ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY N

DENGAN PNEUMONIA BERAT

DI RUANG PICU
RUMAH SAKIT BAHAGIA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Ners

Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh :
Ulpi Pauziah 319026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKep PPNI JABAR
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY N
DENGAN PNEUMONIA BERAT
DI RUANG PICU
1. Pengkajian
A. Identitas klien
Nama : By N
Umur : 8 bulan
Tempat, tanggal lahir : -
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat :-
Berat badan : 8, 6 kg
No RM :
Diagnose medis : Pneumonia Berat
Tanggal masuk : 18 April 2020 pukul 09.00
Tanggal pengkajian : 19 April 2020 pukul 10.00
B. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama : Sesak napas
b. Riwayat penyakit sekarang
Saat melakukan pengkajian bu klien mengatakan sudah satu minggu batuk
pilek, demam dan anak tampak lemas. Ibu juga mengatakan satu minggu ini
anak menetek kurang kuat. Ibu juga mengatakan bahwa sebelumnya anaknya
memang sering batuk pilek, dan dirumah suami dan bapak mertuanya perokok
dan sering merokok di ruangan TV. Ibu mengatakan kadang kesal untuk
menasehati keduanya agar berhenti merokok.
c. Riwayat sehatan dahulu : tidak terkaji
C. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Kehamilan : Tidak terkaji
b. Persalinan : Tidak terkaji
D. Riwayat tumbuh kembang
Tidak terkaji
E. Pengkajian fisik
1) Keadaan umum
a. Kesadaran : spoor GCS : E: 3 M : 2 V : 1
b. Tekanan darah : tidak terkaji
c. Nadi : 110x/menit
d. Respirasi : 48x/menit
e. Suhu : 39°c
f. TB/BB
  Sebelum masuk RS : 8,9 kg
 Saat di rawat di RS : 8,6 kg
g. Terpasang ventilator mode CIMV dengan PEEP 5,FiO2 36%

2) Pemeriksaan fisik per sistem

a. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : ( ) Simetris
( ) Asimetris
 Kelopak mata : ......................
 Pergerakan bola mata : ..................
 Konjungtiva : ......................
 Kornea : ......................
 Sklera : ......................
 Pupil tidak terkaji
Ukuran : …..................
Reaksi terhadap cahaya : ...............
 Lapang pandang : ......................
 Ketajaman penglihatan : ...............
 Tanda-tanda radang : …….............
 Pemakaianalat bantu lihat : ..........
 Keluhan lain : ......................

b. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : ( ) Simetris
( ) Asimetris
 Kelopak mata : ......................
 Pergerakan bola mata : ..................
 Konjungtiva : ......................
 Kornea : ......................
 Sklera : ......................
 Pupil tidak terkaji
Ukuran : …..................
Reaksi terhadap cahaya : ...............
 Lapang pandang : ......................
 Ketajaman penglihatan : ...............
 Tanda-tanda radang : …….............
 Pemakaianalat bantu lihat : ..........
 Keluhan lain : ......................

c. Sistem wicara
  Kesulitan/ gangguan : …..
d. Sistem pernafasan
 Jalan nafas : terdapat adanya secret
 RR : 48x/menit
 Kedalaman : dangkal
 Suara nafas : ronkhi
 Batuk : klien terdapat batuk
Jika Ya : - warna sputum
- Konsistensi
- Terdapat darah
 Penggunaan otot bantu nafas : terdapat retraksi intercostal dan sublavia
 Penggunaan alat bantu nafas : terpasang ventilator mode CIMW
dengan PEEP 5, FiO2 36%

e. Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
 Nadi : 110 x/mnt
Irama : ( )Teratur
() Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah
( √ ) Kuat
 Distensi vena jugularis : Tidak terkaji
 Temperatur kulit : () Hangat
( √) Dingin
 Warnakulit : () Pucat
( √ ) Sianosis
() Kemerahan
 CRT : ............ detik
 Flebitis : .........................
 Varises : .........................
 Edeme (loksai dan derajat) : ...............
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical :.........x/mnt
Irama :()Teratur
( ) Tidak teratur
 Bunyi jantung normal : .......................
 Kelainan bunyi jantung :....................
 Keluhan :
() Lemah
( ) Lelah
 () Palpitasi/berdebar tidak dikaji
() Keringat dingin
() Gemetaran
() Kesemutan
() Kaki dan tangan dingin
 Nyeri dada : ........................ tidak terkaji
(penyebaran, lokasi, intensitas, lama,skala)
 Ictus Cordis : .........................
 Kardiomegali : …….................

f. Sistem Neurologi
Glascow Coma Scale: E3 M2 V1
Tanda peningkatan TIK
Nyeri Kepala hebat :........................
Penurunan kesadaran :.........................
Muntah proyektil :.........................
Papil eodema :.........................
Lain-lain :.........................
Gangguan Neurologis:………
Pemeriksaan Reflek
Patologis
R. Oppenheim : ….....................
R. Hoffman : ….....................
R. Chaddock : ….....................
R. Babinski : ….....................
Lain-lain : ….................... Tidak terkaji.
Fisiologis
R. Bisep : ….....................
R. Trisep : ….....................
R. Brachioradial : ….....................
R. Patella : ….....................
R. Achilles : ….....................
Lain-lain : ….....................
 Rangsang Meningen : …….................
Kakukuduk : ……………….
Kernig sign : ……………….
Lasegue sign : ……………….
Brudzinski 1 : ……………….
 Brudzinski 2 : ……………….
 Kekuatanotot : …….................

g. Sistem pencernaan
Keadaan mulut : tidak terkaji
Kesulitan menelan :
Muntah : tidak terkaji (frekuensi, karakteristik, jumlah)
Nyeri daerah perut : tidak terkaji
(lokasi, frekuensi, penyebaran,lama, skala)

Bisingusus : tidak terkaji .x/mnt

Massa pada abdomen: adanya masa padat
Ukur lingkar perut : tidak terkaji
Asites : tidak terkaji
Palpasi Hepar, Gaster : adanyapembesaran hati dan limfa
Nyeri Tekan :
Nyeri lepas : Tidak terkaji
Colostomy :
Penggunaan NGT : terpasang NGT

h. Sistem Imunologi
 Pembesaran kelejar getah bening
i. Sistem endrokrin
Nafas berbau keton : () Ya
( ) Tidak
Luka : () Ya
() Tidak
Kondisi luka : ................... Tidak terkaji
Exopthalmus : () Ya
() Tidak
Tremor : () Ya
() Tidak
Pembesaran kelj. Thyroid : () Ya
( ) Tidak
Tanda peningkatan gula darah :
() Polidipsi () Poliuria
( ) Polipagia
 j. Sistem urogenital
Distensi kandung kemih : ……..
Nyeri tekan : …….................
Nyeri perkusi : ……................. Tidak terkaji
Urine :
() Anuria ( ) Hematuria

( ) Disuria ( ) Nocturia

( ) Oliguria

Penggunaan kateter : ……................. Tidak terkaji

Keadaan genital : …….................

k. Sistem integument
 Keadaan rambut :
Kekuatan : …….................
Warna : ……................. z
Kebersihan : …….................
 Keadaan kuku
Kekuatan : …….................
Warna : …….................
Kebersihan : …….................
Tanda radang :
 Keadaan kulit
Turgor : ……................. tidak terkaji
Warna : …….................
Kebersihan : …….................
Luka : …….................
Tanda radang : …….................
Dekubitus : …….................
Pruritus : …….................
Tanda perdarahan : …….................
Diaforesis : …….................

l. Sistem musculoskeletal
Keterbatas gerak, deformitas :............
Jelaskan..............................................
Rentang gerak : …….................
 Sakit pada tulang dan sendi : ...............
Tanda-tanda fraktur : ……................. Tidak terkaji
Lokasi : …….................
Kontraktur pada sendi ekstrimitas :.....
Tonus otot/kekuatanotot : ..................
Kelainan bentuk tulang/otot :.............
Tandaradangsendi : …….................
Penggunaan alat bantu: …..................
PenggunaanTraksi, Gips, Spalk, ORIF/EP, PSSW
Jelaskan..............................................

F. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil radiologi menunjukan adanya pembesaran hati dan limfa
2. Pemerikasaan laboratorium : HB 11, 5 gr% , leukosit : 15.000/mm3
3. Pemeriksaan foto thoraks, terdapat bercak infiltrate pada lobus kanan dan
4. Hasil pemeriksaan AGD, ph : 7,33, PaO2 : 60 mmHg (N 80-100). PCO2 : 60
mmhG (N 35-45)
G. Pentalaknaan Medis
1. Pemberian obat : amoxicillin 3x300 mg iv
Ambrocol 3x1/2 melalui enteral cth
Paracetamol 3x1/2 melalui enteral cth
2. Tindakan medis : ventilator mode CIMV dengan PEEP 5 FiO2 36 %
H. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : ibu klien Virus, bakteri, , Gangguan
mengatakan saat mycoplasma, jamur pertukaran gas
masuk rumah sakit ↓
klien saat
Do : 1. Ro thoraks Masuk kesaluran
tampak bercak pernafasan
infiltrate ↓
2.hasil AGD ph : 7,
Paru-paru
33, paO2: 60 mmHg,
↓
PCO2: 60 mmHg,
asidosis respiratorik Bronkus alveoli
3. pernafasan klien ↓
dibantu dengan
ventilator Mengganggu kerja makrog
↓
Infeksi
 ↓
Peradangan/ infalmasi
↓
Edema
↓
Produksi sekret
↓
Difusi gas antara O2 dan
CO2 di alveoli terganggu
↓
Kapasitas transportasi 02
menurun
↓
Kebersihan jalan nafas
tidak efektif
2 Ds : ibu klien Virus, bakteri, , Kebersihan
mengatakan klien mycoplasma, jamur jalan nafas tidak
batuk pilek ↓ efektif
Do :
1. Saat melakukan Masuk kesaluran
auskultasi pernafasan
terdengar suara ↓
ronkhi
Paru-paru
2. Terdapat pilek
↓
batuk dan
3. Terdapat sekret Bronkus alveoli
↓
Mengganggu kerja makrog
↓
Infeksi
↓
Peradangan/ infalmasi
↓
Edema
↓
Produksi sekret
↓
 Kebersihan jalan nafas
tidak efektif
3 Ds ; ibu klien Virus, bakteri, , Hipertermi
mengatakan klien mycoplasma, jamur
demam ↓

Do : deman 29°c Masuk kesaluran

HR : 110x/menit pernafasan
Leukosit 15.000 mm3 ↓
Paru-paru
↓
Bronkus alveoli
↓
Mengganggu kerja makrog
↓
Infeksi
↓
Peradangan/ infalmasi
↓
Reseptor peradangan
↓
Hypothalamus
↓
Suhu tubuh
↓
Hipertemi
4. Ds : - Virus, bakteri, , Ketidakefektifan
mycoplasma, jamur pola nafas
Do : 1. pernafasan ↓
dengan cuping hidung
2. terdapat retraksi Masuk kesaluran
intercostals dan pernafasan
subclavia ↓
Paru-paru
↓
Bronkus alveoli
↓
Mengganggu kerja makrog
 ↓
Infeksi
↓
Peradangan/ infalmasi
↓
Edema
↓
Dyspnea
↓
Ketidakefektifan pola
nafas
5. Ds : - Virus, bakteri, , Resiko nutrisi
mycoplasma, jamur kurang dari
Ds : ↓ kebutuhan
Awal masuk RS 8,9
kg Masuk kesaluran
Setelah 2 minggu di pernafasan
rawat 8,6 kg ↓
Dengan usia klien 8
Paru-paru
bulan
↓
Bronkus alveoli
↓
Mengganggu kerja makrog
↓
Infeksi
↓
Peradangan/ infalmasi
↓
Edema
↓
Produksi sekret
↓
Batuk
↓
Penekenan diafragma
↓
 Tekanan intra abdomen
↓
Saraf pusat
↓
Anoreksia
↓
Nutrsi kurang
↓
Peningkatan metabolisme
↓
Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan

I. Diagnose keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d akumulasi cairan di alveoli
2. Kebersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sputum di jalan napas
3. Hipertemi b.d peruses peradangan/inflamasi
4. Ketidakefektifan pola nafas b.d volume penurunan ekspansi paru
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d tidak mau mente
J. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
pertukaran gas b.d keperawatan selama 2x24 2. Monitor warna
akumulasi cairan jam diharapkan gangguan kulit
di alveoli pertukara gas dapat teratasi 3. Posisikan yang
dengan kriteria hasil : nyaman untuk
1. Saturasi perifer 90-100% ventilator
2. Hasil AGD dalam batas 4. Cek AGD
normal sesuai
3. Tidak terdapat sianonis kebutuhan
5. Kolaborasi
dengan dokter
2 Kebersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Auskulatsi
nafas tidak efektif keperawatan selama 2x24 suara nafas
b.d akumulasi jam di harapkan kebersihan 2. Monitor batuk
sputum di jalan nafas jalan nafas tidak efektif dapat 3. Kolaborasi
teratasi dengan kriteria hasil : pemberian
1. Sekret berkurang nebulizer
2. Suara ronkhi tidak ada 4. Lakukan
suction
5. Kolaborasi
 pemberian
obat
3 Hipertensi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor
peruses keperawatan selam 2x24 jam peningkatan
peradangan/inflamas hipertemi dapat teratasi suhu tubuh
i dengan kriteria hasil 2. Monitor HR
1. Suhu tubuh dalam batas 3. Monitor
normal leukosit
2. HR dalam batas normal
3. Leukosit dalam batas
normal
4 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan
pola nafas b.d keperawatan selama 2x24 section
volume penurunan jam diharapkan 2. Monitor
ekspansi paru ketidakefektifan pola nafas respirasi
dapat teratasi dengan kriteria 3. Monitor
hasil oksigen
1. Tidak ada sianosi dan 4. Pertahankan
dyspnea posisi pasien
2. Mampu bernafas dengan 5. Monitor
mudah penyebab
3. Menunjukan jalan nafas perubahan
yang paten vital sign
4. Tidak terdapat rektasi
dada, cuping hidung, dan
pursed lips
5 Resiko nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status
kurang dari keperawatan selama 2x24 cairan nutrisi
kebutuhan b.d tidak jam diharapkan resiko nutrisi 2. Kaji klien
mau mante kurang dari kebutuhan untuk
teratasi dengan kriteria hasil menentukan
1. Berat badan meningkat metode
2. Saat diberikan nutrisi pemberian
enteral : toleransi baik nutrisi
3. Pemberian
nutrisi melalui
parental
4. Coba berikan
nutrisi enteral
melalui NGT
5. Cek residu
sebelum
pemberian
nutrisi melalui
NGT
6. Monitor
adanya
muntah