SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN

Jl. H. Zafry Zam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Telp & Fax: 0511 – 3361654

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PROFIL DEMOGRAFI KELUARGA

A. DATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :
Agama :
Umur :
Suku :
Pendidikan terakhir :
Penghasilan rata-rata/ bulan :
Pengeluaran rata-rata/ bulan :
Pengambil keputusan :

B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

Hubungan
Tanggal Pendidikan Status
No. Nama Anggota Keluarga dengan Kepala L/P Umur Pekerjaan
Lahir Terakhir Perkawinan
Keluarga

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL DUNIA

Hubungan dengan Umur Saat

No. Nama Anggota Keluarga L/P Sebab Kematian
Kepala Keluarga Meninggal
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. Zafry Zam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Tingkat Kesejahteraan Keluarga Tipe Keluarga

Prasejahtera Keluarga Inti

Sejahtera I Keluarga Besar
Sejahtera II Keluarga Janda/ Duda
Sejahtera III Bujangan/ Single
Sejahtera III Plus

C. RUMAH DAN LINGKUNGANNYA

1. Rumah

Milik Sendiri Sewa Menumpang

Tembok Permanen Semi Permanen Kayu Gedek
Ukuran Rumah :
Jumlah Kamar Tidur :

Lantai : Semen Tanah Papan Keramik

Penerangan : Listrik Lampu Minyak Tanah
Ventilasi : Ada Tidak Ada
Kebersihan Rumah : Baik Cukup Kurang

2. Dapur
Alat Masak yang digunakan:

Kompor Minyak Tanah Kompor Listrik

Kompor Gas Kayu Bakar

3. Pembuangan Air Limbah

Sawah Sungai Kolong Rumah

Selokan Tertutup Selokan

4. Sumber Air

Sumber Air : Ledeng/ PDAM Sumur Gali/ Bor Air Hujan

Sungai Mata Air
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. Zafry Zam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Pengolahan Air Minum : Dimasak Tidak Dimasak Air Minum Isi Ulang
Pure It a. Air mineral asli
a. Rutin dibersihkan b. Isi Ulang
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Keadaan Makroskopik Air :

Air Minum/ Masak : Berwarna Berbau Berasa

Air Cuci/ Mandi : Berwarna Berbau Berasa
Jarak Sumber Air dari Jamban (kecuali keluarga menggunakan Ledeng/ PDAM): Meter
5. Jamban

Jenis Jamban : Jamban Cemplung Jamban Plengsengan Jamban Septic Tank

Kebersihan : Baik Cukup Kurang
6. Pembuangan Sampah

Tong Sampah Dibakar Kolam Kolong Rumah

Selokan Ke Sungai Berserakan

7. Kandang Hewan Peliharaan

Dalam Rumah Menempel

Luar Rumah Kolong Rumah
Pembuangan Limbah Kandang

Dibiarkan Saja Dialirkan ke Sungai Kolong Rumah

Kebersihan Kandang

Baik Cukup Kurang

8. Lingkungan

Halaman : Ada Tidak Ada

Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Pemanfaatan Halaman : Apotik Hidup Tanaman Hias Warung Hidup Tidak Dimanfaatkan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. Zafry Zam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
D. KELUARGA BERENCANA
Pasangan Usia dini (Usia saat menikah)
Pasangan Usia Subur/ PUS Ya Tidak
(20-45 tahun) Perempuan :
Mengetahui tentang KB Ya Tidak Laki-laki :
Sumber Pengetahuan Tetangga Televisi
Petugas Kesehatan Radio
Setuju KB Ya Tidak
Bila Setuju, Kontrasepsi yang digunakan:

Pil Kondom Susuk/ Implant Pantang Berkala

Injeksi IUD/ AKDR Steril Ket. Hamil
Usia mulai menggunakan kontrasepsi :…...........................

E. KEADAAN IBU HAMIL (Bila tidak terdapat Ibu Hamil cukup isi poin pertolongan persalinan dan riwayat persalinan)
Riwayat Kehamilan :
Umur Kehamilan : Minggu
Kehamilan ke : G_______P_______A_______O______
Pemeriksaan Kehamilan:

Bidan Perawat Dokter Dukun Terlatih Dukun Tidak Terlatih

Posyandu Puskesma Rumah Sakit Klinik Tidak Periksa
s
Alasan Memilih:

Murah Percaya Dekat Rumah

Lain-lain: ________________________________________________
Keteraturan Pemeriksaan Kehamilan:
(Sesuaikan dengan Usia Kehamilan)

Trimester I 1x
Trimester II 2x
Trimester III 3-4x
Abortus/ Keguguran

Pernah Tidak Pernah

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. Zafry Zam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Bila Pernah: Berapa kali: Anak ke: Ditolong oleh:
Selera Makan Selama Kehamilan

Kurang Nafsu Makan (mual muntah)

Selera baik
Biasa saja

Pantangan Makanan

Ada Sebutkan:
Tidak Ada
Keluhan Saat Hamil

Mual, muntah Pusing/ lemah, pucat Bengkak pada Kaki Hipertensi

Lain-lain Sebutkan:
Konsumsi Tablet Zat Besi/ Tablet Fe

Tidak Pernah Pernah Mulai Kehamilan Minggu ke:

Imunisasi Tetanus Toxoid

Tidak Pernah Pernah Berapa Kali:

Pertolongan Saat Persalinan

Bidan Perawat Dokter Dukun Terlatih Dukun Tidak Terlatih

Posyandu Puskesma Rumah Sakit Klinik
s
Riwayat Persalinan

Anak Ke- L/P Penolong Persalinan BB Saat Lahir Keadaan Lahir Jenis Persalinan

F. KEADAAN BAYI DAN BALITA (Bila terdapat Bayi dan Balita)

Kartu Menuju Sehat Ada Tidak Ada

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. Zafry Zam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Status Kesehatan Saat Ini:

Bayi - Balita I Bayi - Balita II Bayi - Balita III

Berat Badan: Kg Berat Badan: Kg Berat Badan: Kg
Umur : Bulan/ Umur : Bulan/ Umur : Bulan/
Thn Thn Thn
Sehat/ Tidak Sehat Sehat/ Tidak Sehat Sehat/ Tidak Sehat

a. Status Imunisasi untuk Bayi

b. Status Imunisasi untuk Balita
Pernah Tidak Pernah
Pernah Tidak Pernah
Imunisasi yang didapatkan:
Imunisasi yang didapatkan:
BCG DPT I
BCG DPT I
POLIO I DPT II
POLIO I DPT II
POLIO II DPT III
POLIO II DPT III
POLIO III CAMPAK
POLIO III CAMPAK
POLIO IV HEPATITIS B1
POLIO IV HEPATITIS B1
HEPATITIS B2
HEPATITIS B2
Konsumsi Vitamin A

Pernah Tidak Pernah

ASI Eksklusif 0-6 bulan
Ya Tidak
Gizi/ Susu yang diberikan saat umur 0-2 tahun

ASI PASI/ Susu Formula

Bila ASI, Bayi disapih/ tidak menyusui lagi saat usia:

< 2 tahun Tepat usia 2 tahun

Makanan Tambahan (MPASI/ MPPASI) diberikan saat usia:
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. Zafry Zam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
< 6 bulan 6 bulan keatas

G. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN

Bila Sakit, Pertolongan dari:

Bidan Perawat Dokter Balai Pengobatan Dukun Kampung

Posyandu Puskesma Rumah Sakit Klinik Tidak Periksa
s

H. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT KELUARGA

Penyakit yang Pernah dialami:
(Kaji Sesuai Jumlah Anggota Keluarga)
Kepala Keluarga:_______________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga I:_____________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga II:____________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga III:____________________________________________________________________________________
Keadaan Kesehatan Anggota Keluarga Saat Ini
(Kaji Sesuai Jumlah Anggota Keluarga)
Kepala Keluarga:_______________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga I:_____________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga II:____________________________________________________________________________________
Anggota Keluarga III:____________________________________________________________________________________

I. TUGAS DAN FUNGSI KELUARGA

Mampu mengenal masalah kesehatan dalam keluarga

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
Jl. H. Zafry Zam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp & Fax: 0511 – 3361654
Mampu mengambil keputusan yang berhubungan dengan kesehatan keluarga
Mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan
Mampu memodifikasi lingkungan yang berhubungan dengan kesehatan
Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan di lingkungan sekitar
.............,..... April 2020
Mahasiswa Yang Mengkaji

( )