Identitas pasien

Nama lengkap: Tn Didi/ Ny Dini

Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 23 Februari 1962

Pekerjaan: wiraswata

Status perkawinan: menikah

Alamat: jl. S. parman no 1, Grogol-Jakarta Barat

Pendidikan: S1

Jenis kelamin: laki-laki/ perempuan

Usia: 55 tahun

Agama:
A. Anamnesis
Tanggal: jam:

Keluhan utama: nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri di dada kiri sejak 2 bulan yang lalu menjalar sampai ke
leher, bahu dan lengan kiri. Nyeri seperti di tindih beban berat dengan intensitas nyeri 5/10.
Nyeri ini sifatnya hilang timbul. Timbul pada saat pasien sedang beraktivitas fisik seperti naik
tangga, olahraga, angkat beban berat, dll. Biasanya nyeri beralngsung kurang dari 10 mnit,
dimana nyeri tersebut berkurang dan hilang setelah pasien duduk dan berisitirahat. Bila sedang
serangan nyeri pasien mengeluh jantung berdebar-debar, dada terasa tidak nyaman, telapak
tangan dan kaki terasa dingin. Dalam 2 bulan terakhir nyeri semakin lama semkain sering
muncul, namun nyeri tidak lebih berat dari pada nyeri sebelumnya. Serangan nyeri terakhir
terjadi tadi pagi saat pasien lari pagi. Tidak ada riwayat batuk, sesat nafas, muntah muntaj,
demam, sakit kepala, atau bengkak pada kedua tungkai. Tidak ada riwayat trauma pada daerah
dada
Riwayat pengobatan
Pasien belum dibawa ke dokter dan belum mengonsumsi obat apapun untuk keluhannya saat
ini.

Riwayat penyakit dahulu

- Sebelum 2 bulan ini pasien tidak pernah mengalami nyeri dada
- Pasien menderita darah tinggi, dan penyakit kolesterol sejak 3 tahun yang lalu namun tidak
rutin control ke dokter. Control terakhir 8 bulang yang lalu
o Darah tinggi : minum captopril 12,5 mg, 2 kali sehari namun tidak rutin minum obat
karena sering lupa. Tadi pagi masih minum obatnya
o Kolesterol: pasien lupa nama obatnya, namun tidak minum obat lagi kira kira 8
bulan yang lalu karena terkahir periksa darah pasien mengaku kadar kolesterol
sudah normal kembali
- Penyakit gula darah atau kencing manis atau diabetes dan asam urat disangkal
- Tidak pernah menderita penyakit paru-paru atau jantung sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan nyeri dada seperti ini
- Ibu pasien menderita penyakit diabetes dan kolesterol
- Kakak pasien menderita darah tinggi, sedangkan adiknya menderita penyakit kolesterol.
Pasien anak kedua dari tiga bersaudara
 Riwayat imunisasi
- -

Riwayat kebiasaan

- Riwayat makan/asupan nutrisi

o Senang makan makanan berlemak atau seafood tetapi sejak menderita penyakit
kolesterol sudah dikurangi
o Jarang makan sayur dan buah-buahan
- Olaharga 2 kali seminggu, sabtu dan minggu, lari pagi atau bersepda minimal 30 menit
- Pasien merokok setengah bungkus sehari (bila pasien laki-laki)
- Tidak meminum alcohol atau obat terlarang

Riwayat lingkungan & sosial:

- -

Riwayat perinatal (bila pasien anak)

- -

Riwayat perumbuhan dan perkembangan (bila pasien anak)

Riwayat menstruasi, kehamilan , persalinan, atau keguguran (bila pasien perempuan)

- Menopause 2 tahun yang lalu

B. Pemeriksaan fisik

Tanggal: jam:

Pemeriksaan umum

Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, GCS 15

Tanda vital:

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi nadi : 100x/menit, regular, isi cukup

Frekuensi napas : 24x/menit, regular

Suhu tubuh : 38,80C

Data antropometri & status gizi: BB= 16 kg, TB= 105 cm LK= 50cm

Rasio BB/umur atau TB/umur dan BB/TB menurut kurva WHO dalam batas normal  status gizi
baik
Pemeriksaan sistem

Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi
merata dan tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak tampak kelainan

Mata: palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak oedem/cekung. Konjungtiva
tidak pucat, injeksi konjungtiva +/+, sclera ikterik +/+, kornea jernih. Pupil bulat, isokor, diameter
3 mm, reflex cahaya +/+

Telinga: bentuk normal, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik aurikel (-). KGB pre- dan retro –
aurikuler tidka teraba membesar, liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak ada secret.
Membran timpani tidak tampak kelainan

Hidung: bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tampak sekret pada cavum nasi dextra et
sinistra , dan mukosa hidung hiperemis

Mulut: tidak ada perioral sianosis. Gigi geligi lengkap dan tidak ada caries. Papil lidah tidak atrofi.
Tidak terdapat lesi dalam rongga mulut (bercak atau stomatitis). Tonsil T1-T1 tidak hiperemis.
Mukosa dinding faring tidak hiperemis

Leher: trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar. KGB submandibula, servikal,
supra-infra clavicula dextra et sinista tidka teraba membesar

Toraks:

I: bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas. Tidak tampak retraksi otot-otot
pernapasan

P: stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat

Paru: P: sonor, batas paru paru di ICS VI MCL dextra

A: suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung:

I: pulsasi ictus cordis tidak tampak

P: pulasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

P: redup, batas jantung kanan: midsternum, atas: ICS III PSL sinistra, kiri: ICS V MCL sinistra
A: BJ 1 dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I: tampak datar

P : hepar teraba membesar 1 cm di bawah arcus costae, tepi tajam, konsistensi kenyal,
permukaan licin, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba membesar

P: pekak hati sampai 1 cm di bawah arcus costae, timpani pada kuadran abdomen lainnya

A: bising usus (+) normal

Anus dan genitalia: bentuk normal, tidak tampak kelainan dari luar

Ekstremitas: ekstermitas atas-bawah, kanan-kiri tidak tampak deformita, tidak oedem. Akral
teraba hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer baik dan sama kuat kanan-kiri. Capillary refill time
< 2 detik, clubbing finger (-)

Tulang belakang: tidak tampak kelainan (tidak ada gibbus, tidak skoliosis, lordosis, atau kifosis)

Kulit: tidak tampak kelainan, turgor kulit baik

Kelenjar getah bening: tidak teraba membesar

Pemeriksaan neurologis

Rangsangan meningeal: kaku kuduk (-), brudzinski I-IV (-)

Pemeriksaan nervi cranialis: normal, simteris, tidak tampak kelainan

Sistem sensorik: eksteroseptif dan propioseptif baik

Sistem motorik: pergerakan: normal, kekuatan oror: tidak ada kelumpuhan (bikin 5/5 yg atas
bawah) , eutrofi dan normotoni

Reflex fisiologis

Biceps: +/+, normal

Triceps: +/+, normal

Patella: +/+, normal

Achilles: +/+, normal

Reflex patologis

Babinski: -/-
 Chaddock: -/-

Gordon: -/-

C. Pemeriksaan penunjang
Tanggal: jam:
Laboratorium:
- Hb: 14 gr/dL
- Eritrosit: 5 jt/µL
- Leukosit: 7.000/ µL
- Trombosit: 290.000/ µL
- LED: 10 mm/jam
- GDS: 100 mg/dL
- Kolesterol total: 265 mg/dL
- Kolesterol HDL: 50 mg/dL
- Kolesterol LDL: 210 mg/dL
- Trigliserida: 150 mg/dL
- Asam urat: 3,7 mg/dL
EKG: tampak normal
D. Resume (Daftar masalah)
Telah diperiksa seorang laki laki atau perempuan dengan usia 55 tahun dengan keluhan nyeri
dada .
1. Dari anamnesis didapatkan
- Nyeri dada kiri sejak 2 bulan yang lalu seperti ditindih beban berat, menjalar sampai ke
leher, bahu dan lengan kiri. Nyeri timbul saat beraktivitas berat berlangsung di bawah 10
menit dan ,menghilang setelah duduk beristirahat
- Saat terjadi serangan nyeri dada pasien mengalami jantung berdebar-debar, dada terasa
tidak nyaman, telapak kaki dan tangan dingin
- Riwayat darah tinggi dan kolesterol sejak 3 tahun yang lalu. Tidak rutin minum obat
dankontrol ke dokter
- Riwayat keluarga: ibunya menderita diabetes dan penyakit kolesterol ,akkaknya menderita
darah tinggi, adiknya menderita kolesterol
- Senang makan-makanna yang berlemak dan seafood jarang makan sayur dan buah
- Riwayat merokok aktif (pada pasien laki-laki)
2. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
- Hipertensi
- Overweight
- Jantung dan paru paru dan batas normal
3. Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan
- Dislipidemia (kolesterol total naik, LDL naik)
- EKG dalam batas normal
E. diagnosis
diagnosis kerja: stable angina pectoris, hipertensi grade II (JNC VIII), dislipidemia

diagnosis banding: unstable angina, kelainan musculoskeletal

F. penatalaksanaan
rencana diagnosik: stress testing dengan EKG, enzim jantung (troponin dan CKMB), coronary
angiography atau CT angiography

terapi farmakologis:
- nitrat dan nitroglycerin
o serangan akut: nitroglycerin tablet sublingual 0,3-0,6 mg sampai dengan 1,5 mg atau
isosorbide dinitrate (ISDN) sublingual: 2,5-5 mg tablet dapat diulangi setiap 5-10
menit sampai 10 mg dalam 15-30 menit
o pencegahan serangan lanjutanL ISDN sublingual 2,5-5 mg sebelum aktivitas fisik
- obat anti platelet: aspirin 1x80-160 mg tablet atau clopidogrel 1x75 mg tablet
- beta blocker dan atau Ca antagonis
o B blocker: propnaolol 2x80-120 mg (80-320 mg sehari) tau labetalol 2x200-600 mg
atau atenolol 50-200 mg/ hari atau bisoprolol 2,5-10 mg/hari
o Ca antagonisL amlodipine 1x5-10 mg atau diltiazem 4x30-80 mg atau verapamil
3x80-160 mg
- Obat hipolipidemik:
o Simvastatin: 1x20-40 mg tablet pada sore atau malam hari
o Atorvastatin: 1x10-20 mg tablet pada sore atau malam hari
o Rosuvastatin 1x10-20 mg tablet pada sore atau malam hari

terapi non farmakologis

- Pembatan asupan garam / natrium ( < 6 g/hari)

- Modifikasi gaya hidup
- Rujuk ke dokter Sp.Jp untuk penanganan lebih lanjut

edukasi

- meningkatkan pemahaman pasien tentang penyakit angina pectoris: faktor resiko,

(hipertensi, dislipidemia, overweight, rokok, dll) , tanda dan gejala, penanganan, dan
komplikasi yang mungkin terjadi
- perubahan gaya hidup
o penurunan BB hingga ideal
o makan makanan rendah lemak dan garam
o perbanyak sayuran dan buah-buahan
o olaharga tertaur seperti jalan 4-6 kali seminggu dengan mdurasi minimal 60 menit
o berhenti merokok
- minum obat secara teratur dan sesuai petunjuk, serta sering kontrol ke dokter
rencana evaluasi

pantau tanda tanda unstable angina atau infark miokard

kontorl TD, kolesterol, gula darah, atau faktor resiko lainnya secara berkala

pantau segala komplikasi dari berbagai penyakit yang mungkin terjadi

resep

R/ Isosorbide dinitrate 2,5 mg tablet no XX

S 1 dd 1-2 tab sublingual sebelum aktivitas fisik

(tutup garis & paraf)

R/ aspirin 80 mg tablet no X

S 1 dd 1 tab

(tutup garis & paraf)

R/ propanolol 80 mg tablet no XX

S 2 dd 1 tab

(tutup garis & paraf)

R/ simvastatin 20 mg tablet no X

S 1 dd 1 tab (malam hari)

(tutup garis & paraf)

(identitas pasien)