Form SA LENGKAP 11042016

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : BABADAN
Kab./Kota : PONOROGO
Tanggal : 4 Januari 2016
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Ep 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 25
Total EP 590
CAPAIAN 4.24%
s (PPP)
FAKTA/ANALISIS
Belum ada SK yang ditetapkan Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
Belum ada brosur, flyer, papan pemberitahuan
Belum ada ketentuan metoda dan media
Belum ada hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
lain
Belum ada RUK dan RPK;
Belum ada notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat,
Belum ada bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey atau pertemuan)
Belum ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan
Ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan
proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA); Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
Belum ada notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah
Ada hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
Belum ada rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis); RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
Belum ada RPK Puskesmas
Belum ada notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmaserta
Belum ada RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
Belum ada RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Belum ada ketentuan tentang mekanisme monitoring agar dimuat dalam kebijakan Kepala Puskesmas;
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja; SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan.
Belum ada mekanisme (tata cara) untuk melakukan revisi agar dimuat dalam kebijakan kepala puskesmas; Revisi rencana
berdasarkan hasil monitoring
Belum ada ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Belum ada bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan
Ada rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program,
lintas sector
Belum ada hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas
Belum ada bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap Puskesmas

Belum ada bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya
Belum ada bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
Belum ada kebijakan yang memuat strategi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan, (misalnya SMS, Hot line center, kotak saran); Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
Belum ada bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Belum ada bukti upaya menyepakati jadwal baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat
menyurat.
Belum ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Belum ada SOP/Kerangka acuan minilokakarya puskesmas untuk koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan; Bukti pelaksanaan minilokakarya lintas sector dan lintas program
Belum ada ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan; Bukti pendokumentasian prosedur dan
pencatatan kegiatan
Belum ada bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Belum ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
Belum ada bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
Belum ada bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
Belum ada SOP/Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam upaya koordinasi dalam pelaksanaan program
Belum ada pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas.
Belum ada bukti - bukti alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
Belum ada SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
Belum ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
Belum ada bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Belum ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja; Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
Belum ada SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja; Bukti pengumpulan data indicator kinerja
Belum ada penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan yang dituangkan dalam rencana puskesmas rencana lima
tahunan maupun rencana tahuna dengan pentahapan yang jelas; Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan
pencapaian indicator kinerja yang jelas
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Belum ada hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
Belum ada hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
Belum ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
Belum ada pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas; RUK yang memuat data dan analisis penilaian
kinerja
Belum ada laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Kepala Puskesmas harus segera membuat
SK tentang jenis-jenis pelayanan .
Harus diadakan rapat penyusunan RUK dan RPK dalam
menyusun identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, melalui brosur, fliiyer,papan pemberitahuan dengan metoda dan media
Harus segera dibuat SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggapan masyarakat dg menyertakan bukti dan dokumen bukti respon
umpan balik masyarakat.
Kepala Puskesmas harus segera membuat identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya dengan bukti pelaksanaan
pertemuan dan notulen rapat
KepalaPuskesmas harus segera menyusun RUK dan RPK Puskesmas,ternasuk rencana lima tahunan dengan mengadakab rapat
penyusunan perencanaan Puskesmas yang didokumentasikan dg notulen rapat .
Kepala Puskesmas harus segera membuat SK penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja,
dan membuat kebijakan Kepala Puskesmas ttg mekanisme utk melakukan revisi berdasarkan onitoring
Kepala Puskesmas harus membuat ketetapan ttg jenis pelayanan yg disediakan oleh puskesmas,
dg mengadakan sosialisasi kpd masyarakat beserta bukti dokumen
membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut trhdap penyampaian informasi kepada masyarakat,sasaran program dan lintas sektor
Kepala Puskesmas harus membuat kebijakan yg memuat strategi komunikasi dg masyarakat,
disertai dg bukti pelaksanaan, tindak lanjut dan evaluasi ttg akses petugas yg melayani program dan akses ke puskesmas
membuat bukti upaya menyepakati jadwal dalam pertemuan maupun pemberitahuan dan melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan
Harus segera membuat SOP/Kerangka acuan minilokakarya puskesmas untuk koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program
dan penyelenggaraan pelayanan dan; Bukti pelaksanaan minilokakarya lintas sector dan lintas program
ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan; Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan
Harus ada bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan
dengan siklus PDCA,
bukti hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan,
bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya, serta
bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas dan
ada bukti - bukti alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
Harus segera membuat SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, disertai dengan hasil analisis dan rencana tindak lanjut,
bukti tindak lanjut dan bukti evaluasi tindak lanjut umpan balik
Harus segera dibuat SK ttg indikator -indikator yang digunakan utk penilaian kenerja beserta Sop penilaian kinerja . Harus ada bukti
pelaksanaan penilaian kerja,monitoring dan hasil tindak lanjut.membuat penetapan tahapan untuk mencapai target yg dituangkan
dalam rencana lima tahunan , RUK dan RPK
Membuat hasil pembandingan data kinerja thdp standart dan kaji banding dg pkm lain,
membuat peennilaian kerja dan pendistribusianya,rekam tindak lanjut,pemanfaatan hasil penilaian kinerja dalam RUK, danadanya
laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kpd Kadinkes
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak lanjutnya
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Babadan
Kabuaten/Kota : Ponorogo
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 5 10
Jumlah 20 100 20.00%
Total Skor 100

Total EP 1210
CAPAIAN 11.11%
n Puskesmas.(KMP).
FAKTA/ANALISIS
Belum ada bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Belum ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Belum ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Belum ada bukti izin operasional puskesmas
Ada bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen

Ada bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
Tidak ada hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya; Hasil evaluasi thd bangunan fisik
puskesmas dan tindak lanjutnya.
Belum ada tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan ruang di puskesmas untuk memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
Belum ada denah Puskesmas
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

Belum ada rencana dan Jadwal pemeliharaan; Bukti pelaksanaan pemeliharaan
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Belum ada bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
Belum ada bukti tindak lanjut monitoring
Ada ketersediaan peralatan medis dan non medis; Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Belum ada jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan; Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Belum ada bukti tindak lanjut
Belum ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi; jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Belum ada bukti izin peralatan
Belum ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Belum ada kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
Belum ada uraian tugas Kepala Puskesmas
Belum ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
Belum ada bukti analisis kebutuhan tenagan

Belum ada kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Belum ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Belum ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Ada kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
Belum ada sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP
Belum ada uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan
baru
Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Belum ada bukti kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

Belum ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Belum ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas; Lampiran Permenkes No 75/2014
Belum ada rencana pengembangan kompetensi; Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
Belum ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
Belum ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
Belum ada kerangka acuan program orientasi; Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Belum ada SK/SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan; Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan,
dan pelatihan
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas; Bukti pelaksanaan lokakarya
pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Belum ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas; Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
Belum ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas; Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
Belum ada kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan; Bukti pelaksanaan pengarahan
Belum ada kebijakan dan SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
Ada struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP, dan bukti penilaian efektivitas struktur yang
ada
Belum ada SOP pencatatan dan pelaporan; Bukti pencatatan dan pelaporan
Belum ada kebijakan yang menjelaskan bawha pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (kewajiban ini juga
harus dituangkan dalam uraian tugas), SOP pelaksanaan SMD dan MMD; Bukti pelaksanaan SMD, MMD; Bukti
adanya UKBM di wilayah kerja, bukti adanya konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas dalam pembangunan berwawasan
kesehatan
Belum ada SOP pemberdayaan masyarakat. SOP SMD< MMD

Belum ada kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas; Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
Belum ada kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas; Bukti pelaksanaan penilaian kinerja penanggung jawab dan tindak
lanjutnya
Belum ada kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas
Belum ada kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja; Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja;
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan
Belum ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Belum ada bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
Belum ada kebijakan/SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi; Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya mini
Belum ada SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut; Bukti evaluasi thd
peran pihak terkait dalam upaya puskesmas
Belum ada panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
Belum ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Belum ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
Belum ada kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Brelum ada panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
Belum ada kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi)
Belum ada SOP komunikasi internal

Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas
Belum ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
Belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Belum ada hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
Belum ada kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen risiko; Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.
Belum ada daftar jejaring dan jaringan Puskesmas

Belum ada perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan
masing-masing UKM dan UKP)
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
Belum ada rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
Belum ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Ada bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran; Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
Belum ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Ada panduan penggunaan anggaran; Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb
Ada panduan pembukuan anggaran; Bukti pelaksanaan pembukuan
Belum ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan; Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan
Belum ada hasil audit kinerja pengelola keuangan
Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan; Bukti
pengelolaan keuangan; Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga
menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)
Ada pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota; Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan
Belum ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas; SK
pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
Belum ada pengumpulan, penyimpanan, retrieving data; SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data
Belum ada SOP analisis data
Belum ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas; Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
Belum ada kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna; Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak
dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan; Pelaksanaan pelayanan
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna
Belum ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas
Belum ada dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Belum ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Belum ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Belum ada dokumen kontrak/PKS; Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
Belum ada kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga; Bukti pelaksanaan monitoring kienrja pihak ketiga
Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

Ada daftar inventaris
Belum ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Belum ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Belum ada peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya; Ketersediaan tempat, dan pemenuhan
persyaratan penyimpanan
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas
Belum ada SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan
Belum ada bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Harus segera membuat ijin operasional Puskesmas disertai dg bukti analisis kebutuhan,pertimbangan
tata ruangdaerah,dan bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Harus segera membuat hasil evaluasi thdap bangunan fisik Puskesmas dan tindak lanjutnya
Harus segera membuat denah puskesmas dan tindak lanjut pertemuan dg mengatur tata ruang untuk persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
Harus segera membuat rencana dan jadwal pemeliharaan dan tindak lanjut monitoring disertai bukti
pelaksanaan monitoring dan fungsi
Harus segera membuat bukti ijin pemelharaan,jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan. Membuat daftar peralatan
yang perlu dikalibrasi dan jadwal bukti pelaksanaan
Harus segera membuat kebijakan tentang persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, profil kepala kepala
puskesmas dan uraian tugas beserta dokumenya
Harus segera membuat kebijakan tentang persyaratan kompetensi unntuk tiap jenis tenaga yang ada disertai dg
bukti analisis hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga dan tindak lanjut
Kepala Puskesmas harus segera membuat SK penetapan penanggung jawab UKM dan UKP ,Disertai dg lampiran
alur pertanggungjawaban dan pelaporan,mekanisme pengarahan, komunikasi koordinasi antar posisi dalam struktur
lengkap dg SOP
Harus segera membuat uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
beserta bukti dan evaluasi pelaksanaan. Harus membuat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas dan bukti
pelaksanaan karyawan baru
Harus membuat bukti kajian struktur organisasi Puskesmas dan bukti tindak lanjut
Kepala puskesmas harus segera membuat SK tentang persyaratan kompetensi kepala Puskesmas,Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan. Membuat rencana pengembangan kompetensi,pola ketenagaan,pemetaan
kompetensi,rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, penanggung jawab programm dan pelaksana
kegiatan. Harus ada bukti pelaksanaan perencanaan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
Kepala Puskesmas harus segera membuat SK tentang kewajiban program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. Kapus harus segera membuat SK dan SOP untuk
mengikuti seminar dan diklat. Membuat Kerangka Acuan program orientasi
Kapus harus segera membuat SK tentang visi,, misi, tujuan, dan tata nilai PKM.
Harus dibuat SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas beserta pelaksanaan, SOP tentang
peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas beserta bukti pelaksanaan.
Harus segera dibuat kebijakan dan dan SOP yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun penanggung jawab program.Buat SOPpencatatan dan pelaporan beserta buktinya, buat SOP penilaian
kerja dan buktinya
Harus segera dibuat kebijakan dan uraian tugas yg menjelaskan bahwa pimpinan Puskesmas, penanggung jawab,
dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
Buat SOP pelaksaan SMD dan MMD. SOP Komunikasi dg sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas, beserta bukti pelaksanaan
Harus segera dibuat kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
Segera dibuat kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas
Segera dibuat kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja beserta; Bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi kinerja;
Harus segera dibuat kebijakan/SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi;beserta bukti hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektorttg identifikasi pihak =pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas.
Buat SOP evaluasi peran pihak terkait dalam upaya Puskesmas
Segera buat panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
Buat pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Buat kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Buat panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
Segera buat SOP dan kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
Segera buat pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahasserta bukti tindak
lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal,
Segera buat kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas
Harus ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.
Harus segera dibuat perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual
dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing UKM dan UKP)
Harus ada daftar jejaring dan jaringan Puskesmas, bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan, rekam kegiatan
evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan ,serta rekam pelaksanaan pembinaan jejaring dan pelaporannya
Kepala Puskesmas harus segera membuat SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Harus segera membuat panduan penggunaan anggaran; Pedoman Pengelolaan Keuangan, pembukuan anggaran
dan; Bukti pelaksanaan pembukuan
Segera buat SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan; Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan, dan hasil audit.
Harus segera dibuat bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Harus segera dibuat SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas;
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
Harus segera buat pengumpulan, penyimpanan, retrieving data; SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data
SOP analisis data, dan SOP pelaporan dan distribusi informasi
Harus segera dibuat bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi
Harus segera dibuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas; Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas
Harus ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna pelayanan.
Harus segera dibuat kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna; Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan;
Harus segera dibuat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
harus ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Harus segera dibuat dokumen kontrak/PKS; Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
Harus segera dibuat kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan
hasil monitoring kinerja pihak ketiga; Bukti pelaksanaan monitoring kienrja pihak ketiga,
dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
Harus segera dibuat program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan dan peraturan tentang
pengelolaan barang dan bahan berbahaya; Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan, serta
bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Harus segera dibuatkan bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas
Harus segera dibuatkan SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan dan bukti
pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan
SOP
tentang
penilaian
kinerja
yang
mencermin
kan
penilaian
kesesuaian
terhadap
visi, misi,
tujuan, tata
nilai
Puskesma
s; Bukti
pelaksana
an
penilaian
kinerja;
Catatan:
Form
penilaian
kinerja
dapat juga
ditambahk
an kolom
capaian
kinerja dan
kesesuaian
thd visi, thd
misi, thd
tujuan, dan
thd tata
nilai
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Babadan
Kab/ Kota Ponorogo
Surveior :
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
(PMP)
FAKTA/ANALISIS
Belum ada SK penanggung jawab manajemen mutu
Belum ada uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu
Belum ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas; Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan ke
pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu; Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijak
pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama
Belum ada bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggala
komitmen bersama
Belum ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas; Bukti pelaksanaan lokakarya penyusunan ren
(program) mutu puskesmas dan keselamatan pasien
Belum ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
Belum ada SOP pertemuan tinjauan manajemen; Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen; Hasil-hasil pe
rekomendasi
Belum ada rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen; bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut te
rekomendasi hasil peremuan tinjauan manajemen
Belum ada kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban setiap karyawan memahami dan berperan aktif dal
perbaikan mutu dan keselamatan pasien; Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam pe
mutu puskesmas dan keselamatan pasien
Belum ada bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak terkait dan peran mereka dalam peningka
dan kinerja puskesmas
Belum ada bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan masyarakat, loka karya lintas program
—ertuemuan di tiap unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
Belum ada bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, dan tindak lanjut
Belum ada rencana/program kerja tim audit internal yang disusun selama setahun dan periodik; SOP audit internal;
pelaksanaan audit internal
Belum ada laporan hasil audit internal

Belum ada bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan rekomendasi audit internal; Laporan tindak l
audit internal
Belum ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal; Bukti rujukan ke
Kesehatan Kabupaten/Kota jika maslah tidak dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas
Belum ada kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya, SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas
Belum ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
Belum ada bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan penggu
Belum ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK Kepala
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM; Bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu/kinerja puskesmas
manajerial, ukm, dan ukp
Belum ada SOP tindakan preventif

Belum ada SOP tindakan korektif.
Belum ada SOP tindakan preventif
Belum ada kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka acuan kaji banding)
Belum ada instrumen kaji banding
Belum ada bukti pelaksanaan kajibanding kinerja

Belum ada bukti analisis hasil kaji banding
Belum ada rencana tindak lanjut kaji banding
Belum ada bukti tindak lanjut kaji banding
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding
Kepala Puskesmas harus segera membuat SK penanggung jawab
manajemen mutu,
,SK tentang Kebijakan mutu; uraian tugas,wewenang dan tanggung
jawab penanggung jawab manajemen mutu,
Harus segera dibuat pedoman peningkatan mutu dan kinerja

puskesmas; dan Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan
kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan
komitmen bersama
Harus ada bukti bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan

kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan
komitmen bersama
Harus segera dibuat SOP pertemuan tinjauan manajemen

mutu,rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas,
serta bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen
tinjauan ,dan
rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen; bukti
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
peremuan tinjauan manajemen
Harus segera dibuat kebijakan mutu yang didalamnya memuat

kewajiban setiap karyawan memahami dan berperan aktif dalam
upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien;, beserta Bukti
sosialisasi kebijakan,
bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak
terkait dan peran mereka dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas dan
bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan
masyarakat, loka karya lintas program, pertemuan—ertuemuan di
tiap unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
Harus segera membuat rencana/program kerja tim audit internal

yang disusun selama setahun dan periodik; SOP audit internal; dan
Bukti pelaksanaan audit internal
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil

rekomendasi audit internal;dan Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota jika maslah tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas dan serta membuat laporan hasil audit internal,
bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan
rekomendasi audit internal; beserta Laporan tindak lanjut temuan
audit internal
Harus segera dibuat kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya,

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
Puskesmas; serta Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah
masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas,
bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat, bukti
analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor,
masyarakat, dan pengguna
Harus segera membuat usulan SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang SPM; dan Bukti
pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu/kinerja puskesmas
baik manajerial, ukm, dan ukp
Harus segera membuat SOP tindakan preventif SOP tindakan
korektif, dan SOP tindakan preventif
Harus segera dibuatkan kebijakan, rencana dan SOP kaji banding
(kerangka acuan kaji banding),
instrumen kaji banding, bukti pelaksanaan kajibanding kinerja,
analisis hasil kaji banding, bukti tindak lanjut kaji banding, rencana
tindak lanjut kaji banding dan
hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kaji
banding
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 sop belum ada
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 5 10
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 5
Total EP 530
CAPAIAN 0.94%
asaran (UKMBS)

Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegia
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan U
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan U
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas; Pedoman-pedoman p
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan
Panduan/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor; Pedoman p
memb Rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegia
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifi
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Dokumen eksternal: Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tida
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegia
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi; Bukti-bu
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan

Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran k

Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak la
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan p
Hasil evaluasi terhadap akses
Bukti tindak lanjut
Dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal)
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminka
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminka
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksana
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisi
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Bukti dilaksanaakannya Evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan
Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat ata
Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM; Indikator
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja
n masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM; Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan
utuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
pala Puskesmas; Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKMPuskesmas dari Kemenkes
asyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
program dan lintas sektor; Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM

dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
an, tindak lanjut pembahasan
egiatan UKM
an yang dilakukan
n program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes., dsb; Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi
atif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja
asi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor
lanjut terhadap hasil evaluasi; Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya
l-hasil program inovasi
petugas yang bertanggung jawab
atan UKM Puskesmas
t, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
da sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait

m pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
engkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.
erjadi perubahan jadwal)
aksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat
aksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor
n waktu, sasaran, dan tempat
waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
naan kegiatan UKM.

an, rencana tindak lanjut
ah yang dianalisi
lanjut perbaikan
gkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas
balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan kepala puskesmas
k dan tindak lanjut terhadap keluhan
et pencapaian kinerja UKM; Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ang ditetapkan
egiatan UKM
adap capaian kinerja

BAB.V. Kepemimpinan dan Manaje
Puskesmas : Sukajadi
Kab./Kota : Sukajadi
Tanggal : 27 Mei 2015
Surveior : Pak Walid, Ibu Melda, Maman

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 0 10 Belum ada identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masayarakat da
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 60
Total EP 1010
CAPAIAN 5.94%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA/ANALISIS
Belum ditetapkan persyaratan kompetensi
PJ UKM belum ditetapkan sesuai persyaratan komptensi
Belum ada analisis pola ketenagaan
Belum ada rencana pengembangan karyawan
Belum ada program orientasi bagi karyawan baru

Belum ada kebijakan orientasi bagi karyawan baru
Belum ada kerangka acuan tentang orientasi
Belum dilakukan evaluasi terhadap program orientasi
Belum ditetapkan tata nilai, tujuan, dan sasaran UKM

Belum dikomunikasikan kepada sasaran, linprog, dan linsek
Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi tata nilai tsb.
Koordinasi dan komunikasi formal / informal tidak terjadwal
Belum ada kejelasan masing2 peran linprog dan linsek

Belum ada evaluasi dan TL pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
Belum ada identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masayarakat dalam pelaksanaan UKM
Belum dialkukan anailisis resiko lingkungan dan masyarakat
Belum ada rencana pencegahan dan minimalisasi resiko lingkungan
Belum ada pelaksanaan pencegahan dan minimalisasi resiko
Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
men Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Kepala Puskesmas harus segera menyusun persyaratan kompetensi PJ UKM melalui analisis pola ketenagaan, dianalisis
dengan kondisi yang ada, dan ditindaklanjuti berupa rencana pengembangan ketenagaan
Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan orientasi bagi karyawan baru dilengkapi dengan kerangka acuan, pedoman,
SOP program orientasi, dilaksanakan, dan dievaluasi hasil pelaksanaan program orientasi bagi karyawan baru
Kepala Puskesmas harus menyusun dan menetapkan tujuan, sasaran, dan tata nilai masing2 UKM kemudian
mengkomunikasinnya kepada sasaran UKM, linprog, dan lintas sektor. Hasilnya dievaluasi dan ditindaklanjuti
Pembinaan perlu dilakukan secara periodik dan terjadwal, harus dijelaskan peran masing-masing lintas program dan lintas
sektor dalam pelaksanaan UKM, serta harus dievaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang telah dilakukan.
Kepala Puskesmas harus melakukan identifikasi, analisis resiko lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan UKM.
Kemudian disusun rencana pencegahan dan minimalisasi resiko lingkungan, diterapkan, dan dievaluasi serta dilaporkan ke
Dinkes apabila terjadi KTD
PJ UKM harus memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (SMD,
MMD, UKBM, dll)
PJ UKM harus menyusun rencana kerja tahunan (RPK) yang diintegrasikan ke dalam RUK Puskesmas dengan kejelasan
sumber biaya. Setiap kegiatan dilengkapi KAK dan jadwal.
Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran, dibahas hasilya
bersama masyarakat/sasaran, mengintegrasikan kebutuhan dan harapan masyarakat ke dalam rencana kerja UKM, dan
menyusun jadwal kegiatan sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat
Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM, dilengkapi prosedur monitoring
yang jelas, hasilnya dibahas dan dianalisa, kemudian dijadikan bahan revisi rencana kegiatan. Setiap revisi
didokumentasikan.
Kepala Puskesmas harus menetapkan uraian tugas masing2 PJ UKM, disosialisasikan dan didistribusikan kepada lintas
program terkait
Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap PJ UKM dalam pelaksanaan uraian tugas, dilakukan tindak lanjut
jika terjadi penyimpangan
Kepala Puskesmas harus menetapkan periode kajian ulang uraian tugas, dilaksanakan kajian ulang, dan direvisi jika
diperlukan
Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus mengidentifikasi peran masing2 lintas program dan lintas sektor, didokumentasikan
ke dalam kerangka acuan, dan dikomunikasikan mellaui pertemuan linprog dan linsek
Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinas antar UKM, dilaksanakan, dan
dievaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi tersebut
Kepala Puskesmas harus menetapkan pengendalian dokumen seperti perturan, kebijakan, pedoman, format2, dll.
Kemudian disimpan dan dikendalikan secara rapi.
Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan monitoring terhadap kepatuhan dan kesesuaian pelaksanaan UKM dengan
peraturan, pedoman, KK, rencana kegiatan, dan prosedur. Dimonitoring dan dievaluasi setiap tahun.
Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan evaluasi kinerja, prosedurnya, dilaksanakan secara periodik, dan dievaluasi
prosedur penilaian kinerjanya.
Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melaksanakan monitoring penyelenggaraan UKM, hasil monitoringnya ditindaklanjuti,
dan didokumentasikan
Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan kajian secara periodik terhadap penilaian kinerja (PKP), ditindaklanjuti,
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kapusk, serta dibahas di pertemuan bersama Kapusk.
Kepala Puskesmas harus melakukan pertemuan PKP secara periodik minimal 2 kali setahun. Hasil PKP ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan
Kepala Puskesmas harus menetapkan hak dan kewajiban sasaran UKM serta disosialisasikan kepada sasaran, linprog, dan
linsek
Kepala Puskesmas harus menetapkan aturan, tata nlai, dan budaya kerja pelaksanaan UKM, disosialisasikan kepada PJ dan
pelaksana UKM, dilaksanakan, dan ditidaklanjuti apabila terjadi penyimpangan.
Jumlah jam tindakan / Jumlah jam kerja = Pola Ketenagaan
SK/ Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas; Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
SK penetapan Penanggung jawab UKM
Hasil analisis kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi
SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
SOP pelaksanaan orientasi; bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
Bukti pelaksanaan pembinaan

Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
Kerangka acuan; Rencana/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kerangka acuan masing-masing program memuat peran lintas program dan lintas sector terkait
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
SOP pelaksanaan SMD; Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
RUK dan RPK
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
Jadwal kegiatan tiap UKM
Hasil kajian kebutuhan masyarakat

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
RPK Puskesmas
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
Hasil monitoring
SOP monitoring, jadwal; Bukti pelaksanaan monitoring
SOP pembahasan hasil monitoring; bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam perencanaan kegiatan; Hasil penyesuaian rencana
SOP perubahan rencana kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Dokumen uraian tugas Penanggung jawab

Dokumen uraian tugas pelaksana
Dokumen uraian tugas yang meliputi tugas pokok dan tugas terintegrasi
Dokumen uraian tugas yang memuat tugas, tanggung jawab, dan kewenangan
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Hasil monitoring.
Bukti tindak lanjut
Bukti tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
Uraian tugas yang direvisi
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas; Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
SOP Pengendalian dokumen eksternal; Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan U
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
SK evaluasi kinerja UKM
SOP evaluasi kinerja
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring; Hasil dan tindak lanjut hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

Bukti pelaksanaan kajian
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja

Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja; bukti pelaksanaan pertemuan
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK hak dan kewajiban sasaran

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Bukti tindak lanjut

tasi peran serta masyarakat
engelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Bukti adanya pernyataan komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja; bukti-bukti proses pertemuan,
penggalangan komitmen, bukti-bukti upaya peningkatan kinerja
melalui diterapkannya PDCA dalam kegiatan UKM
EP 1 10
Kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, memuat
didalamnya kebijakan tentang peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 2 10
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
EP 3 10 pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas
Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu
EP 4 10 puskesmas dan keselamatan pasien dan tata nilai
Rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien,
yang didalamnya memuat rencana perbaikan mutu/kinerja UKM;
Rekaman kegiatan pertemuan penyusunan rencana program
mutu puskesmas dan keselamatan pasien
EP 5 10
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan
masalah melalui siklus PDCA
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 10 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
SK Kepala Puskesmas tentang indikator yang digunakan untuk
penilaian kinerja UKM, dan acuan yang digunakan. Kebijakan
ini dapat disatukan dalam satu kebijakan tentang indicator
kinerja pelayanan puskesmas yang meliputi kinerja manajerial,
kinerja UKM, dan kinerja UKP; Bukti pengumpulan Indikator
penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
EP 2 10
Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM untuk
membahas capaian kinerja, analisis, dan tindak lanjutnya
EP 3 10 melalui siklus PDCA
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring/evaluasi kinerja untuk masing-masing program UKM
EP 4 10
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-masing
EP 5 10 program UKM
Jumlah 0 50 0.00%

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
EP 1 10 yang melibatkan lintas program dan lintas terkait
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector
yang ditunjukkan dari notulen pertemuan lokakarya mini atau
forum lain untuk menggalang masukan dari lintas program atau
EP 2 10 lintas sector
EP 3 10 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan
EP 4 10 pelaksanaan kegiatan UKM
Jumlah 0 40 0.00%

Panduan dan instrumen survei; Bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
EP 1 10
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,
EP 2 10 sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja,
EP 3 10 rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM
EP 4 10 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Jumlah 0 40 0.00%
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan
EP 1 10 kinerja
EP 2 10 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas
EP 3 10 program dan lintas sektor
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas

Instrumen kaji banding (misalnya form perbandingan kinerja antar
puskesmas yang disusun bersama dengan beberapa puskesmas
EP 2 10 mitra kajibanding)
EP 3 10 Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas lain.

Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar
EP 4 10 hasil kaji banding
EP 5 10 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kajibanding

EP 6 10 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 10 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berori
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

1. Membuat SOP pendaftaran
2. Membuat alur/bagan pendaftaran
3. melaksanakan prosedur SOP
4.membuat poster, bagan, dan famplet untuk memberikan informasi tentang SOP pendaftaran pd pelanggan
5.membuat SOP untuk menilai IKP, kemudian melakukan suvey IKP melalui kotak saran,sms, dan survey itu sendiri
6. merapikan dokumentasi, hasil survey, dan tindak lanjut
7. membuat SOP identifikasi
1. Membuat media informasi ( papan pengumuman dan bagan informasi)

2. Membuat buku dokumentasi
3. membuat SOP penyampaian informasi
4. melaksanakan SOP penyampaian informasi
5. membuat Papan informasin yg isinya memuat kerjasama RS rujukan
6. Membuat MOU dg RS rujukan
1.memberikan informasikan hak dan kewajiban pasien sehingga pasien /keluarga paham
2. melaksanakan pendaftaran sesuai SOP dg memperhatikan hak dan kewajiban pasien
3. membuat SOP penyampaian hak dan kewajiban
4. membuat pola ketenagaan sesuai dg kompetensinya
5.melaksanakan pola ketenagaan yg sdh dibuat
6. melaksanakan SOP pendaftaran
7. membuat SOP koordinasi antar unit ( SOP tranfer pasien, SOP rapat antar Unit kerja )
8. melengkapi dukumentasi dari buku dokumentasi, serta pembuat poster, leaflet tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
1.membuat SOP tentang alur pelayanan pasien, dan mensosialisasikannya

2. melaksanakan proses pelayanan sesuai SOP pelayanan pasien
3.membuat brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
4. Dalam MOU tersebut diatas disebutkan tentang rujukan klinis, diagnostik ,dan konsultatif
1 membuat dokumentasi hasil adentifikasi hambatan ( bahasa, budaya,kebiasaan, dan kebiasaan lain)
2. membuat buku (catatan tindak lanjut dari identifikasi hambatan)
3. melaksanakan identifikasi hambatan, dan RTL nya
1.Pembuatan SOP/SPO pengkajian awal klinis , dan mensosialisasikannya
2.Pemenuhan kelengkapan STR/sertifikasi petugas
3.Standar peningkatan Kompetensi petugas dg pelathan rutin
4.Tersedianya buku panduan Dokter/Perawat
5.Pemberdayaan tenaga terkait dalam pencatatan/pendokumentasian secara lengkap
1.Pembuatan SOP/SPO pelayanan medis,SOP/SPO asuhan keperawatan dan mensosialisasikannya

2.Perbaikan sistim registrasi
3.Peningkatan sistim pengajian awal
1.Penatan ruang triage

2.Pembuatan SOP/SPO triage, dan mensosialisasikannya
3.Pelatihan rutin triage petugas
4.Penyediaan alat pendukung
1.Pembuatan SOP/SPO pendelegasian wewenang

2.Pembuatan Team interprofesi
3.Pelatihan rutin petugas yg berkompeten ( jadwal pelatihan)
1.Penataan ruang yg lbh layak

2.Penginvestarian Alat
3.Pembuatan SOP/SPO pemeliharaan alat/gedungh dan mensosialisasikannya
4.Pelatihan petugas pemeliharaan alat/gedung
1.Pembuatan SOP/SPO lyanan terpadu dan mensosialisasikannya

2. SOP/SPO rencana pelayanan medis dan mensosialisasikannya
3.Peningkatan pegetahuan terhadap kebijakan dan prosedur pelayanan medis dan pelayanan terpadu
4.Pendokumentasian evaluasi pelayanan medis/pelayanan terpadu
5.Pendokumentasian evalusi secara tertib
1.Pembuatan sistem untuk melibatakan pasien dalam penyusunan rencana layanan ( menjelaskan proses rencana layanan bersama pa
2.Pendokumentasian rencana layanan ( melengkapi SOAP )
3.Dalam pembuatan SK tentang hak& kewajiban pasien mencantumkan pemilihan tenaga kesehatan
1. Membuat SOP ANC terpadu
2. Membuat jadwal pelayanan ANC terpadu
3. Melaksanakan layanan ANC terpadu sesuai dengan SOP dan jadwal
4. Membuat SOP penyusunan layanan terpadu dan Melaksanakan identifikasi resiko pada pasien
5. Membuat SOP tentang informasi pemberian obat, efek samping dan resiko, Memberikan informasi tentang efek samping obat dan res
6. Membuat dokumentasi layanan terpadu
7. Membuat SOP pemberian penyuluhan sesuai dengan tingkat pendidikan
1.Pembuatan SOP/SPO informed consent dan mensosialisasikannya

2.Penyediaan blangko informed consent
3.Pendokumentasi Informed conset yg telah dilakukan oleh petugas yg terkait
4.Pembuatan SOP/SPO tentang evaluasi informed consent yg dilakuakan, pelaksanaan evaluasi ( TIM MUTU)
1.Pembuatan SOP/SPO prosedur rujukan

2.Peningktan pengetahuan petugas dalam proses rujukan yg akan dilakukan
3.Pembuatan SOP/SPO persiapan pasien pasien rujukan
4.Mengadakan MOU rujukan dg sarana kesehatan yg lain
1.Peningktan kompetense petugas dalam memahami SOP/SPO standar rujukan

2.Peningktan kemampuan berkomunikasi
3.Menjalin kerja sama secra tertulis dg sarana kesehatan yg lain
1 Dalam SOP rujukan memuat resume klinis pasien

2.Pembuatan resume klinis pasien sesuai standar yg ditetapkan
3.Dalam Resum klinis Petugas menyertakanharapan dan terapi selanjutnay
1.dalam SPO rujukan ditambakan petugas memuat petugas yg melakukan rujukan sesuai dg kompetensinya
2.Peningkatan kompetensi petugas yg melaukakn rujukan (pelatihan, dan bukti sertifikat)
1.Penyediaan Pedoman pelayanan klinis dr organisasi profesi ( DOUNLOUT juknis layanan klinis =Permenkes no 5)
2.Penerapan SOP pelayanan klinis
3. Melengkapi sarana dan prasarana sesuai standart
4.Pendokumentasian lebih ditingkatakan dg melibat petugas yg terkait
8. melengkapi dokumentasi rekam medis , termasuk penulisan informed consent
1.Membuat daftar kasus gawat darurat secara detail

2.Pembauatan SOP/SPO kebijakan penanganan Pasien Gawat Darurat
3.Pembuatan SOP/SPO pasien beresiko tinggi
4.Menjalin kerjasama dg sarana kesehatan yg lain(MOU kerja sama)
5. Pembuatan SOP/SPO kewaspadaan Universal
1.Pembuatan SOP/SPO penggunaan obat dan cairan intra vena, Revisi SK wewenang
2.Pembenahan sistem pendokumentasian
1.Pembuatan indikator layanan klinis yg akan di survey

2.Pembuatan lembar survey
3.Pendokumentasian hasil survey
4. melakukan analisis
5.melakukan tindak lanjut
1.Pembuatan SOP/SPO identifikasi dan penanganan keluahan

2.Pembuatan prosedur penangan keluhan termasuk tinadak lanjut dari keluhan tersebut
3.Pendokumentasian keluhan pasien/keluarga
1.Pembuatan SK Kepala Puskesmas tentang pendokumentasian dalam hallayanan klinis

2.Pembuatan SOP/SPO tentang layanan klinis
1.Pembuatan SOP/SPO tentang penolakan untuk melanjutkan pengobatan

2.Pelatihan petugas yg berkompeten
1.Pembuatan SK tentang jenis2 sedasi yg dapat dilakuakan di pkm
2.Pembuatan SK wewenang duntuk tenaga kesehatan yg terkait
3.Pembutan SOP/SPO tentang anestesi lokal di PKM
4.Penataan ulang sistem dokumentasi monitoring oleh tenaga yg terkait
5.Pebaikan sistem pencatatan pemberian tehnik anestsei dan sedasi
1. Mendokumentasikan di rekam medis proses pengkajian
3. Mendokumentasikan dalam rekam medis

4. Membuat SOP inform consent
6. Melengkapi rekam medis

7. Melengkapi rekam medis
1.Pembuatan SOP/SPO tentang penyuluhan

2.Pendokumentasian penyuluhan dan pendidikan yg dilakukan
3.Menyediakan buku pedoman penyuluhan pasien
4.Dilakukan evaluasi terhadap penyuluhan yg dilakuakan secara kontinue
1.Pembuatan SOP/SPO pemesanan,,penyiapan dan pemberian makanan pasien RI

2.sistem pencatatan tentang gizi yg diperlukan \pasien
3.Melibatakan langsung petugas gizi dalam penetuan status gizi pasien
4.Melibatkan petugas gizi ( membuat siklus menu )
5.Pembuatan SOP/SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makan
1. Membuat SPO/SOP peyiapan dan distribusi makanan

2. Melaksanakan sesuai SOP/SPO
3. Membuat jadwal pembagian diit
1.Membuat SOP asuhan gizi

2. Melaksanakan SOP
3. Memonitor respon pasien terhadap terapi gizi
4. membuat recoll menu
1.Pembuatan SOP/SPO pemulangan pasien dan mensosialisasikannya
2.Pembuatan SK penangung jawab pemulangan pasien
3.Pembuatan kriteria yg tertulis secara jelas tentang kriteria pemulangan pasien
4.Pembuatan SOP/SPO tentang alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tapi tidak memungknkan untuk di rujuk dan mems
1.Pembuatan SOP/SPO
2.Mengadakan umpan balik untuk mengetahui pemahaman pasien dan keluarga terhadap informasi yg kita brikan
3.Pendokumentasian bukti evaluasi dan tindak lanjut
1.Pembuatan SOP/SPO rujukan, transportasi rujukan dan mensosialisasikannya

2.Peningkatan kerja sama dg sarana kesehatan yg lain
3.Pembuatan kriteria rujukan dan tindak lanjut
4.pembuatan informed consent atas rujukan yg dilakuakan
survey itu sendiri
kewajiban pasien dan keluarga

n proses rencana layanan bersama pasien)
asi tentang efek samping obat dan resiko pengobatan
=Permenkes no 5)
emungknkan untuk di rujuk dan memsosialisasikannya
si yg kita brikan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang La
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
II. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

1. membuat SK, SPO dan poster lab
2. membuat pola ketenagaanuai kompetensi SEs dan jam buka pelyanan
1.menyempurnakan SPO pelaksanaan prosedur

2. melaksakan SPO
3. membuat SPO pemantauan pelaksannprosedur
4.membuat SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi
5. membuat SK dan SPO pelayanan diluar jam kerja
6. menyempurnakan SPO pmx lab yg berisiko tinggi
7. membuat SPO kesehatan dan keselamatan kerja bg petugas
8. membuat SPO penggunaan alat pelindung diri dan SPO pemantauan penggunaan alt pelindung diri
9.membuat SPO pengolahan bahan berbahaya dan beracun dan SPO pengolahan limbah hasil lab
10.Membuat SPO pengolahan reagen
11.melaksanakan SPO
1. membuat SK tentang penyampaian hasil pmx labdan membuat SK tentangg waktu penyampain lap hsil pmx lab pasien cito
2.membuat SPO penyampaian hasil pmx lab u/ px gawat darurt
3.membuat jadwal waktu dr pmx lab( waktu pmx dilab contoh DL tdk sam waktunya dgn pmx sputum)
1.membuat SPO pelaporan hasil pmx lab yg kritis

2. menentukan nilai ambang kritis untuk tiap tes
3. melaksanakan SPO
4. membuat buku hasil pencatatan lab yg kritis
5.membuat SPO monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil
1.membuat SK tentang jenis regeansia dan bahan lain yg harus tersedia

2.membuat SK tersebut diatas memuat kapan regeansia tdk tersedia
3.membuat SPO penyimpanan dan distribusi
4.membuat panduan tertulis u/ evaluasi reagensi dan bukti evaluasi
5. membuat SPO pelabelan
1.membuat SK rentang nilai yg menjadi rujukan hsil pmx lab
4. membuat SPO evaluasi terhadap rentang nilai hasil evaluasi dan tindak lanjut
1. membuat SK dan SPO pengendalian mutu lab

2. membuat SPO kalibrasi dan validasi instrumen
3. membuat bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
4. membuat SPO perbaikan dan buku pelaksanaan
5. membuat SK tentang PME
6. membuat SPO rujukan lab
7. membuat SPO PMI dan PME dan bukti pelaksanaan PMI dan PME
1. membuat kerangka acuan program keselamatan/ keamanan lab dan bukti pelaksnaanprogram
3.membuat SPO pelaporan program keselamtn dan pelaporan insisen bukti pelaporan
4. membuat SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan brbahaya
5. membuat Spo penerapan menejemen resiko lab dan buku pelaksannaan
6.membuat Spo orientasi prosedur praktekkeselamatan kerja dan buku orientasi
7. membuat SPO pelatihan dan pendidikan u/ prosedur baru/ bahan baru
1.menyempurnakan SPO pengendalian pnyediaan obt

2. melaksanakan SPO
3.membuat SK penanggung jawab pelayanan obt
4.membuat SK dan SPO tentang penyediaan obat yg menjamin obat
5. membuat SK tentang pelayanan obat 24 jam
6. membuat formularium obat
7. membuat SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formalurium
8. membuat SPO evaluasi kesesuain peresepan dgn formularium
1. membuat SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberi resep
2.membuat SK tentang petugas yg berhak menyediakanobat
3. membuat SK pelatihan bagi petugas yg beri kewenangan obat tetapi blm sesuai persyaratan
4.membuat SK dan SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
5. membuat SPO menjaga tdk terjadinya pemberian obat kedaluar sapelaksnaan FIFO dan FEFO
6.membuat buku kunjungan( pengawasan terhadap penggunaan pengawasan obat)
7.membuat SK dan SPO peresepan napsa
8. membuat SK dan SPO tentang penggunaan obt yg dibawa sendiri oleh px / kx,
9. membuat SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika( buku pedoman penggunaan napsa
1, membuat SPO penyimpanandi gudang obat dan mensosialisikannya

2. melaksakan SPO
3. membuat SPO pemberian obat kepada px dan pelabelan selanjutnya mensosialisasikan
4. melakasaakan SPO
5. membuat Spo pemberian informasi tentang efek sampimh obat
6. membuat SPO penyimpanan obat dirmh px
7, membuat SK dan SPO tentang penanganan obat kadaluarsa
8. melaksanakan SPO
1. membuat SPO pelaporan efek samping obat

2. melengkapi rekam medis( efek samping obat)
3. mebuat SPO cara mencatat memantau melaporkan efek samping obt dan KTD
4. membuat SPO tentang tindak lanjut dr efek samping obat dan KTD
5
1. membuat SPO identifikkasi dan pelaporan kesalahan pembrian obat

2. melaksanakan SPO
3. membuat SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
4. mendokumentasikan Rencana tindak lanjut
1. membuat SK dan SPO penyediaaan obat emergensi dan membuat daftar obat emergensi
2.membuat SOP penyimpanan obat emergensi ( Semua layanan klinik)
3.Membuat SOP monitoring penyediaan obat emergensi, dan mendokumentasikannya
SARANA BELUM TERSEDIA

1.Membuat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnostik
1,membuat SK dan SOP tentang akses terhdap rekam medis, dan mensosialisasikannya
2 melaksanakan SOP
1. Membuat SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

2.Membuat SK sistem pengkodean, penyimpanan,dakumentasi rekam medis
3. membuat SOP penyimpanan rekam medis
1.dalam pembuatan SK rekam medis mencangkup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan
2. membuat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ( TIM MUTU)
3.Membuat SOP kerahasiaan rekam medis
1. membuat SOP pemantauan fisik PKM, jadwal pelaksaannya, dan dukumentasi

2. Membuat SOP memrliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air ( EDY)
3. membuat SOP menyediakan APAR, Pelatihan,
4. membuat SK dan Sop pemantauan dan mpemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
5. melaksanakan SOP
6. melengkapi dokumentasi
1.SK dan SOP inventaris, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2.SK, SOP pengendalian dan pembuangan limbah ( KESLING)
3.melaksanakan SPO
4.melaksanakan SPO
1. membuat perencanaan program keamanan fisik pkm

2. SK penanggung jawab
3. melaksakan rencana program
4. mendokumentasikan pelaksanaan program dan di evaluasi
1.SK petugas pengelolaan instrumen SPO nya

2. melaksanakan SPO
3. SPO pemantauan berkala
4.SPO penanganan bantuan peralatan
1.
2. SK penanggung jawab pengelolaanperalatan dan kalibrasi
3. memebuat SPO kontrol peralatan testing dan pewatan secara rutin
4. membuat SPO penggantian dan perbaikan
1. membuat pola ketenagaan (kapus

2. membuat spo penilaian kualifikasi tenanga penetapan kewenangan
3. membuat SPO kredensial serta pelaksanaannya , tersedianya sertifikat
4. SPO peningkatan kompetensi dan bukti pelaksanaanya
1. SPO penilaian kinerja (kapus

2. melaksanakan analisis kinerja( kapus) dan dokumentasi
3. SK tentang keterlibatan petugas pemberi layan klinis dlm peningkatan mutu klinis
1, membuat media informasi tentang peluang (papan informasi)
2.
3. SPO evaluasi hasil mengikuti pelatihan dan pendidikan dan dokumentasinya
4. pendokumentasian
1. membuat uraian tugas pelayannan klinis dan kewenangan klinis( semua staf
2. SK tebntang pemberian kewenangan atau perpanjangan tangan jika tdk tersedia nakes yg sesuai kompetensinya
3. penilaian tentang kompetensi petugas yg diberi kewenangann pendokumentasiannya
4. SPO evaluasi terhadap uarian tugas dan pemberiann kewenangan dan dokumentasi dan RTL
lab pasien cito
gunaan napsa
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
katan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

1.membuat SK,, .
2. menetapkan indikator mutu klinis
3. membuat kuesioner ttg peningkatan mutu
,4.merekap hasil kuesioner
5. mengadakan buku identifikasi kasus kejadian
6. membuat SPO
7.SK pemantauan manajemen risikom klinis
9. buku analisa RTL

10. bagan Acuan program keselamatan pasien
1.membuat ceklist standart evaluasi,. -
3. membuat SK dan SPO
1.Rencana alokasi sumberdaya

2.membuat rencana program peningkatan mutu
3. buku kegiatan
1.membuat buku ceklist

2.,membuat komitmen petugas tentang mutu klinis
3.sosialisasi mutu layanan klinis
4. membuat skala prioritas ttg yan kasus
5. menyusun RTL,
6. melaksanakan RTL
7. Evaluasi RTL
1.SK dan SPO monitoring keselamatan kerja ,

2. membuat SOP
4. SOP prosedur pelayanan klinis

1.membuat SK tentang layanan Klinis,,3
2.. membuat SK tentang sasaran keselamatan pasien
3. adanya buku atau catatan tertulis tentang : mutu layanan klinis, mutu layanan penunjang diagnostik,penggunaan antibiotik,dan penang
4. buku
1.menetapkan target pelayanan klinis,
3. adaya buku notulen dalam menetapkan target pelayanan klinis
1.membuat kuesioner / chek list ttg keselamatan pasien

2. adanya check list ,
3. membuat rencana tindak lanjut
1.membuat SK ,
2. SK pembentukan tim pembentukan mutu dan keselamaatan pasien
3. membuat pembagian tugas , membuat rencana tindak lanjut
1.membuat laporan hasil monitoring ,. , 5 -

2. membuat analisa laporan
3.pelaksanaan analisa
4.menyusun rencana program
5. menyusun rencana program
6. membuat SK 7. SK petugas pemantau pelaksana kegiatan
7. membuat SA
8. buku monitoring pelaksanaan analisa
1. buku pencatan kegiatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien i ,

2. evaluas
3. buku RTL
4. buku / dokumentasi mutu layanan klinis
1. SK/SOP penyampaian informasi ,,
entang kegiatan dan mutu layanan serta keselamatan pasien
3. evaluasi dan tindak lanjut
4. membuat dokumen pelaporan mutu layanan klinis
stik,penggunaan antibiotik,dan penanggulangan infeksi nosokomial atau catatan monitoring dan
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 25 590
2 100 1210
3 0 320
4 5 530
5 60 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 190 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
4.24%
11.11%
0.00%
0.94%
5.94%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
2.45%

Form SA LENGKAP 11042016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SA LENGKAP 11042016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap Puskesmas

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Kepala Puskesmas harus membuat kebijakan yg memuat strategi komunikasi dg masyarakat,

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 100

Belum ada bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Ada bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen

Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

Belum ada bukti analisis kebutuhan tenagan

Belum ada bukti kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

Belum ada SOP pemberdayaan masyarakat. SOP SMD< MMD

Belum ada SOP komunikasi internal

Belum ada daftar jejaring dan jaringan Puskesmas

Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

Belum ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal