Rawat
A2 46000 11000 25000 82000
Inap
Rawat 2 Sarah
A3 Inap 46000 39000 35000 120000
Kelas
PHN
A4 (Home 15000 0 10000 25000
Care)
A5 UGD 7500 2000 5000 14500
B TINDAKAN MEDIS
B1 Injeksi 10000 500 4500 15000
Injeksi 3 Toni
B2 95500 500 4500 100500
ATS
Injeksi
B3 228500 500 4500 233500
ABU
Pasang
B4 19500 1000 12000 32500
Infus
Ganti
B5 cairan 7500 - 4000 11500
infuse
Lepas
B6 4500 500 2000 7000
Infus 4 Hesti
Perbaikan
B7 4500 500 2000 7000
Infus
Pasang
B8 22000 1500 12000 35500
NGT
Oksigen
B9 Jam 16500 5000 5000 26500
pertama
Oksigen
per jam
B10 15000 1000 1000 17000
berikutny
a 5 Endang
Observasi
B11 pasien 1500 1000 4000 6500
tiap 2 jam
Resusitas
B12 1500 10000 25000 36500
i
Jahit luka
B13 23000 5000 15000 43000
1-3
Jahit
selanjutny
B14 1000 - 2500 3500
a per
jahitan *Gunakan rumus VLOOKUP untuk m
Off
B15 4000 2000 3000 9000
heacting *TOTAL TARIF didapat dengan mena
Perawata
B16 n luka 5000 2000 5000 12000
ringan *Jumlah Keseluruhan didapatkan de
Perawata
B17 n luka 7500 2000 7500 17000
sedang *isi KETERANGAN dengan fungsi IF d
Perawata
B18 n luka 12000 2000 10000 24000
berat Jika Biaya yang ditanggung
Perawata
n luka
B19 12250 2000 15750 30000
bakar <
10%
Perawata
n luka
B20 14500 2000 18000 34500
bakar >
*Rapikan 10%
daftar biaya
dengan menambahkan
*"Rp." Disetiap
Isi Tarif biaya
dengan menambahkan Biaya Operasional Pelayanan, Jasa Sarana dan PERTANGGAL
TRANSAKSI Jasa Pelayanan
15 JANUARI
*transaksi dengan jumlah keseluruhan t
*transaksi dengan jumlah keseluruhan t
*jumlah layanan dengan jasa Sarana pa
ai dengan yang terdapat dalam indikator penilaian
Kode Laya Jenis Layanan Tarif Lama Pela Satuan Total Tarif Jumlah KesBiaya yangKeterangan
A1 Rawat jalan 1 hari
B1 injeksi 3 jasa
B4 pasang infus 1 jasa
B5 ganti cairan infus 3 jasa
B6 lepas infus 1 jasa 500000
A3 5 hari
B1 8 jasa
B4 1 jasa
A1 1 hari
B17 1 jasa
B13 6 jasa
Keseluruhan didapatkan dengan menambahkan seluruh Total Tarif dari masing-masing pasien
Jika Biaya yang ditanggung BPJS lebih besar dari Jumlah keseluruhan maka keterangan berisi "GRATIS" dan "PASIEN HARUS M