RSMPI/F.IRM. 128/Rev.

00

Nama Lengkap : ………………………………………………………. L / P

RM
No. RM : ……………………………………………………………..
FORM. A Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
EVALUASI AWAL MPP Ruang rawat : ………………………………………………………………..
128
Catatan
Tgl/jam ( Skrining,asesmen untuk manajemen pelayanan pasien , identifikasi masalah – risiko –
kesempatan, perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien )

SKRINING ( IDENTIFIKASI )
1. Usia : ___________________
2. Fungsi Kognitif : Rendah Sedang Tinggi
3. Pasien dengan risiko tinggi : Ya Tidak
4. Potensi complain : Ya Tidak
5. Riwayat sakit kronis : Ya Sebutkan ___________________
: Tidak
6. Status fungsional rendah : Ya Tidak
7. Riwayat alat medis di masa lalu : Ya Sebutkan ____________________
Tidak
8. Riwayat gangguan mental : Ya Tidak
9. Readmisi >3x dalam 6 bulan terakhir : Ya Tidak
10. Perkiraan biaya tinggi : Ya Sebutkan ____________________
 Tidak
11. Sistem biaya : Umum BPJS
Lain – lain : _____________________________
12. Lama diraawat : > 1 minggu > 2 minggu
 Lain – lain : _____________________________
13. Risiko komplikasi berat di rumah : Ya Tidak

Jl. By Pass Jalan Baru Desa Ujungaris Ke. Widasari Kab. Indramayu Telp. (0234) 7142333 Fax. (0234) 7142777
 RSMPI/F.IRM. 128/Rev.00
Catatan
Tgl/jam ( Skrining,asesmen untuk manajemen pelayanan pasien , identifikasi masalah – risiko –
kesempatan, perencanaan Manajemen Pelayanan Medis )

Case Manajer,

( )

Jl. By Pass Jalan Baru Desa Ujungaris Ke. Widasari Kab. Indramayu Telp. (0234) 7142333 Fax. (0234) 7142777