Identitas pasien

Nama lengkap: An. Dito

Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 12 November 2013

Alamat: jl. S. parman no 1, Grogol-Jakarta Barat

Pendidikan: pelajar PAUD

Jenis kelamin: laki-laki

Usia: 4 tahun

Identitas orang tua

Ayah Ibu

Nama lengkap: Tn. Koko Nama lengkap: ny. Kiki

Umur: 30 tahun Umur: 27 tahun
Alamat: jl. S. parman no 1, Grogol-Jakarta Barat
Alamat: jl S. parman no 1 Grogol Jakarta Barat
Status pernikahan: menikah
Status pernikahan: menikah
Pekerjaan: karyawan
Pekerjaan: karyawati
Pendidikan: Sarjana
Pendidikan: Sarjana
Suku:
Suku:
Agama:
Agama:

A. Anamnesis
Tanggal: jam:

Keluhan utama: demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, timbul mendadak disertai
menggigil saat demam tinggi. Demam terjadi pagi, siang atau malam. Sudah diberikan obat
penurun panas. Demam mereda saat diberikan obat penurun panas dan dalam beberapa jam
kemudian demam lagi. Suhu tubuh saat demam 38-39 0C diukur dengan thermometer diletakan
di ketiak. Kemarin malam timbul ruam kemerahan dimulai di daerah wajah dan belakang telinga,
kemudian meluas ke leher dan badan, tidak gatal dan tidak nyeri. 1 hari yang lalu mata merah
dan berair, tapi penglihatan tidak menurun. Mimisan 1 kali, darah sedikit dan berhenti sendiri. 3
hari yang lalu pilek, ingus cair dan bening. Disertai batuk berdahak warna putih tapi tidak ada
sesak atau nyeri dada. Batuk semakin sering sejak timbul ruam kemerahan. Sariawan di bagian
dalam pipi sebelah kanan menyebabkan anak menjadi kurang nafsu makan. Tidak ada mual,
muntah, dan sakit perut. Tidak ada nyeri atau keluar cairan dari telinga. Tidak ada kejang, dan
penurunan kesadaran. Awal sakit anak masih mau makan dan bermain, tapi sejak kemarin
malam anak terlihat lemas dan rewel. Riwayat BAK tidak ada gangguan, riwayat BAB 4 kali dari
semalam sampai pagi ini dengan konsistensi lunak tidak ada darah atau lendir.
Riwayat pengobatan
Pasien belum dibawa ke dokter sudah diberi obat penurun panas.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada riwayat sakit sperti ini sebelumnya. Pasien jarang sakit hanya batuk pilek ringan yang
sembuh sendiri tanpa harus ke dokter

Riwayat penyakit keluarga

Pasien anak tunggal
Ayah dan ibu dalam keadaan sehat

Riwayat imunisasi
Hanya sampai usia 6 bulan
- BCG : 1 kali diberikan pada umur 1 bulan, scar (+) pada lengan kanan
- Polio : 3 kali, diberikan pada umur 2,3,4 bulan
- DPT : 3 kali, diberikan pada umur 2,3,4 bulan
- Hepatitis B : 4 kali, diberikan sejak lahir, umur 2,3,4 bulan
- Hib : 3 kali, diberikan pada umur 2,3,4 bulan
-  atau pentavalen (DPT,Hep B, Hib) 3 kali, diberikan pada umur 2,3,4 bulan
- Campak : belum diberikan
- PCV,dll : belum diberikan

Riwayat kebiasaan

Riwayat makan/asupan nutrisi

- Sejak sakit makan hanya sedikit karena nafsu makan berkurang

- Sebelum sakit:
o Sejak lahir- 6 bulan: ASI eksklusif
o Usia 6-12 bulan: mulai makanan tambahan bubur lalu nasi tim
o Sejak usia 1 tahun mengikuti makanan keluarga, tiga kali sehari , nasi dengan lauk
dan sayur

Riwayat lingkungan & sosial:

 - Teman di PAUD tidak ada yang terkena sakit seperti ini tapi kira kira 2 minggu yang lalu ibu
mengajak pasien berkunjung ke rumah temannya yang salah satu anaknya terkena demam
dan bercak merah di sekujur tubuhnya
- Tidak ada riwayat berpergian keluar kota

Riwayat perinatal (bila pasien anak)

- Anak tunggal, lahir cukup bulan dan normal di bidan

- BBL 3000 gram, PBL 50 cm, langsun gmenangis sesaat setelah lahir, dan tidak ditemukan
kelainan atau cacat bawaan

Riwayat perumbuhan dan perkembangan (bila pasien anak)

Riwayat pertumbuhan: berat badan dan tinggi badan selalu bertambah dan sesuai dengan rata-
rata anak seusianya

Riwayat perkembangan: sesuai dengan anak seusianya

- Usia 4 bulan: tengkurap bolak balik

- Usia 6 bulan: belajar duduk
- Usia 11 bulan: lancer berjalan dan mengucapkan kata-kata sederhana seperti papa mama
- Usia 1,5 tahun: mengerti banyak kosa kata
- Usia 2 tahun: menyanyi beberapa lagu pendek
- Saat ini: aktif bermain bersama teman di PAUD
B. Pemeriksaan fisik

Tanggal: jam:

Pemeriksaan umum

Keadaan umum: tampak sakit sedang, tidak anemis, tidak sianosis, dan tidak dispneu, kesadaran
compos mentis, GCS 15

Tanda vital:

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi nadi : 100x/menit, regular, isi cukup

Frekuensi napas : 24x/menit, regular

Suhu tubuh : 38,80C

Data antropometri & status gizi: BB= 16 kg, TB= 105 cm LK= 50cm

Rasio BB/umur atau TB/umur dan BB/TB menurut kurva WHO dalam batas normal  status gizi
baik
Pemeriksaan sistem

Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi
merata dan tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak tampak kelainan

Mata: palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak oedem/cekung. Konjungtiva
tidak pucat, injeksi konjungtiva +/+, sclera ikterik +/+, kornea jernih. Pupil bulat, isokor, diameter
3 mm, reflex cahaya +/+

Telinga: bentuk normal, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik aurikel (-). KGB pre- dan retro –
aurikuler tidka teraba membesar, liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak ada secret.
Membran timpani tidak tampak kelainan

Hidung: bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tampak sekret pada cavum nasi dextra et
sinistra , dan mukosa hidung hiperemis

Mulut: tidak ada perioral sianosis. Gigi geligi belum lengkap semua.Mukosa mulut hiperemis dan
tampak stomatitis di region buchal. Papil lidah tidak atrofi. Tidak terdapat lesi dalam rongga
mulut (bercak atau stomatitis). Tonsil T1-T1 hiperemis, tidak ada eksudat. Mukosa dinding faring
hiperemis

Leher: trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar. KGB submandibula, servikal,
supra-infra clavicula dextra et sinista tidka teraba membesar

Toraks:

I: bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas. Tidak tampak retraksi otot-otot
pernapasan

P: stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat

Paru: P: sonor, batas paru paru di ICS VI MCL dextra

A: suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-, phlegm -/-

Jantung:

I: pulsasi ictus cordis tidak tampak

P: pulasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

P: redup, batas jantung kanan: midsternum, atas: ICS III PSL sinistra, kiri: ICS V MCL sinistra
A: BJ 1 dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I: tampak datar

P : supel, hepar - , lien tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan abdomen

P: timpani

A: bising usus (+) meningkat

Anus dan genitalia: bentuk normal, tidak tampak kelainan dari luar

Ekstremitas: ekstermitas atas-bawah, kanan-kiri tidak tampak deformita, tidak oedem. Akral
teraba hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer baik dan sama kuat kanan-kiri. Tulang belakang:
tidak tampak kelainan (tidak ada gibbus, tidak skoliosis, lordosis, atau kifosis)

Kulit: inspeksi: rash/ ruam makulopapular, di muka, dahi, belakang telinga, dan badan. Ukuran
lentikuler sampai numuler, multiple dan konfluens palpasi: turgor kulit baik

Kelenjar getah bening: tidak teraba membesar

Pemeriksaan neurologis

Rangsangan meningeal: kaku kuduk (-), brudzinski I-IV (-)

Pemeriksaan nervi cranialis: normal, simteris, tidak tampak kelainan

Sistem sensorik: eksteroseptif dan propioseptif baik

Sistem motorik: pergerakan: normal, kekuatan oror: tidak ada kelumpuhan (bikin 5/5 yg atas
bawah) , eutrofi dan normotoni

Reflex fisiologis

Biceps: +/+, normal

Triceps: +/+, normal

Patella: +/+, normal

Achilles: +/+, normal

Reflex patologis

Babinski: -/-

Chaddock: -/-
 Gordon: -/-

C. Pemeriksaan penunjang
Tanggal: jam:
Laboratorium:
- Hb: 12,8 gr/dL
- Ht: 38%
- Leukosit: 5.000/ µL
- Trombosit: 280.000/ µL
- Hitung jenis leukosit: basofil 0%, eosinofil 2%, batang 3%, segmen 52%, limfosit 40%,
monosit 2%
- LED: 10 mm/jam
D. Resume (Daftar masalah)
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dengan keluhan demam.
1. Dari anamnesis didapatkan
- Demam sejak 4 hari yang lalu timbul mendadak sepanjang hari, mereda bila diberi obat
penurun panas, suhu tubuh berkisar 38-39 0C
- Pilek dan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu
- Ruam kemerahan, awal muncul di wajah, dan daerah belakang telinga kemudian meluas ke
leher dan badan
- Mata merah dan berair
- Sariawan di bagian dalam pipi kanan sehingga nafsu makan berkurang
- BAB sudah 4 kali dari semalam sampai tadi pagi diare
- Riwayat pemerbian imunisasi sampai 6 bulan (imunisasi campak belum diberikan)
- Riwayat kontak dengan penderita demam dan bercak merah di seluruh tubuh
2. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
- Febris
- Ruam makulopapular di muka, dahi, belakang telingan dan badan
- Injeksi konjungtiva pada kedua mata
- Mukosa hidung hiperemis dan terdapat sekret pada kavum nasi
- Mukosa mulut, tonsil (T1-T1), dan mukosa dinding faring hiperemis, serta terdapat
stomatitis di region buchal dextra
- Hiperperistaltik pada auskultasi abdomen
3. Dari hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium darah) didapatkan hasil laboratorium
dalam batas normal
E. diagnosis

diagnosis kerja: morbili dan rubeola atau campak

diagnosis banding: rubella, scarlet fever, dengue fever, infectious mononucleosis, Kawasaki disease

F. penatalaksanaan
rencana diagnosik: tidak diperlukan karena gejala klinis sudah cukup jelas namun dapat
dilakukan pemeriksaan: Ig M dan IgG antibody, swab tenggorok: unutk isolasi virus, PCR virus
morbili

terapi farmakologis:
- anti piretik: paracetamol 160-240 mg (sirup 7-10 ml) jika suhu > 38,5 0C
- vitamin A 200.000 IU per oral

terapi non farmakologis

- tirah baring (perawatan dirumah), perawatan di RS bila terjadi komplikasi penyakit

- makanan bergizi dengan menu seimbang yang mudah ditelan (lunak kalo perlu) sesuai
kebutuhan kalori
- kompres hangat untuk membantu menurunkan demam
- perwatan mata bila terdapat kotoran bersihkan dengan kassa steril atau kain bersih
- jaga kebersihan mulut bila perlu menggunakan obat kumur antiseptik

edukasi

- meningkatkan pemahaman salah satu orangtua pasien tentang penyakit campak,

kompliaksi dan tatalaksana
- periksa kembali ke dokter bila terjadi tanda tanda komplikasi seperti penurunan kesadaran,
kejang, pneumonia, dehidrasi karena diare, otitis media, dll
- istirahat cukup
- makan makanan yang bergizi terutama yang mengandung vitamin A dan banyka minum air
putih
- perawatan mata dan mulut
- upaya pencegahan pada anggota keluarga yang belum terkena campak dengan vaksinasi
dan penghindaran kontak. Untuk menghindari terkena penyakit, pasien harus dirawat di
kamar isolasi

rencana evaluasi

klinis: perbaikan gejala, dan pantau tanda komplikasi (pneumonia, penurunan kesadaran,
kejang, dehidrasai karena diare, otitis media, dll)

balance intake atau output

resep

R/ metoclopramide 10 mg tablet no X

S 3 dd ½ tab ac
(tutup garis & paraf)

R/ paracetamol 500 mg tablet no X

S 3 dd ½ tab prn

(tutup garis & paraf)

(identitas pasien)