ASUHAN KEPERAWATAN DISTORSIA

Sebagai tugas dalam

Blok Sistem Reproduksi

Disusun oleh:
Kelompok 4

Riska Apriani (04021181520011)

Nida Azizah (04021181520012)
Elsa Putri Wulan (04021181520013)

Dosen Pengampu MK:

Ns. Karolin Adhisty, S.Kep., M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN DISTORSIA

No Diagnosa NOC Intervensi

1 Ketidakseimbangan Status Nutrisi: asupan Manajemen Gangguan
nutrisi: kurang dari nutrisi Makan (1030)
kebutuhan tubuh a. Kolaborasi dengan tim
Kriteria hasil: kesehatan lain untuk
1. Asupan kalori, mengembangkan rencana
protein, lemak dan keperawatan dengan
karbohidrat menjadi melibatkan klien dan
sepenuhnya adekuat orang-orang terdekatnya
2. Asupan serat, dengan tepat
vitamin, mineral, zat b. Rundingkan dengan ahli
besi menjadi gizi dalam menentukan
sepenuhnya adekuat asupan kalori harian yang
diperlukan untuk
mempertahankan berat
badan yang sudah
ditentukan
c. Ajarkan dan dukung
konsep nutrisi yang baik
dengan klian (dan orang
terdekat klien dengan
tepat)
d. Monitor tanda-tanda
fosiologis (TTV,
elektrolit) jika diperlukan
e. Timbang berat badan klien
secara rutin (pada hari
yang sama dan setelah
BAB/BAK)
f. Monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat
baik oral maupun IV
 g. Monitor asupan kalori
makanan harian
Manajemen Nutrisi (1100)
a. Tentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan
gizi
b. Atur diet yang
diperlukan (yaitu
menyediakan makanan
protein tinggi;
menyarankan
menggunakan bumbu
dan rempah-rempah
sebagai alternative
untuk garam,
menyediakan pengganti
gula; menambah atau
mengurangi kalori,
menambah atau
mengurangi viatamin,
mineral, atau suplemen)
c. Anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan
makanan tertentu
berdasarkan
perkembangan atau usia
(misalnya peningkatan
kalsium, protein,
cairan, dan kalori untuk
wanita menyusui;
peningkatan asupan
serat untuk mencegah
 konstipasi pada orang
dewasa yang lebih tua)
d. Pastikan diet mencakup
makanan tinggi
kandungan serat untuk
mencegah konstipasi
e. Monitor kalori dan
asupan makanan
f. Anjurkan pasien untuk
memantau kalori dan
intake makanan
(misalnya, buku harian
makanan)
2 Intoleransi aktivitas Toleransi terhadap Terapi Aktivitas (4310)
aktivitas a. Bantu klien untuk tetap
fokus pada kekuatan
Kriteria hasil: (yang dimilikinya)
1. Saturasi oksigen dibandingkan dengan
ketika beraktivitas kelemahan (yang
tidak terganggu dimilikinya)
2. Frekuensi nadi b. Bantu klien dan
ketika beraktivitas keluarga untuk
tidak terganggu mengidentifikasi
3. Frekuensi kelemahan dalam level
pernapasan ketika aktivitas tertentu
beraktivitas tidak c. Bantu dengan aktifitas
terganggu fisik secara teratur
4. Kemudahan (misalnya ambulasi,
bernapas ketika transfer/berpindah)
beraktivitas tidak sesuai dengan
terganggu kebutuhan
5. Kekuatan tubuh d. Berkolaborasi dengan
bagian bawah tidak (ahli) terapis fisik
terganggu dalam perencanaan dan
 pemantauan program
aktifitas, bila memang
diperlukan
e. Bantu klien
memperoleh
transportasi untuk
(dapat mengikuti)
aktivitas, jika memang
diperlukan
f. Bantu klien untuk
menjadwalkan waktu-
waktu spesifik terkait
dengan aktivitas harian
g. Ciptakan lingkungan
yang aman untuk dapat
melakukan pergerakan
otot secara berkala
sesuai dengan indikasi
h. Berikan aktivitas
motorik untuk
mengurangi terjadinya
kejang otot
i. Berikan kesempatan
keluarga untuk terlibat
dalam aktivitas, dengan
cara yang tepat
j. Bantu klien untuk
meningkatkan motivasi
diri dan penguatan
k. Monitor respon emosi,
fisik, sosial, dan
spiritual terhadap
aktivitas
l. Bantu klien dan
 keluarga memantau
perkembangan klien
terhadap pencapaian
tujuan (yang
diharapkan)
Manajemen Energi (0180)
a. Kaji status fiisologis
pasien yang
menyebabkan kelelahan
sesuai dengan konteks
usia dan perkembangan
b. Pilih intervensi untuk
mengurangi kelelahan
baik secara
farmakologis maupun
nin farmakologis
dengan tepat
c. Monitor intake/asupan
nutrisi untuk
mengetahui sumber
energi yang adekuat
d. Konsulkan dengan ahli
gizi mengenai cara
meningkatkan asupan
energi dari makanan
e. Monitor sistem
kardiorespirasi pasien
selama kegiatan
(misalnya takikardi,
disritmia)
f. Lakukan ROM
aktif/pasif ntuk
menghilangkan
ketegangan otot
 g. Tentukan jenis dan
banyaknya aktivitas
yang dibutuhkan untuk
menjaga ketahanan
h. Monitor respon oksigen
pasien
i. Bantu pasien untuk
memantau secara
mandiri dengan
mencatat intake/aseoan
kalori dan energi yang
digunakan sesuai
kebutuhan
j. Berikan kegiatan
pengalihan yang
menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi
Peningkatan Latihan (0200)
a. Gali hambatan untuk
melakukan latihan
b. Dukung individu untuk
memulai atau
melanjutkan latihan
c. Damping individu pada
saat menjadwalkan
latihan secara rutin
setiap minggunya
d. Libatkan
keluarga/orang yang
memberi perawatan
dalam merencanakan
dan meningkatkan
latihan
e. Instruksikan individu
 terkait dengan tipe
aktivitas fisik yang
sesuai dengan derajat
kesehatannya,
kolaborasikan dengan
dokter dan atau ahli
terapi fisik
f. Instruksikan individu
mengenai kondisi yang
mengharuskan berhenti
atau mengubah
program latihan
g. Instruksikan individu
terkait teknik yang
digunakan untuk
menghindari cedera
selama latihan
h. Instruksikan individu
terkait teknik
pernafasan yang baik
untuk memaksimalkan
penggunaan oksigen
selama latihan
i. Monitor respon
individu terhadap
program latihan
3 Ketidakefektifan pola Status pernafasan Manajemen Jalan Napas
napas (3140)
Kriteria hasil: a. Buka jalan napas
1. Frekuensi dengan teknik chin lift
pernafasan dalam atau jaw thrust
kisaran normal (16- b. Posisikan pasien untuk
24 x/menit) memaksimalkan
2. Irama pernafasan ventilasi
 dalam kisaran c. Identifikasi kebutuhan
normal (eupnea) actual/potensial pasien
3. Kedalaman inspirasi untuk memasukkan alat
dalam kisaran membuka jalan napas
normal d. Masukkan alat
nasopharyngeal airway
(NPA) atau
oropharyngeal airway
(OPA)
e. Lakukan fisiotererapi
dada
f. Motivasi pasien untuk
bernapas pelan, dalam,
berputar dan batuk
g. Auskultasi suara napas,
catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
h. Kelola pemberian
bronkodilator
i. Regulasi asupan cairan
untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
j. Monitor status
pernapasan dan
oksigenasi
Monitor Pernapasan (3350)
a. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman, dan
kesulitan bernapas
b. Monitor pola napas
(bradipneu, takipneu)
c. Monitor saturasi
 oksigen pada pasien
d. Monitor peningkatan
kelelahan, kecemasan
dan kekurangan udara
pada pasien
e. Monitor suara nafas
tambahan
f. Kaji perlunya
penyedotan pada jalan
nafas
g. Auskultasi suara napas
setelah tindakan
h. Monitor hasil
pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat
peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan
volume tidal
i. Monitor sekresi
pernafasan pasien
j. Monitor secara ketat
pasien yang beresiko
tinggi mengalami
ganggun respirasi
k. Berikan bantuan
resusitasi jika
diperlukan
l. Berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
misalnya nebulizer
4 Gangguan ventilasi Status pernafasan: Manajemen Jalan Napas
spontan ventilasi Buatan (3180)
a. Selalu mencuci tangan
Kriteria hasil: b. Lakukan universal
1. Frekuensi precautions
pernafasan dalam c. Menyediakan sistem
kisaran normal (16- hidrasi yang adekuat
24 x/menit) melalui oral maupun
2. Irama pernafasan pemberian cairan
dalam kisaran intravena
normal (eupnea) d. Monitor penurunan
3. Kedalaman inspirasi volume ekspirasi dan
dalam kisaran peningkatan tekanan
normal inspirasi pada pasien
yang menggunakan
ventilasi mekanik
e. Monitor keluhan nyeri
pasien
Manajemen Ventilasi
Makanik: Invasif (3300)
a. Monitor kondisi yang
mengindikasikan
perlunya dukungan
ventilasi
b. Monitor apakah
terdapat gagal napas
c. Konsultasikan dengan
petugas kesehatan yang
lain dalam hal
pemilihan jenis
ventilator yang akan
digunakan
d. Monitor aktivitas yang
meningkatakan
konsumsi oksigen
(misalnya nyeri)
e. Monitor efektifitas
ventilasi mekanik
 terhadap status fisiologi
dan psikologi pasien
f. Posisikan untuk
memfasilitasi
ventilasi/kesesuaian
perfusi sesuai
kebutuhan
g. Berikan asuhan untuk
menghilangkan distress
pasien (misalnya
sedasi/analgesic, terapi
bronkodilator)
h. Monitor setting
ventilator
i. Monitor gejala-gejala
yang mengindikasikan
peningkatan kerja
pernapasan
Manajemen Ventilasi
Makanik: Non Invasif (3302)
a. Monitor kondisi yang
mengindikasikan
perlunya dukungan
ventilasi non-invasif
b. Monitor kontraindikasi
dukungan ventilasi
noninvasive (misalnya,
penurunan tingkat
kesadaran,
ketidakstabilan
hemodinamik)
c. Inisiasi teknik relaksasi
yang sesuai
d. Dokumentasikan semua
respon klien terhadap
 ventilator dan
perubahan ventilator
Monitor Pernafasan (3350)
a. Monitor saturasi
oksigen pada pasien
yang tersedasi
b. Monitor nilai fungsi
paru
c. Monitor hasil
pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat
peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan
volume tidal
d. Berikan bantuan
resusitasi bila
diperlukan
5 Defisiensi pengetahuan Pengetahuan: Pengajaran: Proses penyakit
melahirkan & (5602)
persalinan a. Review pengetahuan
Kriteria hasil: pasien mengenai
1. Pengetahun tentang kondisinya
pilihan-pilihan b. Kenali pengetahuan
untuk melahirkan pasien mengenai
menjadi banyak kondisinya
2. Pengetahun tentang c. Berikan informasi pada
strategi untuk pasien mengenai
mengontrol nyeri kondisinya
menjadi banyak d. Kaji pengalaman pasien
3. Pengetahun tentang sebelumnya dan tingkat
teknik pernafasan pengetahuan pasien
yang efektif menjadi terkait tindakan yang
banyak akan dilakukan
4. Pengetahun tentang e. Identifikasi perubahan
 teknik relaksasi kondisi fisik pasien
yang efektif menjadi f. Beri informasi kepada
banyak keluarga/orang yang
5. Pengetahun tentang penting bagi pasien
teknik posisi yang mengenai
efektif menjadi perkembangan pasien
banyak g. Berikan informasi
mengenai pemeriksaan
diagnostik yang
tersedia
h. Diskusikan pilihan
terapi/penanganan
i. Jelaskan komplikasi
kronik yang mungkin
ada
j. Edukasi pasien
mengenai tanda dan
gejala yang harus
dilaporkan kepada
petugas kesehatan
k. Ajarkan teknik
relaksasi untuk
meminimalisir nyeri,
pernapasan yang baik
yang dapat digunakan
6 Ketidakefektifan proses 1. Status janin: Peningkatan Pengasuhan
kehamilan-melahirkan intrapartum (8300)
2. Status maternal: a. Diskusikan reaksi
intrapartum pasien terhadap
kehamilan
Kriteria hasil: b. Identifikasi dan
1. Dasar denyut daftarkan keluarga
jantung janin dalam (yang berada pada)
kisaran normal (120- risiko tinggi dalam
 160 x/menit) program tindak lanjut
2. Posisi janin dalam c. Dukung pasien untuk
kisaran normal ( menghadiri kelas
3. Bagian presentasi prenatal
janin dalam kisaran d. Instruksikan pasangan
normal (presentasi pasien mengenai
sudut bujur bagaimana
longitudinal) berpartisipasi selama
4. Perkembangan persalinan
dilatasi serviks e. Diskusikan pengalaman
dalam kisaran pasien mengenai
normal (10 cm) mendengarkan suara
5. Nyeri dengan denyut jantung bayi,
kontraksi dalam pergerakan bayi, dan
kisaran ringan melihat gambaran janin
dari ultrasound
f. Bagikan pada orangtua
mengenai informasi
yang didapatkan dari
pengkajian fisik
g. Sediakan pereda nyeri
bagi ibu
h. Ajarkan dan berikan
contoh terkait dengan
keterampilan koping
i. Pantau status kesehatan
dan pemeliharaan
kesehatan pasien
Perawatan Intrapartum:
Risiko Tinggi Melahirkan
(6834)
a. Informasikan pasien
dan orang terdekat
mengenai prosedur
 untuk antisipasi selama
proses kelahiran
b. Komunikasikan
perubahan status ibu
atau janin kepada
dokter primer dengan
tepat
c. Siapkan peralatan yang
sesuai, termasuk
monitor elektronik
janin, USG, mesin
anestasi, perlengkapan
resusitasi neonatus,
forsep, dan penghangat
bayi tambahan
d. Beritahu dokter jika
terdapat tanda-tanda
kelainan pada ibu atau
jantung janin
e. Terus pantau denyut
jantung dari janin
f. Lakukan USG untuk
mencari posisi janin
yang tepat
g. Dokumentasikan
prosedur yang
digunakan untuk
memfasilitasi kelahiran
7 Ansietas Tingkat kecemasan Pengurangan Kecemasan
(5820)
Kriteria hasil: a. Berikan informasi
1. Distress menjadi factual terkait
ringan diagnosis, perawatan,
2. Perasaan gelisah dan prognosis
 menghilang b. Dorong keluarga untuk
3. Otot tegang mendampingi klien
menghilang dengan cara yang tepat
4. Wajah tegang c. Jelaskan semua
menghilang prosedur dan sensasi
yang akan dirasakan
yang mungkin akan
dialami klien selama
prosedur
d. Pahami situasi krisis
yang terjadi dari
perspektif klien
e. Identifikasi pada saat
terjadi perubahan
tingkat kecemasan
f. Dengarkan klien
g. Dorong verbalisasi
perasaan, persepsi dan
ketakutan
h. Ciptakan atmosfer rasa
aman untuk
meningkatkan
kepercayaan
i. Bantu klien
mengidentifikasi situasi
yang memicu
kecemasan
j. Kaji untuk tanda verbal
dan nonverbal
kecemasan
Peningkatan Koping (5230)
a. Dukung penggunaan
mekanisme koping
yang sesuai
 b. Mengenalkan pasien
pada seseorang (atau
kelompok) yang telah
melewati pengalaman
yang sama
Terapi Relaksasi (6040)
a. Tunjukakan dan
praktikkan teknik
relaksasi pada klien
b. Gunakan relaksasi
sebagai strategi
tambahan dengan
(penggunaan) obat-
obatan nyeri atau
sejalan dengan terapi
lainnya
c. Evaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap terapi
relaksasi
8 Ketakutan Tingkat rasa takut Pengurangan Kecemasan
(5820)
Kriteria hasil: a. Berada di sisi klien
1. Distress menjadi untuk meningkatkan
ringan rasa aman dan
2. Rasa kekurangan mengurangi ketakutan
kepercayaan diri b. Instruksikan klien
menjadi ringan untuk menggunakan
3. Wajah pucat teknik relaksasi
menjadi tidak ada c. Pertimbangkan
4. Ketakutan menjadi kemampuan klien
tidak ada dalam mengambil
5. Kepanikan menjadi keputusan
tidak ada Peningkatan Koping (5230)
 6. Kengerian menjadi a. Kenali latar belakang
tidak ada budaya/spiritual pasien
b. Dukung verbalisasi
perasaan, persepsi dan
rasa takut
c. Dukung pasien untuk
mengidentifikasi
kekuatan dan
kemampuan diri
d. Dukung keterlibatan
keluarga
e. Dengarkan ketakutan
pasien maupun
keluarga
f. Diskusikan situasi
khusus yang dapat
mengancam pasien
Peningkatan Keamanan
(5380)
a. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
memberikan jaminan
b. Jelaskan semua
prosedur pada pasien
dan keluarga
c. Bantu pasien/keluarga
mengidentifikasi faktor
apa yang meningkatkan
rasa aman
9 Risiko infeksi Deteksi risiko Kontrol Infeksi (6540)
a. Cuci tangan sebelum
Kriteria hasil: dan sesudah kegiatan
1. Dapat mengenali perawatam pasien bila
tanda dan gejala perlu gunakan sabun
 yang antimikroba
mengindikasikan b. Lakukan tindakan-
risiko tindakan pencegahan
2. Dapat yang bersifat universal
mengidentifikasi c. Bersihkan lingkungan
kemungkinan risiko dengan baik setelah
kesehatan digunakan untuk setiap
pasien
d. Ganti peralatan
perawatan per pasien
sesuai protocol institusi
e. Batasi jumlah
pengunjung
f. Cukur dan siapkan
daerah untuk persiapan
prosedur invasi sesuai
indikasi
g. Jaga lingkungan aseptic
h. Pertahankan asepsis
untuk pasien berisiko
i. Pertahankan teknik-
teknik isolasi yang
sesuai
j. Berikan terapi
antibiotic yang sesuai
k. Pastikan teknik
perawatan luka yang
tepat
l. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus
melaporkannya kepada
penyedia perawatan
 kesehatan
m. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
bagaimana menghindari
infeksi
Perlindungan Infeksi (6550)
a. Monitor adanya tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
b. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
c. Monitor hitung mutlak
granulosit, WBC, dan
hasil-hasil diferensial
d. Tingkatkan intake
nutrisi yang tepat
e. Periksa kondisi setiap
sayatan bedah atau luka
f. Anjurkan asupan
cairan, nutrisi dan
istirahat yang tepat
10 Risiko perdarahan Keparahan kehilangan Pencegahan Perdarahan
darah (4010)
a. Monitor dengan ketat
Kriteria hasil: resiko terjadinya
1. Perdarahan pasca perdarahan pada pasien
pembedahan tidak b. Catat nilai Hb dan Ht
ada sebelum dan setelah
2. Kulit dan membran pasien kehilangan darah
mukosa pucat sesuai indikasi
menghilang c. Monitor tanda dan gejala
3. Penurunan perdarahan menetap
hemoglobin tidak d. Monitor komponen
terjadi koagulasi darah
e. Monitor tanda-tanda vital
ortostatik, termasuk
tekanan darah
f. Pertahankan agar pasien
tetap tirah baring jika
terjadi perdarahan aktif
g. Berikan produk-produk
penggantian darah
h. Hindarkan pasien dari
trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
i. Berikan obat-obatan
misalnya antacid jika
diperlukan
j. Lakukan prosedur
invasive bersamaan
dengan pemberian
transfuse trombosit (TC)
atau plasma segar beku
(FFP) jika dibutuhkan
k. Instruksikan pasien untuk
menghindari konsumsi
aspirin atau obat-obat
antikoagulan
l. Instruksikan pasien untuk
meningkatkan makanan
yang kaya vitamin K
m. Gunakan Kasur terapeutik
untuk meminimalisir
trauma kulit
n. Instruksikan pasien dan
keluarga untuk memonitor
tanda-tanda perdarahan
dan mengambil tindakan
 yang tepat jika terjadi
perdarahan
11 Gangguan rasa nyaman 1. Status Kenyamanan Manajemen Lingkungan:
2. Status Kenyamanan: Kenyamanan (6482)
Fisik a. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan
Kriteria hasil: mendukung
1. Kesejahteraan fisik b. Hindari gangguan yang
tidak terganggu tidak perlu dan berikan
2. Perawatan sesuai waktu untuk istirahat
dengan kebutuhan c. Berikan pilihan sedapat
menjadi tidak mungkin untuk dapat
terganggu melakukan kegiatan
3. Relaksasi otot dan kunjungan sosial
menjadi tidak d. Pertimbangkan sumber-
terganggu sumber
4. Posisi nyaman ketidaknyamanan
menjadi tidak seperti posisi selang,
terganggu seprei kusut maupun
5. Perawatan pribadi lingkungan yang
dan kebersihan mengganggu
menjadi tidak e. Sesuaikan suhu ruangan
terganggu yang paling nyaman
6. Tingkat energi individu jika
menjadi tidak memungkinkan
terganggu f. Fasilitasi tindakan-
7. Perasaan sulit tindakan kebersihan
bernafas menjadi untuk menjaga
tidak ada kenyamanan pasien
g. Posisikan pasien untuk
memfasilitasi
kenyamanan
h. Monitor kulit terutama
daerah tonjolan tubuh
 terhadap adanya tanda-
tanda tekanan atau
iritasi
i. Berikan sumber-sumber
edukasi yang relevan
dan berguna mengenai
manajemen penyakit
dan cedera pada pasien
dan keluarga jika sesuai
Peningkatan Keamanan
(5380)
a. Sediakan lingkungan
yang aman dan bersih
b. Sediakan kamar
terpisah jika terdapat
preferensi dan
kebutuhan pasien dan
keluarga
c. Sediakan lingkungan
yang tidak mengancam
d. Luangkan waktu
bersama pasien
e. Cepat bertindak jika
terdapat panggilan bel,
yang harus dalam selalu
dalam jangkauan
12 Nyeri persalinan Nyeri: respon Persalinan (6720)
psikologis tambahan a. Siapkan panduan
antisipasi untuk
Kriteria hasil: persalinan
1. Distress nyeri b. Libatkan orang-orang
menjadi tidak ada yang mendukung dalam
2. Ansietas menjadi persalinan jika
tidak ada diperlukan
3. Ketidakberdayaan c. Berikan anastesi lokal
menjadi tidak ada sebelum persalinan atau
4. Ketakutan terhadap episiotomy sesuai
prosedur dan alat indikasi
menjadi tidak ada d. Lakukan pemeriksaan
5. Jengkel terhadap vagina untuk
dampak dari nyeri mengetahui letak dan
yang mengganggu posisi janin
menjadi tidak ada e. Instruksikan pasien
untuk bernafas dangkal
saat melahirkan kepala
janin
Persiapan Melahirkan (6760)
a. Ajarkan ibu dan
pasangan mengenai
fisiologi persalinan
b. Ajarkan ibu dan
pasangannya mengenai
tanda-tanda persalinan
c. Diskusikan pilihan
kontrol nyeri kepada
ibu
d. Informasikan ibu
mengenai pilihan
persalinan jika timbul
komplikasi
e. Jelaskan prosedur
monitor secara rutin
yang mungkin akan
dilakukan selama
proses persalinan
f. Ajarkan ibu dan
pasangan mengenai
teknik pernapasan dan
 relaksasi yang akan
digunakan
selama`persalinan
g. Dukung kemampuan
orangtua dalam
mengambil peran
sebagai orangtua