itu jurnal inggris baru dari obat-obata

didirikan pada tahun 1812 6 Juni 2013 vol. 368 no. 23

Posisi Rawan dalam Gangguan Pernafasan Akut Parah

Sindrom
Claude Guérin, MD, Ph.D., Jean Reignier, MD, Ph.D., Jean-Christophe Richard, MD, Ph.D., Pascal Beuret, MD,
Arnaud Gacouin, MD, Thierry Boulain, MD, Emmanuelle Mercier, MD, Michel Badet, MD, Alain Mercat, MD, Ph.D., Olivier
Baudin, MD, Marc Clavel, MD, Delphine Chatellier, MD, Samir Jaber, MD, Ph.D.,
Sylvène Rosselli, MD, Jordi Mancebo, MD, Ph.D, Michel Sirodot, MD, Gilles Hilbert, MD, Ph.D, Christian Bengler, MD, Jack
Richecoeur, MD, Marc Gainnier, MD, Ph.D., Frédérique Bayle, MD, Gael Bourdin, MD, Véronique Leray, MD, Raphaele Girard, MD,
Loredana Baboi, Ph.D., dan Louis Ayzac, MD,
untuk Kelompok Studi PROSEVA *

Abstrak

Latar belakang

Percobaan sebelumnya yang melibatkan pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) telah Afiliasi penulis tercantum dalam Lampiran. Alamat
permintaan cetak ulang untuk Dr. Guérin di Service
gagal menunjukkan efek menguntungkan dari posisi rawan selama dukungan ventilasi mekanik pada hasil.
de Réanimation Médicale, Hôpital de la
Kami mengevaluasi efek penerapan awal posisi rawan pada hasil pada pasien dengan ARDS parah. Croix-Rousse, 103 Grande Rue de la Croix-Rousse,
69004 Lyon, Prancis, atau di
claude.guerin@chu-lyon.fr.
Metode
* Peneliti penelitian Pasien ARDS Parah
Dalam uji coba multisenter, prospektif, acak, dan terkontrol ini, kami secara acak menunjuk 466 pasien (PROSEVA) tercantum dalam Lampiran
dengan ARDS parah untuk menjalani sesi penentuan posisi rawan setidaknya 16 jam atau dibiarkan Tambahan, tersedia di NEJM.org.

dalam posisi terlentang. ARDS parah didefinisikan sebagai rasio tekanan parsial oksigen arteri terhadap
fraksi oksigen terinspirasikan (F io 2) kurang dari 150 mm Hg, dengan F io 2 minimal 0,6, tekanan akhir Artikel ini diterbitkan pada 20 Mei 2013, di NEJM.org.
ekspirasi positif minimal 5 cm air, dan volume pasang surut mendekati 6 ml per kilogram dari perkiraan
berat badan. Hasil utama adalah proporsi pasien yang meninggal karena sebab apa pun dalam 28 hari N Engl J Med 2013; 368: 2159-68. DOI:
setelah inklusi. 10.1056 / NEJMoa1214103
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society.

Hasil
Sebanyak 237 pasien ditugaskan untuk kelompok rawan, dan 229 pasien ditugaskan untuk kelompok
terlentang. Kematian 28 hari adalah 16,0% pada kelompok rentan dan
32,8% pada kelompok terlentang (P <0,001). Rasio bahaya untuk kematian dengan posisi tengkurap adalah 0,39
(interval kepercayaan 95% [CI], 0,25 hingga 0,63). Mortalitas 90 hari yang tidak disesuaikan adalah 23,6% pada
kelompok rentan dibandingkan 41,0% pada kelompok terlentang (P <0,001), dengan rasio bahaya 0,44 (95% CI,
0,29 hingga 0,67). Insiden komplikasi tidak berbeda secara signifikan antara kelompok, kecuali untuk kejadian henti
jantung, yang lebih tinggi pada kelompok terlentang.

Kesimpulan
Pada pasien dengan ARDS parah, aplikasi awal sesi pemosisian rawan berkepanjangan secara signifikan
menurunkan mortalitas 28 hari dan 90 hari. (Didanai oleh Program Hospitalier de Recherche Clinique
National 2006 dan 2010 dari Kementerian Kesehatan Prancis; nomor PROSEVA ClinicalTrials.gov,
NCT00527813.)

dan engkan med 368; 23 Juni nejm.org 6, 2013 2159

Jurnal Kedokteran New England

Diunduh dari nejm.org pada 15 April 2020. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi undang-undang.
 E engl dan jurnal baru dari obat-obatan

P
bertahun-tahun untuk meningkatkan oksigenasi pada
ronememerlukan
pasien yang positioningdukungan
telah digunakan
ventilasi untuk
mekanik untuk
penatalaksanaan sindrom pernafasan akut (ARDS). Percobaan
acak dan terkontrol telah mengkonfirmasi bahwa oksigenasi
secara signifikan lebih baik ketika pasien dalam posisi tengkurap
daripada saat mereka dalam posisi terlentang. 1.2 Selain itu,
beberapa baris bukti telah menunjukkan bahwa posisi rawan
Informed consent tertulis diperoleh setelah kerabat pasien
dapat mencegah cedera paru yang disebabkan oleh ventilator. 3-6 Dalam
beberapa percobaan sebelumnya, manfaat fisiologis ini tidak
diterjemahkan ke dalam hasil pasien yang lebih baik, karena
tidak ada peningkatan signifikan yang diamati dalam
kelangsungan hidup pasien dengan posisi rawan. 7-10 Namun,
meta-analisis 2.11 telah menyarankan bahwa kelangsungan hidup
secara signifikan ditingkatkan dengan posisi rawan dibandingkan penelitian, mengikuti protokol, dan mengisi formulir laporan
dengan posisi terlentang di antara pasien dengan ARDS
hipoksemia berat pada saat pengacakan. Kami melakukan
percobaan prospektif, multisenter, acak, terkontrol untuk
mengeksplorasi apakah penerapan awal posisi rawan akan
meningkatkan kelangsungan hidup di antara pasien dengan
ARDS yang, pada saat pendaftaran, menerima ventilasi mekanis
dengan tekanan ekspirasi akhir yang positif. yakin (PEEP)
minimal 5 cm air dan di dalamnya rasio tekanan parsial oksigen
arteri (Pa o 2) ke fraksi oksigen terilhami (F io 2) kurang dari 150 mmyang terdiri dari tiga ahli di lapangan, juga dibentuk (daftar
Hg.
Pengacakan dibuat oleh komputer dan disusun menurut ICU.
Pasien secara acak ditugaskan ke kelompok rawan atau
kelompok terlentang dengan menggunakan sistem
manajemen berbasis web terpusat (Clininfo). Protokol,
tersedia di NEJM.org, telah disetujui oleh komite etika Komite
Konsultatif untuk Perlindungan Orang dalam Penelitian
Biomedis Tenggara IV di Lyon, Prancis, dan oleh Komite Etik
Investigasi Klinis di Rumah Sakit Sant Sant Pau di Barcelona.
berikutnya membaca lembar informasi. Jika pasien dapat
membaca selebaran di beberapa titik setelah dimasukkan
dalam penelitian, mereka didekati untuk mengkonfirmasi
partisipasi dalam uji coba. Seorang peneliti di masing-masing
pusat bertanggung jawab untuk mendaftarkan pasien dalam
kasus. Pusat-pusat secara teratur dipantau oleh rekan-rekan
peneliti. Pengumpul data mengetahui persetujuan kelompok
studi, tetapi hasil penilaian tidak.
Sidang diawasi oleh komite pengarah yang bertemu setiap
bulan. Dewan pengawas data dan keselamatan independen,
anggota dewan disediakan dalam Lampiran Tambahan).
Tidak ada dukungan komersial. Tidak seorang pun yang tidak
terdaftar sebagai penulis berkontribusi dalam penulisan
naskah ini. Semua penulis menjamin keakuratan data dan
analisis serta kesetiaan penelitian terhadap protokol.

Metode

Pasien Protokol
Kami termasuk dalam penelitian orang dewasa yang Setelah seorang pasien ditentukan memenuhi syarat,
memenuhi kriteria berikut: ARDS, sebagaimana didefinisikan periode stabilisasi 12 hingga 24 jam dilakukan. Inklusi dalam
sesuai dengan kriteria Konferensi Konsensus Amerika - Eropa 12;penelitian ini dikonfirmasi hanya pada akhir periode ini (Gbr.
intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanis untuk ARDS kurang S1 dalam Lampiran Tambahan).
dari 36 jam; dan ARDS parah (didefinisikan sebagai Pa o 2: F io 2 rasio
<150 mm Hg, dengan F io 2 dari ≥0.6, PEEP dari ≥5 cm air, dan Pasien yang ditugaskan ke kelompok rawan harus dialihkan ke
volume pasang surut sekitar 6 ml per kilogram dari perkiraan posisi rawan dalam satu jam pertama setelah pengacakan. Mereka
berat badan; kriteria dikonfirmasi setelah 12 hingga 24 jam ditempatkan dalam posisi tengkurap penuh selama setidaknya 16
ventilasi mekanis di unit perawatan intensif yang berpartisipasi jam berturut-turut. Pusat-pusat yang berpartisipasi diberikan
(ICU)). Kriteria pengecualian tercantum dalam Lampiran pedoman (lihat Lampiran Tambahan) untuk memastikan
Tambahan, tersedia dengan teks lengkap dari artikel ini di standarisasi penempatan rawan. Tempat tidur ICU standar
NEJM.org. digunakan untuk semua pasien. Pasien yang ditugaskan pada
kelompok terlentang tetap dalam posisi semirecumbent.

Desain Percobaan Ventilasi mekanis 13 dikirim dalam mode

Pasien direkrut dari 26 ICU di Perancis dan 1 di Spanyol, yang volume-dikendalikan dengan aliran inspirasi konstan, dengan
semuanya telah menggunakan posisi rawan dalam praktik volume tidal ditargetkan pada 6 ml per kilogram berat badan
sehari-hari selama lebih dari 5 tahun. yang diprediksi 13 dan PEEP

2160 dan engkan med 368; 23 Juni nejm.org 6, 2013

Jurnal Kedokteran New England

Diunduh dari nejm.org pada 15 April 2020. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi undang-undang.
 Posisi Rawan dalam ARDS Parah

level yang dipilih dari PEEP - F io 2 meja 14 ( Tabel S1 dalam kurang dari 55 mm Hg, dengan F io 2 dari 1,0; PEEP
Lampiran Tambahan). Tujuannya adalah untuk maksimal menurut PEEP - F io 2 meja; pemberian oksida
mempertahankan tekanan plato inspirasi akhir dari sistem nitrat terhirup pada konsentrasi 10 ppm; infus almitrine
pernapasan (Pplat RS), diukur setelah periode 1-detik tanpa bismesylate intravena dengan dosis 4 μg per kilogram
aliran udara, tidak lebih dari 30 cm air dan pH plasma arteri per menit; dan kinerja manuver perekrutan pernapasan
7,20 hingga 7,45. Variabel fisiologis diukur pada waktu untuk meningkatkan jumlah paru-paru aerasi.
yang telah ditentukan pada kedua kelompok. Pada
kelompok pinus, pengukuran dilakukan setiap 6 jam; pada
kelompok tengkurap, pengukuran dilakukan tepat sebelum Penyapihan dari ventilasi mekanis dilakukan dengan
pasien berbalik ke posisi tengkurap, setelah 1 jam posisi cara yang sama untuk kedua kelompok (lihat Lampiran
tengkurap, tepat sebelum pasien kembali ke posisi Tambahan). Rincian mengenai pengelolaan sedasi dan
terlentang, dan 4 jam setelah pasien kembali ke posisi penggunaan agen penghambat otot-saraf juga diberikan
tengkurap. posisi terlentang. Penyesuaian pengaturan dalam Lampiran Tambahan. Para peneliti menilai pasien
ventilator dalam situasi tertentu dirinci dalam Lampiran setidaknya setiap pagi hingga hari ke 28 atau keluar dari
Tambahan. ICU.

Kriteria untuk menghentikan pengobatan rawan adalah Pengumpulan Data

salah satu dari yang berikut: peningkatan oksigenasi Pada saat masuk, kami mencatat data tentang usia, jenis
(didefinisikan sebagai Pa o 2: F io 2 rasio ≥150 mm Hg, dengan kelamin, pengaturan dari mana pasien dirawat di ICU, konteks
PEEP ≤10 cm air dan F io 2 dari ≤0.6; pada kelompok rawan, untuk masuk ke ICU, skor McCabe 14 ( yang berkisar dari A
kriteria ini harus dipenuhi pada posisi terlentang setidaknya 4 hingga C, dengan A yang mengindikasikan tidak ada penyakit

jam setelah akhir sesi rawan terakhir); penurunan Pa o 2: F io 2 yang mendasari yang mempengaruhi harapan hidup, B
diperkirakan usia harapan hidup dengan penyakit kronis <5
rasio lebih dari 20%, relatif terhadap rasio pada posisi tahun, dan C perkiraan harapan hidup dengan penyakit kronis
terlentang, sebelum dua sesi rawan berturut-turut; atau <1 tahun ), pengaturan ventilator, waktu dari intubasi ke
komplikasi yang terjadi selama sesi rawan dan menyebabkan pengacakan, tinggi, prediksi berat badan, dan Skor Fisiologi
gangguan segera. Komplikasi yang mengarah pada Akut Sederhana (SAPS) II 15 ( yang berkisar dari 0 hingga 164,
penghentian segera pengobatan rawan termasuk ekstubasi dengan skor tertinggi menunjukkan tingkat keparahan gejala
yang tidak terjadwal, intubasi bronkus induk utama, obstruksi yang lebih besar). Kami juga mencatat jumlah kuadran
tabung dotrakeal, hemoptisis, saturasi oksigen kurang dari paru-paru yang terlibat dalam radiografi dada, hasil
85% pada pulse oximetry atau Pa o 2 kurang dari 55 mm Hg pengukuran-gas darah arteri, Pplat RS, kadar laktat darah arteri,
selama lebih dari 5 menit saat F io 2 adalah 1,0, henti jantung, penyebab ARDS, skor Penilaian Kegagalan Organ
denyut jantung kurang dari 30 denyut per menit selama lebih terkait-Sepsis (SOFA) 16
dari 1 menit, tekanan darah sistolik kurang dari 60 mm Hg
selama lebih dari 5 menit, dan alasan lain yang mengancam
jiwa yang ditentukan oleh dokter. untuk menghentikan (yang berkisar dari 0 hingga 24, dengan skor yang lebih tinggi
perawatan. menunjukkan kegagalan organ yang lebih parah), skor cedera paru (yang
berkisar dari 0 hingga 4, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan
cedera paru yang lebih parah), 17 dan waktu di mana sesi rawan pertama
Setelah pasien dalam kelompok rawan berbalik ke posisi dimulai.
terlentang, sesi rawan dapat dilanjutkan kapan saja sebelum Peristiwa berikut dicatat setiap hari 28 April: upaya
penilaian yang direncanakan pada 4 jam dalam posisi terlentang ekstubasi, pemberian oksida nitrat inhalasi, infus
jika kriteria untuk tingkat saturasi oksigen, Pa o 2, atau keduanya almitrine bis-mesilat, penggunaan ekstrasiorporeal
bertemu. Strategi penentuan posisi tengkurap diterapkan setiap membran oksigenasi (ECMO), infus sedatif dan
hari hingga hari ke 28, setelah itu digunakan atas kebijaksanaan penghambat neuro-muskular, komplikasi , dan skor
dokter. Pasien dalam kelompok terlentang tidak dapat SOFA. Pengaturan ventilator, Pplat RS, kepatuhan statis
menyeberang ke kelompok rawan kecuali sebagai tindakan pada sistem pernapasan, dan hasil pengukuran gas
penyelamatan dalam kasus hipoksemia yang mengancam jiwa darah arteri dicatat setiap hari selama minggu pertama
seperti ditunjukkan di atas. Kualitas data diverifikasi oleh
ketika semua kriteria berikut dipenuhi secara bersamaan: o 2: F io 2 rasio
penelitian

dan engkan med 368; 23 Juni nejm.org 6, 2013 2161

Jurnal Kedokteran New England

Diunduh dari nejm.org pada 15 April 2020. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi undang-undang.
 E engl dan jurnal baru dari obat-obatan

51.189 Pasien dirawat di 27 ICU pada periode penelitian,

Jan. 1, 2008 - 25 Juli 2011

47.740 Tidak memiliki ARDS

3449 Mengalami ARDS

2015 Tidak disaring

1434 diputar

858 Tidak memenuhi syarat

576 Apakah memenuhi syarat

102 Dikecualikan 37 Memiliki gejala membaik setelah

12-24 jam 55 Memiliki masalah organisasi di pusat studi
10 Ditarik oleh dokter

474 Melakukan pengacakan

234 Ditugaskan ke grup terlentang 240 Ditugaskan ke grup rawan

5 Dikecualikan 3 Had Pa O 2: F IO 2 > 150 mm Hg

3 Dikecualikan 2 Terdaftar sebelum
1 Telah didaftarkan sebelum periode
periode stabilisasi 12 jam lebih dari 1
stabilisasi 12 jam lebih dari 1 Memiliki
Diterima NIV> 24 jam
masalah perwalian

466 Termasuk dalam analisis intention-to-treat

229 Berada dalam kelompok terlentang
237 Berada dalam kelompok rawan

466 Termasuk dalam tindak lanjut 90 hari

229 Berada dalam kelompok terlentang
237 Berada dalam kelompok rawan

Gambar 1. Pendaftaran, Pengacakan, dan Tindak Lanjut dari Peserta Studi.

ARDS menunjukkan sindrom gangguan pernapasan akut, unit perawatan intensif ICU, ventilasi non-invasif NIV, dan Pa o 2: F io 2 rasio
tekanan parsial oksigen arteri dengan fraksi oksigen terinspirasikan.

2162 dan engkan med 368; 23 Juni nejm.org 6, 2013

Jurnal Kedokteran New England

Diunduh dari nejm.org pada 15 April 2020. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi undang-undang.
 Posisi Rawan dalam ARDS Parah

fellows, dan data disimpan dalam database (Clin-info) yang secara

Tabel 1. Karakteristik Peserta saat Inklusi dalam Studi. *
khusus dikembangkan untuk penelitian dengan menggunakan
perangkat lunak Epi Info, versi 3.4.3. Grup Terlentang Grup Rawan (N
Karakteristik (N = 229) = 237)

Ukuran Hasil Umur - tahun 60 ± 16 58 ± 16

Titik akhir primer adalah kematian pada hari ke-28. Titik Seks pria - tidak. (%) 152 (66.4) 166 (70.0)

akhir sekunder adalah kematian pada hari ke-90, tingkat Pengaturan dari mana pasien dirawat
ke ICU - tidak. (%) Ruang
keberhasilan ekstubasi, waktu untuk keberhasilan ekstubasi,
gawat darurat 98 (42.8) 101 (42.6)
lama tinggal di ICU, komplikasi, penggunaan ventilasi
Fasilitas perawatan akut 87 (38.0) 86 (36.3)
noninvasif, laju trakotomi, jumlah hari bebas dari disfungsi
organ, dan pengaturan ventilator, pengukuran gas darah Rumah 26 (11.4) 31 (13.1)

arteri, dan mekanika sistem pernapasan selama minggu ICU 9 (3.9) 11 (4.6)

pertama setelah pengacakan. Lainnya 9 (3.9) 8 (3.4)

Skor McCabe - tidak. (%) †

Ekstubasi yang berhasil didefinisikan sebagai tidak ada A 183 (79.9) 197 (83.1)

pemasangan kembali atau penggunaan ventilasi noninvasif dalam B 45 (19.7) 39 (16.5)

48 jam setelah ekstubasi. Pada pasien yang telah menjalani C 1 (0,4) 1 (0,4)
trakeotomi, penyapihan yang sukses dari ventilator didefinisikan Kondisi hidup berdampingan - no. (%)

sebagai kemampuan untuk bernapas tanpa bantuan melalui kanula Diabetes 39 (17.0) 50 (21.1)
trakeostomi setidaknya selama 24 jam. Gagal ginjal 12 (5.2) 10 (4.2)

Penyakit hati 16 (7.0) 15 (6.3)

Penyakit arteri koroner 24 (10.5) 24 (10.1)

Analisis Statistik
Kanker 30 (13.1) 24 (10.1)
Kematian 28 hari yang diharapkan pada kelompok terlentang adalah
COPD 29 (12.7) 23 (9,7)
60%. Kami memperkirakan bahwa dengan sampel 456 pasien,
Defisiensi imun - tidak. (%) 38 (16.6) 32 (13.5)
penelitian ini akan memiliki kekuatan 90% untuk mendeteksi
SAPS II ‡ 47 ± 17 45 ± 15
pengurangan absolut dari 15 poin persentase (menjadi 45%) dengan
Sepsis - no./total no. (%) § 195/229 (85.2) 194/236 (82.2)
posisi rawan, pada tingkat kesalahan tipe I satu sisi 5%.
Skor SOFA¶ 10.4 ± 3.4 9.6 ± 3.2

ARDS karena pneumonia 133 (58.1) 148 (62.4)

Analisis sementara direncanakan 28 hari setelah separuh
Indeks massa tubuh‖ 29 ± 7 28 ± 6
pasien telah terdaftar, dan dua analisis dijadwalkan,
Intervensi lain - no./total no. (%)
masing-masing dengan tingkat kesalahan tipe I ditetapkan 2,5%
Vasopresor 190/229 (83.0) 172/237 (72.6)
untuk mempertahankan tingkat kesalahan tipe I keseluruhan 5%.
Blocker neuromuskuler 186/226 (82.3) 212/233 (91.0)
Ahli statistik mengirim data dari analisis sementara ke dewan
pemantauan data dan keselamatan, yang harus memutuskan Terapi penggantian ginjal 39/228 (17.1) 27/237 (11,4)

apakah akan melanjutkan atau menghentikan persidangan. Glukokortikoid 101/225 (44,9) 91/230 (39.6)

Perbedaan absolut dalam mortalitas 25 poin persentase atau lebih

* Nilai tambah - minus adalah rata - rata ± SD. Tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok dalam
antara kelompok pada saat analisis sementara adalah satu-satunya salah satu karakteristik yang terdaftar, dengan pengecualian skor Penilaian Kegagalan Organ (SOFA)
kriteria untuk penyelesaian uji coba awal. Tidak ada aturan untuk terkait Sepsis, penggunaan vasopresor, dan penggunaan penghambat neuromuskuler. ARDS

kesia-siaan. menunjukkan sindrom gangguan pernapasan akut, penyakit paru obstruktif kronik PPOK, dan unit
perawatan intensif ICU. Versi tabel ini dengan informasi tambahan tersedia sebagai Tabel S2 di
Lampiran Tambahan. Score Skor McCabe dari A menunjukkan tidak ada penyakit mendasar yang
Analisis ini dilakukan atas dasar niat untuk mengobati. membahayakan harapan hidup, B perkiraan harapan hidup dengan penyakit kronis kurang dari 5

Variabel kontinyu dinyatakan sebagai sarana dengan standar tahun, dan C perkiraan harapan hidup dengan penyakit kronis kurang dari 1 tahun. Score Skor Fisiologi
Akut Sederhana (SAPS) II berkisar dari 0 hingga 164, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan
deviasi. Data dibandingkan antara kelompok-kelompok dengan keparahan gejala yang lebih besar. § Sepsis didefinisikan sesuai dengan kriteria Konferensi Konsensus
menggunakan uji chi-square atau uji eksak Fisher dan analisis Amerika - Eropa.

varian seperti yang ditunjukkan. Kelangsungan hidup pasien

dianalisis dengan menggunakan metode Kaplan - Meier dan
dibandingkan antara kelompok dengan penggunaan uji Scores Skor SOFA berkisar dari 0 hingga 24, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kegagalan organ yang lebih
parah.
log-rank. Regresi proporsional-bahaya Cox, dengan stratifikasi
‖ Indeks massa-tubuh adalah berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat dari tinggi dalam meter.
menurut pusat,

dan engkan med 368; 23 Juni nejm.org 6, 2013 2163

Jurnal Kedokteran New England

Diunduh dari nejm.org pada 15 April 2020. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi undang-undang.
 E engl dan jurnal baru dari obat-obatan

untuk skor SOFA dan penggunaan blocker neuromuskuler dan

Tabel 2. Pengaturan Ventilator, Mekanika Sistem Pernafasan, dan Hasil Pengukuran Gas
vasopresor (Tabel 1). Dalam lebih dari setengah kasus, penyebab
Darah Arteri pada Saat Inklusi dalam Penelitian. *
utama ARDS adalah pneumonia (Tabel 1). Infeksi virus influenza
Grup Terlentang Grup Rawan (N A (H1N1) adalah penyebab utama ARDS pada 28 pasien, dengan
Variabel (N = 229) = 237)
tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam
Volume pasang surut (ml) 381 ± 66 384 ± 63
tingkat (5,7% pada kelompok terlentang dan
Volume pasang surut (ml per kg PBW) 6.1 ± 0.6 6.1 ± 0.6

Frekuensi pernapasan (napas per menit) 27 ± 5 27 ± 5 6,3% pada kelompok rawan, P = 0,85). Waktu rata-rata (± SD)
PEEP (cm air) 10 ± 4 10 ± 3 dari intubasi ke pengacakan adalah 31 ± 26 jam pada kelompok

F io 2 0,79 ± 0,16 0,79 ± 0,16

terlentang dan 33 ± 24 jam pada kelompok rentan (P = 0,66).
Skor cedera paru-paru adalah 3,3 ± 0,4 pada kedua kelompok,
Pplat RS ( cm air) 23 ± 5 24 ± 5
dan tingkat penggunaan ventilasi noninvasif dalam 24 jam
Cst RS ( ml per cm air) 35 ± 15 36 ± 23
sebelum inklusi adalah serupa pada kedua kelompok (29,3%
Pa o 2 ( mm Hg) 80 ± 18 80 ± 19
dan 30,8% pada kelompok terlentang dan rawan,
Pa o 2: F io 2 ( mm Hg) 100 ± 20 100 ± 30 masing-masing). Pengaturan ventilator, mekanika sistem
Pa co 2 ( mm Hg) 52 ± 32 50 ± 14 pernapasan, dan hasil pengukuran gas-darah arteri juga serupa

PH arteri 7.30 ± 0.10 7.30 ± 0.10 pada kedua kelompok (Tabel 2).

Bikarbonat plasma (mmol per liter) † 25 ± 5 25 ± 5

* Nilai tambah - minus adalah rata - rata ± SD. Cst RS menunjukkan kepatuhan statis pada sistem
pemanas, F io 2 fraksi oksigen terilhami, Pa co 2 tekanan parsial karbon dioksida arteri, Pa o 2 tekanan
parsial oksigen arteri, berat badan PBW yang ditentukan sebelumnya, tekanan akhir ekspirasi
positif PEEP, dan Pplat RS tekanan plato end-inspirasi sistem pernapasan.
† Data untuk 227 peserta dalam kelompok terlentang dan 236 peserta dalam kelompok rawan.
direncanakan untuk menyesuaikan perbedaan antar kelompok
dalam mortalitas pada hari 28 dan hari 90 untuk kovariat awal
yang signifikan. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak SPSS (SPSS untuk Windows,
versi 17.0). Para peneliti tidak memiliki akses ke database
sampai penelitian selesai. Semua nilai P yang dilaporkan adalah
dua sisi, dan belum disesuaikan untuk beberapa perbandingan.
Nilai AP kurang dari 0,05 dianggap mengindikasikan signifikansi
statistik.
Hasil
Peserta
Dari 1 Januari 2008, hingga 25 Juli 2011, total 3449 pasien
dengan ARDS dirawat di ICU yang berpartisipasi, dan 474
menjalani pengacakan (Gbr. 1). Delapan pasien dieksklusikan
secara berurutan (Gambar 1), dan 466 pasien dimasukkan
dalam analisis: 229 pada kelompok terlentang dan 237 pada
kelompok tengkurap. Setelah analisis sementara, dewan
pemantauan data dan keselamatan merekomendasikan agar
persidangan dilanjutkan.
Karakteristik pada Inklusi
Karakteristik pasien pada saat dimasukkan dalam penelitian
adalah serupa pada kedua kelompok kecuali
Posisi Rawan
Pasien dalam kelompok rawan menjalani sesi penentuan
posisi rawan pertama mereka dalam waktu 55 ± 55 menit
setelah pengacakan. Jumlah rata-rata sesi adalah 4 ± 4 per
pasien, dan durasi rata-rata per sesi adalah 17 ± 3 jam.
Semua pasien dalam kelompok ini menjalani setidaknya satu
sesi posisi rawan. Pada kelompok rawan, pasien berventilasi
dalam posisi tengkurap untuk 73% dari 22.334 pasien-jam
yang dihabiskan di ICU dari awal sesi pertama hingga akhir
sesi terakhir.
Terapi Adjunctive
Tingkat penggunaan terapi penyelamatan pada kelompok supin
dan rawan adalah 2,6% berbanding 0,8% untuk ECMO (P = 0,14),
15,7% berbanding 9,7% untuk inhalasi nitric oxide (P = 0,05), dan
6,6% berbanding 2,5 % untuk almitrine bismesylate (P = 0,04).
Blocker neuromuskuler digunakan selama 5,6 ± 5,0 hari pada
kelompok terlentang dan 5,7 ± 4,7 hari pada kelompok rawan (P =
0,74), dan sedasi intravena diberikan masing-masing 9,5 ± 6,8 dan
10,1 ± 7,2 dalam dua kelompok (P = 0,35). Penggunaan terapi
antivirus untuk infeksi virus H1N1 serupa pada kedua kelompok.
Pengaturan Ventilator dan Fungsi Paru selama
Minggu Pertama
Pa o 2: F io 2 Rasio yang dicatat pada posisi terlentang secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok rawan dibandingkan pada
kelompok terlentang pada hari 3 dan 5, sedangkan PEEP dan F io 2 secara
signifikan lebih rendah (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan).
Pplat RS adalah 2 cm air lebih rendah pada hari ke 3 di

2164 dan engkan med 368; 23 Juni nejm.org 6, 2013

Jurnal Kedokteran New England

Diunduh dari nejm.org pada 15 April 2020. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi undang-undang.
 Posisi Rawan dalam ARDS Parah

Tabel 3. Hasil Utama dan Sekunder Menurut Kelompok Studi. *

Rasio Bahaya atau Rasio

Peluang dengan Posisi Rawan (CI
Grup Terlentang Grup Rawan (N 95%) Nilai P
Hasil (N = 229) = 237)

Kematian - tidak. (% [95% CI])

Pada hari ke 28

Tidak disesuaikan 75 (32.8 [26.4-38.6]) 38 (16.0 [11.3–20.7]) 0,39 (0,25-0,63) <0,001

Disesuaikan dengan skor SOFA † 0.42 (0.26-0.66) <0,001

Pada hari ke 90

Tidak disesuaikan 94 (41.0 [34.6-47.4]) 56 (23.6 [18.2–29.0]) 0,44 (0,29-0,67) <0,001

Disesuaikan dengan skor SOFA † 0,48 (0,32-0,72) <0,001

Ekstubasi yang berhasil pada hari ke 90 - 145/223 (65.0 186/231 (80,5 0,45 (0,29-0,70) <0,001
no./total no. (% [95% CI]) [58.7–71.3]) [75,4-85,6])

Waktu untuk ekstubasi yang sukses,

dinilai pada hari 90 - hari
Korban
19 ± 21 17 ± 16 0,87

Orang yang tidak selamat 16 ± 11 18 ± 14

Lama tinggal di ICU, dinilai pada

hari 90 - hari

Korban 26 ± 27 24 ± 22 0,05

Orang yang tidak selamat 18 ± 15 21 ± 20

Hari bebas ventilasi

Pada hari ke 28 10 ± 10 14 ± 9 <0,001

Pada hari ke 90 43 ± 38 57 ± 34 <0,001

Pneumothorax - no. (% [95% CI]) 13 (5.7 [3.9-7.5]) 15 (6.3 [4.9-7.7]) 0,89 (0,39–2,02) 0,85

Ventilasi noninvasif - no./

total tidak. (% [95% CI]) Pada hari

ke 28 10/212 (4,7 [1,9-7,5]) 4/228 (1,8 [0,1–3,5]) 0,36 (0,07-3,50) 0,11

Pada hari ke 90 3/206 (1,5 [0,2–3,2]) 4/225 (1,8 [0,1–3,5]) 1.22 (0.23–6.97) 1,00

Trakeotomi - no./total no.

(% [95% CI]) Pada

hari ke 28 12/229 (5.2 [2.3–8.1]) 9/237 (3.8 [1.4–6.0]) 0.71 (0.27–1.86) 0,37

Pada hari ke 90 18/223 (8.1 [4.5–11.7]) 15/235 (6.4 [3.3–9.5]) 0.78 (0.36–1.67) 0,59

* Nilai tambah - minus adalah rata - rata ± SD. Rasio bahaya ditunjukkan untuk kematian dan ekstubasi yang berhasil; rasio odds ditunjukkan untuk hasil lainnya. CI
menunjukkan interval kepercayaan.
† Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok dalam disfungsi organ yang dinilai dari skor SOFA (Tabel S4 dalam Lampiran
Tambahan).

kelompok rentan daripada kelompok terlentang. Tekanan
parsial karbon dioksida arteri dan kepatuhan statis pada
sistem pernapasan serupa pada kedua kelompok.
Hasil Primer dan Sekunder
Mortalitas pada hari ke 28 secara signifikan lebih rendah pada kelompok
rawan dibandingkan pada kelompok terlentang: 16,0% (38 dari 237
peserta) dibandingkan 32,8% (75 dari 229) (P <0,001) (Tabel 3).
Perbedaan signifikan dalam
angka kematian bertahan pada hari ke 90 (Tabel 3).
Perbandingan kedua kurva survival menunjukkan perbedaan
signifikan yang sama (Gbr. 2). Setelah penyesuaian untuk skor
SOFA dan penggunaan penghambat neuro-muskular dan
vasopresor pada saat inklusi, mortalitas tetap secara signifikan
lebih rendah pada kelompok rawan dibandingkan pada kelompok
terlentang (Tabel S5 dalam Lampiran Tambahan). Tingkat
keberhasilan ekstubasi secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok rawan (Tabel 3). Durasi

dan engkan med 368; 23 Juni nejm.org 6, 2013 2165

Jurnal Kedokteran New England

Diunduh dari nejm.org pada 15 April 2020. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi undang-undang.
 E engl dan jurnal baru dari obat-obatan

rasio saat pendaftaran, kami tidak menemukan perbedaan yang

1.0 signifikan dalam hasil (Tabel S8 dalam Lampiran Tambahan).

Kelompok yang rentan Beberapa faktor dapat menjelaskan hasil kami. Pertama,
0.8
pasien dengan ARDS parah dipilih berdasarkan oksigenasi
Probabilitas Kumulatif untuk Bertahan

bersama dengan PEEP dan F io 2

0,6
Terlentang grup level. Kedua, pasien dimasukkan setelah periode 12 hingga 24
jam selama kriteria ARDS dikonfirmasi. Periode ini mungkin telah

0,4 berkontribusi pada pemilihan pasien dengan ARDS yang lebih

parah 19 yang dapat mengambil manfaat dari keuntungan dari posisi
tengkurap, seperti menghilangkan hipoksemia berat dan
0,2 P <0,001
pencegahan cedera paru yang diinduksi ventilator. Sebuah studi
sebelumnya telah menunjukkan bahwa posisi rawan,
0,0 0 10 dibandingkan dengan posisi terlentang, secara nyata mengurangi
20 30 40 80 90
area paru-paru yang terlalu tinggi sambil mempromosikan
Berhari-hari
139 50
perekrutan alveolar. 5
136 70 60
Tidak. Beresiko

Grup rentan Grup 237 202 191 186 182

terlentang 229 163 150 Efek-efek ini (pengurangan overdistention dan peningkatan
rekrutmen) dapat membantu mencegah cedera paru yang
Gambar 2. Kaplan - Meier Plot of Probability of Survival dari Pengacakan ke Hari 90.
PENULIS: Guerin Direvisi disebabkan oleh venator dengan menyeragamkan distribusi stres dan
ketegangan dalam paru-paru. Dalam uji coba kami, rekrutmen
GAMBAR: 2 dari 2
alveolar tidak dinilai secara langsung. Namun, penelitian telah
UKURAN
SENIMAN: ts
menunjukkan bahwa kemampuan merekrut paru berkorelasi dengan
4 col
JENIS: ventilasi
Line mekanik
Combo invasif,
4-CH / lama
T tinggal22p3
di ICU, kejadian tingkat hipoksemia 20.21 dan bahwa tekanan transpulmonary sepanjang
pneumotoraks, tingkat
PENULIS, HARAP penggunaan
DICATAT: ventilasi noninvasif
Gambar telah digambar sumbu ventral ke dorsal lebih terdistribusi secara homogen dalam
setelah ekstubasi, dan tingkat trakeotomi tidak berbeda
ulang dan jenisnya telah disetel ulang.
posisi tengkurap daripada dalam posisi terlentang. 22 Oleh karena itu
Silakan periksa dengan seksama.
secara signifikan antara kedua kelompok (Tabel 3). kami menyarankan bahwa posisi rentan pada pasien kami
JOB: 36823 HASIL: 06-06-13
menginduksi penurunan stres dan ketegangan paru-paru.

Komplikasi
Sebanyak 31 penangkapan jantung terjadi pada kelompok
supin, dan 16 pada kelompok rawan (P = 0,02). Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kelompok sehubungan
dengan efek samping lainnya (Tabel S6 dalam Lampiran
Tambahan).
Diskusi
Kelangsungan hidup setelah ARDS parah secara signifikan lebih tinggi
pada kelompok rentan daripada pada kelompok terlentang. Selain itu,
ukuran efeknya besar meskipun fakta bahwa kematian pada kelompok
terlentang lebih rendah dari yang diperkirakan.
Ketiga, seperti dalam investigasi sebelumnya, 9.10 kami
menggunakan sesi penentuan posisi rawan panjang. Keempat,
posisi tengkurap diaplikasikan untuk 73% dari waktu yang
dianggap berasal dari intervensi dan terkonsentrasi selama
beberapa hari. Kelima, dalam percobaan kami, volume pasang
surut lebih rendah dari pada percobaan sebelumnya, 9.10 dan
Pplat RS disimpan di bawah 30 cm air. Namun, karena semua
pasien dikembalikan ke posisi terlentang setidaknya sekali
sehari, efek dari posisi tengkurap itu sendiri tidak dapat
dibedakan dari efek dipindahkan dari terlentang ke posisi
tengkurap selama sehari.

Hasil kami konsisten dengan temuan dari meta-analisis Kita harus mengakui bahwa aspek teknis dari penentuan
sebelumnya 2.11 dan studi observasional, 18 meskipun uji coba posisi rawan tidak sederhana dan bahwa upaya tim yang
Video yang acak sebelumnya gagal menunjukkan manfaat bertahan terkoordinasi diperlukan (lihat Video 1 dan 2, tersedia di
menunjukkan posisi NEJM.org). Semua pusat yang berpartisipasi dalam penelitian ini
hidup dengan penentuan posisi rawan. Meta-analisis dari
pasien yang rentan
studi ARDS menunjukkan bahwa hasil dengan posisi rawan terampil dalam proses mengubah pasien dari posisi terlentang
ARDS
tersedia di lebih baik pada subkelompok pasien dengan hipoksemia ke posisi tengkurap, seperti yang ditunjukkan oleh tidak adanya
NEJM.org berat. 2.11 Namun, ketika kami stratifikasi analisis kami sesuai efek samping yang terkait langsung dengan reposisi. Karena
dengan kuartil Pa o 2: F io 2 pengalaman unit dapat menjelaskan

2166 dan engkan med 368; 23 Juni nejm.org 6, 2013

Jurnal Kedokteran New England

Diunduh dari nejm.org pada 15 April 2020. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi undang-undang.
 Posisi Rawan dalam ARDS Parah

tingkat komplikasi yang rendah, hasil kami tidak dapat secara umum penyesuaian untuk kovariat ini, kematian secara signifikan lebih
digeneralisasikan ke pusat tanpa pengalaman seperti itu. Kami juga rendah pada kelompok rentan.
harus menekankan bahwa hasil kami diperoleh dalam subkelompok
pasien yang sakit berdaulat dengan ARDS.
Dapat dikatakan bahwa hasil kami dapat dijelaskan oleh mortalitas
yang lebih tinggi pada kelompok kontrol. Namun, mortalitas pada hari ke digunakan awal dan dalam sesi yang relatif lama.
28 dalam kelompok terlentang adalah serupa dengan di antara kontrol
dalam uji coba baru-baru ini. 23.24 Selain itu, meskipun mortalitas pada
kelompok kontrol lebih rendah daripada yang digunakan untuk
menghitung kekuatan penelitian ini, kami menghitung bahwa kekuatan
penelitian kami adalah 99%.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Meskipun
kami berencana untuk mencatat data pasien yang memenuhi
syarat tetapi tidak termasuk, hanya beberapa ICU yang
memenuhi permintaan ini, sehingga mustahil untuk sepenuhnya
menghargai kondisi fisiologis pasien yang dikecualikan. Selain
itu, keseimbangan cairan dan dosis kumulatif katekolamin tidak
dinilai. Ketidakseimbangan antara kelompok dalam skor SOFA
awal, penggunaan vasopressor, dan penggunaan blocker
neuromuskuler juga bisa mempengaruhi hasil. Namun, bahkan
setelahnya
Kesimpulannya, percobaan ini menunjukkan bahwa pasien
dengan ARDS dan hipoksemia berat (seperti yang dikonfirmasi oleh
Pa o 2: F io 2 rasio <150 mm Hg, dengan F io 2 dari ≥0.6 dan PEEP dari ≥5
cm air) dapat mengambil manfaat dari pengobatan yang rawan bila
Guérin melaporkan menerima dukungan hibah dari Air Liquide; Dr. Mercat,
menerima biaya konsultasi dari Faron Pharmaceuticals, memberikan dukungan
dari Covidien dan General Electric, royalti paten pada suatu metode untuk
mengevaluasi tekanan ekspirasi akhir positif yang dilisensikan ke General
Electric, dan penggantian biaya perjalanan dari Covidien dan Maquet; Dr. Jaber,
menerima biaya konsultasi dari Maquet dan Dräger, biaya kuliah dari Fisher dan
Paykel, Laboratorium Abbott, dan Philips Respironics, dan penggantian untuk
biaya perjalanan dari Pfizer; dan Dr. Mancebo, menerima biaya untuk melayani
di dewan pemantauan data dan keselamatan Air Liquide, biaya konsultasi dari
Faron Pharmaceuticals, ALung, dan Philips Respironics, dan memberikan
dukungan kepada lembaganya dari Covidien dan General Electric.
Formulir pengungkapan yang disediakan oleh penulis tersedia dengan teks lengkap
dari artikel ini di NEJM.org.
Kami berterima kasih kepada semua dokter, termasuk yang bertugas malam hari, dan
perawat di pusat-pusat yang berpartisipasi atas perawatan yang diberikan kepada pasien
selama penelitian; Jaringan Eropa dalam jaringan Ventilasi Buatan; dan Carolyn Newey
untuk bantuan dalam mengedit naskah versi sebelumnya.

Lampiran
Afiliasi penulis adalah sebagai berikut: Réanimation Médicale, Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon; Universitas Lyon; dan Creatis INSERM 1044,
Lyon (CG, J.-CR, FB, GB, VL, LB); Resusitasi multiguna, dan Penelitian Klinis dalam Kelompok Perawatan Intensif dan Sepsis (CRICS), La Roche-Sur-Yon (J.
Reignier); Resusitasi multiguna, Roanne (PB); Resusitasi medis, Rumah Sakit Pontchaillou, Rennes (AG); Resusitasi multiguna, dan CRICS Group, Orléans
Hospital, Orleans (TB); Resusitasi medis, Rumah Sakit Bretonneau, CRICS Group, dan University of Tours, Tours (EM); Resusitasi multiguna, Rumah Sakit
Chambéry, Chambery (MB); Nantes Angers Universitas Le Mans, Universitas Angers, Pusat Rumah Sakit Universitas Angers, Perawatan Intensif Medis, Angers
(AM); Resusitasi multiguna, dan CRICS Group, Rumah Sakit Angoulême, Angouleme (OB); Resusitasi Serbaguna 0801 Pusat Investigasi Klinis dan Grup CRICS,
Rumah Sakit Limoges, Limoges (MC); Resusitasi medis, Rumah Sakit Poitiers, dan CRICS Group, dan University of Poitiers, Poitiers (DC); Resusitasi bedah,
Rumah Sakit Saint Eloi, INSERM Unit 1046, dan University of Montpellier, Montpellier (SJ); Resusitasi multiguna, Rumah Sakit Saint Joseph dan Saint Luc, Lyon
(SR); Resusitasi multiguna, Rumah Sakit Annecy, Annecy (MS); Resusitasi medis, Rumah Sakit Pellegrin, dan Universitas Bordeaux, Bordeaux (GH); Resusitasi
multiguna, Rumah Sakit Nîmes, dan Universitas Nîmes-Montpellier, Nimes (BC); Resusitasi multiguna, rumah sakit Cergy-Pontoise, Cergy-Pontoise (J. Richecoeur);
Resusitasi darurat, Rumah Sakit Timone, dan Universitas Mediterania, Marseille (MG); Layanan Kebersihan Rumah Sakit, Grup Rumah Sakit Lyon Sud, Rumah
Sakit Sipil de Lyon, Pierre Bénite (RG); dan Pusat Koordinasi dan Memerangi Infeksi Nosokomial Tenggara, Rumah Sakit Henri Gabrielle, Saint Genis-Laval (LA) -
semuanya di Prancis; dan Servei de Medicina Intensiva, Rumah Sakit Sant Pau, Barcelona (JM).

Referensi

1. Abroug F, Ouanes-Besbes L, Elatrous
S, Brochard L. Pengaruh posisi rawan pada sindrom
gangguan pernapasan akut atau cedera paru akut:
meta-analisis: bidang ketidakpastian dan
rekomendasi untuk penelitian. Perawatan Intensif
Med 2008; 34: 1002-11.
2. Sud S, Friedrich JO, Taccone P, dkk. Ventilasi
rawan mengurangi mortalitas pada pasien dengan
gagal napas akut dan hipoksemia berat: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Perawatan Intensif Med
2010; 36: 585-99.
3. Broccard A, RS Shapiro, Schmitz LL,
Adams AB, Nahum A, Marini JJ. Posisi yang rentan
melemahkan dan mendistribusikan kembali cedera paru-paru
yang diinduksi ventilator pada anjing. Crit Care Med 2000; 28:
295-303.
4. Mentzelopoulos SD, Roussos C, Zakynthinos SG.
Posisi tengkurap mengurangi tekanan dan tekanan
paru-paru pada sindrom gangguan pernapasan akut. Eur
Respir J 2005; 25: 534-44.
5. Galiatsou E, Kostanti E, Svarna E, dkk. Posisi
rawan menambah rekrutmen dan mencegah infeksi
berlebih alveolar pada cedera paru akut. Am J Respir
Crit Care Med 2006; 174: 187-97.
6. Papazian L, Gainnier M, Marin V, dkk.
Perbandingan posisi rawan dan ventilasi osilasi
frekuensi tinggi pada pasien dengan sindrom
gangguan pernapasan akut. Crit Care Med 2005; 33:
2162-71.
7. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, dkk. Efek dari
posisi tengkurap pada kelangsungan hidup pasien
dengan gagal napas akut. N Engl J Med 2001; 345:
568-73.
8. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, dkk. Efek dari
posisi rawan sistematis dalam kegagalan
pernapasan akut hipoksemik: uji coba terkontrol
secara acak. JAMA 2004; 292: 2379-87.

dan engkan med 368; 23 Juni nejm.org 6, 2013 2167

Jurnal Kedokteran New England

Diunduh dari nejm.org pada 15 April 2020. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi undang-undang.
 Posisi Rawan dalam ARDS Parah

9. Mancebo J, Fernández R, Blanch L, dkk. Uji coba
multisenter dari ventilasi rawan berkepanjangan pada
sindrom gangguan pernapasan akut berat. Am J Respir
Crit Care Med 2006; 173: 1233-9.
10. Taccone P, Pesenti A, Latini R, et al. Posisi
rentan pada pasien dengan sindrom gangguan
pernapasan akut sedang dan berat: uji coba
terkontrol secara acak. JAMA 2009; 302: 1977-84.
11. Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, Polli F, Guérin
C, Mancebo J. Rawan posisi meningkatkan
kelangsungan hidup dalam ARDS parah: tinjauan
patofisiologis dan meta-analisis pasien individu.
Minerva Anestesiol 2010; 76: 448-54.
12. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al.
Konferensi Konsensus Amerika-Eropa tentang
ARDS: definisi, mekanisme, hasil yang relevan, dan
koordinasi uji klinis. Am J Respir Crit Care Med 1994;
149: 818-24.
13. Jaringan Sindrom Gangguan Pernafasan Akut.
Ventilasi dengan volume tidal yang lebih rendah
dibandingkan dengan volume tidal tradisional untuk
cedera paru akut dan
sindrom gangguan pernapasan akut. N Engl J Med
2000; 342: 1301-8.
14. McCabe WR, Treadwell TL, De Maria A Jr.
Patofisiologi bakteremia. Am J Med 1983; 75: 7-18.
15. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. Skor
Fisiologi Akut Sederhana baru (SAPS II) berdasarkan gangguan pernapasan akut. N Engl J Med 2006; 354:
studi multicenter Eropa / Amerika Utara. JAMA 1993;
270: 2957-63. [Erratum, JAMA 1994; 271: 1321.]
16. Vincent JL, Moreno R, Takala J, dkk. Skor SOFA
(Penilaian Kegagalan Organ terkait-Sepsis) untuk
menggambarkan disfungsi / kegagalan organ. Perawatan
Intensif Med 1996; 22: 707-10.
17. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR.
Definisi yang diperluas dari sindrom gangguan
pernapasan dewasa. Am Rev Respir Dis 1988; 138:
720-3. [Erratum, Am Rev Respir Dis 1989: 139: 1065.] neuromuskuler pada awal sindrom gangguan
18. Charron C, Bouferrache K, Caille V, dkk. Posisi
rawan rutin pada pasien dengan ARDS parah:
kelayakan dan dampak pada prognosis. Perawatan
Intensif Med 2011; 37: 785-90.
19. Villar J, Pérez-Méndez L, López J, dan
al. Percobaan awal PEEP / FiO2 mengidentifikasi
berbagai tingkat cedera paru pada pasien ARDS. Am J
Respir Crit Care Med 2007; 176: 795-804.
20. Gattinoni L, P Caironi, Cressoni M, dkk.
Rekrutmen paru pada pasien dengan sindrom
1775-86.
21 Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, dkk.
Sindrom gangguan pernapasan akut: Definisi Berlin.
JAMA 2012; 307: 2526-33.
22. Mutoh T, RJ Tamu, Lamm WJ, Albert RK. Posisi
tengkurap mengubah efek volume berlebih pada
tekanan pleura regional dan meningkatkan hipoksemia
pada babi in vivo. Am Rev Respir Dis 1992; 146:
300-6.
23. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, dkk. Blocker
pernapasan akut. N Engl J Med 2010; 363: 1107-16.
24. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, dkk. Osilasi
frekuensi tinggi pada sindrom gangguan pernapasan
akut dini. N Engl J Med 2013; 368: 795-805.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society.

aplikasi nejm untuk saya telepon

Aplikasi NEJM Image Challenge membawa fitur online populer ke smartphone. Dioptimalkan untuk dilihat di
iPhone dan iPod Touch, aplikasi Image Challenge memungkinkan
Anda menguji kemampuan diagnostik Anda kapan saja, di mana saja. Aplikasi Image Challenge memilih secara
acak dari 300 foto klinis yang menantang yang diterbitkan di NEJM, dengan gambar baru ditambahkan setiap
minggu. Lihat gambar, pilih jawaban Anda,
dapatkan umpan balik segera, dan lihat bagaimana orang lain menjawab.
Aplikasi Image Challenge tersedia di iTunes App Store.

2168 dan engkan med 368; 23 Juni nejm.org 6, 2013

Jurnal Kedokteran New England

Diunduh dari nejm.org pada 15 April 2020. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan lain tanpa izin.
Hak Cipta © 2013 Massachusetts Medical Society. Hak cipta dilindungi undang-undang.