DOKUMENTASI PADA IBU DENGAN HYPER EMISIS GARVIDARUM (HEG)

Hari/Tanggal/Jam Masuk : Jumat / 13 Juli 2018 / 12.00 WIB

Hari/Tanggal/Jam Pengkajian : Jumat / 13 Juli 2018 / 12.05 WIB

Tempat : Poli Kebidanan RS. Bhayangkara

Pukul : 12.05 WIB

No RM : 10.14.05

Nama Pengkaji : Dea Kriesna Amillia

A. Data Subjektif

IDENTITAS

Nama Ibu : Ny. Y Nama Ayah : Tn. A

Umur : 30 tahun Umur : 30 tahun

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Perum. Permata Griya Asri Blok. H No.7

1. Keluhan utama

Ibu datang ingin memeriksakan kehamilannya. Ibu mengatakan hamil anak ke dua,

umur kehamilan 3 bulan, merasa pusing, mual, muntah (≥ 10 kali sehari), badan terasa

lemas, nyeri ulu hati, dan kurang nafsu makan.

2. Riwayat menstruasi

a. Menarche : 12 tahun

b. Siklus : 28 hari
 c. Lama : ± 7 hari

d. Banyaknya : 2 ̶ 3 kali ganti pembalut

e. Teratur/tidak : teratur

f. Dismenorhoe : ada

3. Riwayat kehamilan

G2P1A0

a. HPHT : 15 April 2018

b. HPL : 22 Januari 2019

c. UK : 12 mg

d. Gerakan janin

Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janinnya.

e. Obat yang dikonsumsi

Ibu mengatakan hanya mengosumsi obat untuk mencegah mual dan muntahnya.

Ondansentron 8 mg 1×1 tablet

f. Imunisasi TT

Ibu mengatakan belum pernah mendapatkan imunisasi TT

g. ANC

1) Trimester I : ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya dengan

dokter kandungan.

2) Trimester II : belum dilakukan

3) Trimester III : belum dilakukan

h. Keluhan-keluhan pada

1) Trimester I : ibu mengatakan tidak nafsu makan, kepala

pusing, lemas, mual dan muntah.

2) Trimester II : tidak ada

 3) Trimester III : tidak ada

4. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan saat ini sedang hamil anak ke-2 umur kehamilan 3 bulan, merasa

pusing, mual dan muntah (≥ 10 kali dalam sehari), badan terasa lemas, nyeri ulu

hati dan kurang nafsu makan.

b. Riwayat kesehatan yang lalu

1) Ibu mengatakan mempunyai riwayat penyakit gastritis dan tifus.

2) Ibu mengatakan mempunyai riwayat penyakit cholelithiasis (batu empedu).

3) Ibu mengatakan mempunyai riwayat HEG pada kehamilan sebelumnya.

c. Riwayat kesehatan keluarga

1) Ibu mengatakan dalam keluarganya manapun tidak ada yang menderita

penyakit menular seperti hepatitis dan TBC.

2) Ibu mengatakan dalam keluarganya manapun tidak ada yang menderita

penyakit menurun seperti hipertensi dan jantung.

d. Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada

keturunan kembar.

e. Riwayat operasi

Ibu mengatakan pernah melakukan operasi (cholelithiasis / batu empedu) 3

minggu yang lalu.

5. Riwayat perkawinan

a. Status perkawinan : sah, 1 kali menikah

b. Usia saat menikah : ibu umur 26 tahun dengan suami umur 26 tahun

c. Lamanya pernikahan : 4 tahun

6. Riwayat Keluarga Berencana

a. KB yang pernah dipakai : tidak ada

b. Keluhan : tidak ada

c. Lama : tidak ada

d. Alasan Berhenti : tidak ada

7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun Tempat UK Jenis Penolong Jenis Nifas penyulit

Partus partus kelamin

1. 2 Jan RS 40 mg Spontan Bidan Perempuan - -

2018
2. Hamil
ini

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Sebelum hamil

1) Makan

Ibu mengatakan makan 3× sehari porsi sedang dengan menu makanan

bervariasi

2) Minum

Ibu mengatakan biasanya minum 6 ̶ 8 gelas/ hari. Biasanya selalu air putih.

Selama hamil

1) Makan

Ibu mengatakan selera makan menurun, ibu makan 1× sehari dengan porsi

kecil. Dengan menu tertentu.

2) Minum
 Ibu mengatakan biasanya minum 6 ̶ 8 gelas/ hari. Ibu belum bisa minum susu

karena mual dan muntah. Biasanya selalu air putih.

b. Eliminasi

Sebelum hamil

1) BAB

Ibu mengatakan BAB 1× sehari, tidak ada keluhan apapun saat BAB.

2) BAK

Ibu mengatakan BAK 5 ̶ 6 kali sehari, tidak ada keluhan apapun saat BAK.

Selama hamil

1) BAB

Ibu mengatakan BAB 1× sehari, dengan konsistensi keras dan sedikit sakit saat

BAB.

2) BAK

Ibu mengatakan BAK 6 ̶ 7 kali sehari, tidak ada keluhan apapun saat BAK.

c. Aktifitas

1) Sebelum hamil

Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga. Dan ibu juga bekerja

seperti biasanya sebagai pegawai swasta.

2) Selama hamil

Ibu mengatakan tetap melakukan pekerjaan seperti biasa. Tetapi sedikit

terganggu karena tubuh terasa lemas, mual dan muntah.

d. Istirahat/tidur
 1) Sebelum hamil

Ibu mengatakan tidur siang kurang, tidur malam ± 8 jam.

2) Selama hamil

Ibu mengatakan tidak pernah tidur siang, dan tidur malam ± 6 jam, ibu merasa

terganggu karena mual dan muntah.

e. Seksualitas

1) Sebelum hamil

Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2× seminggu, tidak ada

keluhan.

2) Selama hamil

Ibu mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual selama hamil.

f. Pola personal hygiene

1) Sebelum hamil

Ibu mengatakan mandi 2× sehari, gosok gigi 3× sehari, keramas 2× sehari,

dang anti baju sesuai kebutuhan.

2) Selama hamil

Ibu mengatakan mandi 2× sehari, gosok gigi 2× sehari, keramas 1× sehari, dan

ganti baju sesuai kebutuhan.

g. Keadaan psikologis

1) Perasaan tentang kehamilan ini

Ibu mengatakan senang terhadap kehamilannya, tetapi cemas dengan keadaan

janinnya.

2) Kehamilan ini direncanakan/tidak

Ibu mengatakan kehamilan ini tidak direncanakan, karena ibu masih

mempunyai bayi berumur 4 bulan.

 3) Jenis kelamin yang diharapkan

Ibu mengatakan mengharapkan anak laki-laki dari kehamilannya ini.

4) Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini

Ibu mengatakan keluarga mendukung kehamilan ini.

5) Keluarga lain yang tinggal serumah

Ibu mengatakan hanya tinggal dengan suami dan anaknya.

6) Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada adat istiadat dalam kehamilan.

9. Penggunaan obat-obatan/rokok

Ibu mengatakan tidak menggunakan obat-obatan dan tidak merokok.

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Tampak lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital : TD : 90/80 mmHg S : 37, 2ºC

N : 98 x/m R : 26 x/m

d. TB : 155 cm

e. BB sebelum hamil : 62 kg

f. BB sekarang : 55 kg

g. LILA : 24 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
 1) Rambut : Bersih, warna hitam, tidak rontok

2) Muka : Bersih, pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma

3) Mata

(a) Bentuk : Cekung

(b) Conjungtiva : Anemis

(c) Sklera : An ikterik

4) Hidung : Bersih, tidak ada polip

5) Telinga : Bersih, bentuk simetris, tidak ada

pengeluaran

6) Mulut/gigi/gusi : Lidah sedikit kotor, tidak ada stomatitis, mukosa bibir

kering, gigi ada caries, gusi tidak berdarah dan tidak

bengkak

b. Leher

1) Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada

2) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada

3) Pembesaran vena jugularis : Tidak ada

c. Dada dan axilla

1) Bentuk : Simetris

2) Mammae

(a) Membesar : Ada, normal

(b) Tumor : Tidak ada benjolan

(c) Simetris : Simetris antara kanan dan kiri

(d) Areola : Bersih, hyperpigmentasi

(e) Puting susu : Menonjol

(f) Pengeluaran : Ada (ibu masih menyusui anak pertama)

 3) Axilla

a) Benjolan : Tidak ada benjolan

b) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan

d. Abdomen

Inspeksi

1) Luka bekas operasi : Ada luka bekas operasi

2) Linea alba/nigra : Linea nigra

3) Strie albican / livide : Tidak ada Strie

4) Pembesaran perut : Sesuai dengan umur kehamilan

5) Bentuk perut : Sesuai dengan umur kehamilan

6) Kelainan : Tidak ada

7) Pergerakan anak : Belum ada

Palpasi

1) Kontraksi : Belum ada

2) Leopold I : Teraba ballottement

3) Leopold II : Belum dilakukan

4) Leopold III : Belum dilakukan

5) TFU : 3 jari diatas sympisis

e. Genetalia

1) Vulva vagina : Normal

2) Pemeriksaan Dalam : Belum dilakukam

3) Perineum

(a) Bekas luka : Tidak ada

(b) Lain-lain : Tidak ada

 4) Anus

(a) Haemoroid : Ada

(b) Lain-lain : Tidak ada

f. Ekstremitas

1) Tangan

a) Turgor kulit : Menurun

b) Oedema : Tidak ada

c) Warna : Tidak pucat

d) Akral : Teraba dingin dan berkeringat

2) Kaki

a) Oedema : Tidak ada

b) Warna : Tidak pucat

c) Varises : Tidak ada

d) Reflek patella : (+) kanan/kiri

e) Kelainan : Tidak ada

g. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan penunjang lain

1. USG : 12 minggu, JTH intrauterine

2) Berdasarkan PUQE

Skor yang didapat dari penilaian tersebut dikategorikan kedalam : Mual

muntah sedang bila nilai indeks PUQE 7 ̶ 12

1. Mual / nyeri di perut 4 ̶ 6 jam 4 point

2. Muntah terakhir ≥7 5 point
3. Muntah terakhir tanpa mengeluarkan 2 point
 apa-apa 1-2 kali
Jumlah penilaian 11 point

C. Analisa

Ny “Y” umur 30 tahun G2P1A0 usia kehamilan 12 minggu JTH intrauterin dengan

hiperemisis gravidarum tingkat I.

D. Penatalaksanaan

No Hari/tanggal/
Penatalaksanaan Evaluasi Paraf
Waktu
1. Jum’at / Menginformasikan pada ibu hasil Ibu mengerti dengan Bidan
13 Juli 2017/ pemeriksaan. Keadaan umum ibu informasi yang diberikan. jaga
12.55 WIB lemah, TD: 90/80, N: 98×/m, P: dan
26×/m dan S: 37,2oC Dea

2. Pukul 13.05 Melakukan kolaborasi dengan Terapi diberikan dan ibu Dokter
WIB dokter dalam pemberian terapi mau meminumnya sesuai dan
obat serta memberitahu ibu cara aturan yang dokter berikan. Bidan
mengosumsi obat. jaga
- Ondansetron 2×1 (diminum pada
pagi dan malam hari), sebaiknya
diminum sebelum makan agar
tidak mual dan muntah.
- Asam folat 1×1 (diminum pada
malam hari sebelum tidur)

3. Pukul 13.15 Mendiskusikan kepada ibu Ibu mengerti dan paham Dea
WIB perubahan fiologis pada ibu atas penjelasan yang
hamil, seperti perut akan diberikan.
membesar, kemaluan tampak
lebih merah, payudara akan
membesar, sering BAK, akan
terjadi mual dan muntah seperti
yang dialami ibu sekrang,
perubahan berat badan (bisa
naik/turun), serta perubahan
psikologi seperti kecemasan dan
depresi yang dapat memperberat
mual dan muntah.

4. Pukul 13.25 Mendiskusikan kepada ibu Ibu mengerti dan Dea

WIB tentang kebutuhan nutrisi, dengan memahami apa yang
makan 3× sehari. Seperti makanan dijelaskan.
 yang banyak mengandung serat,
sayuran hijau dan buah. Minum ±
8 gelas sehari, dianjurkan banyak
minum air putih, atau air hangat.

5. Pukul 13.35 Mendiskusikan kepada ibu Ibu mengerti dan Dea

WIB tentang eliminasi pada saat hamil. memahami apa yang
BAB 1× sehari dengan konsistensi dijelaskan.
Keras. Dan akan lebih sering
BAK.

6. Pukul 13.40 Mendiskusikan kepada ibu Ibu mengerti dan Bidan

WIB tentang seksualitas pada masa memahami apa yang jaga
hamil. Boleh dilakukan, tetapi dijelaskan. dan
dengan hati-hati. Dea

7. Pukul 13.55 Mendiskusikan kepada ibu Ibu mengerti dan Dea

WIB tentang fisiologi pada saat hamil, memahami apa yang
karena emosional akan mudah dijelaskan.
berubah, seperti cemas, senang,
sedih bahkan depresi.

8. Pukul 14.00 Mendiskusikan tentang bahaya Ibu mengerti dan Bidan

WIB pada kehamilan muda, seperti memahami apa yang jaga
perdarahan, mual muntah dijelaskan. dan
berlebih, tekanan darah tinggi, Dea
dan nyeri perut bagian bawah.
Terutama pada mual muntah
berlebih yang ibu alami sekarang.

9. Pukul 14.10 Memberikan dukungan dan Ibu mengerti dan Dea

WIB motivasi pada ibu dengan cara memahami tentang kondisi
meyakinkan ibu apabila mual yang dialaminya.
muntah ditangani dengan segara
maka tidak akan membahayakan
ibu dan janin.

10. Pukul 14.20 Menganjurkan ibu pada waktu Ibu mengerti dan mau Dea
WIB bangun pagi jangan segera turun mencobanya.
dari tempat tidur, terlebih dahulu
makan roti kering dengan teh
hangat.

11. Pukul 14.25 Menganjurkan ibu makan sedikit Ibu mengerti dan mau Dea
WIB tapi sering, dengan porsi kecil. melakukannya selama
hamil.

12. Pukul 14.30 Mendiskusikan kepada ibu agar Ibu mengerti dan mau Dea
WIB tidak makan terlalu kenyang, dan melakukannya.
 menghindari makanan yg pedas,
asam, berminyak, dan berlemak.

13. Pukul 14.40 Mendiskusikan kepada ibu untuk Ibu mengerti dan mau Dea
WIB menjaga personal hygiene seperti, melakukannya.
mandi, keramas, sikat gigi, ganti
pakaian, dan menjaga kebersihan
pada daerah kemaluan.
14. Pukul 14.55 Mendiskusikan kepada ibu cara Ibu mengerti dan mau Dea
WIB mengurangi rasa mual dengan mencobanya.
cara tradisional seperti meminum
air jahe, makan permen jahe, serta
menggunakan aroma terapi yang
ibu sukai.

15. Pukul 13.00 Meninformasikan kepada ibu Ibu berjanji akan Bidan
WIB untuk melakukan kontrol ulang 1 melakukan kontrol ulang jaga
bulan lagi atau jika ibu ada dan
keluhan Dea

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE I

Rumah Pasien Nama Pasien : Ny. Y

Catatan Nama Bidan : Dea Kriesna Amillia
Perkembangan
Tanggal Dan Jam Catatan Perkembangan Nama
14 Juli 2018 S : Ibu mengatakan masih mual pada pagi dan Dea
Jam 10.00 wib malam hari, tetapi muntah berkurang,
belum ada nafsu makan, dan ibu saat ini
sembelit saat BAB.

O : Pemeriksaan Umum
K/U : lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 100/70 mmhg
N : 98×/m
P : 24×/m
S : 36,5oC
Pemeriksaan fisik
1. Muka : Pucat
2. Mata : Cekung
3. Conjungtiva : Anemis
 4. Mukosa bibir : Kering
5. Turgor kulit : Menurun

A: Ny “Y” umur 30 tahum G2P1A0 usia

kehamilan 12 minggu JTH intrauterin
dengan Hiperemisis Gravidarum tingkat I.

P:
Jam 10.25 wib 1. Mengobservasi TTV dan keadaan Dea
umum ibu.
Ev : TD: 100/70 mmHg, N: 98×/m, P:
24×/m, S: 36,5oC, keadaan umum ibu
lemah.

Jam 10.35 wib 2. Mengingatkan ibu kembali tentang Dea

bahaya pada kehamilan muda, seperti
perdarahan, mual muntah berlebih,
tekanan darah tinggi, dan nyeri perut
bagian bawah. Terutama pada mual
muntah berlebih yang ibu alami
sekarang. Penyebab apabila tidak
ditangani segera akan membahayakan
ibu dan janinnya.
Ev : Ibu mengerti dan memahami apa
yang dijelaskan.

Jam 10.40 wib 3. Memberikan suport mental, agar ibu Dea

merasa tenang dengan kehamilaannya,
seperti semakin tua usia kehamilan
semakin berkurang kejadian mual
muntahnya, dan akhirnya menghilang
dengan sendirinya pada TM II.
Ev : ibu mengerti dan merasa lebih baik.

Jam 10.55 wib 4. Menganjurkan ibu makan sedikit tapi Dea

sering. Makan dan minum dengan yang
hangat-hangat untuk menghindari mual
dan muntah, di pagi hari di awali
dengan makan roti kering atau roti
panggang dan hindari makanan yang
berlemak, asam, berminyak dan pedas.
Ev : ibu mengerti dan mau
melakukannya.

Jam 11.00 wib 5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang Dea

cukup.
Ev : ibu mengerti dan mau
melakukannya.

Jam 11.10 wib 6. Menganjurkan ibu sewaktu bangun Dea

 tidur, secara perlahan mulai duduk
terlebih dahulu, jangan langsung
bangun.
Ev : ibu mengerti dan mau
melakukannya.

Jam 11.20 wib 7. Mengobservasi mual muntah. Dea

Ev : ibu muntah 2 kali pada pagi tadi,
jenis muntah berwarana kuning.

Jam 11.30 wib 8. Mendiskuiskan kepada ibu agar jangan Dea

cemas karena ibu susah BAB, hal itu
terjadi akibat muntah dan sedikitnya
asupan makanan yang masuk juga
membuat BAB jadi sedikit dan jarang.
Menyarankan ibu untuk makan makanan
yg berserat, dan banyak mengosumsi
sayur dan buah.
Ev : Ibu merasa tenang dan tidak
khawatir lagi dengan kondisinya yang
susah saat BAB. Dan ibu mau
melakukannya.

Jam 11.50 wib 9. Mengingatkan ibu untuk tetap menjaga Dea

personal hygiene dengan mandi, sikat
gigi, keramas, ganti pakaian.
Ev : ibu mengerti dan mau
melakukannya

Jam 12.05 wib 10. Menganjurkan ibu minum obat sesuai Dea
advice dokter. Obat yang di berikan :
- Ondansetron 2×1 (diminum pada pagi
dan malam hari), sebaiknya diminum
sebelum makan agar tidak mual dan
muntah.
- Asam folat 1×1 (diminum pada malam
hari sebelum tidur)
Ev : ibu minum obat dengan teratur