Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN OPEN

FRAKTUR RIGHT TIBIA DI RSUP dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG

Dosen Pembimbing:
Popy Siti Aisyah, S. Kep., Ners., M. Kep

Oleh
YANTI KOMARIYAH
102017050

Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2020
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. D
Tanggal Lahir : 06-04-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cigentur Cikalong Wetan
Pekerjaan : Kontraktor
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Nomor RM : 0001825702
Diagnosa Medis : Open Fraktur Right Tibia
Tanggal Pengkajian : 09-03-2020
Tanggal Masuk RS : 29-02-2020

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan Pasien : Anak kandung
Alamat : Cigentur Cikalong Wetan

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit pasien pada hari Sabtu tanggal 29-02-2020
pasien mengalami kecelakaan tertabrak mobil colt di daerah Cikalong Bandung
Barat setelah kejadian itu pasien tidak sadarkan diri lalu oleh pihak keluarga
dibawa ke RS Cikalong, karena dirasa fasilitasnya kurang memadai untuk
penanganan maka pasien dirujuk ke RS Hasan Sadikin Bandung. Setelah tiba di
RSHS pasien baru sadar dengan kaki tidak bisa digerakan diiringi rasa nyeri,
nyeri terasa seperti sesenudan, nyeri terjadi saat kaki bergerak, letaknya di area
kaki sebelah kanan sakitnya sampai merambat ke kepala, skala 3 dan nyeri
mereda sesaat setelah minum obat. Pasien dioperasi pertama pada tanggal 29
Februari 2020 dan langsung masuk ke Ruangan Kana. Kemudian pasien
dipasangkan oref pada tanggal 6 Maret 2020.
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh nyeri dengan skala 3 (0-10)
pada area terpasang oref, kualitas nyeri Pasien tampak meringis kesakitan.
 Pasien tampak gelisah. Pasien juga mengeluh nyeri seperi sesenudan, terasa dari
kaki hingga kepala, saat istirahat nyeri juga masi terasa. Namun, nyeri sangat
dirasakan saat pasien berusaha untuk bergerak di tempat tidur. Pasien juga
mengleuh ingin bisa bergerak kanan kiri namun ia tak is karen takut dengan
kakinya yang sedang terapasang alat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit turunan

4. Riwayat Psikososial Spiritual

1. Data Psikologi
a. Gambaran diri
Pasien nampak sabar dalam menghadapi penyakitnya
b. Harga diri
Pasien mengatakan tidak merasa harga diri rendah
c. Ideal diri
Pasien mengatakan merasa dirinya ideal
d. Identitas diri
Pasien mengatakan merasa identitasnya jelas sebagai laki-laki
e. Peran diri
Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga

2. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluaga dan lingkungan sekitar baik, terlihat dengan
kehadiran keluarga yang selalu disamping untuk mensuport pasien

3. Data Spiritual
1) Praktik Ibadah Di Rumah
Pasien mengatakan melaksanakan ibadah shalat saat ingat saja

2) Praktik Ibadah Di Rumah Sakit

Pasien mengatakan menunaikan sholat dengan berbaring.
 3) Hubungan Kesehatan Dan Spiritual
Pasien mengatakan sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT sekaligus
penggugur dosa

4) Konsep Ketuhanan
Pasien meyakini bahwa Allah SWT adalah tuhan satu-satunya dan maha
pemberi rezeki bagi hambanya

5) Makna Hidup
Tidak Dapat dikaji Karena pasien tidak mengerti

6) Support Sistem Dan Dukungan

Suport sistem dan dukungan dari keluarga dan anak yang selalu
disampingnya

7) Sumber Harapan Dan Kekuatan

Harapan dan kekuatan pasien untuk sembuh sangat besar agar bisa
beraktifitas dan melaksanakan ibadah

8) Dukungan Komunitas
Pasien mendapat dukungan dari sanak keluarga dan tetangga yang selalu
mensuportnya

5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi,  Nasi,
 Frekuensi  2x sehari  3x sehari
 Porsi  1 porsi habis  1 piring
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
Minum
 Jenis  Air putih, kopi  Air putih dan susu
 Frekuensi  8x sehari  Air putih 1x susu 3x
 Jumlah (cc)  8 gelas  600+1200=1800cc
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1 hari sekali  Belum BAB semenjak
 Warna  Coklat masuk RS
 Konsistensi  Lunak  -
 Keluhan  Tidak ada  -
 Sulit untuk BAB
 BAK
 Frekuensi  5x sehari  5x sehari
 Warna  Kuning  Kuning
 Jumlah (cc)  Kurang lebih  400 cc/24 jam
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam, pukul  10:00- 4:00  10:00-4:00
o Siang, pukul  11:00-12:00  12:00-1:00
 Lamanya  8jam  8 jam
 Keluhan  Tidak ada  Sering terbangun

4 Kebiasaan diri
 Mandi  2 kali sehari  1 kali sehari (di washlap)
 Perawatan kuku  1 minggu sekali  belum
 Perawatan gigi  2 kali sehari  1 kali sehari
 Perawatan rambut  2 hari sekali  Belum keramas
 Ketergantungan  Mandiri  Ketergantungan
 Keluhan/gangguan  Tidak ada  Badan terasa lengket dan
rambut kusam

6. Pengkajian Risiko Jatuh

No Riwayat Risiko Jatuh MORSE
1 Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Tidak ada atau 3 bulan 0
2 Kondisi Kesehatan > 1 diagnosa penyakit 15
< 1 diagnosa penyakit 0
3 Hambatan Ambulansi Perabot 30
Tongkat / penopang 15
Tidak ada / tirah baring 0
4 Terapi IV Terapi IV terus menerus 20
5 Anti Koagulan Tidak ada 0
6 Gaya Berjalan Kerusakan / terganggu 20
Lemah 10
Normal / tirah baring 0
7 Status Mental Lupa keterbatasan 15
Sadar kemampuan sendiri 0
SKOR 0 – 24 25 – 45 > 45
RISIKO Rendah Sedang Tinggi
Jumlah 65

7. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum : Meringis kesakitan
Kesadaran : Compos Mentis - GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHg
 HR = 79 kali/menit
RR = 20 kali/menit
S = 36,5 OC
Status Antopometri : BB = 62 kg
TB = 168 cm
IMT = 21, 96 (ideal)

b. Sistem Pernapasan
Hidung pasien bersih, bentuk dada simetris, irama napas reguler, pengembangan
dada seimbang. Pasien tidak tepasang oksigen
c. Sistem Kardiovaskular
Frekuensi HR 20x/menit, irama teratur. Tidak terdengar bunyi jantung
tambahan. CRT < 2 detik
d. Sistem Pencernaan
Warna bibir merah, lidah klien bersih, tidak ada luka pada daerah bibir, bentuk
bibir simetris, abdomen datar lembut, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri
tekan pada hepar dan lien, tidak terdapat asites, pasien tidak merasa kembung
dan mual,.
e. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening
f. Sistem Perkemihan
Kandung kemih tidak distensi, tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada rasa nyeri,
tidak terjadi inkontensia urine.
g. Sistem Persarafan
 N1 (Olfaktorius): pasien dapat membedakan bau kopi.
 N2 (Optikus): pasien mampu membaca tulisan dalam jarak 30 cm tanpa
mengguanakan alat bantu.
 N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Gerak bola mata ke segala
arah, respon pupil miosis (mengecil)
 N5 (Trigeminus): pasien dapat membedakan sensasi kasar, halus, tajam, dan
tumpul pada area wajah. Reflek mengedip (+).
 N7 (Fasialis): wajah simetris, tidak ada kelumpuhan di muka
 N8 (Auditorius): kemempuan mendengar (+) namun harus dengan suara dan
intonasi yang jelas dan agak keras agar dapat mendengar dengan baik.
  N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien dapat menelan dengan baik saat minum
 N11 (Asesorius): klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri dengan normal.
Kekuatan otot sternokleidomastoideus dan trapezius (+).
 N12 (Vagus): klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah dengan
bebas.
h. Sistem Muskuloskeletal
- Look: tidak terdapat pembengkakan pada kedua kaki, pada kaki kanan pada
area luka berwarna kemerahan, tidak ada pus.
- Feel: akral kaki hangat, terasa nyeri terutama area kaki kanan yang
terpasang oref
- Move: kaki kanan tidak bisa digerakkan selain putar kanan dan putar kiri
Ektremitas atas: ROM kedua tangan kiri dan kanan dapat digerakan dengan
bebas ke segala arah. Dapat melakukan fleksi dan ekstensi pada persendian
tidak ada nyeri pada area tangan. Kekuatan otot kanan dan kiri: 5/5
Ektremitas bawah: akral hangat, ROM kaki kiri dapat digerakan dengan bebas
ke segala arah. Terdapat kelemahan dan edema pada kaki kanan dengan
kekuatan otot kaki kanan dan kiri: 0/5.
i. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan kulit bersih, kulit kepala bersih, rambut
dikuncir, terdapat tatto di dada pasien dan turgor kulit elastis tidak kering tidak
ada lesi/ dekubitus.
j. Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan pada area genital

8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan X-Ray
Kesan:
- Kardiomegali Tanpa Bendungan Paru
- Tidak Tampak Metastasis Intra Pulmonal

b. Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Tanggal 6 Maret 2019
Hematologi
- Hemoglobin 9,4 13,5 ~ 17,5 g/dL
- Hematokrit 26,2 40 ~ 52 %
- Eritrosit 2,86 4,5 ~ 6,5 juta/uL
- Lekosit 102100 4400 ~ 11300 /mm3
- Trombosit 306000 150000 ~ 450000 /mm3
Index Eritorsit
- MCV 91,6 80 ~ 100 fL
- MCH 32,9 26 ~ 34 pg
- MCHC 35,9 32 ~ 36 %
Hitung Jenis Lekosit
- Basofil 0 0~1 %
- Eosinofil 1 1~6 %
- Batang 2 3~5 %
- Segmen 71 40 ~ 70 %
- Limfosit 17 30 ~ 45 %
- Monosit 9 2 ~ 16 %

c. Program Terapi
Tanggal 06 Maret 2019

No Terapi Via
1. Infus RL IV

2. Ceftriaxone IV
3. Ketorolac IV
4. Paracetamol PO
 A. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Nyeri akut
Fraktur
- Pasien mengeluh nyeri ,
↓
seperti sesendutan,
Trauma jaringan
terasa dari kaki hingga
↓
kepala, saat istirahat
Terjadi proses inflamasi
nyeri juga masih terasa,
↓
namun nyeri sangat
Luka terbuka
dirasakan saat pasien
↓
berusaha untuk bergerak
 di tempat tidur. Menekan mediator nyeri
Histamine, bradikinin,
prostagladin
DO : ↓
- Skala nyeri 3 (1-10)
Sel darah putih serta jaringan
- Nyeri pada area tubuh yang mati akan
menggumpal
terpasang OREF
↓
- Pasien tampak gelisah
Menekan ujung saraf bebas
- Pasien tampak meringis
↓
kesakitan
stimulus dihantarkan ke korteks
- TD = 110/70 mmHg
celebri
- HR = 79x/menit ↓
- RR = 20x/menit
Implus ke otak
- S = 36,5 ↓

Mediator nyeri
↓

Nyeri seperti sesendutan, terasa

dari kaki hingga kepala
↓

Nyeri akut

DO= Fraktur Resiko infeksi

↓
- Kaki kanan pasien
terasang OREF Pergeseran pragmen tulang
↓
- Hb 9,4
- Ht 26,4 Spasme otot
↓
- Leukosit 102100
- Terdapat edema di kaki Peningkatan pembuluh darah
kapiler
kanan
↓
- Pada kaki kanan pada
Peleasan histamine
area luka berwarna
↓
kemerahan
Protein plasma kurang
↓
- Pain : terdapat nyeri
 tekan pada bagian Edema
↓
fraktur
Penekanan pembuluh daraah
↓
- Palor : tidak terdapat
perubahan warna pucat Gangguan integritas jaringan
pada area fraktur, CRT
< 2 detik, akral hangat

- Parastesia : tidak
terdapat pembengkakan
pada kedua kaki, tidak
terdapat pus

- Pulse :
- Paralisis :
ketidakmampuan
bergerak, atau merubah
posisi
DO = Fraktur Gangguan mobilitas fisik
↓
- terpasang OREF di kaki
sebelah kanan Pergeseran pragmen tulang
↓
- Kaki kanan tidak bisa
digerakan selain putar Merusak jaringan sekitar
↓
kanan putar kiri
- Terdapat kelemahan Menembus kulit
(yang terpasang OREF)
pada kaki kanan dengan
kekuatan otot kaki ↓
kanan dan kiri 0/5
Luka
↓
DS=
Kerusakan integritas jaringan
- Pasien juga mengeluh ↓
ingin bisa bergerak
Kekuatan otot lemah
kanan kiri namun tak ↓
 bisa karena takut dengan
Gangguan mobilitas fisik
kakinya yang sedang
terasang alat.

- Pain : terdapat nyeri

tekan pada bagian
fraktur

- Palor : tidak terdapat

perubahan warna pucat
pada area fraktur, CRT
< 2 detik, akral hangat

- Parastesia : tidak
terdapat pembengkakan
pada kedua kaki, tidak
terdapat pus

- Pulse :

- Paralisis :
ketidakmampuan
bergerak, atau merubah
posisi
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Resiko infeksi b.d sulai respon inflamasi
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama pasien : Tn. D Ruangan : kana
No medrek : 000182502 Diagnosa medis : open fraktur right tibia

no Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi : 1. Pengkajian secara
Fraktur keperawatan 3x24 jam klien 1. Lakukan pengkajian secara komprehensif terkait
diharapkan mampu mengurangi komprehensif termasuk ( lokasi, dengan lokasi,
tingkat nyeri, dengan kriteria hasil : karakteristrik, frekuensi, durasi, karakteristrik, durasi,
kualitas, dan faktor nyeri) per 8 kualitas, dan faktor
- Keluhan nyeri cukup jam sekali nyeri per 8 jam sekali
menurun (3-1) 2. TTV lakukan 8 jam sekali, dan untuk membantu
sesuai kondisi rencana asuhan
- Saat di palpasi di area luka keperawatan
post op pasien Sudah tidak Teurapetik : 2. TTV adalah untuk
meringis 3. Berikan lingkungan yang tenang mengetahui keadaan
dan nyaman dalam 2 kali umum pasien
pertemuan 3. Lingkungan yang
4. Lakukan tejnik non farmakologis nyaman untuk
yang mengurangi nyeri (seperti membuat asien lebih
murotul atau mendengarkan nyaman dan rileks
musik ) dalam 2 kali pertemuan 4. Agar pasien terlihat
tenang
Edukasi : 5. Untuk mengurangi rasa
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri nyeri
Dalam 2 kali pertemuan 6. Paracetamol
diindikasikan untuk
Kaloborasi : meredakan rasa sakit

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam klien
diharapkan tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil :
- Tidak ada tanda- tanda
resiko infeksi
6. Kaloborasi pemberian therapy dan demam, dan
analgetik (paracetamol keterolac untuk
3x2500mg, keterolac 2x1 gr IV meredakan rasa sakit
pada jam 08.00-20.00)
Observasi : 1. Untuk mengetahui
1. Monitor tanda dan gejala infeksi ada tanda- tanda
(dolor (sakit) , kalor (panas), infeksi atau tidak
tumor (Bangkak), rubor 2. Agar mencegah
(Kemerahan), fungtiolaesa), per 8 terjadinya
jam sekali penumukan kuman
3. Agar pasien
Terapetik : mengetahui tanda
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah dan gejala infeksi
kontak dengan pasien dan 4. Untuk
lingkungan pasien meningkatkan
asuan nutrisi
Edukasi :
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Dalam 2 kali pertemuan

Kaloborasi
4. Kaloborasi pemberian imunsisasi,
jika perlu
3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
Fisik keperawatan 3x24 jam klien
diharapkan mampu menggerakan
fisik dengan mandiri, dengan
kriteria hasil :
- Tidak ada dekubitus
- Tidak ada kotraktor
- Kekuatan otot (0-5)
Observasi : 1. Untuk mengetahui
1. Monitor kondisi umum sebelum keadaan pasien
dan sesudah mengubah posisi 2. Untuk memberikan rasa
Terapetik : nyaman kepada pasien
2. Tinggikan tempat tidur bagian 3. Untuk meningkatkan
kepala (semi fowler) setiap 2 kali kelemahan otot pada
pertemuan ekstremitas
3. Ajarkan keluarga untuk 4. Untuk mencegah
melakukan ROM aktif pada dekubitus
anggota gerak yang sehat, setiap 2 5. Agar tidak ada
kali pertemuan setiap pagi kekakuan pada anggota
4. Ajarkan rom pasif ada area tubuh.
sekitar fraktur berupa membantu
fleksi jari jari , setiap 2 kali
pertemuan setiap pagi.
5. Ubah posisi dalam setiap 2 jam
sekali
Edukasi :
6. Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
Kaloborasi :
7. Kaloborasi dengan ahli terapi
fisik untuk program latihan