgor kulit baik

Palpasi : Teraba panas pada area pembengkakan di dagu kanan, ada

nyeri tekan pada area pembengkakan

k. Pemeriksaan Anggota Gerak (ekstremitas)

Tidak ada luka, kekuatan otot 5 , odema - , fraktur -

l. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitar Anus - -

- -
Tidak ada luka - -
5
5

5
 m. Pemeriksaan Status Neurologis

- Nervus I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penghiduan

- Nervus II (Optikus) : Tidak ada gangguan penglihatan

- Nervus III (Okulomotorius) : Klien mampu mengangkat kelopak

mata

- Nervus IV (Troklearis) : Tidak ada ptosis, klien mampu

menggerakkan bola mata dengan baik

- Nervus V (Trigeminus) : Klien mengalami kesulitan dalam

mengunyah

- Nervus VI (Abdusen) : Pupil isokor, reflek pupil terhadap

mata miosis

- Nervus VII (Facialis) : Klien mampu mengekspresikan

wajah

- Nervus VIII (Akustikus) : Tidak ada gangguan pendengaran

- Nervus IX (Glosofaringeus) : Klien mampu membedakan rasa

- Nervus X (Vagus) : Klien mengalami kesulitan dalam

menelan

- Nervus XI (Aksesoris) : Klien mampu menoleh dan

mengangkat kedua tangan

- Nervus XII (Hipoglosus) : Klien tidak ada kelumpuhan pada

lidah

VIII. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Urine Pemeriksaan Darah

warna urine keruh LED : 103 mm/jam

pH urine 6 Hemoglobin : 12,1 g/dl
 Protein urine (+) Hematokrit : 37%
HbsAg : Negative (-)
SGOT : 24
SGPT : 37

IX. PENATALAKSANAAN

Rencana Pembedahan / Insisi

 ANALISA DATA

Nama : Tn. W

Umur : 43 tahun

Reg : 011334

TANGGAL KELOMPOK DATA MASALAH PENYEBAB

/JAM
15 Juli 2019 S: Nyeri Akut Reaksi
08.00 - Klien mengatakan peradangan
nyeri pada bagian
mulut dalam
- Klien mengatakan
tidak pernah gosok
gigi karena terasa sakit
- P : Nyeri karena ada
luka di daerah
mandibular/didalam
mulut dan
pembengkakan didagu
kanan
- Q : Nyeri terasa panas
- R : Nyeri terasa di
bagian mulut dalam
- S : Skala nyeri 5
- T : Nyeri lebih terasa
ketika dibuka
mulutnya dan ketika
menelan

O:
- Bengkak pada dagu
kanan
- Kulit tampak
mengkilat kemerahan
- Klien hanya bisa
membuka mulut 1 cm
- Klien sulit makan
karena terasa nyeri
apabila mulut diisi
makanan
S: Resiko Infeksi Trauma
- Klien mengatakan Jaringan
nyeri pada mulut
bagian dalam
O:
- Ada luka yang bau di
daerah
mandibular/didalam
mulut
- Mulut kotor
- Terdapat
pembengkakan pada
dagu kanan
- Pembengkakan teraba
panas
- TTV :
TD : 150/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
S : 37,8oC
- LED : 103 mm/jam
 DAFTAR MASALAH

Nama : Tn. W

Umur : 43 tahun

Reg : 011334

No Tgl Muncul Masalah Keperawatan Tgl teratasi TTD

1 15 Juli 2019 - Nyeri Akut b.d Reaksi
08.00 peradangan
- Resiko Infeksi b.d Trauma
jaringan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W

Umur : 43 tahun

Reg : 011334

N DIAGNOSA TUJUAN/KRITERI INTERVENSI RASIONAL

o KEPERAWATAN A HASIL
1 Nyeri Akut b.d NOC : 1) Observasi 1) Sebagai data

reaksi peradangan - Pain level TTV awal untuk

Definisi : - Pain control melihat

pengalaman sensori - Comfort level keadaan umum

dan emsional yang klien

tidak menyenangkan Kriteria Hasil : 2) Lakukan 2) Mengetahui

yang muncul akibat - Mampu pengkajian seberapa hebat

kerusakan jaringan mengontrol nyeri nyeri secara nyeri yang

yang actual atau (tahu penyebab komprehensif dirasakan klien

potensial atau nyeri, mampu termasuk sehingga

digambarka dalam menggunakan lokasi, mempermudah

hal kerusakan teknik non karakteristik, intervensi

sedemikian rupa farmakologi untuk durasi, selanjutnya

(International mengurangi nyeri, frekuensi,

Association for the mencari bantuan). kualitas, dan

Study of Pain): - Melaporkan bahwa factor

awitan ang tiba-tiba nyeri berkurang presipitasi.

atau lamat dari dengan 3) Observasi 3) Reaksi non

intensitas ringan menggunakan reaksi non verbal

hingga berat dengan manajemen nyeri verbal dari menandakan

akhir yang dapat - Mampu mengenali ketidaknyama nyeri yang

diantisipasi atau nyeri (skala, nan. dirasakan klien

diprediksi dan intensitas, hebat

berlangsung <6 frekuensi dan

bulan. tanda nyeri) 4) Dorong 4) Untuk

Batasan menggunakan mengurangi

Karakteristik : teknik rasa nyeri yang

 Perubahan manajemen dirasakan klien

selera makan relaksasi. dengan non

 Perubahan farmakologis

tekanan darah

 Perubahan 5) Berikan 5) Mempercepat

frekuensi analgesic penyembuhan

jantung untuk terhadap nyeri

 Perubahan mengurangi

frekuensi nyeri

pernafasan

 Sikap 6) Kurangi 6) Menurunkan

melindungi area faktor rasa nyeri

nyeri presipitasi

 Dilatasi pupil nyeri

  Melaporkan

nyeri secara 7) Tingkatkan

verbal istirahat

 Gangguan tidur 7) Mengurangi

Faktor yang nyeri

berhubungan :

 Agen cedera

(mis.,biologis,

zat kimia, fisik,

psikologis)

2 Resiko infeksi b.d NOC : 1) Monitor 1) Deteksi dini

trauma jaringan - Immune Status tanda dan terhadap

Definisi : - Knowledge : gejala infeksi infeksi

Mengalami Infection control sistemik dan

peningkatan resiko - Risk control local

terserang organism 2) Berikan 2) Menurunkan

patogenik. Kriteria hasil : perawatan terjadinya

Faktor-faktor - Klien bebas dari kulit pada resiko infeksi

resiko : tanda dan gejala area epidema dan

 Penyakit kronis infeksi penyebaran

- Diabetes - Menunjukkan bakteri

melitus kemampuan untuk 3) Dorong 3) mempercepat

- Obesitas mencegah masukkan penyembuhan

 Pengetahuan timbulnya infeksi nutrisi yang luka

 yang tidak - Jumlah leukosit cukup

cukup untuk dalam batas 4) Berikan 4) Menghilangka

menghindari normal terapi n infeksi

pemajanan - Menunjukkan antibiotic penyebab

patogen perilaku hidup bila perlu kerusakan

 Pertahanan sehat Infection jaringan.

tubuh primer Protection

yang tidak (proteksi

adekuat terhadap

- Kerusakan infeksi)

integritas 5) Ajarkan cara 5) Menghindari

kulit menghindari terjadi infeksi

(pemasangan infeksi yang lebih

kateter parah

intravena, 6) Inspeksi kulit 6) Mengetahui

pemasangan dan membran infeksi yang

invasif) mukosa terjadi pada

- Perubahan terhadap tubuh

sekresi pH kemerahan,

- Merokok panas,

- Trauma drainase

jaringan

(mis.,trauman

destruksi
 jaringan)

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W

Umur : 43 tahun

Reg : 011334

No Tgl/Jam Tindakan Keperawatan TTD

1 16 Juli 2019 1) Mengobservasi TTV
Jam 08.00
R/ sebagai data awal untuk melihat

keadaan umum klien

08.10 2) Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

dan factor presipitasi.

R/ mengetahui seberapa hebat nyeri yang

dirasakan klien sehingga mempermudah

intervensi selanjutnya
08.15
3) Mengobservasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan.

R/ Reaksi non verbal menandakan nyeri

yang dirasakan klien hebat

4) Mendorong menggunakan teknik

08.20
manajemen relaksasi.

R/ Untuk mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan klien dengan non farmakologis

08.25 5) Memberikan analgesic untuk mengurangi

nyeri

R/ Mempercepat penyembuhan terhadap

nyeri

6) Mengurangi faktor presipitasi nyeri

08.30
R/ Menurunkan rasa nyeri
2 16 Juli 2019 1) Memonitor tanda dan gejala infeksi
 Jam 08.32 sistemik dan lokal

R/ Deteksi dini terhadap infeksi

2) Mendorong masukkan nutrisi yang cukup

08.35 R/ mempercepat penyembuhan luka

3) Memberikan terapi antibiotic bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap

infeksi)

R/ Menghilangkan infeksi penyebab

08.40
kerusakan jaringan.

08.45 4) Menginspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase

R/ Mengetahui infeksi yang terjadi pada

tubuh
1 17 Juli 2019 1) Mengobservasi TTV
13.30
R/ sebagai data awal untuk melihat

keadaan umum klien

2) Mengobservasi reaksi non verbal dari

13.35
ketidaknyamanan.

R/ Reaksi non verbal menandakan nyeri

yang dirasakan klien hebat

3) Mendorong menggunakan teknik

13.40
manajemen relaksasi.

R/ Untuk mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan klien dengan non farmakologis

 4) Memberikan analgesic untuk mengurangi
13.45
nyeri

R/ Mempercepat penyembuhan terhadap

nyeri

5) Mengurangi faktor presipitasi nyeri

13.50
R/ Menurunkan rasa nyeri

2 17 Juli 2019 1) Memonitor tanda dan gejala infeksi

14.10
sistemik dan lokal

R/ Deteksi dini terhadap infeksi

14.15 2) Mendorong masukkan nutrisi yang cukup

R/ mempercepat penyembuhan luka

3) Memberikan terapi antibiotic bila perlu

14.20
Infection Protection (proteksi terhadap

infeksi)

R/ Menghilangkan infeksi penyebab

kerusakan jaringan.
14.25
4) Menginspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase

R/ Mengetahui infeksi yang terjadi pada

tubuh
1 18 Juli 2019 1) Mengobservasi TTV
10.35
R/ sebagai data awal untuk melihat

keadaan umum klien

 10.40 2) Mengobservasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan.

R/ Reaksi non verbal menandakan nyeri

yang dirasakan klien hebat

10.45
3) Mendorong menggunakan teknik

manajemen relaksasi.

R/ Untuk mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan klien dengan non farmakologis

4) Mengurangi faktor presipitasi nyeri

10.50
R/ Menurunkan rasa nyeri
2 18 Juli 2019 1) Memonitor tanda dan gejala infeksi
10.55
sistemik dan lokal

R/ Deteksi dini terhadap infeksi

11.00 2) Mendorong masukkan nutrisi yang cukup

R/ mempercepat penyembuhan luka

3) Memberikan terapi antibiotic bila perlu

11.05
Infection Protection (proteksi terhadap

infeksi)

R/ Menghilangkan infeksi penyebab

kerusakan jaringan.

4) Menginspeksi kulit dan membran

11.10
mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase

R/ Mengetahui infeksi yang terjadi pada

tubuh
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. W

Umur : 43 tahun

Reg : 011334

No Tgl/Jam Perkembangan TTD

Dx
1 17 Juli 2019 S : Klien mengatakan masih merasakan
14.00 nyeri pada mulut bagian dalam, nyeri
terasa panas dengan skala 5, nyeri lebih
terasa jika mulutnya dibuka dan untuk
menelan
O:
- Bengkak pada dagu kanan
- Kulit tampak mengkilat kemerahan
- Klien hanya bisa membuka mulut 1
cm
- Klien susah menguyah dan menelan
- TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,7oC
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3-6

2 14.30 S : Klien mengatakan masih nyeri pada

mulut bagian dalam
O:
- Masih ada luka didalam mulut
- Terjadi peradangan di dagu kanan
- Teraba panas
A : Masalah Resiko Infeksi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-4
1 18 Juli 2019 S : Klien mengatakan nyeri pada mulut
09.00 bagian dalam sudah berkurang, nyeri
terasa panas dengan skala 4, nyeri lebih
terasa jika mulutnya dibuka dan untuk
menelan
O:
- Bengkak pada dagu kanan
- Kulit tampak mengkilat kemerahan
- Klien bisa membuka mulut 1,5 cm
- Klien masih susah menguyah dan
menelan
- TTV : TD : 140/70 mmHg
N : 82x/menit
RR : 24x/menit
S : 37,7oC
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4,6

2 09.15 S : Klien mengatakan nyeri pada mulut

bagian dalam berkurang
O:
- Masih ada luka didalam mulut
- Terjadi peradangan di dagu kanan
- Teraba panas
A : Masalah Resiko Infeksi teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-4
1 19 Juli 2019 S : Klien mengatakan masih nyeri pada
10.00 mulut bagian dalam, nyeri terasa panas
dengan skala 4, nyeri lebih terasa jika
mulutnya dibuka dan untuk menelan
O:
- Bengkak pada dagu kanan
- Kulit tampak mengkilat kemerahan
- Klien bisa membuka mulut 1,5 cm
- Klien masih susah menguyah dan
menelan
- TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 81x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,6oC
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,3-6

2 10.30 S : Klien mengatakan masih nyeri pada

mulut bagian dalam
O:
- Masih ada luka didalam mulut
- Terjadi peradangan di dagu kanan
- Teraba panas
A : Masalah Resiko Infeksi teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-4