BAB 5

Pengobatan
penyakit kardiovaskular
Pengantar
Wanita dapat mengembangkan penyakit kardiovaskular untuk pertama kalinya dalam kehamilan;
ini mungkin berhubungan dengan kehamilan (seperti preeklampsia) atau karena pembukaan
kedok dari kondisi yang sebelumnya tidak terdiagnosis, seperti stenosis mitral. Wanita dengan
penyakit kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya akan membutuhkan manajemen yang
cermat dalam kehamilan; perubahan fisiologis normal yang terkait dengan kehamilan (dan
bertahan selama periode variabel setelah kelahiran) menempatkan permintaan tambahan pada
sistem kardiovaskular. Idealnya, perawatan harus dilakukan di pusat khusus oleh tim
multidisiplin termasuk dokter kandungan, ahli jantung, ahli hematologi dan anestesi, semua
dengan keahlian di bidang ini. Hanya 4% dari gangguan perkembangan yang disebabkan oleh
bahan kimia dan fisik, yang hanya sebagian kecil disebabkan oleh produk obat. Namun, daftar
obat-obatan embrio / fetotoksik yang diketahui termasuk beberapa yang digunakan pada pasien
jantung, termasuk inhibitor enzim pengonversi angiotensin (ACE inhibitor), fenitoin dan
warfarin. Ketika meresepkan obat baru, terutama untuk pengobatan jangka panjang, untuk wanita
usia reproduksi, kemungkinan kehamilan harus ditingkatkan, kontrasepsi yang sesuai diatur dan,
jika kehamilan direncanakan, pengobatan disesuaikan sesuai. Kondisi kardiovaskular yang
paling umum dihadapi oleh dokter adalah gangguan hipertensi dan aritmia. Namun, demografi
populasi hamil berubah: usia rata-rata meningkat, dan kondisi terkait usia, seperti penyakit
jantung iskemik, lebih sering dijumpai pada kehamilan. Selain itu, sekelompok wanita yang
sendiri menderita penyakit jantung bawaan sekarang menjadi hamil. Sampai baru-baru ini,
wanita seperti itu tidak bertahan hidup sampai tahun-tahun reproduksi atau disarankan untuk
menghindari kehamilan. Namun, sekarang untuk pertama kalinya, para wanita ini hamil; mereka
sering memiliki sirkulasi jantung yang kompleks dan mungkin menggunakan berbagai obat
kardiovaskular, termasuk antikoagulan.
Antihipertensi
Antihipertensi yang paling umum digunakan dalam kehamilan adalah α-metildopa, nifedipine,
labetalol, dan hidralazin. Penting untuk diingat bahwa pre-eklampsia adalah gangguan endotel
multisistem dan perawatan antihipertensi, sambil membantu mengendalikan hipertensi ibu, tidak
banyak mengubah jalannya patologi yang mendasarinya. Methyldopa - Ini dianggap aman
sepanjang kehamilan. Meskipun melintasi plasenta, belum ada laporan efek janin yang
merugikan, dan tindak lanjut pediatrik jangka panjang selama 7 tahun tidak menemukan bukti
kelainan jangka panjang pada anak-anak dari ibu yang dirawat dalam kehamilan. Methyldopa
adalah depresan saraf pusat dan dapat menyebabkan ibu mengantuk, depresi, dan hipotensi
postural. Itu memiliki efek serupa pada janin, yang menghasilkan penurunan variabilitas detak
jantung janin pada kardiotokograf. Meskipun demikian, methyldopa tetap menjadi obat lini
pertama untuk hipertensi esensial pada bulan-bulan sebelum konsepsi dan untuk pengobatan
antihipertensi dimulai selama kehamilan. Namun, karena keterkaitannya dengan depresi,
biasanya diganti postnatal dengan alternatif seperti β-blocker.
Antagonis saluran kalsium - Yang paling umum dalam kehamilan adalah nifedipine, tetapi
penggunaan nicardipine, nitrendipine dan isradipine juga telah dijelaskan. Beberapa penelitian
besar telah menunjukkan bahwa penghambat saluran kalsium pada trimester kedua dan ketiga
(ketika paling sering digunakan) adalah antihipertensi yang efektif dan tidak memiliki efek
samping yang signifikan. Sebuah studi kohort prospektif pasien yang menghubungi layanan
informasi teratogen di Kanada tidak menunjukkan peningkatan malformasi janin dengan paparan
antagonis kalsium pada trimester pertama. Beberapa laporan kasus menimbulkan kekhawatiran
tentang kemungkinan efek sinergis dari nifedipine dan magnesium sulfat (umum kombinasi pada
wanita dengan pre-eklampsia), menyebabkan reaksi hipotensi serius. Namun, Uji Coba MAGPIE
besar tidak menemukan bukti sinergi seperti itu dan memang menemukan bahwa magnesium
sulfat tampaknya tidak memiliki efek antihipertensi. Hydralazine - Ini adalah vasodilator yang,
pada kehamilan, biasanya diberikan secara parenteral dalam manajemen hipertensi akut (lihat di
bawah). β-Adrenergic receptor blockers (β-blockers) - Kelas ini termasuk daftar obat yang
panjang termasuk atenolol, bisoprolol, esmolol, labetalol, metoprolol, oxprenolol, pindolol,
propranolol, sotalol dan timolol. Yang paling umum digunakan dalam kehamilan adalah labetalol
dan atenolol. Mereka paling sering digunakan dalam kehamilan sebagai antihipertensi atau
antiaritmia, tetapi juga memiliki kegunaan yang kurang umum seperti pada migrain atau sindrom
Marfan. Banyak yang memiliki aktivitas β-1 dan β-2; labetalol terutama adalah β-blocker non-
selektif dengan beberapa aktivitas α-blocking yang lemah. Semua β-blocker melewati plasenta.
Dari bukti yang tersedia sampai saat ini, β-blocker tampaknya tidak bersifat teratogenik berikut
paparan pada trimester pertama. Beberapa penelitian telah menemukan peningkatan risiko
intrauterin. pembatasan pertumbuhan (IUGR), terutama dengan pengobatan jangka panjang
dengan dosis yang lebih tinggi. Namun, penyakit ibu yang mendasarinya mungkin menjelaskan
efek ini, dan penelitian terkontrol lainnya tidak menemukan perbedaan dalam tingkat IUGR
antara kelompok yang terpajan dan yang tidak terpapar. Ulasan Cochrane dari 12 percobaan β-
blocker versus plasebo / tanpa pengobatan untuk hipertensi ringan hingga sedang menunjukkan
bahwa IUGR lebih umum dengan β-blocker (risiko relatif, 1,36; interval kepercayaan 95% (CI),
1,02-1,82). Namun, ketika percobaan Butters '(yang menggunakan dosis besar sejak awal
kehamilan) dikeluarkan, risiko relatif turun menjadi 1,30 dan gagal mencapai signifikansi
statistik (95% CI, 0,97-1,74). Sebuah meta-analisis yang lebih baru dari berbagai antihipertensi
untuk hipertensi ringan hingga sedang pada kehamilan menemukan bahwa penurunan tekanan
arteri rata-rata yang dipicu oleh pengobatan sebanding dengan peningkatan risiko IUGR. Para
penulis menyimpulkan bahwa efek ini tidak spesifik untuk β-blocker, tetapi bahwa hipertensi
yang diobati dengan antihipertensi dapat merusak perfusi plasenta dan menyebabkan IUGR.
Secara teoritis IUGR juga dapat dimediasi melalui penurunan gula darah dengan blokade
reseptor β. Namun, pertumbuhan dan perkembangan postnatal tampaknya tidak terpengaruh.
Singkatnya, risiko IUGR terkait dengan penggunaan β-blocker pada kehamilan tampak kecil,
terutama ketika dosis besar dihindari, dan penggunaannya terbatas pada trimester ketiga. Saat
digunakan, hipertensi tidak boleh diobati secara berlebihan dan pertumbuhan janin harus
dipantau dengan pemindaian pertumbuhan serial. Jika β-blocker digunakan hingga waktu
pengiriman, ada risiko teoritis bradikardia neonatal, hipotensi dan hipoglikemia karena efek β-
blocking. Namun, dalam praktiknya efek samping semacam itu tampaknya jarang terjadi. ACE
inhibitor - Kelas obat ini termasuk captopril, enalapril, lisinopril, ramipril dan lainnya. ACE
inhibitor menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II. Penggunaannya di luar
kehamilan telah menjadi lebih luas dalam beberapa tahun terakhir, tetapi sebagian besar data
yang tersedia tentang penggunaannya dalam kehamilan merujuk pada captopril dan enalapril.
Namun, kemungkinan bahwa obat lain di kelas ini memiliki efek janin dan neonatal yang serupa.
Data yang baru-baru ini dipublikasikan menunjukkan bahwa penggunaan inhibitor ACE pada
trimester pertama dikaitkan dengan peningkatan risiko kelainan bawaan utama, terutama yang
dari sistem kardiovaskular atau saraf pusat (rasio risiko, 2,71; 95% CI, 1,72-4,27). Pemeriksaan
USG terperinci terhadap struktur janin, termasuk penilaian jantung yang cermat harus ditawarkan
pada usia kehamilan 18-22 minggu. Setiap wanita yang mengetahui bahwa dia hamil saat
menggunakan ACE inhibitor harus diubah menjadi agen antihipertensi lainnya, jika
memungkinkan. Paparan ACE inhibitor yang tidak sengaja pada trimester pertama tidak
dianggap sebagai indikasi untuk penghentian kehamilan atau prosedur diagnostik invasif.
Paparan pada trimester kedua dan ketiga dapat menyebabkan hipotensi janin dan penurunan
aliran darah ginjal (janin), kadang-kadang bahkan menyebabkan gagal ginjal janin dalam rahim.
Oligohidramnion berat dapat menyebabkan hipoplasia paru, kontraktur ekstremitas dan
deformitas kraniofasial. IUGR dan kelahiran prematur telah dilaporkan. Efek buruk ini bertahan
pada neonatus, dengan perfusi ginjal yang buruk dan laju filtrasi glomerulus; mungkin ada
hipotensi yang signifikan dan gagal ginjal yang cukup parah yang menyebabkan kematian
neonatal. Jika ACE inhibitor harus dilanjutkan, volume cairan ketuban dan pertumbuhan janin
harus dipantau dengan cermat. Tekanan darah dan fungsi ginjal harus dimonitor ketat pada
neonatus. Inhibitor Angiotensin II - Ini termasuk losartan dan valsartan. Ini adalah antagonis
reseptor angiotensin II spesifik dan akibatnya memiliki sifat yang mirip dengan ACE Inhibitor.
Ini adalah obat yang relatif baru dan data dalam kehamilan masih sedikit, tetapi tampaknya
mereka akan menyebabkan efek janin toksik yang sama dengan yang diamati dengan inhibitor
ACE pada trimester kedua dan ketiga. Konsekuensinya, obat-obatan ini tidak direkomendasikan
pada kehamilan kecuali semua jalan pengobatan lain telah dieksplorasi. Prazosin - Ini adalah
pemblokir a-adrenoreseptor yang kadang-kadang digunakan pada kehamilan sebagai pengobatan
antihipertensi lini kedua, biasanya dalam kombinasi dengan pemblokir β. Tampaknya aman,
tetapi tindakan pencegahan harus diambil terhadap hipotensi dosis pertama.

Keadaan darurat hipertensi

Pengobatan definitif untuk hipertensi dan preeklampsia yang tidak terkontrol dalam persalinan.
Namun demikian, tekanan darah harus dikontrol dalam persalinan atau sebelum anestesi. Agen
yang paling umum digunakan adalah hidralazin atau labetalol intravena (yaitu), atau nifedipine
oral. Ketika hidralazin atau labetalol diberikan, ada risiko yang signifikan dari penurunan
tekanan darah endapan, yang dapat menyebabkan gangguan perfusi plasenta dan kelainan denyut
jantung janin. Akibatnya, lambatkan i.v. administrasi adalah wajib. Ketika nifedipine digunakan
dalam situasi ini, perawatan juga harus dilakukan

untuk menghindari penurunan tekanan darah terlalu cepat. Karena alasan ini, rute sublingual
harus dihindari; oral (dan bahkan formulasi slowrelease) lebih disukai. Magnesium sulfat adalah
obat pilihan untuk pencegahan kejang primer pada wanita dengan pre-eklampsia berat, dan untuk
pencegahan kejang berulang pada eklampsia. Seperti disebutkan di atas, ada kekhawatiran
tentang kemungkinan efek sinergis antagonis saluran kalsium dan magnesium pada tekanan
darah, tetapi ini sebagian besar telah diabaikan oleh Uji Coba MAGPIE.

Pencegahan pre-eklampsia

Aspirin - Sudah lama diketahui bahwa trombosit terlibat dalam patogenesis pre-eklampsia, dan
beberapa penelitian kecil pada 1980-an menunjukkan bahwa aspirin dapat mencegah pre-
eklampsia pada mereka yang berisiko. Meskipun beberapa penelitian besar, yang dirancang
dengan baik gagal untuk mengkonfirmasi janji awal ini, sebuah meta-analisis baru-baru ini dari
studi yang melibatkan lebih dari 30.000 wanita menemukan bahwa penggunaan aspirin dosis
rendah dikaitkan dengan pengurangan 10% dalam kedua diagnosis pre-eklampsia ( Interval
kepercayaan 95%, 3-16%) dan jumlah bayi yang lahir sebelum 34 minggu (2-17%). Antioksidan
- Stres oksidatif diyakini memainkan peran utama dalam pre-eklampsia. Baru-baru ini, sebuah uji
coba terkontrol plasebo besar acak memeriksa kemanjuran antioksidan vitamin C dan E dalam
pencegahan pre-eklampsia. Studi ini menyimpulkan bahwa vitamin-vitamin ini tidak terkait
dengan pengurangan kejadian pre-eklampsia.

Poin-poin penting
Inhibitor ACE dan antagonis reseptor angiotensin II dikontraindikasikan pada kehamilan
_ β-Blocker adalah agen antihipertensi yang aman untuk digunakan pada trimester ketiga tetapi
dapat menyebabkan pembatasan pertumbuhan jika digunakan dalam dosis tinggi sejak awal
kehamilan.
_ Methyldopa adalah antihipertensi yang aman untuk digunakan selama kehamilan
_ Aspirin dosis rendah dapat mengurangi risiko pre-eklampsia, tetapi efeknya sederhana.
Diuretik
Diuretik tiazid
Ini termasuk hydrochlorothiazide dan bendroflumethazide. Mereka menghambat penyerapan
natrium dan klorida di tubulus ginjal distal dan menyebabkan hilangnya kalium. Mereka
tampaknya tidak bersifat teratogenik. Mereka menyebabkan penurunan volume intravaskular dan
meskipun ada risiko teoritis berkurangnya perfusi uteroplasenta yang mengarah ke IUGR, ini
belum pernah ditunjukkan. Ketika digunakan jangka panjang dalam kehamilan (biasanya untuk
wanita dengan gagal jantung dan / atau edema paru), elektrolit ibu harus diperiksa secara teratur.
Pemindaian ultrasound teratur diindikasikan untuk memantau IUGR dan oligohidramnion. Jika
ibu telah diberikan tiazid menjelang akhir kehamilan, neonatus juga berisiko mengalami
ketidakseimbangan elektrolit (hiponatremia, hipokalsemia) atau hipoglikemia (karena efek
diabetogenik pada ibu). Furosemide adalah diuretik loop kuat yang aksinya hilang dalam 2-4
jam. Satu-satunya indikasi dalam kehamilan adalah kardiovaskular gangguan seperti edema paru
atau gagal jantung; tidak boleh digunakan untuk pre-eklampsia karena secara signifikan
mengurangi volume intravaskular (sehingga memperburuk penipisan intravaskular yang melekat
dalam kondisi ini). Jika digunakan jangka panjang, penurunan volume plasma dapat
menyebabkan pembatasan pertumbuhan pada janin, meskipun tampaknya tidak secara signifikan
mengurangi volume cairan ketuban. Furosemide tampaknya tidak bersifat teratogenik.
Spironolakton adalah antagonis aldosteron yang menyebabkan retensi kalium. Tampaknya tidak
bersifat teratogenik; Namun, pengalaman terbatas, sehingga relatif kontraindikasi pada
kehamilan. Spironolakton diketahui memiliki efek anti-androgenik dan secara teori dapat
menyebabkan feminisasi janin laki-laki, meskipun hal ini belum dilaporkan. Amilorida secara
langsung memengaruhi transportasi tubular dan merupakan diuretik hemat kalium. Tampaknya
tidak bersifat teratogenik. Namun, seperti halnya dengan spironolactone, data kurang dan obat ini
relatif kontraindikasi pada kehamilan.

Anti-aritmia
Aritmia ringan dan palpitasi tampaknya lebih sering terjadi pada kehamilan tetapi umumnya
tidak perlu diobati. Namun, jika efektivitas jantung sebagai pompa menjadi terganggu, perawatan
menjadi penting. Anti-arrhythmics diatur dalam kelas (1A, 1B, 1C, 2, 3 dan 4) sesuai dengan
efeknya pada konduksi listrik di jantung dan aritmia yang digunakan.
Kelas 1A - Ini termasuk disopyramide, quinidine dan procainamide. Dua yang terakhir
digunakan secara relatif umum pada kehamilan dan tampaknya tidak bersifat teratogenik. Dalam
dosis tinggi, quinidine
memiliki efek oksitosin dan dapat menyebabkan aborsi, tetapi dalam dosis terapi tampaknya
aman.
Kelas 1B - Ini termasuk lidokain, fenitoin, dan lainnya. Lidokain tidak memiliki efek
teratogenik, tetapi toksisitas lidokain ibu (mis., Hipertermia) juga dapat menyebabkan toksisitas
janin. Efek teratogenik dari fenitoin pertama kali dikenali pada tahun 1964 dan dijelaskan dalam
Bab 9.
Kelas 1C - Flecainide telah digunakan untuk mengobati aritmia janin; tampaknya tidak
teratogenik atau fetotoksik pada manusia.
Kelas 2 β-blocker - Ini telah dipertimbangkan sebelumnya.
Kelas 3 - Ini termasuk amiodarone, bretylium dan β-blocker sotalol. Amiodarone telah
digunakan untuk aritmia ibu dan janin. Meskipun mengandung yodium tingkat tinggi dan dapat
menyebabkan gondok bawaan atau hipotiroidisme, ini tampaknya bersifat sementara. Namun
demikian, karena data terbatas, amiodarone tidak boleh menjadi obat lini pertama pada
kehamilan, baik untuk aritmia ibu atau untuk kasus komplikasi tanpa komplikasi.
takikardia supraventrikular janin (SVT). Sotalol telah digunakan untuk aritmia ibu dan janin.
Seperti dengan β-blocker lainnya, ia berpotensi menyebabkan IUGR, jadi ultrasonografi serial
diindikasikan. Sotalol efektif dalam fibrilasi atrium janin (AF), tetapi pada SVT janin tingkat
kematian tinggi dan tingkat konversi rendah, sehingga risiko tampaknya lebih besar daripada
manfaatnya. Untuk perawatan ibu, risiko dan manfaatnya harus ditimbang secara individual.
Kelas 4 - Ini termasuk antagonis kalsium diltiazem dan verapamil. Kelas obat ini telah dibahas
sebelumnya. Kardioversi listrik Kardioversi arus searah tampaknya aman dan efektif pada
kehamilan. Penggunaannya telah dilaporkan pada kehamilan untuk pengobatan AF, atrial flutter
dan atrial tachycardia yang kebal terhadap terapi obat.

Digoxin
Digoxin telah berhasil digunakan untuk mengendalikan gagal jantung, atrial flutter, dan fibrilasi,
dan tidak ada efek buruk pada janin yang dilaporkan setelah dosis terapi pada kehamilan.
Digoxin bebas melintasi plasenta dan telah terbukti efektif dalam mengobati SVT janin dalam
rahim. Kadar digoksin harus dipantau selama kehamilan karena toksisitas ibu dapat berakibat
fatal bagi janin; Selain itu, pembersihan ginjal meningkat saat kehamilan meningkat, sehingga
dosis mungkin perlu ditingkatkan.

Nitrat
Kelompok ini termasuk gliseri trinitrat, isosorbida mononitrat dan isosorbida dinitrat. Umumnya
digunakan sebagai dilator koroner pada penyakit jantung iskemik, mereka juga telah digunakan
sebagai tokolitik. Data kehamilan terbatas, meskipun penggunaannya diperkirakan akan
meningkat seiring usia rata-rata kehamilan, dan karenanya timbulnya penyakit jantung iskemik,
meningkat. Namun, mereka tampak aman; hipotensi sementara sesekali pada ibu tidak tampak
cukup parah untuk secara signifikan mempengaruhi perfusi plasenta.

Antikoagulasi
Banyak wanita dengan penyakit jantung dalam kehamilan akan membutuhkan tromboprofilaksis
atau antikoagulan penuh. Antikoagulasi pada kehamilan dijelaskan secara rinci dalam Bab 4.

Poin-poin penting
Dalam kehamilan, diuretik pilihan adalah tiazid dan furosemid
_ Aritmia paling umum dalam kehamilan adalah SVT
_ Adenosine dapat digunakan untuk menghentikan SVT pada kehamilan
_ Kardioversi aman dalam kehamilan
_ Digoxin aman dan efektif untuk AF, tetapi kadar maternal yang toksik dapat berakibat fatal
bagi janin

Referensi
Prescribing in Pregnancy Ed. 4 Hal. 77