BAB II

KAJIAN TEORI

A. Cerebral Palsy

1. Definisi

Cerebral palsy (CP) merupakan “istilah” yang digunakan untuk

mengembangkan suatu kelompok kelainan neurologis yang mengenai system syaraf

motorik atau kontrol gerakan (gangguan gerak) yang bersifat kronik (menahun) yang

terjadi pada awal tahun kehidupan dan tidak memburuk seiring dengan waktu

(menetap). Istilah cerebral merujuk pada kelainan di belahan otak besar dan palsy

menggambarkan setiap kelainan / gangguan dari sistem kontrol gerak tubuh (otak)

sehingga kelainan ini tidak disebabkan oleh problem-problem pada otot atau saraf

tepi. Gejala CP sangat bervariasi mulai dari yang ringan sampai berat. Beberapa

penderita CP disertai gangguan lain seperti kejang, retardasi mental, gangguan

pendengaran / penglihatan dan lain sebagainya, sehingga menyebabkan intervensi

yang diberikan berbeda antara satu penderita dangan penderita lainnya. Sehingga

penanganan harus dilakukan secara dini yang melibatkan beberapa profesi antara lain

dokter (ahli saraf, ahli bedah tulang, ahli anak, ahli rehabilitasi dll), psikolog dan

therapis (fisio, okupasi, wicara) serta dukungan keluarga yang secara keseluruhan

diikutsertakan dalam perencanaan, penentuan dan pelaksanaan terapi (YPAC

Semarang, 2017).

7
 8

Cerebal palsy spastic diplegi adalah kondisi pada anak dimana ada

ketidakemampuan gerak (paralisis) disebabkan oleh lesi pada otak yang bersifat non-

progresif ditandai dengan meningkatnya reflek tendon, strech reflex berlebihan,

hiperkontraktilitas otot dan sering terdapat klonus yang terjadi pada anggota gerak

dimana anggota gerak atas lebih ringan dari anggota gerak bawah .

2. Tumbuh Kembang Anak

Tumbuh kembang mencakup dua peristiwa yaitu pertumbuhan (growth) dan

perkembangan (development) yang sifatnya berbeda, tetapi saling berkaitan dan sulit

dipisahkan. Pertumbuhan berkaitan dengan perubahan dalam besar, jumlah, ukuran

atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu yang dapat diukur dengan ukuran

berat atau ukuran panjang, sedangkan perkembangan (development) adalah

bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih

kompleks dalam pola teratur dan dapat dipertimbangkan sebagai hasil dari proses

pematangan (Soetjiningsih, 1995).

Ketika anak tumbuh, merekan akan belajar dan memp[eroleh banyak

pengalaman yang akan mereka rekam dalam pembelajaran dalam hidupnya.

Pembelajaran ini dapat meninngkatkan kemampuan dasarnya yang tetrdiri dari

motorik kasar (gross motor) dan motorik halus (fine motor) serta kemampuannya

untuk menegembangkan keterampilan sosial.

Refleks yang awalnya dikembangkan untuk membantu kelangsungan hidup

pada saat balita, berubah menjadi gerakan yang lebih halus dan terkontrol pada saat

anak menjadi dewasa. Normalnya anak akan mendapatkan kemampuan motoriknya

 9

secara teratur dan dalam kurun waktu tertentu. Tumbuh kembang anak memiliki

rentan waktu tertentu, dimana terpenuhinya kemampuan masih dianggap normal dan

beberapa anak mungkin akan meninggalkan beberapa fase dalam tumbuh

kembangnya. Prinsip perkembangan yang khas dalam tumbuh kembang diantaranya

(1) cranial ke caudal, (2) proksimal ke distal, (3) asimetri-simetri-asimetri, (4)

peretumbuhan sederhana ke kompleks (gross to fine), (4) pola global dalam 3 plane

(frontal, sagital, dan horizontal) (Naufal, Adnan Faris., 2019). Terdapat banyak faktor

yang mempengaruhi pertumbuhan anak normal. Faktor tersebut diantaranya genetik,

kognitif, fisik, keluarga, budaya, nutrisi, pendidikan dan lingkungan.

3. Anatomi Fungsional

a. Bagian otak

Bila ditinjau dari segi anatomis otak terdiri dari 3 bagian yaitu serebrum atau

otak besar, serebellum atau otak kecil, dan brain stem atau batang otak.

1) Serebrum

Serebrum merupakan bagian otak manusia paling besar yang terletak di fossa

cranii bagian depan dan fossa cranii bagian tengah (Snell, 2015).

Pada serebrum terdapat cortex cerebri yang terdiri dari 4 lobus diantaranya:

a) Lobus frontalis

Lobus ini terletak di bagian serebrum yang paling depan . Terdapat 3 area

pada daerah ini yaitu area motorik yang berfungsi untuk mengontrol gerak otot dan

bola mata, area broca yang menjadi pusat bicara, serta area asosiasi yang mengatur
 10

aktivitas berkaitan dengan intelektual, kegiatan berfikir, maupun penyusunan konsep

(Bahrudin, 2012).

b) Lobus parietalis

Lobus ini terletak di serebrum bagian tengah atau di puncak kepala. Semua

impuls sensorik dari thalamus akan diterima oleh daerah ini. Selain itu, lobus

parietal juga bertanggung jawab mengenali segala jenis rangsangan somatik

(Bahrudin, 2012).

c) Lobus temporal

Lobus ini berada dibagian samping dari serebrum. Daerah ini berfungsi

untuk memproses persepsi bunyi dan suara serta pemaknaan informasi dalam

bentuk suara (Bahrudin, 2012)

d) Lobus occipital

Lobus ini terletak dibagian paling belakang. Daerah ini adalah pusat

pengaturan fungsi penglihatan. Lobus ini bertanggung jawab menerjemahkan

rangsangan visual yang ditangkap oleh retina (Bahrudin, 2012).

2) Serebellum

Serebellum terletak di fossa cranii posterior dan bagian superiornya ditutupi

oleh tentorium cerebelli. Serebellum atau otak kecil merupakan bagian terbesar kedua

pada otak manusia yang terletak dibagian bawah belakang kepala. Serebellum

memiliki bentuk lonjong dan menyempit pada bagian tengahnya. Serebellum terbagi

menjadi tiga lobus utama diantaranya lobus anterior, lobus medius, dan lobus
 11

flocculonodularis. (Snell, 2015). Serebellum mempunyai fungsi mengkoordinasi

pergerakan sadar yang terampil dengan mempengaruhi aktivitas otot, mengontrol

keseimbangan dan tonus otot melalui hubungan dengan sistem vestibularis ,sumsum

tulang belakang serta neuron motorik gamanya.(deGroot 1997)

3) Batang otak

Batang otak terdiri dari medulla oblongata, mesensefalon, dan pons,serta

menempati fossa cranii posterior tengkorak. Batang otak adalah penghubung medulla

spinalis dengan prosensefalon. Fungsi utama dari batang otak adalah pusat

pengaturan fungsi dasar kehidupan yang mencakup sistem respirasi dan

kardiovaskuler, tempat nuclei nervus occulomotorius, nervus trochlearis, nervus

trigeminus, nervus abdusen, nervus fasialis, dan nervus vestibulocochlearis, serta

sebagai jalur lewatnya traktus acendens maupun desendens ke berbagai pusat yang

lebih tinggi di otak bagian depan (Snell, 2015).

 12

Gambar 2.1

Homunkulus (Duus, 1996)

Fritsch dan hitzig (1870) merupakan orang yang pertama mengidentifikasi

korteks motorik dengan rangsangan elektrik dan memperlihatkan bahwa urutan

somatotopik dari korteks untuk gerakan kontralateral (Duus 1996). Pemetaan

somatotropik pada korteks serebri mengenai pola gerakan tertentu pada otot-otot

wajah, tubuh, anggota gerak atas dan anggota gerak bawah. Pemetaan tersebut

menghasilkan gambar homunculus (manusia kecil) yang terbalik pada girus

presentralis. Pemetaan tersebut dikenal dengan humunkulus motorik yang

membentang dari bagian girus presentralis.

 13

Gambar 2.2
Area Brodman pada korteks serebri (Duus, 2012)
Keterangan Gambar :
Area 3,1,2 : daerah postsentralis yang utama (daerah sensorik utama)
Area 4 : daerah presentralis (daerah motorik utama)
Area 5 & 7 : daerah asosiasi sensorik
Area 6 :bagian sirkuit traktus ekstrapiramidalis (daerah premotorik)
Area 8 : berhubungan dengan gerakan mata dan pupil
Area 9,10,11,12 : daerah asosiasi frontalis
Area 17 : korteks visual utama
Area 18, 19 : asosiasi visual
Area 20 : daerah asosiasi (lobus temporalis)
Area 22 : daerah asosiasi (lobus temporalis)
Area 38 : daerah asosiasi (lobus temporalis)
Area 40 : daerah asosiasi (lobus temporalis)
Area 41 : daerah auditorius primer
Area 42 : daerah auditorius sekunder
Area 44, 45 : daerah bicara motoric brocca
 14

Korteks serebri menutup total hemisperium cerebri. Korteks paling tebal

dipuncak gyrus dan paling tipis dibagian terdalam sulkus (Snell, 2007). Pembagian

area Korteks serebri menurut brodmann dapat dilihat pada(gambar2.2)

Area broadmann terbagi menjadi 52 area. Pembagian ini berdasarkan sel saraf

penyusunnya. Area otak yang bertanggung jawab terhadap gerakan berasal dari girus

presentalis lobus frontalis. Aktifitas ini diatur oleh 3 area korteks yaitu area 4

broadmann (area motorik primer), area 6 broadmann (area premotor), dan area

motorik tambahan lainnya.

Dalam terjadinya gerakan, diperlukan beberapa area otak yang saling

berkaitan dan bekerjasama. Area premotor bertanggung jawab menyusun

perencanaan motorik yang nantinya akan diolah oleh area motorik primer. Gerakan

yang terkoordinasi dihasilkan oleh korteks motorik yang dibantu oleh ganglia basal

sehingga gerakan yang muncul akan lebih halus dan terkontrol (Snell, 2013).
 15

Gambar 2.5 Traktus piramidalis (Dust, 1996)

Keterangan gambar 2.5 Traktus Piramidalis

1. Talamus 10. Piramida

2. Traktus kortikospinalis 11. Traktus kortikospinalis piramidalis
3. Pendukulus serebri 12. Traktus kortikonuklearis
4. Pons 13. Traktus kortiko mesensefalik
5. Mendulla oblongata 14. Kaput nukleus kaudatus
6. Traktus kortikospinalis lateral 15. Kapsula interna
(menyilang) 16. Nukleus lentikularis
7. Lempeng akhir motorik 17. Kauda nukleus kaudatus
8. Traktus kortikospinalis anterior
9. Dekusasio piramidalis
 16

Cerebral palsy sapatik dan non-spastik disebut sebagai palsy cerebral

piramidal dan ekstrapiramidal. Saluran piramidal terdiri dari dua kelompok serabut

saraf yang bertanggung jawab untuk gerakan yang disadari. Mereka turun dari

korteks ke batang otak., bertanggung jawab mengkomunikasikan gerakan otak yang

ditunjukkan pada saraf di sumsum tulang belakang yang akan menstimulasi kejadian

tersebut. Piramida cerebral palsy akan menunjukkan bahwa saluran piramida rusak

atau tidak berfungsi dengan baik (Naufal, Adnan faris., 2019)

Traktus piramidalis memiliki serat yang berasal dari sel piramida kecil/ sel

fosiformis dalam area motorik 4&6. Serat yang berasal dari area 4 mewakili sekitar

40% dari serat traktus motor neuron area 4 yang mengontrol gerakan volunter halus

(Duus 1996).Stimulasi area 4 menghasilkan gerakan umum masing-masing otot,

sedangkan stimulasi area 6 menyebabkan gerakan yang lebih kompleks seperti

gerakan seluruh lengan dan tungkai (Duus 1996).

Sistem ekstrapiramidal menambah sistem kortikal dari kerja volunter motorik,

meningkatkan fungsinya ke tingkat yang lebih tinggi, dimana setiap gerakan volunter

penampilannya halus dan lembut (Duss 1996).Jika perubahan yang meliputi area 4

atau traktus piramidalis, paralisis yang terjadi adalah paralisis flaksid. Kerusakan

traktus piramidalis selalu mencakup serat ekstrapiramidalis, terutama serat

retikulospinalis dan vestibulospinalis, maka paralisis yang terjadi selalu paralisis

spastik.Tanda utama dari lesi ekstrapiramidalis adalah gangguan tonus otot (distonia)

dan gangguan gerakan involunter (hiperkinesia, hipokinesia, akinesia) tidak ada

selama tidur (Duus 1996).

 17

Cerebral palsy extrapiramidal menunjukkan cedera di luar saluran di daerah-

daerah seperti ganlia basal, thalamus, dan serebelum. Piramidal dan ekstrapiramidal

adalah komponen utama untuk gangguan gerak.

3. Faktor Risiko

Faktor-faktor risiko menurut Suharso (2006) yang menyebabkan

kemungkinan terjadinya cerebral palsy semakin besar antara lain: (1) Letak lahir

sungsang, (2) Proses persalinan sulit, (3) Apgar score rendah, (4) BBLR dan

prematuritas, (5) kehamilan ganda, (6) Malformasi SSP, (7) Pendarahan maternal

pada saat masa akhir kehamilan, (8) Retardasi mental dan kejang, (9)Kejang pada

bayi baru lahir.

Kelahiran prematur, terutama sebelum 28 minggu kehamilan adalah faktor

risiko utama untuk pengembangan CP. Prevalensi kelahiran CP jauh lebih tinggi pada

bayi prematur (24 dan 27 minggu kehamilan) dibandingkan dengan bayi cukup bulan,

terlebih lagi jika seorang ibu yang akan melahirkan memiliki usia yang sangat muda

(Hirvonen et al., 2014)

4. Etiologi

Etiologi cerebral palsy spastik diplegi meliputi seluruh penyebab kerusakan

otak pada janin, bayi dan masa kanak-kanak. Seperti jenis CP lainnya, CP spastic

diplegia biasanya disebabkan oleh kerusakan otak, yang umumnya terjadi sebelum

(pranatal), selama (perinatal), atau setelah lahir (pascanatal) (Latief.dkk ,2002).

 18

a. Prenatal

Infeksi terjadi dalam masa kandungan, menyebabkan kelainan pada janin,

misalnya oleh lues, toksoplasmosis, rubela dan penyakit inklusi sitomegalik. Kelainan

yang menyolok biasanya gangguan pergerakan dan retardasi mental. Anoksia dalam

kandungan, terkena radiasi sinar-X dan keracunan kehamilan dapat menimbulkan

cerebral palsy.

b. Perinatal

1) Anoksia/hipoksia

penyebab yang terbanyak ditemukan dalam masa perinatal adalah “brain

injury”. Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya anoksia. Hal ini terdapat pada

keadaan presentasi bayi abnormal, disproporsi sefalo-pelvik, partus lama, plasenta

previa, infeksi plasenta, partus menggunakan bantuan instrumen tertentu dan lahir

dengan seksio kaesar.

2) pendarahan otak

pendarahan dan anoksia dapat terjadi bersama-sama, sehingga sukar

membedakannya, misalnya pendarahan yang mengelilingi batang otak, menggangu

pusat pernafasan dan peredaran darah sehingga terjadianoksia. Pendarahan dapat

terjadi di ruang subaraknoid akan menyebabkan penyumbatan cairan serebrospinal

(CSS) sehingga mengakibatkan hidrosefalus. Perdarahan di ruang subdural dapat

menekan korteks serebri sehingga timbul kelumpuhan spastis.

3) Prematuritas
 19

bayi kurang dua bulan mempunyai kemungkinan menderita pendarahan otak

lebih banyak dibandingkan bayi cukup dua bulan, karena pembulu darah, enzim,

faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.

4) ikterus

ikterus pada masa neonatus dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak yang

kekal akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal, misalnya pada

kelainaninkomtabilitas golongan darah.

5) Meningitis purulenta

Meningitis purulenta pada masa bayi bila terlambat atau tidak tepat

pengobatannya akan mengakibatkan gejala sisa berupa “cerebral palsy”.

c. Postnatal

Setiap kerusakan pada aringan otak yang menggangu perkembangan dapat

menyebabkan “cerebral palsy”. Misalnya pada trauma kapitis, meningitis, ensefalitis

dan luka parut pada otak pasca-operasi.

5. Patologi

Kelainan neuropatologis terjadi tergantung dari berat ringannya kerusakan

yang terjadi pada otak. Pada keadaan yang berat tampak ensefalomalasia kistik

multipel atau iskemia yang menyelurus. Pada keadaan yang lebih ringan terjadi “

patchy necrosis” di daerah paraventrikuar substansia alba dan dapat terjadi atrofi yang

difus pada substansia grisea korteks serebri. Kelainan tersebut dapat fokal atau

menyeluruh tergantung tempat yang terkena (Latief dkk 2002).

 20

6. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang terdapat pada penyakit Cerebral Palsy beragam

tergantung dari lokasi dan tingkat keparahan yang terjadi di otak.Sebagai contoh,

kerusakan yang terjadi pada Cerebellum menghasilkan gejala yang berbeda dengan

gejala yang ditimbulkan akibat kerusakan yang terjadi pada lobus

frontal.Keterbatasan terkait dengan Cerebral Palsy mungkin teerbatas terutama

kepada satu anggota tubuh atau satu sisi tubuh, atau bahkan dapat mempengaruhi

seluruh tubuh. Kerusakan otak yang teerjadi tidak akan mengalami perubahan seiring

berjalannya waktu, sehingga gelaja yang terjadi tidak akan memburuk seiring

bertambahnya usia meskipun pemendekan otot dan kekakuan otot mungkin

memburuk jika tidak diberikan penanganan yang baik.

Beberapa gejala yang paling umum dari Cerebral Palsy yaitu hipertonus,

hipotonus, kemampuan koordinasi yang buruk dan kontrol otot yang involunteer,

kelemahan otot yang amat sangat, gerakan yang tidak beraturan, kejang, gangguan

pendengaran dan penglihatan, dan kontraktur otot. Sekitar setengah dari jumlah

pasien Cerebral Palsy diyakini biasanya disertai dengan retardasi mental dan banyak

diantaranya tidak bisa berkomunikasi secara verbal.

7. Diagnosis banding

Cerebral Palsy adalah karakter statis yang mendasari kerusakan  otak  dan

motor disability secondary  pada  disfungsi otak. Cerebral Palsy  dibedakan dengan

beberapa gangguan neurologis lainnya dengan progresif dan topograph yang berbeda,
 21

seperti gangguan neuromuskuler, gangguan neurogdegerative, gangguan

neurometabolik, tumor otak, kerusakan spinal cord serta retardasi mental yang

primer.

8. Prognosis

Prognosis CP dengan manifestasi motor yang ringan adalah baik. Semakin

banyak manifestasi penyertanya dan semakin berat menifestasi motornya, semakin

buruk prognosisnya. Selain itu pemberian terapi dengan dosis yang tepat berpengaruh

terhadap prognosis CP. Semakin tepat terapi yang diberikan semakin baik

prognosisnya.

B. Problematik Fisioterapi

Pada kasus cerebral palsy ini problematik fisioterapi yang dapat dijumpai

adalah sebagai berikut :

1. Impairment

Pada kasus cerebral palsy permasalahan yang ditimbulkan terdiri dari body

structure dan body function. Menurut ICF body structure pada kasus cerebral palsy

antara lain structure of brain (s110). Sedangkan body function dari cerebral palsy

antara lain intellectual functions (b117), mental function of language (b167), seeing

function (b210), sensation of pain (b280), mobility of joint function (b710), mucle

tone functions (b735), control of voluntary movement functions (b760).

 22

2. Functional Limitation

Menurut ICF beberapa gangguan fungsional atau functional limitation pada

kasus cerebral palsy antara lain maintaining a body position (d415), fine hand use

(d440), walkimg (d450), moving around in different locations (d460), toileting

(d530), eating (d550).

3. Participation Restriction

Problematika level participation of restriction pada kondisi cerebral palsy menurut

ICF antara lain basic interpersonal interactions (d710), family relationship (d760),

major life areas (d810,d880).

4. Faktor penunjang

Faktor penunjang dibedakan menjadi dua yaitu personal dan enviromental

factors. Personal atau dalam diri anak tersebut antara lain motivation, confidance,

targrts. Menurut ICF enviromental factors atau faktor lingkungan pada kondisi

cerebral palsy antara lain seperti products and technologi for personal use in daily

living (e115), products and technologi for personal indoor and outdoor mobility and

transportation (e120), products and technologi for communication (e125), immediate

family (e310), friends (e320), social attitudes (e460), health service, systems and

policies (e580).
 23

C. Neuro development treatment (NDT)

1. Definisi

Neuro Developmental Treatment (NDT) adalah salah satu pendekatan populer yang

digunakan dalam penanganan cerebral palsy. NDT pertama kali dikenalkan dengan

istilah pendekatan bobath yang dikembangkan berta bobath seorang fisioterapis, dan

dr. Karel bobath pada tahun 1940-an, untuk memenuhi kebutuhan orang-orang

dengan gangguan gerak. NDT dianggap sebagai pendekatan managemen terapi yang

komperehensif karena di dalam metode latihannya mengajarkan ke fungsi motor

sehari-hari yang relevan (Lee,KH et all, 2017).

Dasar dari pendekatan ini adalah bahwa kelainan motorik yang terlihat pada anak-

anak dengan cerebral palsy disebabkan oleh perkembangan atipikal dalam kaitannya

dengan kontrol postural dan refleks karena difungsi yang mendasari sistem saraf

pusat. Pendekatan ini bertujuan untuk memfasilitasi perkembangan dan fungsi

motorik serta untuk mencegah perkembangan gangguan sekunder akibat kontraktur

otot, kelainan sendi dan anggota gerak (Yalcinkaya et al., 2014)

Neuro development treatment (NDT) merupakan salah satu metode intervensi

yang paling umum digunakan untuk terapi pada anak-anak pada kondisi cerebral

palsy. Metode NDT melatih reaksi keseimbangan, gerakan, dan fasiitasi . NDT

adalah metode terapi yang popular dalam pendekatan intervensi bayi dan anak-anak

dengan disfungsi neuromotor. (Uyanik & Kayihan, 2013)

 24

2. Konsep Neuro Development Treatment

Teknik Neuro Development Treatment (NDT) ini sering digunakan pada

kasus-kasus gangguan motorik dan keseimbangan akibat post trauma cerebri dan post

immobilisasi lama. Kasus-kasus tersebut diantaranya hemiplegia, cerebral palsy,

down syndrome, gangguan perkembangan motorik lainnya. Gangguan perkembangan

motorik dapat disebabkan oleh kurangnya stimulasi, sosial emosi, malnutrisi

syndrom down dan microsefalus dan sebagainya. Metode NDT bertujuan untuk

optimalisasi fungsi dengan peningkatan kontrol postur gerak selektif melalui

fasilitasi. Faktor yang sangat penting adalah righting rection dan equilibrium reaction

yaitu penggunaan pola perkembangan motoris yang normal. Berikut diuraikan prinsip

dasar Neuro Development Treatment (NDT) adalah sebagai berikut:

a. Mobilisasi anggota gerak

Untuk ekstremitas bawah, posisi pasien tidur terlentang dengan salah satu

tungkai tetap lurus, kemudian terapis menggerakkan tungkai yang satunya menekuk

ke arah dada, fleksi hip, fleksi knee dan dorsal fleksi ankle. Lakukan gerakan dengan

LGS penuh, kemudian luruskan kembali. Lakukan secara bergantian tungkai yang

lainnya, masing-masing gerakan dilakukan delapan kali pengulangan.

b. Aproximasi tangan dan tungkai

Aproximasi bertujuan untuk meningkatkan tonus otot. Pelaksanaannya posisi

anak tidur terlentang, kemudian pegang satu tangan anak dan gerakkan dorong untuk

saling mendekatkan sendi, gerakkan secara perlahan dan lakukan pada tangan yang
 25

satunya, dilakukan juga pada kedua tungkainya. Setiap gerakan dilakukan delapan

kali pengulangan.

c. Fasilitasi duduk tegak

Fasilitasi ini bertujuan untuk koreksi postur pasien dan memfasilitasi anak

untuk duduk tegak. Fasilitasi untuk duduk tegak dengan cara pasien diposisikan

duduk long sitting, terapis berada dibelakang pasien. Kemudian melakukan handling

atau pegangan pada satu tangan di sternum, satu tangan pada vertebra lumbal dengan

pegangan lumbrical, kemudian ditekan agar anak duduk tegak serta lakukan

pembenaran postur dengan mengoreksi bahunya sedikit diretraksikan kepala anak

akan tegak.

d. Fasilitasi merangkak

Fasilitasi merangkak bertujuan untuk penguatan otot-otot pada tangan anak.

Fasilitasi merangkak dapat dilakukan dengan cara posisikan anak bersujud, kemudian

untuk penguatan tekan ke bawah kedua bahu anak.

e. Fasilitasi berdiri

Posisi pasien dengan jongkok dan posisi terapis dibelakang pasien kemudian

pegangan terapis pada lutut pasien. Lalu gerakan fleksi trunk kepala menunduk ke

bawah. Kemudian terapi membantu pasien untuk berdiri dengan fiksasi pada gluteus

maximum atau bisa juga dengan baju pasien.