KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Nomor 1365 Samping Masjid Ash-Shofa
Komplek RS Moh. Hoesin Palembang 30126 Telepon/Faksimil (0711) 373104
Website : www.poltekkespalembang.ac.id Email : poltekkes_palembang@yahoo.com

TABULASI ASUHAN KEBIDANAN

PENGKAJIAN KEBIDANAN KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI
Struktur Keluarga
No. Jumlah Per K
Kriteria
KK1 KK2 KK3
1 Jenis Kelamin
Laki-laki 3 1 1
Perempuan 1 2 4
2 Usia
0 - 5 Tahun 1 1 1
6 - 12 Tahun 1 0 2
13 - 20 Tahun 0 0 0
21 - 34 Tahun 0 0 1
35 -55 Tahun 2 2 1
> 55 Tahun 0 0 0
3 Agama
Islam 4 3 5
Kristen katolik 0 0 0
Hindu 0 0 0
Budha 0 0 0
Konghucu 0 0 0
Kristen Protestan 0 0 0
4 Pekerjaan
PNS 1 2 2
Karyawan Swasta 1 0 0
TNI/Polri 0 0 0
Buruh Tani 0 0 0
B buruh 0 0 0
Petani 0 0 0
Pedagang 0 0 0
Pelajar 1 0 1
Belum Sekolah 1 1 2
Tidak Bekerja 0 0 0
Lain - lain 0 0 0
5 Pendidikan terakhir
Tidak Sekolah 0 0 0
Tamatan SD 0 0 0
Masih Sekolah SD 1 0 1
Tamatan SMP 0 0 0
Masih Sekolah SMP 0 0 0
Tamatan SMA 1 0 0
Masih Sekolah SMA 0 0 0
Tamatan PT 1 2 2
Masih Kuliah 0 0 0
Belum Sekolah 1 1 2
 Lain - lain 0 0 0
1. Apakah memiliki jamban :
Jumlah Per Kk
No Kriteria
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Ya √ √ √ √ √ 5 100
2 Tidak 0

2. ketersediaan air bersih :

No Kriteria Jumlah Per Kk
    KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Ya √ √ √ √ √ 5 100
2 Tidak 0

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK

Pasangan Usia Subur
1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan usia subur)
Jumlah Per Kk
No Kriteria
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Ya √ √ √ √ √ 5 100
2 Tidak 0

2. Jika ya, Apakah mengikuti program KB ?

Jumlah Per Kk
No Kriteria
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Ya √ √ 2 40
2 Tidak √ √ √ 3 60

3. Jika ya, Progran KB apa yang diikuti oleh bapak/ibu ?

Jumlah Per Kk
No Kriteria
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Pil √ 1 50
2 Susuk/Implant 0
3 Suntik √ 1 50
4 IUD/Spiral 0
5 Kondom 0
 
6 Sterilisasi Pria 0
7 Sterilisasi Wanita 0

Bagi Yang belum menggunakan KB, No. 4 sampai 9

4.Alasan tidak menggunakan KB?
Jumlah Per Kk
No Kriteria
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Dilarang suami 0
2 Tidak tahu 0
3 Agama 0
4 Lain-lain √ √ √ 3 100
5. Apakah ibu tahu yang dimaksud dengan alat kontrasepsi ?
Jumlah Per Kk
No Kriteria
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Ya √ √ √ √ √ 5 100
2 Tidak          

6. Apakah ada keinginan menggunakan alat kontrasepsi?

Jumlah Per Kk
No Kriteria
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Ya 0
2 Tidak √ √ √ √ √ 5 100

7. Jika ya, Alat kontrasepsi apa yang akan

digunakan ?
Jumlah Per Kk
No Kriteria
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Pil 0 0
2 Susuk/Implant 0 0
3 Suntik 0 0
4 IUD/Spiral 0 0
5 Kondom 0 0
6 Sterilisasi Pria 0 0
7 Sterilisasi Wanita 0 0

8. Apakah ibu tahu kelebihan dari masing-masing jenis alat kontrasepsi ?

Jumlah Per Kk
No Kriteria
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Ya √ 1 50
2 Tidak √ 1 50

9. Apakah ibu tahu kekurangan dari masing-masing jenis alat kontrasepsi?

Jumlah Per Kk
No Kriteria
KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Ya √ 1 50
2 Tidak √ 1 50

Ibu Hamil
10. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga?
Jumlah Per Kk
No Kriteria JM
Kk1 Kk2 Kk3 Kk4 Kk5 L %
1 Ya √ 1 20
2 Tidak √ √ √ √ 4 80
11. Berapa umur kehamilannya sekarang ?
Jumlah Per Kk
No Kriteria
Kk1 Kk2 Kk3 Kk4 Kk5 JML %
1 Trimester I (0-3 bulan) 0
2 Trimester II (4-6 bulan) √ 1 100
3 Trimester III (7-9 bulan) 0

12. Jika ya, kehamilan yang ke berapa ?

Jumlah Per Kk
No Kriteria
Kk1 Kk2 Kk3 Kk4 Kk5 JML %
1 2       √   1 100
2 3          
3 >3          

13. Berapa usia ibu hamil saat ini ?

Jumlah Per Kk
No Kriteria
Kk1 Kk2 Kk3 Kk4 Kk5 JML %
1 < 20 tahun        
3 20-35 tahun        
3 > 35 tahun       √   1 100

14. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga ?

Jumlah Per Kk
No Kriteria
Kk1 Kk2 Kk3 Kk4 Kk5 JML %
1 Ya       √   1 20
2 Tidak √ √ √   √ 4 80

15. Apakah ibu memeriksakan kehamilan

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 100
2 Tidak

16. Apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan / zat lainnya (Termasuk tablet Fe dan jamu) selama
kehamilan :
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya
2 Tidak √ 1 100

17. Pernahkan ibu mendapat informasi mengenai kehamilan?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 100
2 Tidak
18. Apakah ibu hamil mempunyai buku KIA (Buku merah muda)?
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 100
2 Tidak

19. Apakah Ibu / Keluarga memiliki riwayat penyakit berikut ?

Jumlah Per Kk
No Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Hipertensi √ 1 100
2 DM (kencing manis)
3 Anemia
4 Jantung
5 Asma
6 Dll

20. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 100
2 Tidak

21. Apakah kehamilan ini direncanakan atau tidak ?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 100
2 Tidak

22. Adakah penyakit/keluhan yang dirasakan bumil saat ini

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 100
2 Tidak

23. Apakah anda sudah merencanakan dimana anda akan melahirkan?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 100
2 Belum

24. Apakah sudah ada perencanaan transpot, dan perlengkapan dan lain-lain
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 100
2 Belum
25. Apakah anda sudah mengetahui golongan darah?
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 100
2 Belum

26. Apakah ibu selama hamil minum susu ibu hamil (misalnya prenagen, lactamil, dll)?
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 100
2 Tidak

27. Apakah ibu selama hamil mengkonsumsi sayuran?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 100
2 Tidak

28. Adakah budaya yang ibu ikuti selama hamil?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya
2 Tidak √ 1 100

29. Apakah ibu selama hamil mengikuti senam hamil?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya
2 Tidak √ 1 100

30. apakah ibu memiliki kebiasaan berikut ?

Jumlah Per Kk
No kriteria Kk1 Kk2 Kk3 Kk4 Kk5 JML %
1 Merokok 0 0
2 Minum alcohol 0 0
3 Narkoba 0 0
4 Dll 0 0

31. Adakah anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 100
2 Tidak

32. Apakah ibu dan keluarga tahu tentang keadaan yang menjadikan
kehamilan menjadi berbahaya (KPD, perdarahan, anemia, hipertensi)?
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
 o
1 Ya
2 Tidak √ 1 100

Ibu nifas dan menyusui

33. Apakah dalam keluarga ini ada ibu menyusui
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ 2 40
2 Tidak √ √ √ 3 60

34. Apakah ibu mengetahui arti dari ASI Eksklusif ?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ 2 40
2 Tidak

35. Apa saja yang sudah ibu berikan pada bayi selain ASI selama 6 bulan pertama?
Jumlah Per Kk
No Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Air putih 0 0
2 Susu formula 0 0
3 Madu 0 0
4 Air tajin 0 0
5 Dll 0 0

36. Bila ya, Apakah ibu memberikan ASI eksklusif (ASI saja) pada anaknya
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ 2 40
2 Tidak

37. Bila Tidak ASI eksklusif, alasannya

Jumlah Per Kk
No Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Pekerjaan 0 0
2 Penyakit 0 0
3 Tidak tau 0 0
4 ASI tidak teratur 0 0
5 Dll 0 0

38. Jika anak tidak diberikan ASI eksklusif, makanan apa yang diberikan
Jumlah Per Kk
No Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Susu formula 0 0
 2 Bubur 0 0
3 Pisang 0 0
4 Biskuit 0 0
5 Dll 0 0

39. Apakah keluarga memberikan makanan tambahan kepada bayi?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ 2 100
2 Tidak

40. Bila Ya, jenis makanan tambahan apa yang iberikan kepada bayi?
Jumlah Per Kk
No Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Bubur tim √ √ 2 100
2 Biscuit / roti
3 Dll

41. Mulai usia berapa bayi diberikan makanan tambahan dan susu formula?
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 >6 bulan √ √ 2 100
2 <6 bulan

42. Apakah ada tanda bahaya yang ibu alami selama masa nifas?
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya
2 Tidak √ √ 2 100

43. Apakah ibu memeriksakan diri selama nifas / dikunjungi oleh nakes?
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya
2 Tidak √ √ 2 100

44. Obat-obatan/zat (termasuk jamu) yang dikonsumsi selama nifas?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ 2 100
2 Tidak

45. Kebiasaan / kepercayaan selama nifas

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
 o
1 Ada
2 Tidak ada √ √ 2 100

46. Apakah anda sudah merencanakan kontrasepsi

Jumlah Per Kk
No Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 Sudah
2 Belum
3 Tidak ingin berKB √ √ 2 100

Bayi(0-12 bulan)
47. Apakah dalam keluarga ini ada bayi ?
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ada
2 Tidak ada √ √ √ √ √ 5 100

48. Berapa usia kehamilan saat lahir :

Jumlah Per Kk
No Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 <37 minggu (prematur)
2 37-24 minggu (matur)
3 42 mingg (post matur)
4 Tidak tahu

49. Berapa berat badan lahir :

Jumlah Per Kk
No Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
1 < 2500 gram
2 2500-4000 gram
3 4000 gram
4 Lupa

50. Apakah sudah melakukan kunjungan ke posyandu

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya
2 Tidak

51. Apakah bayi memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat)

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
 1 Ya
2 Tidak

52. Apakah bayi sudak diberikan Vitamin A?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya
2 Tidak

53. Apakah bayi diberikan ASI?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya
2 Tidak

54. Apakah bayi sudah di imunisasi?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya
2 Belum

Balita dan anak

55. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ √ 3 100
2 Tidak

56. Bila Tidak, alasannya

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Jauh
2 Tidak ada waktu
3 Dll

57. Apakah anak memiliki KMS

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ √ 3 100
2 Tidak

58. berapakah berat badan anak ibu pada saat lahir ?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 ≥ 2500 gr √ √ √ 3 100
2 < 2500 gr

59. Berapa berat badan anak saat ini pada KMS?

Jumlah Per Kk
 N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Di daerah hijau √ √ √ 3 100
2 Di bawah garis titik-titik
3 Di daerah hijau
4 Di bawah garis titik-titik

60. Apakah anak mau makan sayur?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ √ 3 100
2 Tidak

61. Apakah anak mau minum susu?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ √ 3 100
2 Tidak

62. Apakah anak sering jajan di pinggir jalan?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya
2 Tidak √ √ √ 3 100

63. Apakah anak ibu sudah diimunisasi

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ √ 3 100
2 Tidak

64. jenis imunisasi yang sudah di dapatkan

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Polio √ √ √ 3 100
2 DPT √ √ √ 3 100
3 Campak √ √ √ 3 100
4 BCG √ √ √ 3 100
5 Hepatitis √ √ √ 3 100

65. Imunisasi anak menurut umurnya :

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Lengkap √ √ √ 3 100
 2 Tidak lengkap

66. Bila tidak diimunisasi, alasannya

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Jauh
2 Tidak ada waktu
3 Dll

67. Apakah anak menderita penyakit selama 3 atau 6 bulan terakhir?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ 1 33,3
2 Tidak √ √ 2 66,7

68. Berapa lama anak sakit

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 <2 minggu √ 1 100
2 >2 minggu

69. Apa yang keluarga lakukan dalam menangani hal tersebut ?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Di bawa ke PKD/dll √ 1 100
2 Dukun/tabib/dll
3 Membeli obat warung

70. Apakah bayi sudak diberikan Vitamin A?

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ √ 3 100
2 Tidak

71. Riwayat pemberian ASI eksklusif

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Ya √ √ √ 3 100
2 Tidak

72. Saat usia berapa bulan balita anda diberikan MPASI

Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 <6 bulan
2 ≥6 bulan √ √ √ 3 100
73. Jenis makanan selain ASI yang paling sering diberikan
Jumlah Per Kk
N Kriteria KK1 KK2 KK3 KK4 KK5 JML %
o
1 Makanan instan buatan
pabrik
2 Makanan buatan rumah, √ √ √ 3 100