BAB I

Pendahuluan

1.1 latar belakang

model kuantitatif audit pendokumentasian terhadap kelengkapan rekam
medisadalahaudit dokumentasi rekam medis yang tepat dan terstruktur diperlukan dalam
mengukur pencapaian indikator medical record completeness (mr) di rumah sakit.
berdasarkan pengamatan pelaksanaan audit dokumentasi mr di rumah sakit, ditemukan
bahwa komponen mr yang diukur sangat bervariasi, dan tidak tahu model kuantitatif audit
dokumentasi mr. ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh dokumentasi model audit
kuantitatif terhadap kelengkapan mr
audit dokumentasi rekam medis yang tepat dan terstruktur diperlukan dalam
mengukur pencapaian indikator medical record completeness (mr) di rumah sakit.
berdasarkan pengamatan pelaksanaan audit dokumentasi mr di rumah sakit, ditemukan
bahwa komponen mr yang diukur sangat bervariasi, dan tidak tahu model kuantitatif audit
dokumentasi mr. penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh dokumentasi model
audit kuantitatif terhadap kelengkapan mr. dokumentasi model audit kuantitatif terhadap
kelengkapan mr. jenis penelitian ini adalah eksperimental semu menggunakan desain
pretest dan posttest, non-equivalent control group design. pengukuran kelengkapan rekam
medis hasil penelitian ini terdapat perbedaan yang signifikan dalam nilai rata-rata
kelengkapan semua komponen sebelum dan sesudah penerapan model dokumentasi audit
kuantitatif mencerminkan bahwa penerapan model ini lebih baik daripada model
konvensional. kelengkapan Rm ini.analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian
tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian (pencatatan) rekam medis .rekam medis merupakan rekaman permanen
dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang identitas pasien, kepastian
diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil yang terjadi.

1.2. rumusan masalah

mengacu pada latar belakang masalah tersebut, maka rumusan masalahnya adalah
bagaimanaanalisis kuantitatif audit pendokumentasian terhadap kelengkapan rekam medis
1.3 tujuan
tujuandaripenyusunanmakalahtentang audit kuantatifrekammedisadalah:
1.apamodel kuantitatif audit pendokumentasian terhadap kelengkapan rekam medis
2.apafungsi audit kuantatifrekammedis
3.apamutudalampengisianberkasrekammedis
4.apaituanalisiskuantitatif
1.4. manfaat
manfaat yang di peroleh dari makalah ini adalah untuk
menambahpengetahuantentangapaitu audit kuantatifrekammedis
 BAB II
PEMBAHASAN
 
2.1 ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS
penilaian mutu berkas rekam medik salah satunya dapat dilakukan melalui analisis
kuantitatif. ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada pengisian
nama dan nomor rekam medik. dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik akan
menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas rekam medik dengan
berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya.
mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung jawab para
tenaga kesehatan. hal ini dijelaskan dalam uu praktik kedokteran no. 29 tahun 2004 pasal
46 ayat (1) :’setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib membuat rekam
medis.”. selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “rekam medis sebagaimana
dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan. dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”.
analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan)
rekam medis.

2.2 Dalam melakukan analisis kuantitatif harus dilakukan oleh tenaga rekam medik
yang “tahu” tentang:
 jenis formulir yang digunakan
 jenis formulir yang harus ada
 orang yang berhak mengisi formulir
 orang yang harus  melegalisasi penulisan.

2.3.Persyaratan audit medis rumah sakit

 pelaksanaan audit medis haruys penuh tanggung jawab
 pelaksanaan audit medis harus objektif
 publikasi hasil audit medis haru memperhatikan kerahasiaan pasien dan citra rs
 harus dilakukan oleh kelompok staf medis terkait yang mempunyai kompetensi

2.4 Langkah – langkah pelaksanaan audit medit

 pemilihan topik yang akan dilakukan audit

 penetapan standar dan kriteria
 penetapan jumlah kasusu yang akan diaudit
 membandingkan standar dengan pelaksanaan pelayanan
 melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria
 tindakan korektif
  rencana re-audit
2.5 Tata cara pendokumentasian

1. analisis kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak

lengkap dan yang tidak dapat dibaca.
2. memeriksa baris perbaris dan apabila ada yang kosong
diberi tanda/digaris sehingga tidak dapat diisi
belakangan.
3. tidak diperbolehkan menggunakan singkatan yang
belum diatur dalam buku pedoman pelayanan rm.
4. bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris
dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi
keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah.

2.6 Proses menganalisis dokumen rekam medis

2.6.1 Pengumpulan data untuk audit kuantitatif rekam medis

identifikasipasien kelengkapanlapo Autentifikasi catatan

ran yang
baik
no rm

ttdperawat
Nama

catatanperkembangan

informed konsen
tgl.lahir

namadokter

ttddokter
jeniskel
assemenawal

namaperawat
ringkasapulang

tidakadacoretan

tidakadatipex
catatanpengobatan

no no

kosongtidakadabagian yang
rm

1 100 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 1
876
31
2 102 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0
920
57
3 101 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1
276
49
4 103 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0
420
55
5 100 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0
000
13
6 100 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1
000
 20
7 100 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1
003
38
8 100 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0
857
67
9 100 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0
000
95
10 100 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
000
39
11 108 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0
514
0
12 104 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1
055
85
13 100 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0
000
51
14 108 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0
170
9
15 103 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0
419
72
16 103 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0
419
39
17 100 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1
000
11
18 101 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0
659
70
19 104 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1
055
84
20 100 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0
004
02
21 108 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0
584
7
22 104 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
118
73
23 104 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
119
46
24 100 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0
000
 79
25 104 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0
056
33
26 103 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 11 0
419
41
27 100 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0
300
000
9
28 100 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0
871
26
29 103 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
419
95
30 104 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
119
48
30 30 28 2 2 23 1 22 4 22 20 3 5 25 28 7
9 9

2.6.2 Pembahasan
A.audit kuantitatif komponen identitas

No keterangan jumlah Persentase

L TL L TL

1 Nama 30 0 30/30 × 100% = 100% 0

2 no rm 30 0 30/30 × 100% = 100% 0

3 tgllahir 28 2 28/30 × 100% = 93,33% 2/30 × 100%

= 6,67%

4 jeniskelamin 29 1 29/30 × 100% = 96,67 1/30 × 100%

= 3,33%

rata-rata 29,25 0,75 97,5% 2,5%

B.audit kuantitatif komponen autentifikasi penulis

No KETERANGAN JUMLAH PERSENTASE

L TL L TL

1 PENGKAJIAN 29 1 29/30 × 100% = 1/30 × 100 % =

AWAL 96,67% 3,33%

2 CATATAN 23 7 23/30 × 100% = 7/30 × 100% =

PERKEMBANGAN 76,67% 23,33%

3 INFORMED C 1 29 1/30x100%=3,33% 29/30 × 100% =

96,67%

4 BUKTI 22 8 22/30 × 100% = 8/30 × 100% =

PENGOBATAN 73,33% 26,67%

5 CATATAN SAAT 4 26 4/30×100%=13,33% 26/30 × 100% =

PULANG 86,67%

RATA-RATA 15,8 14,2 52,66% 47,34%

C.Audit kuantitatif komponen autentifikasi penulis

No KETERANGAN JUMLAH PERSENTASE

L TL L TL

1 NAMA DOKTER 22 8 22/30 × 100% = 8/30× 100%

73,33% = 26,67%

2 TANDA TANGAN 20 10 20/30 × 100% = 10/30 ×

DOKTER 66,67% 100% =
33,33%

3 NAMA PERAWAT 3 27 3/30×100%=10% 27/30 ×

100% =
90%

4 TANDA TANGAN 5 25 5/30 × 100% = 25/30 ×

PERAWAT 16,67% 100%
=83,33%

RATA-RATA 12,5 17,5 33,34% 58,34%

 D.Audit kuantitatif komponen catatan yang baik

No KETERANGAN JUMLAH PERSENTASE

L TL L TL

1 TIDAK ADA CORETAN 25 5 25/30 × 5/30 × 100% =

100% = 16,67%
83,33%

2 TIDAK ADA TIPP-X 28 2 28/30 × 2/30 × 100% =

100% = 6,67%
93,3%

3 TIDAK ADA BAGIAN 7 23 7/30 × 100% 23/30 × 100% =

YANG KOSONG = 23,33% 76,67%

RATA-RATA 20 10 61,1% 38,90%

E. Rekapitulasi audit kuantitatif keempat komponen

No KETERANGAN RATA-RATA PERSENTASE

L TL L TL

1 IDENTIFIKASI PASIEN 29,25 0,75 97,5% 2,5%

2 KELENKAPAN 15,8 14,2 53,66% 47,34%

LAPORAN/CATATAN
PENTING

3 AUTENTIFIKASI PENULIS 12,5 17,5 33,34% 58,34%

4 CATATAN YANG BAIK 20 10 61,1% 38,90%

2.7. pelaksanaan analisis audit kuantitatif:

 tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis
 tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu,per bulan)
 tentukan rekam medis yang akan dianalisis atau semua rekam medis)
 siapkan tenaga yang akan melakukan analisis
 siapkan peraturan/sop/petunjuk teknis/standar akreditasi/peraturan staf medis
sebagai acuan analisis.
2.8 Hasil analisis kuantitatif adalah:
identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan
kesehatan dengan segera
kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang sitetapkan jangka
waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan sertifikasinya
mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1. Analisis data adalah proses penghimpunan atau pengumpulan, pemodelan dan

transformasi data dengan tujuan untuk menyoroti dan memperoleh informasi yang
bermanfaat, memberikan saran, kesimpulan dan mendukung pembuatan keputusan.
Analisis data mempunyai banyak variasi pendekatan, teknik yang digunakan dan
nama atau sebutan bergantung pada tujuan dan bidang ilmu yang terkait.
2. Waktu pelaksanaan analisis kuantitatif :
 a. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat
pelayanan pasien terkait sedang berjalan.
b. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai
dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang.
3. Komponen dari analisis kuantitatif adalah review identifikasi pasien, review laporan
penting, review autentifikasi, dan review tata cara pendokumentasian
4. Pelaksanaan dari analisis kuantitatif terdiri dari waktu pelaksanaan, tenaga serta
SOP tentang analisis kuantitatif.
5. Hasil dari analisis kuantitatif yaitu identifikasi kekurangan dari pencatatan dan
kelengkapan dari rekam medis itu sendiri.
a. Review Identifikasi : Lengkap 98 % dan Tidak Lengkap 2%
b. Review Laporan Penting : Lengkap 92% dan Tidak Lengkap 8%
c. Review Autentifikasi : Lengkap 81% dan Tidak Lengkap19%
d. Review cara pendokumentasian : Lengkap 96% dan Tidak Lengkap 4%
6. Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan
berkas rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana
pelayanan kesehatan.

3.2 Saran

Hasil analisa kuantitatif dari dokumen yang telah dianalisa terlihat penilaian
terendah adalah di review autentifikasi dimana meliputi 4 komponen yaitu nama dokter,
tanda tangan dokter , nama perawat dan juga tanda tangan perawat yang belum terisi
secara lengkap, sehingga dapat diperbaiki untuk ketetiban penulisan nama dan tanda
tangan perawat maupun dokter demi keabsahan berkas rekam medis tersebut. Serta
perlunya di upayakan pengembangan sumber daya manusia (dokter, perawat, PPA dan
petugas yang berwenang menulis berkas rekam medis ) melaui diklat atau pembinaan
terkait dengan pengisian berkas rekam medis Sehingga pihak – pihak yang terkait
didalam rekam medis dapat melengkapi kompenen analisa yang terdapat pada peraturan
yang sudah ada. Sehingga Rumah Sakit dapat mencapai mutu pelayanan kesehatan
yang baik.