ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN DEMAM THYPIOD
DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD DOKTER SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Arief Febrianto
Hari/Waktu : 23 Januari 2020
Ruang : Bougenville
Institusi : Poltekkes Kemenkes Bandung
I. Identitas
a. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : swasta

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Nusukan, Surakarta

Status : Kawin

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Nusukan, Surakarta

Pekerjaan : Swasta

Status : kawin

Hubungan : Suami

Sumber dana : Sendiri

 II. Identitas medis

Tanggal/jam masuk : 20 januari 2020/jam 21.56 WIB

Bangsal/kamar : Bougenville
Dx Medis : Febris typoid
No.Register/RM : I.0701.000276/314377
Dokter yang merawat : DR.dr. Joko Hardiman SPPD

2. Status Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan 3 hari badannya terasa panas dingin, batuk pilek, nyeri telan pada
tenggorokan
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan nyeri perut, mual-mual, flu batuk tidak berhenti-henti.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk RSUD Dokter Hasan Sadikin.
pada tanggal 20 Januari 2020 lewat IGD dengan keluhan sudah 3 hari badannya terasa panas
dingin, batuk pilek, nyeri.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah menderita penyakit yang serius Pasien tidak memiliki
alergi obat. Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau
menular.

3. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting, ketika sakit pasien segera berobat ke klinik
terdekat.
DO : Pasien dirawat di ruang Bougenville RSUD DR. Hasan Sadikin Bandung untuk
mendapatkan pengobatan.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
 Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3x1porsi sehari dengan menu nasi, sayur,
daging, telur, kadang roti dan susu, tidak ada jenis makanan khusus yang disukai, tidak
punya makanan pantangan dan tidak ada alergi makanan atau obat.
Saat sakit :
Saat sakit klien mengatakan bila habis makan perut terasa mual, tapi tidak muntah, tadi
makan Cuma 2 sendok, klien juga mengatakan batuk, tenggorokannya sakit kalau untuk
menelan, klien batuk tidak produktif di rumah sakit klien mendapatkan diit makanan,
bubur(typoid).
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :

Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 1 kali sehari. Pada pagi hari dengan
karakteristik kekuningan lunak, tidak pernah minum obat pencahar. klien BAK 5-6
kali perhari dengan karakteristik kuning jernih, sat di RS klien BAK  4-5 kali
perhari dengan menggunakan pispot, klien tidak mengalami gangguan saat
berkemih.
Selama sakit :
saat sakit klien BAB 1x pagi hari dengan menggunakan pispot dengan karakteristik
kekuningan lunak,Klien tidak mengalami diare maupun konstipasi
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
Selama sakit :
Klien terlihat hanya berbaring lemah di atas tempat tidur, klien mandi disibin perawat, skala
aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain)
Kemampuan
0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 

0: Mandiri,
1: Alat bantu,
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
 4: Tergantung total
e. Pola Kognitif Persepsi

DS : Klien mengatakan badannya terasa panas dingin, badan klien teraba panas klien
mengatakan tidak menderita gangguan fungsi indera penglihatan, pendengaran,
pengecapan dan penghidu, klien juga tidak mengalami gangguan dalam proses pikir.
DO : Pasien data merespon dengan baik dan tidak menggunakan alat bantu indra.
f. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit kebiasaan tidur  8 jam /hari, pada malam hari mulai pukul
22.00 – 04.00 WIB dan siang waktu luang digunakan untuk istirahat, klien tidak pernah
menggunakan obat pengantar tidur.
Selama sakit :
Saat sakit klien tidur 10 jam kualitas tidur nyenyak, tidur mulai 22.00 WIB dan bangun saat
akan dimandikan atau kalau di jenguk.
g. Pola Konsep diri dan persepsi diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien mengatakan
khawatir dengan penyakitnya.
h. Pola Peran – hubungan
DS : Klien mengatakan hubungan dengan orang-orang terdekat tidak ada masalah dalam
keluarganya selalu terjalin hubungan saling menyayangi, percaya dan tolong menolong
dan juga membina hubungan yang baik dengan masyarakat. Klien dapat bekerja sama
dalam proses keperawatan hubungan dengan perawat dokter maupun pasien lain baik..
DO : Pasien tampak ditunggu oleh suami.
i. Pola Seksual-Reproduksi
DS : Klien mengatakan saat ini belum mempunyai anak klien saat ini mengikuti program KB
suntik,klien belum mengalami menopause. Usia klien saat menstruasi pertama kali adalah 12
tahun, siklus mestruasi klien 28 hari saat menstruasi klien tidak pernah mengalami
gangguan.Klien mengatakan biasa
DO : pasien berjenis kelamin perempuan, berumur 32 tahun.
j. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
DS : Pasien mengatakn ingin cepat sembuh
DO : Pasien menerima dengan baik semua tindakan keperawatan yang diberikan oleh
perawat.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
 DS : Klien mengatakan sakit klien ini adalah cobaan dari tuhan selama sakit klien
tetap berdo’a diatas tempat tidur dan klien juga di didoakan dari petugas do’a RS.
Klien percaya bisa cepat sembuh
DO : Pasien berdoa untuk kesembuhannya.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS :E4V5M6
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 96x/ menit Suhu = 38oC
TD = 110/70 mmHg RR = 20x/ menit
c. Keadaan Fisik
Kepala  
I : Mesocepal, Rambut bersih lurus, hitam
P : Tidak ada benjolan
Leher
Tidak ada pembersaran kelenjar tyroid, tidak kaku, kuduk bersih
Mata
Simetris
- Konjungtiva : pink (tidak anemis)
- Palpebra : sama dengan kulit sekitar
- Sclera : putih
- Pupil : Isokor
Hidung : - tidak ada septum deviasi
- lubang hidung bersih
Telinga : Simetris, tidak nyeri tekan pada telinga, tidak ada serumen
yang keluar
Mulut : Lidah : kotor
Bibir : lembab
Gigi : bersih
Dada / Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba
 P : Redup
A : Terdengar S1 dan S2/ Murmur-galop
Paru-paru
I               : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P             : tidak ada nyeri tekan
P             : sonor
A             : vesikuler
Abdomen
I               : terlihat membesar
A             : bunyi bising usus 10x/m
P             :perut kembung, agak keras
P             :bunyi thimpany
Ekstremitas
- Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm kekuatan otot 5
- Tangan kanan kekuatan otot 5
- Kaki kiri kekuatan otot 5
- Kaki kanan kekuatan otot 5
- Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain)

5. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny. S No RM : 02-08-37-84
Alamat : Nusukan, Surakarta Tanggal : 20 Janurai 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Angka normal
Hematologi
- Haemoglobin 11,9 g/dl L : 13-16 P : 12-14
- Hematokrit 37,3 vol % L : 40-48 P : 37-43
- Lekosit 6.700 /mm3 5000 – 10.000
- Trombosit 196.000 /mm3 200.000-500.000
- Eritrosit 4,01 juta/mm3 L : 4,5-5,5 P : 4,0-5,0
- Eosinophil 33 /mm3 50-300
- Retikulosit 8 % 5-15
- Laju endap darah 28 mm/1jam L : 0-10 P : 0-15
Hitung jenis
- Eosinophil 0 % 1-3
 - Basofil 0 % 0-1
- Netropil batang 0 % 2-6
- Netropil segmen 89 % 50-70
- Limphosit 11 % 20-40
- Monosit 0 % 2-8
Darah kimia\serologi
AST (SGOT) 30 u/l L : <38 P : < 31
ALT (SGPT) 17 u/l L : <40 P : <32
Widal
- S. typhi O 1/160 Negatif
- S. Protyphi A-O 1/160 Negatif
- S. protyphi B-O 1/320 Negatif
- S. protyphi C-O 1/320 Negatif
- S. typhi H 1/80 Negatif
- S. paratyphi A-H 1/80 Negatif
- S. paratyphi B-H 1/320 Negatif
- S. paratyphi C-H 1/80 Negatif

6. Terapi

1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi IV Novalgin 1 gr/8j

3. Viccilin 1 gr/6j

4. Neurobion 5000 1 ampul/hari/drip

5. Obat oral ultilox 3x1 sdm

6. OMZ 20 mg 2x1

II. Analisis Data

No Tanggal Data Problem Etologi Ttd

Dx Nama
1 20-01-20 DS : Mengatakan Hipertermi Peningkatan Nestri

badannya terasa metabolisme tubuh skd

panas dingin thd proses infeksi

DO : Badan klien salmonella thyposa

teraba panas
S : 380C

N : 96 x/mnt
Hasil lab widal
- S. typhi O
1/160

- S. Protyphi A-O
1/160
- S. protyphi B-O
1/320
- S. protyphi C-O
1/320
- S. typhi H

1/80

- S. paratyphi A-H

1/80

- S. paratyphi B-H
1/320
- S. paratyphi C-H

1/80
2 20-01-20 DS Ketidak Ketidakmampuan Nestri

Klien mengatakan seimbangan dalam

bila habis makan nutrisi mencerna/mengabsorbsi

perut terasa mual, tapi kurang dari makanan karena faktor

tidak muntah, tadi kebutuhan biologis

makan Cuma 2 tubuh

sendok, sudah mual
- Klien mengatakan
batuk,
tenggorokannya
sakit kalau untuk
menelan
DO

Makan diit yang

disajikan hanya
berkurang 2 sendok
Klien batuk tidak
produktif
3 20-01-20 DS Intoleransi Efek dekontioning tirah Nestri

klien mengatakan aktivitas baring

badannya terasa

lemes, apalagi
kemarin untuk jalan.
Klien mengatakan
kalau mandi disibin
perawat, berpakaian,
dan BAB/BAK
dibantu
perawat/keluarga
DO

klien terlihat hanya

berbaring lemah
diatas tempat tidur
 - Klien mandi
disibin perawat
- Skala aktivitas 2
(memerlukan
bantuan orang
lain)
4 20-01-20 DS : - Resiko Prosedur invasif Nestri

DO : Klien terpasang infeksi

infus hari ke I
S = 380C

Hasil lab widal

- S. typhi O

1/160

- S. Protyphi A-O
1/160
- S. protyphi B-O
1/320
- S. protyphi C-O
1/320
- S. typhi H

1/80

- S. paratyphi A-H
 1/80

- S. paratyphi B-H
1/320
- S. paratyphi C-H

1/80

III. Diagnosa Keperawatan

1.  Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi salmonella thypi

2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia ( mual & muntah)
3. Intoleransiaktivitas berhubungan dengan efek deconditioning tirah baring
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

IV. INTERVENSI
No Diagnosa keperawatan Rencanan Ttd
Dx Tujuan dan kriteria Nama
1 Hipertermi Tujuan suhu tubuh klien turun dan bertahan Nestri
dalam batas normal setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan
keperawatan selama 3x24 jam
peningkatan
Kriteria Hasil
metabolisme tubuh
sekunder terhadap
proses infeksi
salmonella typhosa
Intervensi :

1) Kaji faktor pencentus kenaikan suhu tubuh

2) Observasi TTV

3) Berikan kompres hangat


2 Resiko ketidak
4) Anjurkan untuk memakai pakaian tipis dan
menyerap keringat
5) Laksanakan terapi dokter untuk pemberian anti
piretik Novalgin 1g/ 8 jam
Tujuan Nestri

seimbangan nutrisi Kebutuhan nutrisi klien tercukupi/seimbang

kurang dari kebutuhan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
tubuh berhubungan 3x24 jam
dengan Kriteria Hasil
ketidakmampuan
pemasukan dalam
mencerna/mengabsorb
si makanan karena
faktor biologis

Intervensi

1. Monitor nutrisi :

- Monitor adanya mual muntah

- Monitor energi kelelahan, kecapaian dan

kelemahan
1. Terapi Nutrisi

- Monitor intake makanan dan minuman

- Beritahu pada pasien tentang penting

nutrisi yang dibutuhkan klien
- Laksanakan terapi dokter untuk pemberian
Antasid Ultilox 3x1 sdm dan OMZ 20 mg
2x1
3 Intoleransi aktivitas Tujuan Nestri
berhubungan dengan Klien menunjukkan aktivitas secara mandiri
efek setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
deconditioning tirah 3x24 jam
baring

Kriteria Hasil

Intervensi

1) Kaji ulang kemampuan aktivitas klien dalam

memenuhi ADL
2) Observasi kemampuan ADL setiap hari
3) Bantu dalam ADL klien sesuai kemampuan
klien, anjurkan untuk melakukan ADL sendiri
4) Libatkan keluarga untuk membantu klien
 dalam pemenuhan ADL
5) Laksanakan advis dokter untuk pemberian
vitamin neurobion 5000/ hr
4 Resiko infeksi Tujuan Nestri
berhubungan Resiko infeksi pada klien dapat diminimalkan
dengan prosedur setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
invasif. 3x24 jam
Indikator
Kriteria Hasil

Agak berat

Kadang- kadang

Jarang
Tidak pernah
Berat

Volume aliran dalam 1 2 3 4 5

batas yang diinginkan
Warna kulit 1 2 3 4 5
Tidak menunjukkan 1 2 3 4 5
drainage
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Memar 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tidak menunjukkan 1 2 3 4 5
hematome
Tidak menunjukkan 1 2 3 4 5
perdarahan
Nadi peripheral 1 2 3 4 5
Suhu kulit tepi 1 2 3 4 5
Warna kulit tepi 1 2 3 4 5
Tidak menunjukkan 1 2 3 4 5
edema periperal
Penempatan selang 1 2 3 4 5
Menggumpal 1 2 3 4 5
Tidak menunjukkan
infeksi pada jaringan
vital

Intervensi
1. Observasi TTV

2. Observasi tanda dan gejala infeksi baik local

dan sistemik
3. Jaga kebersihan daerah penusukan infus
 4. Jelaskan pada klien dan keluarga dan tentang
tanda-tanda infeksi
5. Anjurkan untuk makan-makanan yang tinggi
protein
6. Laksanakan terapi dokter untuk pemberian

antibiotik Vicilin 1 gr

V. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal No Tindakan Keperawatan Ttd

Jam Dx Dan Respon Nama

Rabu, 20-01-20 2 Memberikan obat oral ultilox 1 sdm dan OMZ 20 Nestri
mg
08.00
RS : klien mengatakan mau minum obat

RO : obat masuk klien tidak muntah

08.00 3 Memberikan terapi neurobin 5000 perdrip Titin
RS :-
RO :Neurobion bercampur dengan cairan infus

RL infus menetes lancar

08.00 2 Mengobservasi porsi makan klien Titin
RS : -
RO : diit yang disajikan berkurang sedikit 
2sdm
08.00 2 Mengkaji rasa mual setelah makan Nestri
RS : klien mengatakan ya
RO : klien menggangguk mengerti
09.00 1 Mengobservasi TTV (Suhu, Nadi, Respirasi, tek. Nestri
Darah)
RS : klien menanyakan tekanan darahnya

DO: S : 37,30C, N : 88 /mnt, T : 110/70 mmHg

09.15 1 Mengkaji panas yang dirasakan klien Nestri

RS : klien mengatakan badannya terasa kurang

enak
RO : kulit klien teraba agak hangat
09.15 1 Menganjurkan klien minum air putih banyak Nestri
RS : klien mengatakan ya
RO : klien mengangguk mengerti
11.00 4 Mengkaji rasa nyeri, panas pada daerah Nestri
penusukan jarum infus
RS : klien mengatakan pada penusukan jarum
tidak nyeri/panas
RO : tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah

penusukan jarum infuse

11.15 4 Memberitahu klien untuk menjaga daerah Nestri
penusukan jarum infus tetap kering dan bersih
RS : Klien mengatakan ya

RO : Klien mengangguk mengerti

11.15 4 Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang Nestri
tanda-tanda infeksi
RS : Klien dan keluarga mengatakan ya saya
mengerti
RO : Klien dan keluarga mengangguk mengerti
11.15 4 Menganjurkan untuk makan-makanan yang tinggi Nestri
protein yaitu telur, tahu, tempe,kacang-kacangan.
RS : Klien mengatakan sudah paham dengan
penjelasan tentang makanan yang tinggi
protein
RO : Klien mengangguk mengerti
11.30 2 Memberikan makanan sesuai diit Penyaji
RS : -
RO : diit bubur (typoid)
12.00 2 Memberikan obat oral ultilox 1 sdm Nestri
RS : Klien mengatakan nanti
RO : obat belum diminum
12.00 1,4 Memberikan injeksi novalgin 1 gr dan viccilin 1 Nestri

gr
 RS : klien mengatakan ya terima kasih

RO : obat masuk, infus menetes lancar

12.00 2 Mengganti cairan infus RL 20 tpm Nestri
RS : klien mengatakan infusnya habis
RO : infus terpasang RL 20 tpm
13.00 2 Mengkaji rasa mual setelah makan Nestri

RS : klien mengatakan masih mual hbs makan,

tadi Cuma makan 4 sdm
RO : makanan yang disajikan kurang sedikit  4

sdm
13.00 2 Mengkaji ulang kemampuan aktivitas klien dalam Nestri
memenuhi ADL
RS : klien mengatakan badannya masih lemes,
mandi, toileting, dan berpakaian dibantu
keluarga dan perawat, kalau makan dan
berhias bisa sendiri
RO : klien bisa makan sendiri
13.00 2 Menganjurkan keluarga untuk membantu klien Nestri
dalam pemenuhan ADL
RS : Ibu klien mengatakan ya

RO : Ibu klien mengangguk mengerti

13.00 3 Menganjurkan klien untuk latihan aktif pasif Nestri
ROM untuk mengurangi kekakuan otot
RS : Klien mengatakan ya saya akan mencoba
RO : Klien dapat melakukan latihan aktif pasif
ROM
14.00 1,2,3,4 Mengobservasi KU klien Wagiyati
RS : -
RO : klien tenang
15.00 1,4 Mengobservasi TTV Wagiyati
RS :-
RO : S : 370C R : 20 x/mnt
 N : 84 x/mnt T : 130/70 mmHg
16.00 3 Memandikan klien diatas tempat tidur Wagiyati
RS :
RO : klien bersih, kooperatif
17.30 2 Menyajikan diit sore Penyaji
RS : -
Ro : makan diit bubur(typoid)
18.00 2 Membagikan obat oral ultilox 1 sdm dan OMZ 20 Wagiyati
mg
RS :-

RO : obat masuk, tidak muntah

20.00 1,4 Memberikan injeksi viccilin 1 gr novalgin 1 gr Wagiyati
RS : -
RO : Obat masuk, infus lancar
20.00 2 Mengganti cairan infus Wagiyati
RS :
RO : infus habis diganti Rl 20 tpm
21.00 1,2,3,4 Mengobservasi Ku klien Wagiyati
RS : -
RO : klien tenang, tidur

VI. EVALUASI
Hari/tanggal No EVALUASI Ttd

Jam Dx (SOAP) Nama

Rabu, 1 S : Klien mengatakan tidak tahu kenapa pada tubuhnya tiba-tiba Nestri
20-01- panas, padahal makan dan minum seperti biasa.
20 O :
Indikato
Jarang
Kadang-
Tidak

Sering

Selalu

09.15
r
pernah

kadang
 Suhu kulit 2
Suhu tubuh 3
Tidak menunjukkan nyeri kepala 2
Tidak menunjukkan nyeri otot 3
Tidak menunjukkan iritabilitas 1
Perasaan ngantuk 1
Perubahan warna kulit 2
Kejang otot 1
Timbul benjolan ketika dingin 1
Berkeringat ketika panas 4
Menggigil ketika dingin 2
Nadi 3
Respirasi 3
Hidrasi adekuat 4
Melaporkan nyaman saat panas 2

34
Score = x100%  45,33%

75

A : Suhu tubuh belum stabil

Tidak Kurang Jarang Agak Adekuat
P : Rencana Tindakan dilanjutkan
Indikator adekuat adekuat adekuat adekuat

1 2 3 4 5
Intake makanan 1
oral
Intake makanan 1
lewat selang
Intake minuman 2
oral
Cairan masuk 2
Jumlah makanan 2
dan minuman
yang masuk
Rabu, 20-01- 2 S : Klien mengatakan masih mual habis makan tadi cuma makan 4 Nestri
20 sdm
8
O : Score = x100%  32%
13.50
25
A : Kebutuhan nutrisi klien belum
seimbang P : Rencana tindakan
dilanjutkan

Rabu, 3 S : Klien mengatakan badannya masih lemas mandi toileting, Nestri

20-01- berpakaian masih dibantu keluarga dan perawat. Kalau makan
20 dan berhias bisa sendiri
13.00
 Indikator

Tidak pernah
Jarang
Agak berat

Kadang- kadang
Berat
O :

Saturasi oksigen sebelum dan 4

sesudah aktivitas
Perubahan nadi 4
Perubahan respirasi 4
Perubahan sistolik 3
Perubahan diastolic 3
ECG WNL 5
Warna kulit 4
Usaha respirasi sebelum dan setelah 4
aktivitas
Jarak berjalan 2
Langkah saat berjalan 2
Toleransi untuk naik tangga 1
Kekuatan 2
Melaporkan kemampuan aktivitas 2
ADL
Kemampuan untuk melaporkan 2
setelah beraktivitas
42
Score = x100%  60%

70
A : Aktifitas klien belum mandiri masih perlu bantuan
P : Rencana tindakan dilanjutkan

Rabu, 4 S : Klien mengatakan pada penusukan daerah jarum infus tidak nyeri/ Nestri
20-01-20 panas
11.00
O :
Indikat
Jarang

Tidak pernah
Berat
Agak berat

Kadang- kadang

or

Volume aliran dalam batas 3

yang
diinginkan
Warna kulit 4
Tidak menunjukkan drainage 5
Suhu tubuh 3
Memar 5
Sensasi 3
Tidak menunjukkan 4
hematome
Tidak menunjukkan 5
perdarahan
Nadi peripheral 5
Suhu kulit tepi 4
 Warna kulit tepi 4
Tidak menunjukkan 5
edema

periperal
Penempatan selang 5
Menggumpal 4
Tidak menunjukkan infeksi 5
pada

jaringan vital

64
Score = x100%=85,33%

75
A : Infeksi belum terjadi masih beresiko
P : Rencana tindakan dilanjutkan

Kamis, 21-01- 1,4 Memberikan injeksi novalgin 1 gr dan viccilin 1 Dwi A

20 gr
RS : -
04.00
RO : obat masuk, infus lancar
04.00 2 Mengganti cairan infus Dwi A
RS : -
RO : cairan infus habis
05.00 3 Memandikan klien Dwi A
RS : -
RO : klien dimandikan oleh perawat
06.00 1,4 Mengobservasi TTV Dwi A
RS : -
RO : S : 36,60C, N : 84 x/mnt, R : 20 x/mnt

T : 110/70 mmHg
06.30 2 Menyajikan diit pagi Penyaji
 RS : -

RO : makan diit bubur(typoid)

07.30 2 Membagikan obat oral ultilox 1 sdm dan OMZ 20 Perawat
mg
RS : Klien mengatakan mau minum obat

RO : Obat masuk, klien tidak muntah

07.30 2 Mengkaji rasa mual setelah makan Nestri

RS : Klien mengatakan tadi habis makan masih

merasa mual
Cuma habis ¼ porsi

RO : Makanan yang disajikan berkurang ¼ porsi

08.00 1,2,3,4 Mengantar dr visit Nestri
RS : Terapi teruskan
RO : obat diteruskan
08.00 3 Memberikan injeksi neurobion 5000 perdrip Titin
RS : -
RO : obat masuk infus, tetesan lancar 20 tpm
09.00 1,4 Mengobservasi VS Titin
RS : -
RO : S : 36,90C, N : 88 x/mnt, R : 20 x/mnt

T : 120/80 mmHg
10.00 2 Memberikan makanan sesuai diit Penyaji
RS : -
RO : makanan diit bubur(typoid)
11.30 2 Memberikan obat oral ultilox 1 sdm Titin
RS : -
RO : obat masuk
12.00 1,4 Memberikan injeksi novalgin 1 gr Titin
RS : -
RO : obat masuk
12.00 2 Mengganti cairan infus Titin

RS : -
 RO : infus terpasang RL 20 tpm
13.00 1,2,3,4 Mengobservasi Ku klien Titin
RS : -
RO : Ku lemah, tidak panas, tidak muntah, tenang
15.00 1,4 Mengobservasi TTV Wagiyati
RS : -
RO : S : 370C, N : 84 x/mnt, R : 20 x/mnt,

T : 130/80 mmHg
16.00 1,4 Memberikan injeksi vicillin 1 gr Wagiyati
RS : -
RO : obat masuk, infus lancar menetes
16.30 3 Memandikan klien Nestri

RS : Klien mengatakan mau mandi sekarang

soalnya belum bisa mandi sendiri
RO : klien bersih, kooperatif, mandi, toileting

masih dibantu
17.30 2 Menyajikan diit sore Penyaji
RS :-
RO : makanan diit bubur(typoid)
18.00 2 Meminumkan obat oral ultilox 1 sdm dn OMZ 20 Wagiyati
mg
RS : -

RO : obat masuk, klien tidak muntah

20.00 1,4 Memberikan injeksi novalgin 1gr Wagiyati
RS : -
RO : obat masuk infus lancar
20.00 2 Mengganti cairan infus Wagiyati
RS : -
RO : infus terpasang RL 20 tpm
20.30 2 Mengkaji rasa mual setelah makan Nestri
RS : Klien mengatakan masih mual setelah
makan, tapi makan cuma 3 sdm, minumnya
 lumayan banyak

RO : Makanan yang disajikan berkurang 3 sdm

20.30 4 Mengkaji rasa nyeri/panas pada daerah Nestri
penusukan jarum infus
RS : Klien mengatakan daerah penusukan jarum
infus tidak nyeri/ panas
RO : Daerah penusukan jarum infus tidak ada

tanda-tanda infeksi
20.30 1 Mengkaji panas tubuh yang dirasakan Nestri

RS : Klien mengatakan tadi tubuhnya agak

kurang enak, meriang
RO : Kulit klien teraba hangat tidak terjadi

perubahan warna kulit

22.00 1,4 Memberikan injeksi vicilin 1 gr Dwi A
RS : -
RO : obat masuk

Hari/tanggal No EVALUASI Ttd

Jam Dx (SOAP) Nama

Kamis 1 S : Klien mengatakan tadi tubuhnya kurang enak, meriang Nestri
, 21- O :
01-20 Indikat
Kadang- kadang
Tidak pernah

Jarang

Sering

Selalu

20.30 or

Suhu kulit 3
Suhu tubuh 3
Tidak 3

menunjukkan
nyeri kepala
Tidak 3
menunjukkan
nyeri otot
Tidak 3

menunjukkan
iritabilitas
Perasaan ngantuk 4
Perubahan warna kulit 2
Kejang otot 1
Timbul benjolan 1
ketika
dingin
Berkeringat ketika 3
panas
Menggigil ketika 2
dingin
Nadi 3
Respirasi 4
Hidrasi adekuat 4
Melaporkan nyaman 3
saat
panas

Indikator42 Tidak Agak Adekuat

x100% Kurang Jarang
Score = 56%
adekuat adekuat adekuat adekuat
Intake 75 4
makanan
Aoral: Suhu tubuh belum stabil
Intake 5
Pmakanan
: Rencana Tindakan dilanjutkan
lewat
selang
Intake 2
minuman
oral
Cairan 2
masuk
Jumlah 3
makanan
dan
minuman
yang
masuk
Kamis 2 S : Klien mengatakan masih mual habis makan tadi cuma Nestri
, 21- makan 3 sdm, minumnya lumayan banyak
01-20 16
O : Score = x100%  64%
20.30
25
A : Kebutuhan nutrisi klien belum
seimbang P : Rencana tindakan
dilanjutkan

Kamis 3 S : Klien mengatakan mau mandi sekarang soalnya belum bisa Nestri
, 21- mandi sendiri
01-20 O :
Indikat
Agak berat

Kadang- kadang

Jarang

Tidak pernah
Berat

16.30
or
 Saturasi oksigen 4
sebelum
dan sesudah aktivitas
Perubahan nadi 4
Perubahan respirasi 4
Perubahan sistolik 4
Perubahan diastolik 4
ECG WNL 5
Warna kulit 4
Usaha respirasi 3
sebelum
dan setelah aktivitas
Jarak berjalan 2
Langkah saat berjalan 2
Toleransi untuk naik 2
tangga
Kekuatan 3
Melaporkan 3
kemampuan
aktivitas ADL
Kemampuan untuk 3
melaporkan

setelah beraktivitas

47
Score = x100%  67,14%

70
A : Aktifitas klien belum mandiri masih perlu bantuan
P : Rencana tindakan dilanjutkan
Kamis 4 S : Klien mengatakan pada penusukan daerah jarum infus tidak Nestri
, 21- nyeri/ panas
01-20 O :
Indikat
Jarang

Tidak pernah
Berat
Agak berat

Kadang-

20.30
or
 kadang
Volume aliran dalam batas 3
yang

diinginkan
Warna kulit 4
Tidak menunjukkan drainage 5
Suhu tubuh 3
Memar 5
Sensasi 3
Tidak menunjukkan 5
hematome
Tidak menunjukkan 5
perdarahan
Nadi peripheral 5
Suhu kulit tepi 3
Warna kulit tepi 4
Tidak menunjukkan 5
edema
periperal
Penempatan selang 4
 Menggumpal 4
Tidak menunjukkan infeksi 4
pada

jaringan vital

62
Score = x100%  82,66%

75
A : Infeksi belum terjadi masih beresiko
P : Rencana tindakan dilanjutkan

Jumat, 22-01- 1,4 Memberikan injeksi novalgin 1 gr x viccilin 1 gr Dwi A

20 RS : -
RO : obat masuk infus lancar
04.00
04.00 2 Mengganti cairan infus Dwi A
RS : -
Ro : infus terpasang RS 20 tpm menetes lancar
05.00 3 Memandikan klien Dwi A
RS : -
RO : klien dimandikan perawat
06.00 1,4 Mengobservasi TTV Dwi A
RS : -
RO : S : 36,80C, N : 88 x/mnt, R : 20 x/mnt,

T : 170/70 mmHg
06.30 2 Menyajikan diit pagi Penyaji
RS : -
RO : makanan diit bubur(typoid)
07.30 2 Membagikan obat oral ultilox 1 sdm dan OMZ 20 Titin
mg
RS: -

Ro : obat masuk, tidak muntah

08.00 3 Memberikan injeksi neurobin 5000 perdrip Titin
RS : -
RO : infus menetes lancar
09.00 1,4 Mengobservasi VS Titin
 RS : -
RO : S : 370C, N 84 x/mnt, R : 20 x/mnt
T : 110/70 mmHg
10.00 1,4 Memberikan injeksi viccilin 1 gr Titin
RS : -
RO : obat masuk, infus lancar
11.30 2 Memberikan diit siang Penyaji
RS :
RO : makanan diit bubur(typoid)
12.00 2 Memberikan obat oral ultilox 3 x 1 sdm Titin
RS : -
RO : obat masuk
12.00 1,4 Memberikan injeksi novalgin 1 gr Titin
RS : -
RO : obat masuk, infus lancar
12.00 2 Mengganti cairan infus Titin
RS : -
RO : infus terpasang RL 20 tpm infus menetes

lancar
13.00 1,2,3,4 Mengobservasi KU klien Titin
RS : -
RO : ku lemah tidak panas, masih mual, tidak

muntah
15.00 1,4 Mengobservasi VS Nestri

RS : klien mengatakan panasnya berapa ?

RO : S : 36,60C, N : 80 x/mnt, R : 20 x/mnt
T : 110/80 mmHg
15.30 1 Mengkaji panas yang dirasakan klien Nestri

RS : klien mengatakan tubuhnya sudah terasa

enakan tidak panas dingin lagi
RO : kulit klien teraba hangat
16.00 1,4 Memberikan injeksi viccilin 1 gr Nestri
 RS : klien menatakan ya, terima kasih

RO : obat masuk
16.30 1 Memandikan klien Nestri
RS : klien mengatakan mau mandi sendiri
RO : klien mandi di kamar mandi
17.30 2 Menyajikan makanan diit sore Penyaji
RS : -
RO : makan diit bubur(typoid)
18.00 2 Membagikan obat oral ultilox 3x 1 sdm, OMZ 20 Nestri
mg
RS : klien mengatakan ya, nanti saya minum

RO : obat masuk
18.00 2 Mengkaji rasa mual setelah makan Nestri

RS : klien mengatakan tadi hanis makan sudah

tidak mual lagi, batuknya juga sudah
sembuh dan nyeri telan juga sudah sembuh,
tadi makan habis ¼ porsi
RO : makanan yang disajikan sisa ¼ porsi
18.00 3 Mengkaji pola aktivitas klien Nestri

RS : klien mengatakan tubuhnya sudah tidak

lemes lagi, tadi sudah mandi sendiri di
kamar mandi dan tidak pusing
RO : klien terlihat bisa berjalan tanpa bantuan

orang lain
19.30 4 Mengkaji rasa nyeri/ panas pada daerah Nestri
penusukan jarum infus
RS : klien mengatakan pada penusukan jarum
infus nyeri saat disentuh
RO : infus tidak netes, infus di lepas
20.00 4 Memasang infus RL 20 tpm Nestri
RS : klien mengatakan mau dipasang disebelah
kiri saja
 RO : infus terpasang di sebelah tangan kiri RL 20

tpm, tetesan lancar, tidak bengkak

20.00 1 Memberikan injeksi IV perinfus novalgin 1 gr Nestri
RS : klien mengatakan kemeng mbak
RO : obat masuk, infus lancar
20.15 2 Mengganti cairan infus Nestri
RS : klien mengatakan infus habis
RO : infus RL 20 tpm
20.15 4 Mengkaji daerah penusukan jarum infus Nestri

RS : Klien mengatakan daerah penusukan jarum

infus tadi nyeri setelah diganti yang ini tidak
sakit/ tidak panas
RO : Infus diganti set infus lengkap

Hari/tanggal No EVALUASI Ttd

Jam Dx (SOAP) Nama

Jumat 1 S : Klien mengatakan tubuhnya sudah terasa enakan tidak Nestri
22-01-20 panas dingin
15.30 :
O
Indikat
Kadang- kadang

Sering
Tidak pernah

Jarang

Selalu

or

Suhu kulit 5
Suhu tubuh 5
 Tidak 4

menunjukkan
nyeri kepala
Tidak 5

menunjukkan
nyeri otot
Tidak 5

menunjukkan
iritabilitas
Perasaan ngantuk 4
Perubahan warna kulit 4
Kejang otot 1
Timbul benjolan 1
ketika
dingin
Berkeringat ketika 4
panas
Menggigil ketika 4
Indikator Tidak Kurang Jarang Agak Adekuat
dingin adekuat adekuat adekuat adekuat
Nadi
Intake 5 5
Respirasi
makanan 5
oral
Hidrasi adekuat 5
Intake 4
Melaporkan nyaman 5
makanan
lewat
saat
selang
panas
Intake 5
minuman
oral
Cairan 62 5
Score
masuk = x100%  82,66%
Jumlah 5
makanan 75
dan
Aminuman
: Hipertermi teratasi
yang
Pmasuk
: Rencana tindakan keperawatan
dipertahankan
Jumat, 2 S : Klien mengatakan tadi habis sudah tidak mual lagi Nestri
22-01- batuknya juga sudah sembuh dan nyeri telan juga sudah
20 sembuh tadi makan habis ¾ porsi
18.00 O :

24
Score = x100%  96%

25
 A : Kebutuhan nutrisi klien seimbang

P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan

Jumat, 22- 3 S : Klien mengatakan tubuhnya sudah tidak lemas lagi dan tadi Nestri
01-20 sudah mandi sendiri di kamar mandi dan tidak pusing
Indikator

Kadang- kadang
Berat
Agak berat

Jarang

Tidak pernah
18.00 O :

Saturasi oksigen sebelum 4

dan sesudah aktivitas
Perubahan nadi 5
Perubahan respirasi 5
Perubahan sistolik 5
Perubahan diastolik 5
ECG WNL 5
Warna kulit 5
Usaha respirasi sebelum 4
dan setelah aktivitas
Jarak berjalan 3
Langkah saat berjalan 3
Toleransi untuk naik 2
tangga
Kekuatan 4
Melaporkan kemampuan 5
aktivitas ADL
Kemampuan untuk 5
melaporkan setelah
beraktivitas

60
Score = x100%  85,71%

70

A : Aktifitas klien sudah mandiri

P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan

Jumat 4 S : Klien mengatakan pada penusukan daerah jarum infus Nestri
22-01-20 tadinya nyeri/ panas, setelah diganti tidak sakit/ tidak panas
20.15
O :
Indikat

Jarang

Tidak pernah
Agak berat

Kadang- kadang
Berat
or

Volume aliran dalam batas 3

yang
diinginkan
Warna kulit 5
Tidak menunjukkan drainage 5
Suhu tubuh 5
 Memar 5
Sensasi 4
Tidak menunjukkan 5
hematome
Tidak menunjukkan 5
perdarahan
Nadi peripheral 4
Suhu kulit tepi 5
Warna kulit tepi 5
Tidak menunjukkan 5
edema

periperal
Penempatan selang 5
Menggumpal 4
Tidak menunjukkan infeksi 5
pada

jaringan vital

70
Score = x100%  93,33%

75

A : Infeksi tidak terjadi

P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan