ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

S DENGAN
MASALAH KESEHATAN GANGGUAN POLA TIDUR DI DESA
KRADENAN DUSUN GIRIREJO KECAMATAN IMOGIRI
YOGYAKARTA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Individu Praktik Keperawatan Gerontik
Dosen Pembimbing : Novi Widyastuti R, Sp. Kep., J
COVER

KELAS 3A

Menik Lansiatun 2820173022

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NOTOKUSUMO

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S DENGAN
MASALAH KESEHATAN GANGGUAN POLA TIDUR DI DESA
KRADENAN DUSUN GIRIREJO KECAMATAN IMOGIRI
YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
Nama : Menik Lansiatun
Nim : 2820173022

Dengan ini sudah disetujui dan diserahkan

Sebagai Laporan Kegiatan Praktik Keperawatan Keluarga
Hari : Senin
Tanggal : 23 Maret 2020

Praktik Pembimbing Akademi

Menik Lansiatun Novi Widyastuti R, Sp. Kep., J

ii
 DAFTAR ISI

COVER....................................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB I.......................................................................................................................1
TINJAUAN TEORI...............................................................................................1
A. Konsep Dasar Lansia..................................................................................1
a. Pengertian Lansia......................................................................................1
b. Batasan-Batasan Lanjut Usia.....................................................................1
c. Perubahan-Perubahan yang Terjadi Pada Lansia......................................1
B. Konsep Dasar Gangguan Pola Tidur........................................................3
a. Definisi Gangguan Pola Tidur...................................................................3
b. Etiologi......................................................................................................3
c. Manifestasi Klinik.....................................................................................4
d. Patofisiologi...............................................................................................4
e. Pathway.....................................................................................................5
f. Pemeriksaan Penunjang.............................................................................6
g. Penatalaksanaan.........................................................................................6
h. Asuhan Keperawatan Gangguan Istirahat Dan Tidur Pada Lansia...........6
i. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan......................................................9
BAB II...................................................................................................................13
TINJAUAN KASUS.............................................................................................13
A. Kasus..........................................................................................................13
B. Pengkajian.................................................................................................14
C. Analisa Data...............................................................................................36
D. Prioritas Masalah......................................................................................37
E. Rencana Tindakan....................................................................................38
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................40

iii
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Lansia

a. Pengertian Lansia
Lansia merupakan seseorang yang sudah memiliki umur 60 tahun atau
lebih, yang merupakan faktor tertentu tidak dapat memenuhi kebutuhan
dasarnya baiksecara jasmani, rohani maupun sosial (Nugroho, 2010).
b. Batasan-Batasan Lanjut Usia
Menurut (Nugroho, 2010), batasan-batasan lanjut usia yaitu sebagai berikut:
1. Usia pertengahan (middle age) ialah kelompok usia dengan rentang usia
45-59 tahun
2. Lanjut usia (elderly) dengan rentang usia 60-74 tahun
3. Lanjut usia tua (old) dengan rentang usia 75-90 tahun
4. Usia sangat tua (very old) usia di atas 90 tahun
c. Perubahan-Perubahan yang Terjadi Pada Lansia
Menurut (Nugroho, 2010), ada beberapa perubahan yang terjadi pada lansia
diantaranya adalah:
1. Perubahan Fisik
Dimana dalam perubahan fisik ini yang mengalami perubahan sel,
sistem persarafan, sistem pendengaran, sistem penglihatan, sistem
kardiovaskuler, sistem pengaturan temperature tubuh, sistem respirasi,
sistem pencernaan, sistem reproduksi, sistem genitourinaria, sistem
endokrin, sistem kulit dn sistem muskulosketal. Perubahan ini
merupakan perubahan yang terjadi pada bentuk dan fungsi masing-
masing.
2. Perubahan Mental
Dalam perubahan mental pada lansia yang berkaitan dengan dua
hal yaitu kenangan dan intelegensi. Lansia akan mengingat kenangan
masa terdahulu namun sering lupa pada masa yang lalu, sedangkan

1
 intelegensi tidak berubah namun terjadi perubahan dalam gaya
membayangkan.

3. Perubahan Psikososial
Pensiunan di masa lansia yang mengalami kehilangan finansial,
kehilangan teman, dan kehillangan pekerjaan, kemudian akan sadar
terhadap kematian, perubahan cara hidup, penyakit kronik, dan
ketidakmampuan, gangguan gizi akibat kehilangan jabatan dan
ketegapan fisik yaitu perubahan terdapat pada konsep diri dan gambaran
diri.
4. Perkembangan Spiritual
Dalam perkembangan spiritual pada lansia agama dan kepercayaan
makin terintegrasi dalam kehidupannya.
5. Perubahan Sistem Sensori
Perubahan sistem sensori pada lansia terdiri dari sentuhan,
pembauan, perasa, penglihatan dan pendengaran. Perubahan pada indra
pembau dan pengecapan yang dapat mempengaruhi kemampuan lansia
dalam mempertahankan nutrisi yang adekuat. Perubahan sensitivitas
sentuhan yang dapat terjadi pada lansia seperti berkurangnya
kemampuan neuro sensori yang secara efisien memberikan sinyal
deteksi, lokasi dan identifikasi sentuhan atau tekanan pada kulit.
Penurunan berat otak pada individu biasanya dimulai pada usia 30
tahun. Penurunan berat tersebut awalnya terjadi secara perlahan
kemudian semakin cepat. Penurunan berat ini berdampak pada
pengurangan ukuran neuron, dimulai dari korteks frontalis yang
berperan dalam fungsi memori dan performal kognitif.
6. Perubahan Pola Tidur
Waktu istirahat atau tidur lansia cenderung lebih sedikit dan jarang
bermimpi dibandingkan usia sebelumnya. Lansia cenderung lebih
mudah terbangun ketika tidur karena kendala fisik dan juga lebih

2
 sensitive terhadap pemaparan cahaya. Gangguan pola tidur yang biasa
dialami lansia seperti insomnia.

B. Konsep Dasar Gangguan Pola Tidur

a. Definisi Gangguan Pola Tidur
Kata ‘istirahat’ mempunyai arti yang sangat luas meliputi bersantai,
menyegarkan diri, diam menganggur setelah melakukan aktivitas, serta
melepaskan diri dari apapun yang membosankan, menyulitkan atau
menjengkelkan. Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa istirahat
merupakan keadaan yang tenang, rileks, tanpa tekanan emosional dan bebas
dari kecemasan (Asmadi, 2008).
Tidur adalah suatu keadaan relatif tanpa sadar yang penuh ketenangan
tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan
masing-masing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda
(Tarwoto & Wartonah, 2006).
Tidur juga merupakan suatu keadaantidak sadar dimana persepsi dan
reaksi  individu terhadap lingkungan menurun atau hilang, dan dapat
dibangunkan kembali dengan indra atau rangsangan yang cukup. Tujuan
seseorang tidur tidak jelas diketahui, namun diyakini tidur diperlukan untuk
menjaga keseimbangan mental emosional, fisiologis dan kesehatan
(Asmadi, 2008).
b. Etiologi
1. Penyakit
Dalam keadaan sakit akan menjadikan seseorang menjadi susah tidur
bahkan tidak bisa tidur.
2. Lingkungan
Pasien yang biasa tidur dengan suasana yang tenang dan nyaman tiba-
tiba terjadi perubahan saat di rumah sakit dengan suasana yang gaduh,

3
 lingkungan yang terkadang tidak nyaman akan mengganggu pola
tidurnya.
3. Obat-obatan
Obat juga akan mempengaruhi pola tidur,seperti diuretik yang akan
menyebabkan insomnia, kafein menyebabkan tidak bisa
tidur,benzodiazepino meningkatkan kantuk di siang hari.

c.  Manifestasi Klinik
Gejala klinis ditandai dengan perasaan lelah. Gelisah emosi apatis
adanya kehitaman didaerah sekitar mata bengkak konjungtiva merah, mata
perih, perhatian tidak fokus dan sakit kepala.
d. Patofisiologi
Fisiologi tidur merupakan pengaturan tidur yang melibatkan hubungan
mekanisme serebral secara bergantian agar mengaktifkan dan menekan
pusat otak untuk dapat tidur dan bangun. Salah satu aktivitas tidur ini diatur
oleh sistem pengaktivasi retikularis. Sistem tersebut mengatur seluruh
tingkatan kegiatan susunan saraf pusat, termasuk pengaturan kewaspadaan
dan tidur. Pusat pengaturan kewaspadaan dan tidur terletak dalam
mesensefalon dan bagian atas pons. Dalam keadaan sadar, neuron dalam
reticular activating sistem (RAS) akan melepaskan katekolamin seperti
norepineprin. Selain itu, RAS yang dapat memberikan rangsangan visual,
pendengaran, nyeri, dan perabaan juga dapat menerima stimulasi dari
korteks serebri termasuk rangsangan emosi dan proses pikir. Pada saat
tidur, terdapat pelepasan serum serotonin dari sel khusus yang berada di
pons dan batang otak tengah, yaitu bulbar synchronizing regional(BSR),
sedangkan saat bangun bergantung pada keseimbangan impuls yang
diterima dipusat otak dan sistem limbic. Dengan demikian, sistem batang
otak yang mengatur siklus atau perubahan dalam tidur adalah RAS dan
BSR. Selama tidur, dalam tubuh seseorang terjadi perubahan proses
fisiologis, yaitu: Penurunan tekanan darah dan denyut nadi, Dilatasi
pembuluh darah perifer,Kadang-kadang terjadi peningkatan aktivitas traktus

4
 gastrointestinal,Relaksasi otot-otot rangka dan basal matabolsme rate
menurun 10-30%.

e. Pathway

Faktor psikologis Faktor lingkungan Faktor psikologis

Merangsang sistem
limbik(pengatur sistem
emosi)untuk
meningkatkanpengeluaran
katekolamin
Merangsang kortek
Merangsang sensoriperifer
serebraluntuk
untukmeningkatkanpengelua
meningkatkanpengeluaran
ran serotonin
seroton

Merangsang Sistem akktivasi

retikuler untuk menurunkan
pengeluaran serotinin

Bangun 3 kali atau lebih malam hari,

insomnia. Ketidakpuasan tidur,
kebiasaan buruk saat tidur

Gangguan pola tidur

f. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Fisik
2.  Pemeriksaan Khusus
3.  ENG
4.  Audiometridan BAEP
5.  Psikiatrik
g. Penatalaksanaan
1. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi masalah tidur faktor yang
menyebabkan gangguan tidur bermacam – macam biasanya pasien dapat
mengidentifikasi penyebab masalah gangguan tidur seperti nyeri akut,
kecemasan, dll.
2. Mengurangi distraksi lingkungan
Distrkasi lingkungan adalah masalah utama pasien rawat inap cara untuk
mengatasinya antara lain :
a. Tutup pintu kamar pasien
b. Pasang kelambu
c. Matikan pesawat telepon
d. Redupkan atau matikan lampu
3. Membuat pasien untuk memacu tidur
a. Anjurkan pasien untuk mandi
b. Anjurkan pasien untuk minum susu hangat
c. Anjurkan pasien untuk baca buku
h. Asuhan Keperawatan Gangguan Istirahat Dan Tidur Pada Lansia

6
1. Pengkajian
a. Identitas
Identitas pada klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
agama, pekerjaan, pendidikan, diagnose medis, alasan dirawat,
keluhan utama, kapan keluhan dimulai, dan lokasi keluhan.
b. Riwayat Perawatan
Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
kesehatan keluarga, keadaan lingkungan, dan riwayat kesehatan
lainnya.
c. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Meliputi keadaan umum, Pengukuran Tanda-Tanda Vital (TTV),
Pemeriksaan fisik tentang system kardiovaskuler, system pernafasan,
sistem pencernaan, system perkemihan, sistem endokrin, sistem
musculoskeletal, dan sistem reproduksi.
d. Pola Fungsi Kesehatan
Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit, kebiasaan sehari-hari,
nutrisi metabolism, pola tidur dan istirahat, kognitif-perseptual,
persepsi-konsep diri, aktivitas dan kebersihan diri, koping-toleransi
stress, nilai-pola keyakinan.
e. Data penujang
Hasil pemeriksaan laboraturium, dan pemeriksaan lain
2. Pemeriksaan fisik
a. Integumen :
 Lemak subkutan menyusut
 Kulit kering dan tipis, rentang terhadap trauma dan iritasi, serta
lambat sembuh
b. Mata :
 Areus senilis, penurunan visus
c. Telinga :
 Pendengaran berkurang yang selanjutnya dapat berakibat gangguan
bicara.

7
 d. Kardiopulmonar :
 Curah jantung berkurang serta elastisitas jantung dan pembuluh
darah berkurang, terdengar bunyi jantung IV (S4) dan bising
sistolik, kapasitas vital paru, volume ekspirasi, serta elastisitas
paru-paru berkurang.

e. Muskuloskeletal :
 Massa tulang berkurang, lebih jelas pada wanita, jumlah dan
ukuran otot berkurang.
 Massa tubuh banyak yang tergantikan oleh jaringan lemak yang
disertai pula oleh kehilangan cairan.
f. Gastrointestinal :
 Mobilitas dan absorpsi saluran cerna berkurang, daya pengecap,
serta produksi saliva menurun.
g. Neurologikal :
 Rasa raba juga berkurang, langkah menyempit dan pada pria agak
melebar. Selain itu, terdapat potensi perubahan pada status mental.
3. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kesadaran : klien dapat menunjukkan tingkat kesadaran baik (tidak
ada kelainan atau gangguan kesadaran).
b. Pengkajian status gizi :Terjadi malnutrisi
4. Pengkajian Fisik Khusus
a. Pengkajian sistem perkemihan : Inkontinensia
b. Pengkajian sistem pernapasan : Perubahan pada saluran pernapasan
atas, diameter dinding dan dinding dada kaku.
c. Pengkajian sistem kulit/integumen : Pertumbuhan epidermis melambat
(kulit kering, epidermis menipis), berkurangnya vaskularisasi, juga
melanosit dan kelenjar-kelenjar pada kulit.
d. Pengkajian pola tidur : susah tidur pulas, sering terbangun, serta
kualitas tidur yang rendah, lama ditempat tidur serta jumlah total
waktu tidur per hari yang berkurang.

8
 e. Pengkajian status fungsional :
- Tentang mandi = Dikatakan mandiri (independen) bila dalam
melakukan aktivitas klien hanya memerlukan bantuan untuk
menggosok atau membersihkan sebagian tertentu dari anggota
badannya, Dikatakan dependen bila klien memerlukan bantuan
untuk lebih dari satu bagian badannya.
- Berpakaian = Independen bila tak mampu mengambil sendiri
pakaian dalam lemari atau laci.
- Ke toilet = Independen bila lansia tak mampu ke toilet sendiri,
beranjak dari kloset, merapikan pakaian sendiri. Dependen bila
memang memerlukan bed pan atau pispot.
- Transferring = Independen bila mampu naik turun sendiri dari
tempat tidur atau kursi roda. Dependen bila selalu memerlukan
bantuan untuk kegiatan tersebut diatas atau tak mampu melakukan
satu atau lebih aktivitas transferring.
- Kontinensia = Independen bila mampu buang hajat sendiri (urinari
dan defekasi). Dependen bila pada salah satu atau keduanya miksi
atau sefekasi memerlukan enema atau kateter.
- Makan = Independen bila mampu menyuap makanan sendiri,
mengambil dari piring.
f. Pengkajian aspek spiritual =
- Perasaan individu tentang kehidupan keagamaannya
- Melakukan kewajiban-kewajiban agar berkontemplasi tentang
kehidupan menurut agama dan kepercayaannya.
i. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
Diagnosa dan Intervensi keperawatan menurut Nurarif, (2015) sebagai
berikut :

N Tujuan & Kriteria

Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional
o Hasil (NOC)
1 Insomnia Setelah dilakukan 1. Peningkatan Koping : 1. Mengurangi
asuhan keperawatan Membantu pasien untuk tekanan pada diri
selama... x 24 jam beradaptasi dengan pasien.

9
N Tujuan & Kriteria
Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional
o Hasil (NOC)
diharapkan pasien tidak persepsi, stressor, 2. Kenyamanan
mengalami insomnia perubahan atau ancaman membuat pasien
dengan kriteria hasil : yang mengganggu relaksasi dan
1. Jumlah jam tidur pemenuhan tuntutan dan membantu pasien
(sedikitnya 5 jam peran hidup. santai.
per 24 jam untuk 2. Manajemen Lingkungan 3. Agar pasien mampu
orang dewasa. Kenyamanan: membangun pola
2. Pola, kualitas dan Memanipulasi tidur yang sesuai
rutinitas tidur. lingkungan sekitar
3. Perasaan segar pasien untuk
setelah tidur. meningkatkan
4. Terbangun di kenyamanan yang
waktu yang sesuai. optimal.
3. Peningkatan Tidur :
Memfasilitasi siklus
tidur-terjaga yang
teratur.

2 Deprivasi Setelah dilakukan 1. Manajemen Energi : 1. Menghilangkan

Tidur asuhan keperawatan Mengatur penggunaan pencetus deprivasi
selama ...X24 jam energi untuk mengatasi tidur.
diharapkan pasien atau mencegah keletihan 2. Mengurangi
tidak mengalami dan mengoptimalkan gangguan tidur.
deprivasi tidur fungsi. 3. Membuat pasien
dengan kriteria 2. Manajemen Medikasi : lebih santai.
hasil : Memfasilitasi 4. Agar pasien mampu
1. Menunjukkan penggunaan obat resep membangun pola
Tidur, yang dan obat bebas yang tidur yang sesuai
dibuktikan oleh aman dan efektif.
indikator berikut 3. Manajemen Alam
(gangguan Perasaan: Menciptakan
ekstrem, berat, keamanan , kestabilan,
sedang, ringan, pemulihan, dan
atau tidak pemeliharaan pasien
mengalami yang mengalami
gangguan ) disfungsi alam perasaan
- Perasaan baik depresi maupun
segar peningkatan alam
setelah tidur perasaan.
- Pola dan 4. Peningkatan Tidur :
kualitas Memfasilitasi siklus
tidur tidur-bangun yang
- Rutinitas teratur.
tidur
- Jumlah
waktu tidur
yang

10
N Tujuan & Kriteria
Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional
o Hasil (NOC)
terobservasi
- Terjaga
pada waktu
yang tepat.
2. Melaporkan
penurunan
gejala Deprivasi
tidur (misalnya,
konfusi,
ansietas,
mengantuk pada
siang hari,
gangguan
perseptual, dan
kelelahan).
3. Mengidentifikas
ikan dan
melakukan
tindakan yang
dapat
meningkatkan
tidur atau
istirahat.
4. Mengidentifikas
ikan faktor yang
dapat
menimbulkan
Deprivasi tidur
(misalnya,
nyeri,
ketidakadekuata
n aktivitas pada
siang hari)

3 Kesiapan Setelah dilakukan 1. Manajemen Energi : 1. Membantu pola

Meningka asuhan keperawatan Mengatur penggunaan tidur yang adekuat
tkan selama...x 24 jam energy untuk mengatasi pada pasien.
Tidur diharapkan pasien dapat atau mencegah keletihan 2. Kenyamanan
meningkatkan tidur dan mengoptimalkan membuat pasien
dengan kriteria hasil fungsi relaksasi dan
Pasien akan : 2. Manajemen Lingkungan membantu pasien
1. Mengidentifikasi Kenyamanan: santai.
tindakan yang Memanipulasi 3. Agar pasien mampu
akan lingkungan sekitar membangun pola
meningkatkan pasien untuk tidur yang sesuai
istirahat atau tidur meningkatkan
2. Mendemonstrasik kenyamanan optimal
an kesejahteraan 3. Peningkatan Tidur :

11
N Tujuan & Kriteria
Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional
o Hasil (NOC)
fisik dan Memfasilitasi siklus
psikologis tidur-bangun yang
3. Mencapai tidur teratur
yang adekuat
tanpa
menggunakan obat

4 Gangguan Setelah dilakukan 1. Determinasi efek-efek 1. Mengetahui

Pola asuhan keperawatan medikasi terhadap pola pengaruh obat
Tidur selama... x 24 jam tidur. dengan pola tidur
diharapkan px tidak 2. Jelaskan pentingnya pasien.
terganggu saat tidur tidur yang adekuat. 2. Memberikan
dengan kriteria hasil : 3. Fasilitas untuk informasi kepada
1. Jumlah jam tidur mempertahankan pasien dan keluarga
dalam batas normal aktivitas sebelum tidur pasien.
6-8 jam/hari. (membaca). 3. Meningkatkan tidur.
2. Pola tidur, kualitas 4. Ciptakan lingkungan 4. Agar periode tidur
dalam batas normal. yang nyaman. tidak terganggu dan
3. Perasaan segar 5. Kolaborasi pemberian rileks.
sesudah tidur atau obat tidur. 5. Mengurangi
istirahat. 6. Diskusikan dengan gangguan tidur.
4. Mampu pasien dan keluarga 6. Meningkatkan pola
mengidentifikasi tentang teknik tidur tidur yang baik
hal-hal yang pasien. secara mandiri.
meningkatkan tidur. 7. Instruksikan untuk 7. Mengetahui
memonitor tidur pasien. perkembangan pola
8. Monitor waktu makan tidur pasien.
dan minum dengan 8. Mengetahui
waktu tidur. pengaruh waktu
9. Monitor/catat kebutuhan makan dan minum
tidur pasien setiap hari terhadap pola tidur
dan jam. pasien.
9. Mengetahui
perkembangan pola
tidur pasien.

12
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Kasus
Suatu ketika didusun kradenan terdapat seorang lansia perempuan
berusia 60 tahun. Lanisa tersebut bernama Ny. S seorang ibu rumah tangga.
Pasien mengeluhkan akhir-akhir ini pada malam hari sulit tidur, tidur malam
hari ± 5 jam. Sulit tidur karena kepala cekot-cekot, skala nyeri 2 (0-10), nyeri
dikepala kadang-kadang, dan tensinya tinggi, tensi terakhir 130/100 mmHg.
Pasien biasanya mengkonsumsi obat amlodipine 3 x 1. Pasien jarang tidur
siang karena harus megurus suami dan kedua cucu-cucunya. Pasien
mengatakan tinggal dengan suami, anak, menantu dan cucunya. Kebiasaan
dirumah hanya bermain-main dengan cucunya. Pasien mengatakan makan 2x
sehari dengan nasi, sayur, dan lauk. Pasien mengatakan alergi dengan telur.
Pasien mandi dan berpakaian secara mandiri.

13
 LAMPIRAN 1
B. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : Senin, 23 Maret 2020

A. DATA BIOGRAFI

Nama : NY. S P
Tempat & Tanggal Lahir : Bantul, 18 agustus 1960 Gol.Darah : -
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
TB/BB : 154 Cm / 60 Kg
Penampilan : Menarik Ciri-ciri Tubuh : gemuk, rambut beruban, kulit keriput
Alamat : Dusun Kradenan, Desa Girirejo, Kecamatan Imogiri
   Telp./ 
Orang Yang Dekat Di hubungi : TN. A L
Hubungan dengan Lansia : Suami
Alamat : Dusun Kradenan, Desa Girirejo, Kecamatan Imogiri
   Telp./

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan anggota Keluarga
No. NAMA L/P HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
KELUARGA
1. Tn. A L Suami SD Tidak berkerja
2. Ny. R P Anak SMA Ibu Rumah tangga
3. Tn. Y L Menantu SMA Wiraswasta
4. An. A P Cucu Belum sekolah -
5. An. L L Cucu Belum sekolah -

14
 2. Genogram :

XX XX X X Keterangan:
X : Laki-laki meninggal
X : Perempuan meninggal
X
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah

3. Tipe / Bentuk Keluarga : Extanded Family

C. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat itu : Tidak berkerja

Alamat pekerjaan :-
Berapa jarak dari rumah :  -                             (Km)
Alat transportasi :-
Pekerjaan sebelumnya : Dagang
Sumber pendapatan & Kecukupan : Sumber – sumber pendapatan d dapat dari anak dan sudah dapat memenuhi kebutuhan sehari-
terhadap Kebutuhan hari.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanan

Jumlah Kamar :-
Jumalah Tongkat di kamar :-

15
 Kondisi tempat tinggal : Bersih
Jumlah orang yang tinggal :Laki-laki 3 Orang/Perempuan 3 Orang
Tetangga terdekat : Tn. P
Alamat / Telepon : Dusun Kradenan, Desa Girirejo, Kecamatan Imogiri
E. RIWAYAT REKREASI

Hobby / Minat : Mendengarkan campur sari

Keanggotaan Organisasi : Posyandu lansia
Liburan Perjalanan : -

F. SISTEM PENDUKUNG

Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : Dokter
Jarak dari rumah : 5 Km
Rumah Sakit : 10 Km
Klinik : 5 Km
Pelayanan Kesehatan dirumah : Tidak ada
Makanan yang dihantarkan : Tidak ada
Perawatan sehari-hari yang dilakukan : Tidak ada
keluarga
Lain-lain : 

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN

Kebiasaan Ritual : Sholat 5 waktu

Yang Lainnya : Tidak ada

H. STATUS KESEHATAN

Status kesehatan umum selama setahun : Hipertensi

yang lalu
Status kesehatan umum selama 5 tahun : Hipertensi
16
 yang lalu

KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan pada malam hari sulit tidur, tidur malam hari ± 5 jam. Sulit tidur karena kepala pusing cekot-cekot,
tensinya tinggi dan akhir-akhir ini.
Provokative / paliative : Hipertensi
Quality / Quantity : Cekot-cekot
Region : Kepala
Severity Scale : Skala nyeri 2 (0-10)
Timming : Kadang-kadang

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :

Pasien mengatakan paham dengan penyakitnya, pasien selalu meminum obat amlodipine sesuai resep yang diberikan dokter, akan tetapi
kadang-kadang sengaja tidak diminum ketika badan dan tensi dalam batas normal.

OBAT-OBATAN :
No. Nama Obat Dosis Keterangan
1. amlodipin 5 mg 3 x sehari

STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : -
Influensa          : -
Pneumothoraks : -

Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan :-
Makanan : Pasien mengatakan alergi dengan telur
Faktor Lingkungan : -

17
Penyakit yang diderita :
1. Hipertensi        

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz : A
Oksigenasi : Pasien tidak terpasang nasal kanul
Cairan & Elektrolit :  Pasien minum 5 gelas perhari, turgor kulit kering

Nutrisi : Pasien mengatakan makan 2x sehari, nasi, lauk pauk, sayur, ada pantangan dengan telur
Eliminasi : Pasien mengatakan bak 2-3x sehari, konsistensi warna kuning, bau khas urine dan bab 1x sehari,
konsistensi padat, tinja kecil, bau khas feses
Aktivitas :  Pasien mengatakan aktivitas dirumah bermain dengan cucu-cucunya
Istirahat & Tidur :  Pasien mengatakan tidak tidur siang, dan disaat malam hari sulit tidur. Disaat malam hari tidur ± 5 jam dan
kadang terbangun untuk bak
Personal Hygiene :  Pasien mengatakan selalu mandi secara mandiri, 2x sehari
Seksual :  Pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual karena faktor usia
Rekreasi : Pasien mengatakan tidak berrekreasi karena sudah tua dan tidak kuat
Psikologis
 Persepsi Klien :  Pasien mengatakan menerima bahwa ia sudah berusia lanjut, dan harus selalu menjaga kesehatan
 Konsep Diri :  Pasien mengatakan paham tentang penyakitnya
 Emosi :  Pasien mengatakan jarang marah, dapat mengontrol marah dan emosinya
 Adaptasi : Pasien mengatakan mudah beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya
 Mekanisme Pertahanan Diri :

Keadaan Umum : Baik

Tingkat Kesadaran : : Composmentis
GCS : Eye 4 Verbal 5  Psikomotor 6
Tanda-tanda Vital : Puls: 80 x/menit Temp: 36,5oC RR: 20 x/menit Tensi: 130/100 mmHg
18
  Sistem Kardiovaskuler :  S1S2 reguler, tidak ada nyeri tekan, suara jantung pekak
 Sistem Pernafasan : Suara paru sonor, bunyi nafas vesikuler
:  Kulit tampak keriput, tidak ada luka
 Sistem Integumen
 Sistem Perkemihan :  Pasien tidak terpasang selang kateter
 Sistem Muskulo Skeletal : Pasien mengatakan kadang-kadang kaki terasa pegal-pegal saat
kecapakan

: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat DM
 Sistem Endokrin :  Pasien mengatakan nasfu makan baik, bunyi peristaltic 8x/menit
 Sistem Gastrointestinal
 Sistem Reproduksi :  Pasien sudah mengalami menopause
:  Pasien tidak ada masalah dalam persarafan
 Sistem Persarafan :  Pasien tidak mampu melihat benda yang jauh
 Sistem Penglihatan :  Pasien mengatakan masih mampu mendengarkan dengan baik
 Sistem Pendengaran
: Pasien mengatakan masih bisa merasakan asin dan manis
 Sistem Pengecapan
: Pasien mengatakan masih dapat mencium bau masakan anaknya
 Sistem Penciuman : Pasien mengatakan tidak ada gangguan
 Tactil Respon

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) : Fungsi intelektual utuh

Mini Mental State Exam (MMSE)   : Normal Composmetis
Inventaris Depresi Beck : Depresi Tidak ada/ Minimal
APGAR Keluarga : 6
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : -
2. radiologi         : -
19
LAMPIRAN 2
INDEKS KATZ

20
 Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Ny. S Tanggal : 23 Maret 2020

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 60 Tahun 1960 TB/BB : 154 cm/ 60 Kg
Agama : Islam Gol Darah : -
Pendidikan : SD
Alamat : Kradenan, Girirejo, Imogiri, Bantul

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
A

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali kontinen

B

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi

C

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian

D

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah
F

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

21
LAMPIRAN 3
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
Nama Klien : Ny. S Tanggal : 23 Maret 2020
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 60 Tahun 1960 TB/BB : 154 cm/ 60 Kg
Agama : Islam Gol Darah : -
Pendidikan : SD
Alamat : Kradenan, Girirejo, Imogiri, Bantul

SKORE
+ - No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari  Senin  Tgl 23   Th 2020
2. Hari apa sekarang ini ? Senin
3. Apa nama tempat ini ? Ruang Tamu
4. Berapa nomor telpon Anda ? Kradenan
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
5. Berapa umur Anda ? 60 tahun
6. Kapan Anda lahir ? Tahun 1960
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
8. Siapa Presiden sebelumnya ? Jokowi
9. Siapa nama kecil ibu Anda ? Sri Lestari
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 17
dari setiap angka baru, semua secara
menurun ?
Jumlah Kesalahan Total 2
KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 – 2    Fungsi intelektual utuh 3. Kesalahan 5 – 7    Kerusakan intelektual Sedang
2. Kesalahan 3 – 4    Kerusakan intelektual Ringan 4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat

22
LAMPIRAN 4
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

NILAI PASIEN PERTANYAAN

Maksimum
ORIENTASI
5 5
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
5 4 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI
3 2
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi  sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan & catat.   Percobaan : ……………………
PERHATIAN & KALKULASI
5 4 Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari
belakang)
MENGINGAT
3 2 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap kebenaran.
BAHASA
9 9 Menyebutkan 2 benda (2 point)

30 26 Nilai Total
KETERANGAN :

Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :

Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.

Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif  perlu penyelidikan lanjut

23
LAMPIRAN 5
INVENTARIS DEPRESI BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)

Nama Klien : Ny. S Tanggal : 23 Maret 2020

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 60 Tahun 1960 TB/BB : 154 cm/ 60 Kg
Agama : Islam Gol Darah : -
Pendidikan : SD
Alamat : Kradenan, Girirejo, Imogiri, Bantul

SKORE                                  U R A I A N
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan

24
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada mereka
25
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
26
 3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :

PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5-7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat

LAMPIRAN 6
27
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk
mengkaji Fungsi Sosial lansia

Nama Klien : Ny. S Tanggal : 23 Maret 2020

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 60 Tahun 1960 TB/BB : 154 cm/ 60 Kg
Agama : Islam Gol Darah : -
Pendidikan : SD
Alamat : Kradenan, Girirejo, Imogiri, Bantul

NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu ADAPTATION 0
pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya & PARTNERSHIP 2
mengungkap- kan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya menerima & mendukung keinginan saya GROWTH 1
untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek & berespons AFFECTION
2
terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih / mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya &
2
saya menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVE
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :
 Selalu : Skore 2 6
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0

28
LAMPIRAN 7
PENGKAJIAN EMOSIONAL LANSIA
Identifikasi Masalah Emosional
29
 Tanggal :
Nama klien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
TB/BB : 154 cm/ 60 kg
Agama : Islam
Suku : Jawa
Golongan darah          : -
Tahun pendidikan       : SD
Alamat                        : Kradenan, Girirejo, Imogiri

Tahap I
1.      Apakah klien mengalami susah tidur?

Ya                   Tidak              

2.      Apakah klien sering merasa gelisah?

Ya                   Tidak

3.      Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Ya                   Tidak              

4.      Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?

Ya                   Tidak

Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I

1.      Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.
30
 Ya                   Tidak              

2.      Ada masalah atau banyak pikiran.

Ya                   Tidak

3.      Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?

Ya                   Tidak              

4.      Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Ya                   Tidak              

5.      Cenderung mengurung diri?

 
Ya                   Tidak              

Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)

LAMPIRAN 8
BERG BALANCE SCALE

31
Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas
keseimbangan (balance task) yang umum dalam kehidupan sehari-hari.
No Item keseimbangan Skor (0-4)
1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri 30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa penunjang 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap aman
32
 0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan kaki 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan berdiri 1 menit aman
rapat 3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat tahan selama 15 detik

8. Menjangkau ke depan 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10 inci)
dengan tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan dukungan eksternal
9. Mengambil barang dari 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
11. Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
bergantian di bangku 3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk mencoba
33
 13. Berdiri dengan satu
kaki didepan
4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri

14. Berdiri dengan satu 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan> 10 detik
kaki 3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan ≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk mencegah jatuhnya.

Total score = 55
Interpretasi
0-20     = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40   = berjalan dengan bantuan
41-56   = mandiri/independen

LAMPIRAN 9
C. Analisa Data

NO DATA PROBLEM

34
1. Senin, 23 Maret 2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
DS:
Pasien mengatakan kepala pusing cekot-cekot
P : Hipertensi
Q : Cekot-cekot
R : Kepala
S : Skala nyeri 2 (0-10)
T : Kadang-kadang

DO:
Pasien tamak meringis kesakitan
Pasien tampak memeganggi bagian kepala
TD: 130/100 mmHg

2. Senin, 23 Maret 2020 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

DS:
Pasien mengatakan pada malam hari sulit tidur, tidur malam hari ± 5
jam. Sulit tidur karena kepala pusing cekot-cekot, tensinya tinggi dan
akhir-akhir ini.

DO:
Pasien tampak mengantuk
Pasien tampak lesu

35
D. Prioritas Masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

36
 LAMPIRAN 10

E. Rencana Tindakan

N DX KEP TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

o KRITERIA (SOAP)
1. Senin, 23 Maret 2020 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400) 1.
Nyeri akut berhubungan keperawatan selama 3 kali 1. mengevaluasi,
dengan agen cidera fisik kunjungan masalah nyeri komperhrnsif ketidaknyamanan
akut berhubungan dengan 2. dan terjadinya
DS: agen cidera fisik dapat 3. komplikasi
Pasien mengatakan teratasi dengan kriteria hasil : nafas dalam 2.
kepala pusing cekot- Kontrol nyeri (1605) 4. darah dan nadi
cekot 1. pemberian obat dapat menentukan
P : Hipertensi tidak sakit kepala dan amlodipine 5mg/oral nyeri
Q : Cekot-cekot tampak nyaman 3.
R : Kepala 2. dapat mengurangi
S : Skala nyeri 2 (0-10) menjadi 0 (0-10) nyeri
T : Kadang-kadang 3. 4.
( TD : 90-120/60-80 tekanan darah
DO: mmHg, N : 80-100
Pasien tamak meringis x/menit, RR: 20 x/menit,
kesakitan S: 36,5oC-37,5oC)
Pasien tampak
memeganggi bagian
kepala
TD: 130/100 mmHg

37
N DX KEP TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
o KRITERIA (SOAP)
2. Senin, 23 Maret 2020 Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur (1850) 1.
Gangguan pola tidur keperawatan selama 3 kali 1. perubahan dari
berhubungan dengan kunjungan masalah gangguan tidur pasien setiap hari dan hal-hal yang
nyeri pola tidur berhubungan jam merupakan
dengan nyri dapat teratasi 2. kebiasaan pasien
DS: dengan kriteria hasil : 3. ketika tidur akan
Pasien mengatakan pada Tidur (0004) makan sehat dan kurangi mempengaruhi
malam hari sulit tidur, 1. asupan garam
kesulitan tidur pola tidur pasien
tidur malam hari ± 5 4. 2.
jam. Sulit tidur karena 2. menciptakan lingkungan peningkatan atau
kepala pusing cekot- 3. yang nyaman
menjadi 0 (0-10) peurunan tekanan
cekot, tensinya tinggi 5.
4. darah
dan akhir-akhir ini. dokter pemberian obat 3.
mengantuk dan tidak lesu
tidur diit rendah garam
DO:
dapat mencegah
Pasien tampak peningkatan
mengantuk volume cairan
Pasien tampak lesu ekstraseluler yang
dapat
meningkatkan
tekanan darah
4.
nyaman dapat
membentu
meningkatkan
tidur/istirahat
5.
tidur

38
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria, dkk. 2016. Nursing Intervention Classification. Singapore:

Elsevier Global Right
Carpenito, L.J. 2008. Buku Saku Diagnosa  Keperawatan. Jakarta. Penerbit Buku
Kedokteran : EGC
Nugroho. 2010. Keperawatan Gerontik. Buku Kedokteran. Jakarta: EGC
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:  MediAction.
Potter dan Perry. 2008. Fundamental Keperawatan II edisi 4. Jakarta: EGC
Potter, Patricia A, Anne Geryfin Perry. 2007. Fundamental Keperawatan.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

39