TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Pengkajian

Tanggal Pengkajian

……………………………………………..

A. Data Umum
1. Nama KK
…………………………………………………………………………………………..
2. Umur
…………………………………………………………………………………………..
3. Alamat
…………………………………………………………………………………………..
4. Pendidikan
………………………………………………………………………………………….
5. Pekerjaan
…………………………………………………………………………………………..
6. Agama
…………………………………………………………………………………………..
7. Komposisis Keluarga

No Nama sex umur Hub. Dg Pend. agama Pekerjaa Status

KK n kesehatan
Genogram
8. Tipe Keluarga
…………………………………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................
9. Kewarganegaraan atau suku bangsa
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
10. Agama
………………………………………………………………………………………….
11. Status social ekonomi keluarga
Penghasilan keluarga adalah antara Rp…………………. Sampai
Rp……………….perbulan yang diperoleh dari hasil………………………………….

12. Aktivitas rekreasi keluarga

 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
B. Riwayat perkembangan keluarhga
1. Tahap perkembangan saat ini
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat kesehatan keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya (yang lalu)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
C. Keadaan lingkungan
1. Karakteristik rumah
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Gb : Denah Rumah Keluarga Binaan

 2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Mobilitas keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
5. System pendukung keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
D. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
2. Struktur peran keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Nilai dan norma keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
E. Fungsi keluarga
1. Fungsi afeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 2. Fungsi social
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
3. Fungsi perawatan keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
F. Stress dan koping keluarga
1. Stressor yang dimiliki
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 3. Strategi koping yang digunakan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Strategi adaptasi disfungsional
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
G. Harapan Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
H. Pemeriksaan Fisik
Melakukan pemeriksaan fisik pada setiap anggota keluarga terutama yang diidentifikasi sebagai klien atau sasaran pelayanan asuhan
keperawatan keluarga.

No. Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga

Fisik
1. Keadaan Umum
BB :
TB :
2. Kepala :
Rambut

Mata

Hidung

Mulut
 Telinga

3. Leher
JVP
Kelenjar Tiroid

4. Dada
Inspeksi

Palpasi
Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Auskultasi

Jantung
Inspeksi

Palpasi
 Perkusi

Auskultasi

5. Abdomen
Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi
6. Genetalia

7. Ekstremitas atas
dan bawah
Inspeksi

Palpasi
 Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

Rumusan diagnose keperawatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Scoring prioritas masalah
Diagnosa :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....

No Kriteria Skala Bobot Scoring Pembenaran

1 a. Sifat masalah
………………………..
……………………….

b. Kemungkinan masalah
dapat diubah
………………………
………………………

c. Potensial masalah untuk

dicegah
……………………….
………………………

d. Menonjolnya masalah
………………………
………………………
Prioritas Masalah :

No. Diagnosa Score

 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

 IMPLEMENTASI

Dx Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf

Kep
 EVALUASI

Dx Tanggal/Jam Evaluasi Tindakan Paraf

Kep
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA KELUARGA ..............................
DENGAN PASIEN .................... DI DUSUN DATENG DESA MOJOTAMPING

KECAMATAN BANGSAL KABUPATEN MOJOKERTO

Di Susun Oleh :

NAMA :
NIM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO
TAHUN AJARAN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan keluarga dengan penyakit …………. Telah
disahkan dan disetujui oleh pembimbing akademik dan pembimbing klinik di Dusun Dateng
Desa Mojotamping.

Hari :

Tanggal :

Mojokerto, April 2020

Mahasiswa

( )

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( ) ( )

Mengetahui,

Kepala Desa Mojotamping

( )