DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

PROVINSI DKI JAKARTA
JL Kolonel Sugiono No. 21, Pd.Bambu, Duren Sawit, Jakarta Timur

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama :

NIK :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Nama tersebut diatas tidak/ belum menjadi anggota ataupun struktur kepengurusan partai
Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA), serta tidak terkait dengan kegiatan-kegiatan GERINDRA.

Surat ini disampaikan dikarenakan yang bersangkutan berstatus petugas keamanan PPS KPU RT ....
RW .... Penggilingan.

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan untuk diketahui.

Dibuat di : Jakarta
Pada tanggal : 20 Maret 2019
DEWAN PIMPINAN CABANG
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
PROVINSI DKI JAKARTA
Pemohon Kepala Kantor,

(...........................) (ADNANI TAUFIQ,S.sos)

Tembusan :
1. Ketua PPS RW
2. Ketua RT