UNIVERSITAS SRIWIJAYA

LAPORAN AKHIR PROFESI KEPERAWATAN KOMPREHENSIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STEMI DENGAN
KECEMASAN DAN NYERI

KARYA ILMIAH AKHIR

OLEH:
Indah Agustin
04064881820040

DOSEN PEMBIMBING
Ns. Dhona Andhini, S.Kep.,M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. AK
2. Umur : 63 tahun/31Desember 1955
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jln. PDAM Perum Griya Anandra No.15
5. Status Marital : Menikah
6. Agama : Islam
7. Suku : Sumsel
8. Tanggal MRS : 20 Desember 2018
9. Tanggal Masuk CVCU : 22 Desember 2018
10. Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2018
11. Sumber Informasi : Anak

Keluarga yang dapat dihubungi

1. Nama : Ny. L
12. Alamat : Jln. PDAM Perum Griya Anandra No.15

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mengalami nyeri dada seperti di tusuk-tusuk dan sesak
nafas serta merasakan sakit perut
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat
jantung, hipertensi, atau diabetes.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 1 Januari 2019, pasien masuk RSUP Mohammad Hoesin
Palembang dan dirawat di ruang CVCU dengan keluhan sesak dan nyeri
dada saat beraktivitas seperti berjalan ke kamar mandi dan naik tangga.
Pasien mengatakan seminggu yang lalu mengalami nyeri yang menjalar
seperti nyeri magh. Pasien mengatakan nyeri menjalar ke lengan kiri dan
punggung belakang. Pasien mengatakan nyeri berlangsung selama 30
menit.

Diagnosa Medis
ST Elevated Myocard Infark

C. Riwayat Biologis
a. Pola nutrisi
Keluarga Tn.AK mengatakan bahwa sebelum sakit Tn.AK nafsu
makan baik, saat dilakukan pengkajian Tn Ak mendapat diet 200
kkal/hari
 b. Pola eliminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit Tn.AK BAB 2x sehari dengan
konsistensi lembek bewarna kuning dan sering BAK 4-5x dalam
sehari warna kuning jernih. Saat dilakukan pengkajian, pasien tidak
memakai kateter urin
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat
gangguan dalam istirahat dan tidurnya. Saat dilakukan pengkajian,
pasien berbaring istirahat ditempat tidur, pasien sering tidur terjaga,

d. Pola aktivitas dan bekerja

Selama sakit Tn.AK mengalami bed rest partial, Tn.AK bisa
melakukan kegiatan sendiri hanya sebagian seperti kebutuhan
personal hygiene: Sebelum sakit pasien biasa mandi 2x sehari. Selama
sakit kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.

Kebutuhan personal hygiene

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan alat
2 = Memerlukan bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

D. Aspek Psikososial
1. Pola piker dan persepsi
Tn Akmengatakan ingin segera cepat sembuh
2. Suasana hati
Pasien mengatakan perasaan cemas karena penyakitnya tak kunjung
sembuh
3. Hubungan dan komunikasi
Tn Ak mengatakan hubungan dan komunikasi dengan keluarga baik
4. Sistem nilai kepercayaan
Tn Ak mengatakan kepercayaan adalah dengan allah swt dan setiap saat
melakukan ibadah seperti saat waktu sholat dan dzikir
E. Riwayat Keluarga

: Laki-laki : Hub. Anak dan

orang tua

: Perempuan : Hubungan saudara

: Perempuan sudah meninggal : Tinggal 1 rumah

: Laki-laki sudah meninggal : Pasien

F. Pengkajian Fisik
1. TTV
Keadaan Umum : pasien tampak lemah
TD : 144//79 (93) mmHg
HR : 77x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,40 C

2. Kepala
Bentuk bulat, tidak ada bekas operasi kepala, rambut hitam, tidak ada lesi
dikepala.

3. Sistem Neurologi :
a. Kesadaran : composmentis
b. GCS : E4M6V5

4. Sistem Penglihatan :
a. Bentuk : Simetris, pupil isokor
b. Tanda radang : Tidak ada
c. Sklera : Ikterus tidak ada
d. Akomodasi : tidak dapat dikaji
e. Konjungtiva : merah muda
f. Alat bantu : Tidak ada
g. Ukuran pupil : Isokor, diameter 2 mm
5. Sistem Pernapasan
a. Pola napas : Ireguler terpasang monitor
1. Tipe : Canul
2. RR setting/actual : tidak ada
3. LE Ratio : tidak ada
4. TV setting/actual : tidak ada
5. MV : tidak ada
6. IPL/Pressure Support : tidak ada
7. PEEP : tidak ada
8. FiO2 : tidak ada
9. Peak Pressure : 4 Litter/menit
10. ETT : Diameter kedalaman : tidak terpasang
11. Treacheal Tube No : 0
b. Sputum : tidak ada suputum
c. Suara paru : vesikuler
d. Respiration rate : 22 kali/menit
e. Retraksi intercostal : Tidak ada
f. Reflek batuk : Ada, adekuat

6. Sistem Kardiovaskuler
a. CRT : < 3 detik
b. Perubahan warna kulit : Tidak ada
c. Clubbing finger : Tidak ada
d. Edema : tidak ada
e. Akral : berkeringat dingin
f. Suara jantung : S1,S2 Reguler, Murmur tidak ada, Gallop tidak ada

7. Sistem Pencernaan
a. Berat badan: 60 Kg
b. Tinggi badan: 160 cm
c. Bising usus: 7x/m
d. Eliminasi
1) Frekuensi BAB : pasien BAB 1x/ hari
2) Frekuensi BAK : 4-5x
3) Keluhan/gangguan : tidak ada
4) Terpasang kateter : tidak
5) Urine Output: ± 4 kali BAK (100 cc)/3 jam

8. Sistem reproduksi
a. Perdarahan : tidak ada
b. Keluhan : tidak ada

9. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas: pasien bisa menggerakan kaki dan tangannya,
pasien bisa duduk, aktivitas pasien hanya di atas tempat tidur
 10. Sistem integumen
a. Warna kulit : sawo matang
b. Tekstur : Halus
c. Nyeri tekan : Tidak ada
d. Turgor kulit : Kembali dalam 3 detik.

G. Pemeriksaan Labolatorium 22 Desember 2018

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin (Hb) 12.3 13.48-17.40
Eritrosit (RBC) 6.57 4.40-6.30
Leukosit (WBC) 12.8 4.73-10.89
Hematokrit 40 41-51
Trombosit (PLT) 368 170-396
RDW-CV 19.70 11-15

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Hitung Jenis
Basofil 0 0-1
Eosofil 2 1-6
Netrofil 63 50-70
limfosit 21 20-40
Monosit 14 2-8
CKMB 5 10-13
Troponin T 0,20 <0,16

7.2 6.4-8.3
KIMIA KLINIK 3.9 3.4-4.8
Hati
Protein Total 3.3 2.6-3.6
Albumin

Globiulin 98 <200

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa sewaktu 32 16.6-48.5
1.07 0.50-0.90
GINJAL
Ureum
Kreatinin 9.0 8.4-9.7
144 135-155
ELEKTROLIT 4.9 3.5-5.5
Kalsium
Natrium
Kalsium (K)
H. Pemeriksaan Penunjang:
1. EKG pada tanggal 31 Desember 2018 dengam hasil atrial fibrilatiom with
rapid ventricular response lft anterior fascicular block abnormal ECG
2. ECHO
3. Rontgen Thorax

I. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

1. Airway
a. Sianosis (mencerminkan hipoksemia): tidak ada sianosis

b. Retraksi interkosta (menandakan peningkatan upaya nafas): tidak ada

c. Pernafasan cuping hidung: tidak ada

d. Bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan nafas): tidak

ada, bunyi napas vesikuler

e. Adanya hembusan udara (menandakan obstuksi total jalan nafas atau

henti nafas): hembusan udara dapat dirasakan

2. Breathing
a. Pergerakan dada: ada pergerakan dada, pergerakan simetris antara
kanan dan kiri, pernapasan 22x/menit
b. Adanya bunyi nafas: bunyi napas vesikuler

c. Adanya hembusan/aliran udara: hembusan udara dapat dirasakan

3. Circulation
a. Tingkat kesadaran: GCS : E4M6V5
b. Nadi: 77 kali/menit (sinus rythim)
c. Warna kulit: Sawo matang

J. Terapi Saat Ini

1. Lovenox Vial 0,6 cc setiap 12 jam sub cutan
2. N.Acetyl Sistein 600 gram setiap 12 jam per oral
3. Clopidogrel tablet 75 mg setiap 24 jam per oral
4. Atorrvastatin 20 mg setiap 24 jam per oral
5. Concor tablet 1,25 gram setiap 24 jam per oral
6. ISDN tablet 5 gram setiap 24 jam per oral
7. Laxadyne syrup 10 ml setiap 12 jam peroral
8. Ramiprile tablet 2,5 mg setiap 24 jam peroral (malam)
K. Analisa Data
Data Fokus Pohon Masalah Masalah Keperawatan
DS : Faktor penyebab injuri Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri vaskular: merokok,
pada dada sebelah kiri dan hipertensi akumulasi lipid
menjalar ke punggung
belakang Endapan lipoprotein di
- Pasien mengatakan tunika intima
seminggu yang lalu nyeri
menjalar seperti ditusuk- Invasi dari akumulasi dari
tusuk lipid

Flaque fibrosa
DO:
- Pengkajian nyeri : Lesi komplikata
P : Saat aktivitas ringan
seperti berjalan atau naik Aterosklerosis
tangga
Q : seperti tertimpa benda Penyempitan/ obtruksi
berat arteri koroner
R : dada kiri
S : ada penjalaran ke Penurunan suplai darah
punggung belakang ke miokard
T : 1 hari SMRS selama 30
menit Tidak seimbang
- Pasien tampak menunjuk kebutuhan dengan suplai
lokasi nyeri oksigen

Iskemia

Metabolisme anaerob
meningkat

Asam laktat meningkat

Nyeri dada

Data Subjektif: Kontriksi otot polos Ketidakefektifan pola

Pasien mengatakan sesak meningkat napas
bertambah dan nyeri dada kiri
saat beraktivitas Penyempitan/proksimal
bronkus
Data Objektif:
- Pasien tampak sesak Tekanan partial O2
- Pasien tampak gelisah
Penyempitan jalan nafas
- Tanda-tanda vital:
TD: 144/79 mmHg
HR: 77 x/m
RR: 22 x/m
- Tampak terpasang Nasal
Canul 4 L
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sulit
beraktivitas karena nafasnya
sesak saat beraktivitas
Data Objektif :
- Pasien berada ditempat tidur
- Aktivitas pasien dibantu oleh
perawat dan keluarga
Data Subjektif
Pasien mengatakan cemas
karena penyakit tak kuunjung
sembuh
Data Objekktif
- Pasien tampak gelisah
- Pasien berada di tempat
tidur
Ketidakefektifan pola
nafas
Iskemia Intoleransi aktivitas
Penurunan kontraktilitas
miokard
Kelemahan miokard
Vol akhir diastolik
ventrikel kiri meningkat
Tekanan atrium kiri
meningkat
Tekanan vena pulmonalis
meningkat
Hipertensi kapiler paru
Penurunan curah jantung
Suplai darah ke jaringan
tidak adekuat
Kelemahan fisik
Intoleransi aktivitas
Iskemia Ansietas
Penurunan kontraktilitas
miokard
Kelemahan miokard
Vol akhir diastolik
ventrikel kiri meningkat
Tekanan atrium kiri
meningkat
Tekanan vena pulmonalis
meningkat
 Hipertensi kapiler paru

Penurunan curah jantung

Suplai darah ke jaringan

tidak adekuat

Kelemahan fisik

cemas
Data Subjektif Bedres
Tidak dapat dikaji
Tidak terkompensasi
Data Objektif
gangguan keseimbangan Obstruuksi system
gangguan mobilitas fisik cerebral tumr bagian
oksipital Resiko jatuh
kondisi postoveatif
Papil edema

Kompresi saraf (N III/IV)

Gangguan resiko jatuh

Data subjektif bedres
Belum dapat dikaji
Penurunan fungsi motoric

Kelemahan dalam Defisit perawatan diri

Data Objektif
- Bedres anggota gerak
- Terpasang alat dinamik
Deficit perawatan diri

L. Prioritas Masalah
1. Nyeri akut b.d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
2. Ketidakefektipan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
dan deformitas dinding dada
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas
4. Ansietas berhubungan dengan berhubungan dengan penyakit akut
5. Resiko jatuh berhubungan dengan bedres
6. deficit perawatan diri berhubungan dengan gangguan amnestik
I. Rencana Keperawatan
Nama: Tn. AK
Tanggal: 29 Desember 2018
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana
Rasional
Keperawatan Tindakan
Nyeri Akut Tujuan: Setelah dilakukan 1. Evaluasi adanya nyeri dada 1. Untuk menentukan peningkatan
tindakan keperawatan 2. Monitor status kardiovaskuler skala nyeri
selama 3 x 24jam nyeri dada 3. Menggunakan komunikasi 2. Memamntau keadaan nyeri
pasien membaik traupetik untuk mengetahui 3. Memantau pernafasan pasien
Kriteria hasil: pengalaman nyeri pasien 4. Mengurangi kelelahan
a. Mampu mengontrol 4. Monitor balance cairan 5. Memantau TTv
nyeri dan mampu 5. Atur periode istirahat
menggunakan tenik 6. Monitor TTV
relaksasi 7. Monitor aktivitas pasien
b. Mampu mengenali skala 8. Anjurkan untuk tidak stress
nyeri 9. Kolaorasi dengan dokter obat yang
c. Mampu mengatakan akan diberikan
rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
d. Nadi perifer kuat dan
simetris
e. Nyeri dada tidak ada
f. Tidak ada udem dan
asites
 Ketidakefektifan Tujuan: Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien semi fowler 1. Untuk memaksimalkan potensial
pola nafas tindakan keperawatan 2. Auskultasi suara nafas, catat hasil ventilasi
selama 3 x 24jam pasien penurunan daerah ventilasi atau 2. Memonitor kepatenan jalan napas
menunjukkan keefektifan tidak adanya suara adventif 3. Memonitor respirasi dan
pola nafas,. 3. Monitor pernapasan dan status keadekuatan oksigen
Kriteria hasil: oksigen yang sesuai 4. Melihat apakah ada obstruksi di
a. Frekuensi, irama, 4. Catat pergerakan dada, simetris salah satu bronkus atau adanya
kedalaman pernapasan atau tidak, menggunakan otot bantu gangguan pada ventilasi
dalam batas normal pernafasan 5. Meningkatkan ventilasi dan
b. Tidak menggunakan 5. Pantau penggunaan ventilator asupan oksigen
otot-otot bantu 6. Pertimbangkan untuk penyapihan
pernapasan ventilasi mekanik
c. Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(TD 120-90/90-60
mmHg, nadi 80-100
x/menit, RR: 18-24
x/menit, suhu 36,5 –
37,5oC.
d. Nilai AGD batas normal

Intoleransi aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam dapat
menyelesaikan aktiftas
sehari-hari
Kriteria hasil :
a. Berpartisifasi dalam
meningkatkan
aktifitas fisik
b. Ttv dalam batas
norma;
a. Bantu pasien dalam melakukan a. Meberikan kenyamanan pada
aktifitas sehari-hari pasien
b. Bantu dalam membuat jadwal b. Dpat meingkatkan hubungan dan
latihan aktifitas fisik di waktu komunikasi keluarga
luang
c. Dorong keluarga untuk selalu
mendampingi pasien
 c. Sirkulasi status
membaik
Ansietas Tujuan : setelah dilakukan a. determinasi efek-efek medikasi a. menjaga privasi pasien
tindakan keperawatan terhadap susah tidur
selama 2x 24 jam pasien b. memberikan kenyamanan pada
dapat merawat diri b. ciptakan lingkungan yang nyaman pasien
Kriteria hasil :
a. Kecemasan berkurang c. monitor waktu makan dan minum c. tidak ada terjadinya kelebihan
b. dengan waktu tidur dalam kebutuhan nutrisi

d. monitor kebutuhan tidur pasien d. memmantau jam istirahat pasien

setiap hari

Resiko jatuh Tujuan : setelah dilakukan mengidentifikais deficit pengetahaun pemahaman pada pasien dan keluarga
tindakan keperawatan selama atau fisik pasien untuk
2x24 jam dapat mengurangi meningkatkan potensi jatuh dalam b. tidak terjadi pergerakan atau ressiko
resiko jatuh dan jatuh
lingkungan tertentu
menyebabkan luka fisik
Kriteria hasil : b. kunci tempat tidur c.mmberikan kenyaman pada pasien
a. perilaku pencegaha jatuh :
tindakan individu atau c. menyediakan kursi dari ketingian d. mempermudah bantuan atau
pemberi asuhan untuk yang tepat dengan sandaran, dan panggilan terhadap pasien jika pasien
meminimalkan faktor membutuhkan bantuan
sandaran tangan untuk
resiko yang dapat memicu
jatuh dilingkungan memudahkan transfer e. mencegah terjadinya resiko jatuh
individu dan cedera
b. keseimbangan :
kemampuan untuk
 mempertahankan d. memberikan pasien bel atau cahaya
ekuilibrium
c. gerakan terkoordinasi
kemampuan otot untuk
bekerja sama secara e. gunakan rel sisi panjang sesuai dan
volunteer untuk melakukan
gerakan yang bertujuan
Deficit perawatan diri Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x 24 jam pasien
dapat merawat diri
Kriteria hasil :
a. mampu mempertahankan
kebersihan pribadi dan
penampilan yang rapi
secara mandiri
b. mampu melakukan
aktivitas eliminasi, mandi,
berpakaian, dan makan
secara mandiri atau
dengan alat bantu
c. menerima suapan dri
pemberi asuhan
panggilan ketika perawat tidak
hadir
tinggi untuk mencegah jatuh dari
tempat tidur sesuai kebutuhan
menyediakan privasi selama a. menjaga privasi pasien
mandi,dan berpakaian
b. membantu dalam melakukan
b. membantu pasien dalam melakukan aktivitas pasien karena kemampuan
ganti pakaian, eliminasi, makan dan fisik berkurang
mandi, merawat rambut
c. menyediakan kenyamanan terhadap
c. tenpatkan posisi pasien dengan pasien
nyaman (semi fowler)
d. memotivasi pasien untuk cepat
d. berikan pujian terhadap pasien sembuh
e. identifikasi diet yang diberikan e. nutrisi tercukupi
f. memonitor pasien kemampuan f. tidak adanya kesulitan dalam
untuk menelan menelan makanan
J. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan:
Tanggal 30 desember 2018

Diagnosa Tanggal/ Tindakan Evaluasi

Jam Keperawatan Keperawatan
Nyeri akut b.d 10.00 wib 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri Pukul : 13.00 WIB
iskemia miokard kepada pasien
akibat sumbatan P : saat aktivitas ringan seperti berjalan S :
arteri koroner atau naik tangga
Q : seperti tertimpa benda berat - Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri
R : dada kiri masih ada
S : skala 3 - Pasien mengatakan akan melakukan
T : 1 hari SMRS selama 30 menit teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri
2. Menganjurkan keluarga untuk menjaga timbul
10.03 wib - Pasien mengatakan semalam sudah
lingkungan tetap tenang
mengkonsumsi obat
10.05wib
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
untuk mengurangi nyeri O:

1. Pasien tampak lemas

10.10 wib
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi 2. Pasien tampak terpasang Nasal Canul 4l
: ISDN 5 mg/8 jam, Ramipril tablet 2,5 3. TTV dalam batas normal :
mg/12 jam TD : 140/60 mmHg, HR : 79 x/m, RR :
20 x/m, T : 36,2oC, SPO2 : 98 %
5. Mengobservasi pemakaian Nasal Canul 4L 4. Skala Nyeri : 3
10.15 terpasang dengan baik 5. Keluarga tampak membatasi jumlah
pengunjung dan menjaga pasien secara
bergantian

A : Nyeri akut
 P : Intervensi dilanjutkan :

1. Menanyakan respon nyeri pasien

2. Anjurkan relaksasi napas dalam bila
nyeri muncul
3. Motivasi pasien untuk mengkonsumsi
obat secara teratur
4. Edukasi pasien tentang pentingnya
mengkonsumsi obat secara teratur
5. Pertahankan penggunaan oksigen untuk
mengurangi nyeri

Ketidakefektifan 10.20 wib 1. Memposisikan pasien posisi fowler untuk Jam 13.00 wib
pola nafas b.d mengurangi sesak
keletihan otot 10.23 wib 2. Mengedukasi pasien tentang pengaruh S:
pernafasan dan posisi fowler terhadap kelancaran jalan - Pasien mengatakan sesak nafas masih ada
deformitas nafas - Pasien mengatakan bernafas lebih nyaman
dinding dada; RR 10.27 wib 3. Menganjurkan pasien untuk
23x/menit mempertahankan posisi fowler O:
10.35 wib 4. Mengauskultasi suara nafas pasien Tanda tanda vital
10.40 wib 5. Memonitor TD, HR, RR dan SPO2 1. KU : Lemah
1. KU : Lemah 2. TD: 149/58 mmHg ,HR : 88x/m,
2. TD: 140/60 mmHg RR : 23x/m, T : 36,70C, SPO2 : 98%
3. HR : 79x/m 3. Pasien tampak tidur posisi fowler
4. RR : 23x/m
5. T : 36,7 0C A:
6. SPO2 : 98 % Ketidakefektifan pola nafas
10.45 6. Menanyakan respon pasien tentang
penggunaan terapi oksigen Nasal Canul 4l P:
Lanjutkan intervensi
 1. Menganjurkan pasien untuk
mempertahankan posisi fowler untuk
mengurangi sesak
2. Memantau pernafasan dan saturasi
oksigen
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
meningkatkan jumlah oksigen menjadi
Nasal Canul 6l
4. Menanyakan dan mengobservasi respon
pasien terhadap peningkatan jumlah
oksigen
Intoleransi 10.30 wib 1. Menanyakan kepada pasien aktivitas Jam 13.15
aktivitas yang dapat menyebabkan kelelahan :
berhubungan pasien mengatakan lelah saat S:
beraktivitas seperti makan, pasien - Pasien mengatakan sudah mulai
dengan
tampak lelah saat berbicara beraktivitas sedikit-sedikit
ketidakseimbanga 10.36 wib 2. Menanyakan jumlah diet nutrisi yang di - Pasien mengatakan masih kesulitan
n antara suplai dan konsumsi pasien : pasien tampak menghabiskan makanan
kebutuhan oksigen menghabiskan ½ porsi bubur - Pasien mengatakan sesak apabila sedang
ditandai dengan 10.40 wib 3. Memotivasi pasien untuk menghabiskan makan
kelemahan dalam diet yang diberikan secara perlahan - Pasien mengatakan senang bisa
aktivitas; lelah 10.55 4. Menanyakan kepada pasien aktivitas melakukan aktivitas ringan
yang masih dapat dilakukan : pasien
saat bicara dan
masih dapat beraktivitas bermain O:
makan handphone dan membaca buku 1. Keadaan umum : masih sedikit lemah
11.00 5. Membantu dan melatih pasien 2. Pasien tampak sedang membaca buku
melakukan aktivitas yang masih dapat 3. Pasien tampak tersenyum dan menerima
dilakukan kehadiran perawat
11.05 6. Mengedukasi pasien tentang manfaat 4. Pasien tampak ditemani keluarga
beraktivitas terhadap kesembuhan
pasien A:
Intoleransi aktivitas
 P:
Lanjutkan intervensi
1. Memonitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas yang
dilakukan (takikardi, disritmia, sesak
nafas)
2. Menganjurkan pasien untuk
beristirahat dengan cukup
3. Melatih pasien untuk mengubah posisi
miring kanan dan miring kiri
4. Memotivasi pasien untuk
mempertahankan aktivitas ringan yang
sudah dilakukan
5. Menganjurkan keluarga untuk
membantu ADL pasien
6. Kolaborasi dengan gizi untuk
mengubah diet bubur menjadi diet cair
sesuai dengan indikasi pasien
Ansietas 10.30 1. Menanyakan kepada pasien yang dapat Jam 13.15
berhubungan menyebabkan kecemasan
dengan penyakit 10.35 2. Memotivasi pasien untuk tidak cemas S:
dengan penyakinya - Pasien mengatakan sudah mulai
akut
10.40 3. Membantu dan melatih pasien melakukkan Tarik nafas dalam sebanyak
melakukan Tarik nafas dalam sebanyak 3x
3x - Pasien mengatakan masih suka cemas
10.50 4. Mengedukasi pasien tentang manfaat - Pasien mengatakan senang bisa
teraphy seft terhadap penurunan melakukan teraphy seft
kecemasan pada penyakitnya
O:
1. Keadaan umum : masih sedikit lemah
 2. Pasien tampak tersenyum dan
menerima kehadiran perawat
3. Pasien tampak ditemani keluarga

A:
Kecemasan

P:
Lanjutkan intervensi
1. Memonitor respon kecemasan pasien
2. Menganjurkan pasien untuk beristirahat
dengan cukup
3. Melatih pasien untuk melanjtkan teraphy
seft
4. Memotivasi pasien untuk
mempertahankan aktivitas ringan yang
sudah dilakukan
5. Menganjurkan keluarga untuk membantu
ADL pasien

Resiko jatuh 10.30 a. mengunci tempat tidur Jam13.20 WIB

Subjektif : tidak dapat dikaji
10.35 b. memberikan pasien bel atau cahaya panggilan
ketika perawat tidak hadir Objektif :
a. bedres
10.47 c. menggunakan rel sisi panjang sesuai dan b. terpasang restrain
tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur c. tempat tidur terkunci
sesuai kebutuhan
Assessment : resiko jatuh

Planning : intervensi dilanjutkan

 a. mengunci tempat tidur
b. memberikan pasien bel atau cahaya
panggilan ketika perawat tidak hadir

c. gunakan rel sisi panjang sesuai dan tinggi

untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
sesuai kebutuhan
d. berkomunikasi traupetik terhadap pasien

Deficit perawatan 10.30 a. menyediakan privasi selama mandi,dan Subjektif : tidak dapat dikaji
diri berpakaian
Objektif
10.35 b. membantu pasien dalam melakukan ganti a. GCS E4M5Va
pakaian, eliminasi, makan dan mandi, b. Tidak dapat melakukan perawatan diri
merawat rambut (mandi, makan, eliminasi dan berpakaian)
c. tenpatkan posisi pasien dengan nyaman (semi
10.40 Assessment : deficit perawatan diri
fowler)
10.50 d. berikan pujian terhadap pasien Planning : lanjutkan intervensi

10.55 e. identifikasi diet yang diberikan a. membentu pasien dalam melakukan

aktivitas perawatan diri sehari-hari (mandi,
11.00 f. memonitor pasien kemampuan untuk menelan makan, eliminasi dan berpakaian)
Tanggal 1 januari 2019

Diagnosa Tanggal/ Tindakan Evaluasi

Jam Keperawatan Keperawatan
Nyeri akut b.d 14.00 wib 1. Menanyakan respon nyeri pasien Jam 19.00 wib
iskemia miokard 14.05 2. Menganjurkan pasien untuk relaksasi S :
akibat sumbatan napas dalam bila nyeri muncul
arteri koroner 14.10 3. Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi - Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri
obat secara teratur berkurang
14.25 4. Mengedukasi pasien tentang pentingnya - Pasien mengatakan selalu mengkonsumsi
mengkonsumsi obat secara teratur obat yang diberikan
14.29 5. Mempertahankan penggunaan oksigen O:
untuk mengurangi nyeri
14.35 6. Menganjurkan keluarga untuk 1. Ekspresi pasien tampak tenang
mempertahankan lingkungan yang 2. Pasien tampak terpasang Nasal Canul 4l
nyaman 3. Skala nyeri : 2

A:
Nyeri Akut

P:
Lanjutkan intervensi

1. Observasi respon nyeri pasien

2. Motivasi pasien untuk mengkonsumsi
obat secara teratur
3. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam apabila nyeri
timbul

Ketidakefektifan 14.00 wib 1. Menganjurkan pasien untuk Jam 19.00 wib

pola nafas b.d mempertahankan posisi fowler untuk
keletihan otot mengurangi sesak S:
pernafasan dan 14.05 2. Memantau pernapasan dan saturasi Pasien mengatakan nafasnya masih sedikit
deformitas oksigen sesak
dinding dada; RR 14.10 3. Meningkatkan jumlah oksigen Nasal
: 23x/menit Canul dari 4l menjadi 6l O:
14.25 4. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang 1. Tanda tanda vital
peningkatan jumlah oksigen pasien 2. KU : Lemah
14.29 5. Menanyakan dan mengobservasi respon TD: 98/70 mmHg, HR : 89x/m
pasien terhadap peningkatan jumlah RR : 24x/m, SP02 : 99 %
14.35 oksigen 3. Pasien tampak terpasang Nasal Canul 6l

A:
Ketidakefektifan pola nafas

P:
Lanjutkan intervensi
1. Mempertahankan posisi fowler
2. Kolaborasi dengan dokter untuk mengganti
jenis terapi oksigen yang diberikan sesuai
indikasi
3. Memantau pernafasan dan saturasi oksigen
4. Menanyakan dan mengobservasi respon
pasien terhadap perubahan terapi oksigen
yang diberikan
5. Mengedukasi pasien dan keluarga terkait
perubahan terapi oksigen yang diberikan

Intoleransi 14.20 wib 1. Memonitor respon Jam 19.30 wib

aktivitas kardivaskuler terhadap aktivitas yang
berhubungan dilakukan (takikardi, disritmia, sesak S:
nafas) - Pasien mengatakan sudah mulai
dengan
14.25 2. Menganjurkan pasien untuk beristirahat merutinkan beraktivitas ringan
ketidakseimbanga dengan cukup
n antara suplai dan 14.30 3. Melatih pasien untuk mengubah posisi - Pasien mengatakan sudah mulai mencoba
kebutuhan oksigen miring kanan dan miring kiri miring kanan dan kiri
ditandai dengan 14.35 4. Memotivasi pasien untuk - Pasien mengatakan mulai belajar
mempertahankan aktivitas ringan yang menghabiskan diet bubur sedikit-sedikit
kelemahan dalam
sudah dilakukan - Keluarga mengatakan selalu menemani dan
aktivitas; lelah 5. Menganjurkan keluarga untuk membantu menyuapi pasien makan
saat bicara dan 14.35 membantu ADL pasien
makan O:
1. Pasien tampak tidur posisi miring kiri
2. Pasien tampak ditemani keluarga

A:
Intoleransi aktivitas
P:
Lanjutkan intervensi

1. Menganjurkan pasien untuk

meningkatkan istirahat
2. Menganjurkan keluarga untuk melapor
apabila terjadi kelelahan yang berarti
setelah beraktivitas ringan
3. Memotivasi pasien mempertahankan
aktivitas yang sudah dilakukan
4. Kolaborasi dengan gizi tentang perubahan
diet sesuai indikasi
5. Menganjurkan keluarga untuk menemani
dan membantu ADL pasien
Ansietas 14.30 5. Menanyakan kepada pasien yang dapat Jam 07.15
berhubungan menyebabkan kecemasan
dengan penyakit 14.35 6. Memotivasi pasien untuk tidak cemas S:
dengan penyakinya
akut
 14.40 7. Membantu dan melatih pasien - Pasien mengatakan sudah mulai
melakukan Tarik nafas dalam sebanyak melakukkan Tarik nafas dalam sebanyak
3x 3x
14.55 8. Mengedukasi pasien tentang manfaat - Pasien mengatakan masih suka cemas
teraphy seft terhadap penurunan - Pasien mengatakan senang bisa
kecemasan pada penyakitnya melakukan teraphy seft

O:
1. Keadaan umum : masih sedikit lemah
6. Pasien tampak tersenyum dan
menerima kehadiran perawat
7. Pasien tampak ditemani keluarga

A:
Kecemasan

P:
Lanjutkan intervensi
1. Memonitor respon kecemasan pasien
2. Menganjurkan pasien untuk beristirahat
dengan cukup
3. Melatih pasien untuk melanjtkan teraphy
seft
8. Memotivasi pasien untuk
mempertahankan aktivitas ringan yang
sudah dilakukan
9. Menganjurkan keluarga untuk membantu
ADL pasien

Resiko jatuh 14.30 a. mengunci tempat tidur Jam 06.20 WIB

Subjektif : tidak dapat dikaji
 14.35 b. memberikan pasien bel atau cahaya panggilan Objektif :
ketika perawat tidak hadir a. bedres
b. terpasang restrain
14.40 c. menggunakan rel sisi panjang sesuai dan c. tempat tidur terkunci
tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
sesuai kebutuhan Assessment : resiko jatuh

Planning : intervensi dilanjutkan

a. mengunci tempat tidur
b. memberikan pasien bel atau cahaya
panggilan ketika perawat tidak hadir

c. gunakan rel sisi panjang sesuai dan tinggi

untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
sesuai kebutuhan
d. berkomunikasi traupetik terhadap pasien

Deficit perawatan 14.30 a. menyediakan privasi selama mandi,dan Jam 06.20

diri berpakaian Subjektif : tidak dapat dikaji

14.45 b. membantu pasien dalam melakukan ganti Objektif

pakaian, eliminasi, makan dan mandi, c. GCS E4M5Va
merawat rambut d. Tidak dapat melakukan perawatan diri
(mandi, makan, eliminasi dan berpakaian)
c. tenpatkan posisi pasien dengan nyaman (semi
14.50
fowler)
Assessment : deficit perawatan diri
14.55 d. berikan pujian terhadap pasien
Planning : lanjutkan intervensi
15.00 e. identifikasi diet yang diberikan

15.05 f. memonitor pasien kemampuan untuk menelan

 a. membentu pasien dalam melakukan
aktivitas perawatan diri sehari-hari (mandi,
makan, eliminasi dan berpakaian)

Tanggal 2 januari 2019

Diagnosa Tanggal/ Tindakan Evaluasi

Jam Keperawatan Keperawatan
Nyeri akut b.d 09.00 1. Menanyakan respon nyeri pasien Jam 14.00 wib
iskemia miokard wib S:
akibat sumbatan 10.05 2. Menganjurkan pasien untuk relaksasi napas
arteri koroner - Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri
dalam bila nyeri muncul
berkurang
10.10 3. Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat - Pasien mengatakan selalu mengkonsumsi
obat yang diberikan
secara teratur
O:
10.25 4. Mengedukasi pasien tentang pentingnya
4. Ekspresi pasien tampak tenang
mengkonsumsi obat secara teratur 5. Pasien tampak terpasang Nasal Canul 4l
10.29 6. Skala nyeri : 2
5. Mempertahankan penggunaan oksigen untuk
mengurangi nyeri A:
10.35 Nyeri Akut
6. Menganjurkan keluarga untuk
mempertahankan lingkungan yang nyaman
P:
Lanjutkan intervensi

4. Observasi respon nyeri pasien

 5. Motivasi pasien untuk mengkonsumsi
obat secara teratur
6. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam apabila nyeri
timbul

Ketidakefektifan 09.00 wib 6. Menganjurkan pasien untuk Jam 14.00 wib

pola nafas b.d mempertahankan posisi fowler untuk
keletihan otot mengurangi sesak S:
pernafasan dan 09.05 7. Memantau pernapasan dan saturasi Pasien mengatakan nafasnya masih sedikit
deformitas oksigen sesak
dinding dada; RR 09.10 8. Meningkatkan jumlah oksigen Nasal
: 23x/menit Canul dari 4l menjadi 6l O:
09.25 9. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang 4. Tanda tanda vital
peningkatan jumlah oksigen pasien 5. KU : Lemah
09.29 10. Menanyakan dan mengobservasi respon TD: 98/70 mmHg, HR : 89x/m
pasien terhadap peningkatan jumlah RR : 24x/m, SP02 : 99 %
oksigen 6. Pasien tampak terpasang Nasal Canul 6l

A:
Ketidakefektifan pola nafas

P:
Lanjutkan intervensi
6. Mempertahankan posisi fowler
7. Kolaborasi dengan dokter untuk mengganti
jenis terapi oksigen yang diberikan sesuai
indikasi
8. Memantau pernafasan dan saturasi oksigen
9. Menanyakan dan mengobservasi respon
pasien terhadap perubahan terapi oksigen
yang diberikan
 10. Mengedukasi pasien dan keluarga terkait
perubahan terapi oksigen yang diberikan

Intoleransi 09.20 wib 6. Memonitor respon Jam 14.30 wib

aktivitas kardivaskuler terhadap aktivitas yang
berhubungan dilakukan (takikardi, disritmia, sesak S:
nafas) - Pasien mengatakan sudah mulai
dengan
09.25 7. Menganjurkan pasien untuk beristirahat merutinkan beraktivitas ringan
ketidakseimbanga dengan cukup - Pasien mengatakan sudah mulai mencoba
n antara suplai dan 09.30 8. Melatih pasien untuk mengubah posisi miring kanan dan kiri
kebutuhan oksigen miring kanan dan miring kiri - Pasien mengatakan mulai belajar
ditandai dengan 09.35 9. Memotivasi pasien untuk menghabiskan diet bubur sedikit-sedikit
kelemahan dalam mempertahankan aktivitas ringan yang - Keluarga mengatakan selalu menemani dan
aktivitas; lelah sudah dilakukan membantu menyuapi pasien makan
09.39 10. Menganjurkan keluarga untuk
saat bicara dan
membantu ADL pasien O:
makan 3. Pasien tampak tidur posisi miring kiri
4. Pasien tampak ditemani keluarga

A:
Intoleransi aktivitas
P:
Lanjutkan intervensi

7. Menganjurkan pasien untuk

meningkatkan istirahat
8. Menganjurkan keluarga untuk melapor
apabila terjadi kelelahan yang berarti
setelah beraktivitas ringan
9. Memotivasi pasien mempertahankan
aktivitas yang sudah dilakukan
 10. Kolaborasi dengan gizi tentang perubahan
diet sesuai indikasi
11. Menganjurkan keluarga untuk menemani
dan membantu ADL pasien
Ansietas 09.30 1. Menanyakan kepada pasien yang dapat Jam 14.25
berhubungan menyebabkan kecemasan
dengan penyakit 09.35 2. Memotivasi pasien untuk tidak cemas S:
dengan penyakinya - Pasien mengatakan sudah mulai
akut
09.40 3. Membantu dan melatih pasien melakukan melakukkan Tarik nafas dalam sebanyak
Tarik nafas dalam sebanyak 3x 3x
09.45 4. Mengedukasi pasien tentang manfaat - Pasien mengatakan masih suka cemas
teraphy seft terhadap penurunan - Pasien mengatakan senang bisa
kecemasan pada penyakitnya melakukan teraphy seft

O:
1. Keadaan umum : masih sedikit lemah
5. Pasien tampak tersenyum dan
menerima kehadiran perawat
6. Pasien tampak ditemani keluarga

A:
Kecemasan

P:
Lanjutkan intervensi
7. Memonitor respon kecemasan pasien
8. Menganjurkan pasien untuk beristirahat
dengan cukup
9. Melatih pasien untuk melanjtkan teraphy
seft
 b. Memotivasi pasien untuk
mempertahankan aktivitas ringan yang
sudah dilakukan
c. Menganjurkan keluarga untuk membantu
ADL pasien

Resiko jatuh 09.00 a. mengunci tempat tidur Jam 14.00 WIB

Subjektif : tidak dapat dikaji
09.05 b. memberikan pasien bel atau cahaya panggilan
ketika perawat tidak hadir Objektif :
a. bedres
09.10 c. menggunakan rel sisi panjang sesuai dan b. terpasang restrain
tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur c. tempat tidur terkunci
sesuai kebutuhan
Assessment : resiko jatuh

Planning : intervensi dilanjutkan

a. mengunci tempat tidur
b. memberikan pasien bel atau cahaya
panggilan ketika perawat tidak hadir

c. gunakan rel sisi panjang sesuai dan tinggi

untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
sesuai kebutuhan
d. berkomunikasi traupetik terhadap pasien

Deficit perawatan 0914.05 a. menyediakan privasi selama mandi,dan Jam 14.00

diri berpakaian Subjektif : tidak dapat dikaji

Objektif
a. GCS E4M5Va
09.10 b. membantu pasien dalam melakukan ganti
pakaian, eliminasi, makan dan mandi,
09.15 merawat rambut
09.29 c. tenpatkan posisi pasien dengan nyaman (semi
fowler)
10.00
d. berikan pujian terhadap pasien
e. identifikasi diet yang diberikan
f. memonitor pasien kemampuan untuk menelan
b. Tidak dapat melakukan perawatan diri
(mandi, makan, eliminasi dan berpakaian)
Assessment : deficit perawatan diri
Planning : lanjutkan intervensi
a. membentu pasien dalam melakukan
aktivitas perawatan diri sehari-hari (mandi,
makan, eliminasi dan berpakaian)