Disfungsi respon penyapihan ventilator

NOC

 Respon penyapihan ventilator mekanis : dewasa

 Status pernapasan : pertukaran gas
 Status pernapasan : ventilasi

Kriteria hasil :

Respon penyapihan ventilator mekanis : dewasa

 Bernapas spontan, frekuensi pernapsan < 30 kali /menit

 Kapasitas vital > 3 ml/kg berat badan ideal
 Frekuensi vital > 3 ml/ kg berat badan ideal
 Denyut jantung apical dalam batas normal
 Gas darah arteri dalam batas normal
 Menit ventilasi < 10 L/menit

Status pernapasan : pertukaran gas

 Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda- tanda distress pernapasan
 Pao2 (tekanan parsial oksigen alveolar) dalam batas normal 85- 100 mmHg
 PaCO2 ( tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri )dalam batas
normal 35 -45 mmg
 Ph arteri dalam batas normal 7,35- 7,45
 Saturasi oksigen dalam batas normal 95 % atau lebih
 Tanda – tanda vital dalam batas normal

Status respirasi : ventilasi

 Tidak ada suara napas tambahan

 Tidak ada retraksi dinding dada
  Tidak ditemukan kelainan pada rontgen dada
 Tidak di temukan kelainan pada tes fungsi paru ( spironometri )
 Ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

NIC

Ventilasi mekanik

- Cek adanya kelelahan otot pernapasan

- Cek adanya kegagalan respirasi
- Diskusikan bersama dokter pemilihan mode ventilasi yang digunakan
- Lakukan pengaturan cek ventilasi secara rutin
- Cek adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi
- Cek hasil pembacaan ventilator dan suara napas
- Gunakan teknik aseptic
- Hentikan selang NGT selama suction dan 30 -60 menit sebelum fisioterapi dada
- Tingkatkan intake dan cairan adekuat
- Cek efek ventilator terhadap perubahan oksigenasi pasien : gas darah arteri,
SaO2 , SvO2 , volume tidal dan respon subjektif dari pasien

Pemberhentian atau penyapihan ventilasi mekanik

- Pantau tingkat paru , kapasitas vital , Vd/Vt ,MMV ,daya inspirasi dan FEV1
untuk kesiapan penyapihan dan ventilator mekanik sesuai protocol institusi
- Pantau tanda keletihan otot pernapasan ( peningkatan PaCO2 secara mendadak
, ventilasi cepat dan dangkal dan pergerakan dinding abdomen paradoks) ,
hipoksemia dan hipoksia jaringan saat proses penyapihan berjalan
- Cek status cairan dan elektrolit
- Suction jalan napas
- Konsul ke fisioterapi dada jika dibutuhkan
 - Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain , untuk mengoptimalkan status
nutrisi pasien, memastikan 50 % sumber kalori selain protein dalam diet adalah
lemak bukan karbohidrat
- Gunakan teknik relaksasi
- Pastikan pasien bebas dari tanda – tanda infeksi sebelum di lepas

Manajemen jalan napas

- Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila diperlukan
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
- Pasang mayo jika perlu
- Keluarkan secret dengan batuk efektif atau suction
- Berikan bronkodilator jika perlu
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Cek respirasi dan status O2

Resiko Infeksi

NOC

 Status imun
 Pengetahuan : Kontrol infeksi
 Kontrol resiko

Kriteria hasil:

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan penyakit , factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC

Kontrol infeksi

- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

- Pertahankan teknik isolasi
- Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
- Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kemih
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotic bila perlu

Proteksi infeksi

- Cek tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

- Cek hitung granulosit, sel darah putih
- Cek kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi
- Berikan perawatan kulit pada area epidema
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
- Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukkan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif