FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN (Tanggal :...............................................)

I. DATA UMUM
1. Kepala Keluarga (Inisial) :
2. Alamat :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :

N NAMA/ JK HUBUNGAN UMUR STATUS IMUNISASI KET

O INISIA DGN KK PENDIDIKAN BCG POLIO DPT HEPATITIS CAMP
: L AK
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1
2

GENOGRAM : klien berada pada generasi ke 3

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 1

 6. Tipe Keluarga :
7. Suku Bangsa :

8. Agama :

9. Status Sosial ekonomi keluarga : dlm bentuk narasi menjelaskan klg

berada pada keluarga sejahtera tahap apa?. Kemudian bagaimana persepsi
keluarga menurut pendapatan tersebut cukup atau kurang disertai alasan
keluarga tst.

10. Aktivitas rekreasi keluarga : narasi

Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :

Tahap perkembangan keluarga saat ini:

Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : bentuk narasi berisi

tentang tahap perkembangan keluarga dan tugas perkembangan keluarga
yang belum tercapai sesuai dengan tahap perkembangan keluarga saat
ini.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 2

 Riwayat kesehatan keluarga inti : narasi mencakup tiap-tiap individu dalam
keluarga inti tersebut dan ditekankan pada anggota keluarga yang sakit

14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : narasi

Data Lingkungan
15. Karakterisitik rumah : narasi (luas rumah, tipe bangunan, keadaan lantai,
pencahayaan, jumlah jendela/ventilasi dan ukurannya, kamar, sumber air
minum yang digunakan, WC dan septik tank beserta jarak dari sumur,
adakah kebiasaan memasak menggunakan kayu akar di dalam rumah, tempat
menyimpan barang-barang bekas, ternak, dll.
Kemukakan masalah yang di dapat tersusun dari lingkungan luar –
dalam rumah.

Denah Rumah : Sketsa gambar disertai ukuran dan keterangannya.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 3

 16. Karakterisitik tetangga dan komunitas RW : narasi

Mobilitas Geografis keluarga : narasi

Perkumpulan keluarga dan interksi dengan masyarakat : narasi

19. Sistem pendukung keluarga : narasi

IV. Struktur keluarga

20. . Pola komunikasi keluarga :

narasi
21. Struktur peran kelaraga :
narasi

22. Nilai dan norma keluarga :

narasi

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX_PSIK FKM UMI_2020 4

 23. Struktur kekuatan keluarga : narasi

V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi ekonomi : narasi

25. Fungsi sosial : narasi

26. Fungsi pendidikan : narasi

27. Fungsi sosialisasi : narasi

Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan : narasi tentang

tugas keluarga dibidang kesehatan
Mengenal masalah kesehatan
Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yg
sehat
Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

29. Fungsi religius : narasi

30. Fungsi rekreasi : narasi

31. Fungsi reproduksi : narasi

32.

32. Fungsi afektif : narasi

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 5

VI. Stress dan Koping Keluarga
Stressor jangka pendek dan panjang : narasi

Kemampuan keluarga berespon thd situasi/stressor : narasi

35. Strategi koping yang digunakan : narasi

36. Strategi adaptasi disfungsional : narasi

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 6

 VII. Pemeriksaan Fisik (tiap anggota keluarga dengan pendekatan “head to toe”
terutama yg diidentifikasi sebagai klien/sasaran askep keluarga)

Tabel berikut diisi dan dibuat dalam bentuk landscape !

Tanggal Pemeriksaan Fisik
:..........................................

PEMERIKSAAN NAMA ANGGOTA KELUARGA (Inisial)

FISIK Ny. A
Tn. A An. A An. B Dst… Dst… Dst..

KEPALA :
Rambut

Mata

Hidung

Telinga

Gigi – mulut

LEHER :

DADA :

PERUT :

EXTREMITAS

LAIN – LAIN :
Tekanan
Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Berat badan
*Rubah dalam bentul Lanscape sehingga kolomnya lebar sehingga dpt menulis data subjektif.

VIII. Harapan Keluarga dibidang Kesehatan

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 7

IX. Pengkajian Fokus : sesuai tugas perkembangan keluarga saat ini

Resume : minimal 1 Halaman mencakup narasi keadaan lingkungan rumah,

semua masalah kesehatan yang dialami keluarga, cantumkan hasil
pemeriksaan tanta-tanda vital anggota keluarga yang sakit.

XI. Klasifikasi Data ; berisi pengelompokan data subjektif dan objektif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Analisis dan sintesis data
No Data Masalah Penyebab
1 Subjektif
Objektif

2 Subjektif
Objektif

3 Subjektif
Objektif

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 8

 II. Perumusan Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan (PES)
1

Penilaian (Skoring) diagnosa keperawatan

Dx 1
NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN
1 Sifat Masalah
Skala :

Kemungkinan Masalah dapat

2 diubah
Skala :

3 Potensial Masalah untuk dicegah

Skala :

4 Menonjolnya Masalah
Skala :

∑=

Dx 2
NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN
1 Sifat Masalah
Skala :

Kemungkinan Masalah dapat

2 diubah
Skala :

3 Potensial Masalah untuk dicegah

Skala :

4 Menonjolnya Masalah
Skala :

∑=

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 9

 Dx 3

NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN

1 Sifat Masalah
Skala :

Kemungkinan Masalah dapat

2 diubah
Skala :

3 Potensial Masalah untuk dicegah

Skala :

4 Menonjolnya Masalah
Skala :

∑=
Jangan lupa rumusnya....
NO KRITERIA BOBOT
1 Sifat Masalah 1
Skala : Tidak / kurang sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2

Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk dicegah 1

Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1

Skala : Masalah berat, harus segera ditangani 2

Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 10

 IV. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1.
2.
3.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT PERENCANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
NO TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI & RASIONAL PARAF
Diagnosa

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 11

D. IMPLEMENTASI

FORMAT PELAKSANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No. Diag. Tanggal Implementasi dan Respon Klien PARAF
Kep & Waktu
1

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 12

E. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No. Evaluasi PARAF

&Waktu Diagnosa
1. S:
O:

A:

P:

2. S:
O:

A:

P:

3. S:
O:

A:

P:

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga_Ners Angkt. IX._PSIK FKM UMI_2020 13