LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL CARE (INC)

1. Definisi
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan
(dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan
dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan
ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan
dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan
belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti,
dkk, 2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu (Harianto.2010).

2. Etiologi Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone
menurun sehingga menimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-
otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang
akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada
setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus,
kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan
misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

3. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas
2.500 gr.
b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat janin kurang
dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada janin
terdapat tanda postmaturitas
 d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan
melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi
dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk
hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam
persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi
baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan
induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

4. Manifestasi Klinis Menjelang Persalinan

a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah
penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala
bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai
“kepala bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa
untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu
merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan
atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum mayor dan
menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian
presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa hamil,
serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks masih lunak
dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan
kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada
individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara
secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi
normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan instansi
kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda-beda
sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh
signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat
kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu
kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan
sudah dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi sebelum
waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini dialami oleh
sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan
cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka pada
waktu 24 jam.
e. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga
48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika
pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang
 bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau
perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut terjadi
alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk
menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi
ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.
g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan
muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada
penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut
(Varney, 2007).

5. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk
menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar yang
terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan tersebut, sebagai
berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul.
b. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya
diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini
diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan diameter
kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak berada dalam sikap
militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar dengan diameter
anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot berotasi ke bagian
anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan
oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti, oksiput,
sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu secara
berurutan muncul dari perineum.
f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari tempat
kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial sejajar
dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini menyebabkan
kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke posisi LOT atau ROT,
bergantung arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior
kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah simfisis
pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi
ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan
segera lahir (Varney, 2007).
6. Fase Persalinan
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks
sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang
teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran
darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio
serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir
kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6
jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)
pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi
pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan
sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium
eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah),
sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan
(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara (8
jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida
memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka
sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4
kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug)
yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular
kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam
uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah
dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan
fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
 c. Kemajuan pada kondisi ibu.
 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik
secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang.
Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit)
curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna
digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

b. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah
lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama.
Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini.
Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan
multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat
stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang
menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-
otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis
sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan
lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu
atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul
(asinklitismus anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari
daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot
dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan
menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari
diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus
(belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-
ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati
distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati
bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi,
hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu
rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di
bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
 g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah.
Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan
belakang, tungkai dan kaki.
c. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan
perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai
perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat
adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di
atas pusat.
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun.
Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel
(retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

d. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

7. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan
retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi
sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi
mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II
persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan
ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan
untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang
ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting
(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta
selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling
tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang
berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
8. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal
a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6
cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan
episiotomi median/mediolateral atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit. Tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi
robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk
melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua
bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga
bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari
hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang
dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm
sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang
masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus
hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian
 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari
flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan
 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat informasi
yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
 Risiko infeksi maternal
 Risiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien pada
situasional akibat asuhan keperawatan lingkungan, staf dan prosedur
proses persalinan selama ……..diharapkan 2. Berikan informasi tentang
ansietas pasien perubahan psikologis dan fisiologis
berkurang dengan pada persalinan.
criteria hasil: 3. Kaji tingkat dan penyebab ansietas.
 TTV dbn 4. Pantau tekanan darah dan nadi
 Pasien dapat sesuai indikasi.
mengungkapkan 5. Anjurkan klien mengungkapkan
perasaan cemasnya. perasaannya.
 Lingkungan sekitar 6. Berikan lingkungan yang tenang
pasien tenang dan dan nyaman untuk pasien
kondusif

2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat pengetahuan

pengetahuan tentangasuhan keperawatan dan harapan klien
kemajuan persalinanselama….,pengetahuan 2. Beri informasi dan kemajuan
b.d kurang pasien tentang persalinan normal.
mengingat persalinan meningkat 3. Demonstrasikan teknik pernapasan
informasi yang dengan kriteria hasil: atau relaksasi dengan tepat untuk
diberikan, kesalahan  Pasien dapat setiap fase persalinan
interpretasi mendemonstrasikan
informasi. teknik pernafasan  dan
posisi yang tepat untuk
fase persalinan
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang budaya klien.
terhadap infeksi asuhan keperawatan 2.  Kaji sekresi vagina, pantau   tanda-
maternal b.d selama….diharapkan tanda vital.
pemeriksaan vagina infeksi maternal dapat 3. Tekankan pentingnya mencuci
berulang dan terkontrol dengan tangan yang baik.
kontaminasi fekal. criteria hasil: 4. Gunakan teknik aseptic saat
  TTV dbn pemeriksaan vagina.
 Tidak terdapat tanda- 5.  Lakukan perawatan perineal
tanda infeksi setelah eliminasi.

2. KALA I (fase aktif)

a.  Pengkajian
 Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
 Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
 Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
 Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara).

b. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
 Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan
 Risiko cidera maternal
 Risiko kerusakan gas janin

c. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan
berhubungan asuhan keperawatan secara verbal dan nonverbal    
dengan tekanan selama…..,diharapkan 2. Pantau dilatasi servik
mekanik dari bagian nyeri terkontrol dengan 3. Pantau tanda vital dan DJJ     
presentasi. criteria hasil: 4. Bantu penggunaan teknik
 TTV dbn pernapasan dan relaksasi
 Pasien dapat 5. Bantu tindakan kenyamanan spt.
mendemonstrasikan 6. Gosok punggung, kaki
kontrol nyeri 7. Anjurkan pasien berkemih 1-2
jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-obatan/tidak
10.  Berikan  lingkungan yang
tenang
2. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas simpisis pubis
urin b.d perubahan asuhan keperawatan 2. Monitor  masukan dan haluaran
masukan dan selama….,diharapkan 3. Anjurkan upaya berkemih
kompresi mekanik eliminasi urine pasien sedikitnya 1-2 jam
kandung kemih. normal dengan kriteria 4. Posisikan klien tegak dan
hasil: cucurkan air hangat di atas
  Cairan seimbang perineum
 Berkemih teratur 5. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
3 Keletihan  b.d Setelah diberikan asuhan 1. Kaji tanda – tanda vital yaitu
peningkatan keperawatan selama … nadi dan tekanan darah
kebutuhan energi diharapkan ibu tidak
akibat peningkatan mengalami keletihan 2. Anjurkan untuk relaksasi dan
metabolisme dengan kriteria hasili: istirahat di antara kontraksi
sekunder akibat nadi:60-80x/menit(saat
3. Sarankan suami atau keluarga
nyeri selama tidak ada his), ibu
untuk mendampingi ibu
persalinan menyatakan masih
memiliki cukup tenaga
4. Sarankan keluarga untuk
menawarkan dan memberikan
minuman atau makanan kepada
ibu
4. Risiko cidera Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas uterus secara
maternal asuhan keperawatan manual
selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring saat
cidera terkontrol dengan persalinan menjadi intensif
kriteria hasil: 3. Hindari meninggikan klien tanpa
 TTV dbn perhatian
 Aktivitas uterus baik 4. Tempatkan klien pada posisi
 Posisi pasien nyaman tegak, miring ke kiri
5. Berikan perawatan perineal
selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
(IV)
6 Risiko kerusakan gasSetelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi yang
janin keperawatan menurunkan situasi uteri plasenta
selama….,diharapkan 2. Pantau DJJ dengan segera bila
janin dalam kondisi baik pecah ketuban 
dengan criteria hasil: 3. Instuksikan untuk tirah baring
  DJJ dbn bila presentasi tidak masuk pelvis
  Presentasi kepala (+) 4. Pantau turunnya janin pada
  Kontraksi uterus teratur jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ selama
kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
 Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit

c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis pada asuhan keperawatan ketidaknyamanan
bagian presentasi selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/ tindakan
nyeri terkontrol dengan kenyamanan seperti perawatan
kriteria hasil: kulit, mulut, perineal dan alat-alat
 TTV dbn tenun yang kering
 Pasien dapat 3. Bantu pasien memilih posisi yang
mendemostrasikan nyaman untuk mengedan
nafas dalam dan 4. Pantau tanda vital ibu dan DJJ
teknik mengedan 5. Kolaborasi pemasangan kateter
dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah dan nadi tiap
jantung b.d fluktuasi asuhan keperawatan 5 – 15 menit
aliran balik vena selama…..,diharapkan 2. Anjurkan pasien untuk inhalasi dan
kondisi cardiovaskuler ekhalasi selama upaya mengedan
pasien membaik dengan 3. Anjurkan klien / pasangan memilih
kriteria hasil: posisi persalinan yang
 TD dan nadi dbn mengoptimalkan sirkulasi.
 Suplay O2 tersedia
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan pasangan pada
integritas kulit keperawatan posisi tepat
selama….,diharapkan 2. Bantu klien sesuai kebutuhan
integritas kulit 3. Kolaborasi epiostomi garis tengah
terkontrol dengan atau medic lateral
kriteria hasil: 4. Kolaborasi terhadap pemantauan
 Luka perineum kandung kemih dan kateterisasi
tertutup (epiostomi)

4. KALA III
a. Pengkajian
 1. Aktivitas / istirahat
 Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal   
dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3. Makan dan cairan
 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal

c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan teknik
trauma jaringan asuhan keperawatan pernapasan
setelah melahirkan selama…,diharapkan 2. Berikan kompres es pada
nyeri terkontrol dengan perineum setelah melahirkan
criteria hasil: 3. Ganti pakaian dan liner basah
 Pasien dapat control 4. Berikan selimut penghangat
nyeri 5. Kolaborasi perbaikan episiotomy
1. Risiko kekurangan Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien untuk
volume cairan asuhan keperawatan mendorong pada kontraksi
selama….,diharapkan 2. Kaji tanda vital setelah pemberian
cairan seimbang oksitosin
denngan criteria hasil: 3. Palpasi uterus
 TTV dbn 4. Kaji tanda dan gejala shock
 Darah yang keluar 5. Massase uterus dengan perlahan
± 200 – 300 cc setelah pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian cairan
parentral

3. Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri dan massase

maternal asuhan keperawatan dengan perlahan
selama….,diharapkan 2. Kaji irama pernafasan
cidera terkontrol dengan 3. Bersihkan vulva dan perineum
criteria hasil: dengan air dan larutan antiseptic
 Plasenta keluar utuh 4. Kaji perilaku klien dan perubahan
  TTV dbn system saraf pusat
5. Dapatkan sampel darah tali pusat,
kirim ke laboratorium untuk
menentukan golongan darah bayi
6. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
5. KALA IV
a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah
pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk
kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum
bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan
payudara.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas.
2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
3. Resiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d efek Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, tindakan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama … diharapkan 2. Beri informasi yang tepat tentang
jaringan, kelelahan pasien dapat perawatan selama periode
fisik dan psikologis, mengontrol nyeri, nyeri pascapartum
ansietas berkurang dengan Kriteria 3. Lakukan tindakan kenyamanan
hasil : 4. Anjurkan penggunaan teknik
 Pasien melaporkan relaksasi
nyeri berkurang 5. Beri analgesic sesuai kemampuan
  Menunjukkan postur
dan ekspresi wajah
rileks
 Pasien merasakan
nyeri berkurang pada
skala nyeri (0-2)
3. Penurunan koping Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga b.d keperawatan menggendong, menyentuh bayi
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan 2. Observasi dan catat interaksi bayi
anggota keluarga proses keluarga baik 3.  Anjurkan dan bantu pemberian
dengan kriteria hasil: ASI, tergantung pada pilihan klien
  Ada kedekatan ibu dengan
bayi
2. Resiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien pada posisi
volume cairan keperawatan rekumben
selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang memperberat kejadian
cairan simbang dengan intrapartal
criteria hasil: 3. Kaji masukan dan haluaran
 TD dbn 4. Perhatikan jenis persalinan dan
 Jumlah dan warna anastesi, kehilangan daripada
lokhea dbn persalinan
5. Kaji tekanan darah dan nadi setiap
15 menit
6. Dengan perlahan massase fundus
bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan sifat aliran
lokhea
8. Kolaborasi pemberian cairan
parentral

DAFTAR PUSTAKA

Caraspot. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC & NIC. Yogyakarta: mocaMedia
Dewi, Yusmiati. 2007. Operasi CaesarPengantar dari A Sampai Z. Jakarta : Edsa Mahkota.
Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Manuaba, I.B. 2002. Operasi Kebidanan Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Dokter
Umum. Jakarta : EGC
Mochtar, Prof. Dr. Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Muchtar. 2005. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC
NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA. Yogyakarta: Mediaction.
Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan Penyakit Dalam.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Prawirohardjo, Sarwono. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Tucker, Susan Martin .1998. Standart Perawatan Pasien, Proses Keperawatan Diagnosa dan
Evaluasi. Volume 3, Edisi 5. Jakarta: EGC.