Identitas pasien

Nama lengkap: An. Dito

Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 12 November 2013

Alamat: jl. S. parman no 1, Grogol-Jakarta Barat

Pendidikan: pelajar PAUD

Jenis kelamin: laki-laki

Usia: 4 tahun

Identitas orang tua

Ayah Ibu

Nama lengkap: Tn. Koko Nama lengkap: ny. Kiki

Umur: 30 tahun Umur: 27 tahun
Alamat: jl. S. parman no 1, Grogol-Jakarta Barat
Alamat: jl S. parman no 1 Grogol Jakarta Barat
Status pernikahan: menikah
Status pernikahan: menikah
Pekerjaan: karyawan
Pekerjaan: karyawati
Pendidikan: Sarjana
Pendidikan: Sarjana
Suku:
Suku:
Agama:
Agama:

A. Anamnesis
Tanggal: jam:

Keluhan utama: demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, timbul mendadak disertai
menggigil saat demam tinggi. Demam terjadi pagi, siang atau malam. Sudah diberikan obat
penurun panas. Demam mereda saat diberikan obat penurun panas dan dalam beberapa jam
kemudian demam lagi. Suhu tubuh saat demam 38-39 0C diukur dengan thermometer diletakan
di ketiak. Kemarin malam timbul ruam kemerahan dimulai di daerah wajah dan belakang telinga,
kemudian meluas ke leher dan badan, tidak gatal dan tidak nyeri. 1 hari yang lalu mata merah
dan berair, tapi penglihatan tidak menurun. Mimisan 1 kali, darah sedikit dan berhenti sendiri. 3
hari yang lalu pilek, ingus cair dan bening. Disertai batuk berdahak warna putih tapi tidak ada
sesak atau nyeri dada. Batuk semakin sering sejak timbul ruam kemerahan. Sariawan di bagian
dalam pipi sebelah kanan menyebabkan anak menjadi kurang nafsu makan. Tidak ada mual,
muntah, dan sakit perut. Tidak ada nyeri atau keluar cairan dari telinga. Tidak ada kejang, dan
penurunan kesadaran. Awal sakit anak masih mau makan dan bermain, tapi sejak kemarin
malam anak terlihat lemas dan rewel. Riwayat BAK tidak ada gangguan, riwayat BAB 4 kali dari
semalam sampai pagi ini dengan konsistensi lunak tidak ada darah atau lendir.
Riwayat pengobatan
Pasien belum dibawa ke dokter sudah diberi obat penurun panas.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada riwayat sakit sperti ini sebelumnya. Pasien jarang sakit hanya batuk pilek ringan yang
sembuh sendiri tanpa harus ke dokter

Riwayat penyakit keluarga

Pasien anak tunggal
Ayah dan ibu dalam keadaan sehat

Riwayat imunisasi
Hanya sampai usia 6 bulan
- BCG : 1 kali diberikan pada umur 1 bulan, scar (+) pada lengan kanan
- Polio : 3 kali, diberikan pada umur 2,3,4 bulan
- DPT : 3 kali, diberikan pada umur 2,3,4 bulan
- Hepatitis B : 4 kali, diberikan sejak lahir, umur 2,3,4 bulan
- Hib : 3 kali, diberikan pada umur 2,3,4 bulan
-  atau pentavalen (DPT,Hep B, Hib) 3 kali, diberikan pada umur 2,3,4 bulan
- Campak : belum diberikan
- PCV,dll : belum diberikan

Riwayat kebiasaan

Riwayat makan/asupan nutrisi

- Sejak sakit makan hanya sedikit karena nafsu makan berkurang

- Sebelum sakit:
o Sejak lahir- 6 bulan: ASI eksklusif
o Usia 6-12 bulan: mulai makanan tambahan bubur lalu nasi tim
o Sejak usia 1 tahun mengikuti makanan keluarga, tiga kali sehari , nasi dengan lauk
dan sayur

Riwayat lingkungan & sosial:

 - Teman di PAUD tidak ada yang terkena sakit seperti ini tapi kira kira 2 minggu yang lalu ibu
mengajak pasien berkunjung ke rumah temannya yang salah satu anaknya terkena demam
dan bercak merah di sekujur tubuhnya
- Tidak ada riwayat berpergian keluar kota

Riwayat perinatal (bila pasien anak)

- Anak tunggal, lahir cukup bulan dan normal di bidan

- BBL 3000 gram, PBL 50 cm, langsun gmenangis sesaat setelah lahir, dan tidak ditemukan
kelainan atau cacat bawaan

Riwayat perumbuhan dan perkembangan (bila pasien anak)

Riwayat pertumbuhan: berat badan dan tinggi badan selalu bertambah dan sesuai dengan rata-
rata anak seusianya

Riwayat perkembangan: sesuai dengan anak seusianya

- Usia 4 bulan: tengkurap bolak balik

- Usia 6 bulan: belajar duduk
- Usia 11 bulan: lancer berjalan dan mengucapkan kata-kata sederhana seperti papa mama
- Usia 1,5 tahun: mengerti banyak kosa kata
- Usia 2 tahun: menyanyi beberapa lagu pendek
- Saat ini: aktif bermain bersama teman di PAUD
B. Pemeriksaan fisik

Tanggal: jam:

Pemeriksaan umum

Keadaan umum: tampak sakit sedang, tidak anemis, tidak sianosis, dan tidak dispneu, kesadaran
compos mentis, GCS 15

Tanda vital:

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi nadi : 100x/menit, regular, isi cukup

Frekuensi napas : 24x/menit, regular

Suhu tubuh : 38,80C

Data antropometri & status gizi: BB= 16 kg, TB= 105 cm LK= 50cm

Rasio BB/umur atau TB/umur dan BB/TB menurut kurva WHO dalam batas normal  status gizi
baik
Pemeriksaan sistem

Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi
merata dan tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak tampak kelainan

Mata: palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak oedem/cekung. Konjungtiva
tidak pucat, injeksi konjungtiva +/+, sclera ikterik +/+, kornea jernih. Pupil bulat, isokor, diameter
3 mm, reflex cahaya +/+

Telinga: bentuk normal, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik aurikel (-). KGB pre- dan retro –
aurikuler tidka teraba membesar, liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak ada secret.
Membran timpani tidak tampak kelainan

Hidung: bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tampak sekret pada cavum nasi dextra et
sinistra , dan mukosa hidung hiperemis

Mulut: tidak ada perioral sianosis. Gigi geligi lengkap dan tidak ada caries. Papil lidah tidak atrofi.
Tidak terdapat lesi dalam rongga mulut (bercak atau stomatitis). Tonsil T1-T1 tidak hiperemis.
Mukosa dinding faring tidak hiperemis

Leher: trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar. KGB submandibula, servikal,
supra-infra clavicula dextra et sinista tidka teraba membesar

Toraks:

I: bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas. Tidak tampak retraksi otot-otot
pernapasan

P: stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat

Paru: P: sonor, batas paru paru di ICS VI MCL dextra

A: suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung:

I: pulsasi ictus cordis tidak tampak

P: pulasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

P: redup, batas jantung kanan: midsternum, atas: ICS III PSL sinistra, kiri: ICS V MCL sinistra
A: BJ 1 dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I: tampak datar

P : hepar teraba membesar 1 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, konsistensi kenyal,
permukaan licin, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba membesar

P: pekak hati sampai 1 cm di bawah arcus costae, timpani pada kuadran abdomen lainnya

A: bising usus (+) normal

Anus dan genitalia: bentuk normal, tidak tampak kelainan dari luar

Ekstremitas: ekstermitas atas-bawah, kanan-kiri tidak tampak deformita, tidak oedem. Akral
teraba hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer baik dan sama kuat kanan-kiri. Kuku jari tangan
dan kaki: bentuk normal, tampak berwarna kuning (ikterik) &jaringan sekitar tidak tampak
kelainan

Tulang belakang: tidak tampak kelainan (tidak ada gibbus, tidak skoliosis, lordosis, atau kifosis)

Kulit: inspeksi: tampak ikterik, palpasi: tidak ditemukan kelainan dan turgor kulit baik

Kelenjar getah bening: tidak teraba membesat

Pemeriksaan neurologis

Rangsangan meningeal: kaku kuduk (-), brudzinski I-IV (-)

Pemeriksaan nervi cranialis: normal, simteris, tidak tampak kelainan

Sistem sensorik: eksteroseptif dan propioseptif baik

Sistem motorik: pergerakan: normal, kekuatan oror: tidak ada kelumpuhan (bikin 5/5 yg atas
bawah) , eutrofi dan normotoni

Reflex fisiologis

Biceps: +/+, normal

Triceps: +/+, normal

Patella: +/+, normal

Achilles: +/+, normal

Reflex patologis
 Babinski: -/-

Chaddock: -/-

Gordon: -/-

C. Pemeriksaan penunjang
Tanggal: jam:
Laboratorium:
- Hb: 13,4 gr/dL
- Ht: 40%
- Eritrosit: 4 jt/µL
- Leukosit: 5.500/ µL
- Trombosit: 200.000/ µL
- Hitung jenis leukosit: basofil 1%, eosinofil 1%, batang 3%, segmen 48%, limfosit 32%,
monosit 15%
- LED: 13 mm/jam
- SGOT: 345 U/L
- SGPT: 369 U/L
- Bilirubin total: 6.3 mg/dL ( normal: 0,1-1,2 mg/dL)
- Bilirubin indirek: 0,8 mg/dL (normal: 0,1-1,0 mg/dL)
- Bilirubin direk: 5,5 mg/dL (normal, 0,1-0,3 mg/dL)
- igM anti HAV (+)
- HbsAg (-)
- IgM anti HBc (-)
D. Resume (Daftar masalah)
Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 8 tahun dengan keluhan badan kuning.
1. Dari anamnesis didapatkan
- Seluruh badan kuning termasuk kedua mata, tangan, kaki dan kuku sejak 2 hari lalu
- Sepuluh hari yang lalu, pasien mual dan perut kanan atas terasa tidak enak
- Sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengalami demam tinggi, sakit kepala, nyeri otot seluruh
tubuh dan badan tampak sangat lemas. Demam berlangsung selama 4 hari, saat ini sudah
tidak demam
- Kurang nafsu makan sejak 1 minggu yang lalu
- BAK berwarna kecoklatan seperi the sejak 3 hari yang lalu dan BAB berwarna pucat
- Muntah setiap kali makan sejak 1 hari yang lalu
- Sudah berobat ke dokter, tetapi keluhan mual bertambah disertai muntah dan kuning
- Kebiasaan jajan di pinggir jalan, jarang mencuci tangan sebelum maan
- Riwayat teman sekelas yang menderita sakit kuning
2. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
- Tampak sakit sedang, lemas dan ikterik
- Mata, kulit dan kuku jari tampak ikterik
 - Hepatomegali, 1 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan licin,
nyeri tekan (+)
3. Dari hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium darah) didapatkan
- Peningkatan fungsi hati (SGOT dan SGPT)
- Hiperbilirubinemia (peningkatan bilirubin total & direk)
- igM anti HAV (+), anti HbsAg (-), IgM anti HBc (-)

E. diagnosis

diagnosis kerja: hepatitis A akut

F. penatalaksanaan
rencana diagnosik: pemeriksaan urin dan feses

terapi farmakologis:
- anti emetik:
o metoclopramide (dosis: 0,5 mg/kgBB/hari), tablet 10 mg, 3x1/2 tablet atau sirup
5mg/5ml, 3x1 cth sebelum makan atau
o domperidone dosis: 0,5 mg/kgBB/hari), tablet 10 mg, 3x1/2 tablet atau sirup
5mg/5ml, 3x1 cth sebelum makan
- bila demam atau sakit kepala atau nyeri otot
o paracetamol tablet 500 mg, 3x1/2 tablet atau sirup 120mg/5ml, 3x2 cth atau
o ibuprofen 3x100-200 mg tablet atau sirup 100mg/5 ml, 3x1-2 cth sesudah makan

terapi non farmakologis

- bed rest. Pasien dapat dirawat di RS bila pasien terus menerus muntah dan tidak bisa makan
- asupan kalori dan cairan yang adekuat. Bila perlu, berikan dalam bentuk makanan lunak dan
mudah dicerna

edukasi

- meningkatkan pemahaman keluarga pasien (ibu) tentang penyakit hepatitis, penanganan,

dan kompliaksi yang mungkin terjadi
- bed rest
- makan makanan yang bergisi dan banyak minum air putih. Makanan dapat diberikan dalam
bentuk lunak dan mudah dicerna
- jaga kerbesihan makanan yang akan disantap (penyiapan, pengolahan dan penyimpanan)
- menghindari jajan sembarangan
- cuci tangan sebelum dan sesudah makan
rencana evaluasi

evaluasi gejala klinis dan tanda komplikasi (hepatitis fulminant)

resep

R/ metoclopramide 10 mg tablet no X

S 3 dd ½ tab ac

(tutup garis & paraf)

R/ paracetamol 500 mg tablet no X

S 3 dd ½ tab prn

(tutup garis & paraf)

(identitas pasien)