MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL PIE & FOCUS

Dosen :

ANIK SUPRIYANI ,S.KEP., NS., M.KES

Kelompok 3 :

Anisyah putri (0119005)

Avinda praditasari (0119006)
Era martutik (0119016)
Erfan efendi (0119017)
Keyshilla holillah a (0119026)
Maria ulfa (0119027)
Nur fadilah (0119036)
Hikmayatul nur shela (0119037)
Siti dwi mofiani (0119048)
Ulfatul izzah (0119049)

PROGRAM STUDY ILMU EPERAWATAN

STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
TA 2019/2020
 KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kami dengan judul
“DOKUMENTASI KEPERAATAN MODEL PIE & FOCUS”.

Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan
sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai
pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu kami ingin
menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada
berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.
Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan
bimbingan selama penyusunan makalah ini.

Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,
namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan
manfaat bagi kita semua, Amin.

i
 DAFTAR PUSTAKA
KATA PENGANTAR...............................................................................................................i
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................ii
BAB I.........................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.....................................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................................................1
C. Tujuan............................................................................................................................1
BAB II.......................................................................................................................................2
TINJAUAN TEORI.................................................................................................................2
A. Model Dokumentasi Keperawatan..............................................................................2
1. SOR (Source Oriented record).................................................................................2
2. POR (Problem Oriented record)..............................................................................2
3. Progress Notes............................................................................................................3
4. CBE (Charting By Exeption)....................................................................................4
5. PIE (Problem intervention & Evaluation ).............................................................5
6. Focus ( Process Oriented System )...........................................................................6
BAB III......................................................................................................................................7
PENUTUP.................................................................................................................................7
A. Kesimpulan....................................................................................................................7
B. Saran...............................................................................................................................7
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................8

ii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat
harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna
menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap
landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.
Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan
saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting.
Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari
aspek etik maupun aspek hukum.
B. Rumusan Masalah
1. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
C. Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan
adalah untuk memberikan pemahaman dan pengetahuan tentang bagaimana model
dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi
keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir
profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam
proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan
antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena
berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.

1
 BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Model Dokumentasi Keperawatan
Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan
kesehatan
di Indonesia yaitu sebagai berikut :
1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
2. POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence
Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya
oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas
dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat
disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
a. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

2
 1. Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian
ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul
selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
2. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang
pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio
kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini
berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan
masalah tersebut.
3. Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap –tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan
Plan)
 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
 PIE (Problem –Intervensi –Evaluasi)
3. Progress Notes
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat

3
 Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1. Pengkajian
2. Tindakan keperawatan mandiri
3. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial
dan lain lain.
b. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk
data klinik klien tentang TTV, BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam
24 jam dan pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan
catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling
efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD,
terutama data fisiologis.
c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan
untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi
pada klien.
4. CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu
untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja,
mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan
asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga
kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.
a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
 Lembar alur (flowsheet)
4
  Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan
untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
5. PIE (Problem intervention & Evaluation )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.
a. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan
dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan
diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan
melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE
didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan
antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya.
b. Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda
“E” (evaluasi) dan nomor masalah.
 Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).

5
C. teknik komunikasi

1)        Bertanya (questioning)

Bertanya merupakan tehnik yang dapat mendorong klien untuk

mengungkapkan perasaan dan pikirannya. Tehnik berikut sering digunakan
pada tahap orientasi.

2)        Mendengarkan

Mendengarkan (listening) merupakan dasar utama dalam komunikasi

terapeutik (Keliat, Budi Anna, 1992). Mendengarkan adalah proses aktif
(Gerald, D dalam Suryani, 2005) dan penerimaan informasi serta penelaahan
reaksi seseorang terhadap pesan yang diterima (Hubson, S dalam Suryani,
2005).

Contoh: Selama klien bicara, perawat mengikuti apa yang dibicarakan klien
dengan penuh perhatian. Perawat memberikan tanggapan dengan tepat dan
tidak memotong pembicaraan klien. Tunjukkan perhatian bahwa perawat
mempunyai waktu untuk mendengarkan (Purwanto, Heri, 1994).

3)        Mengulang

Mengulang (restarting) yaitu mengulang pokok pikiran yang diungkapkan

klien. Gunanya untuk menguatkan ungkapan klien dan memberi indikasi
perawat mengikuti pembicaraan klien (Keliat, Budi Anna, 1992). Restarting
(pengulangan) merupakan suatu strategi yang mendukung listening (Suryani,
2005).

6
Dengan mengulang kembali ucapan klien, perawat memberikan umpan balik
sehingga klien mengetahui bahwa pesannya dimengerti dan mengharapkan
komunikasi berlanjut. Namun perawat harus berhati-hati ketika menggunakan
metode InI, karena pengertian bisa rancu jika pengucapan ulang mempunyai
arti yang berbeda.

Contoh: “Bapa mengatakan bahwa anak bapa sudah berumur 4 tahun ketika
istri bapa meninggal.”

4) Klarifikasi

Klarifikasi (clarification) adalah menjelaskan kembali ide atau pikiran klien

yang tidak jelas atau meminta klien untuk menjelaskan arti dari ungkapannya
(Gerald, D dalam Suryani, 2005).

Pada saat klarifikasi, perawat tidak boleh menginterpretasikan apa yang

dikatakan klien, juga tidak boleh menambahkan informasi (Gerald, D dalam
Suryani, 2005). Apabila perawat menginterpretasikan pembicaraan klien,
maka penilaiannya akan berdasarkan pandangan dan perasaannya. Fokus
utama klarifikasi adalah pada perasaan, karena pengertian terhadap perasaan
klien sangat penting dalam memahami klien.

Contoh: “Saya kurang mengerti apa yang Saudara maksudkan. Bisakah

Saudara menjelaskan kembali.”

5) Refleksi

Refleksi (reflection) adalah mengarahkan kembali ide, perasaan, pertanyaan,

dan isi pembicaraan kepada klien. Hal ini digunakan untuk memvalidasi
pengertian perawat tentang apa yang diucapkan klien dan menekankan empati,
minat, dan penghargaan terhadap klien (Antai-Otong dalam Suryani, 2005).

7
1)      Memfokuskan

Memfokuskan (focusing) bertujuan memberi kesempatan kepada klien untuk

membahas masalah inti dan mengarahkan komunikasi klien pada pencapaian
tujuan (Stuart, G.W dalam Suryani, 2005). Dengan demikian akan terhindar
dari pembicaraan tanpa arah dan penggantian topik pembicaraan. Hal yang
perlu diperhatikan dalam mengguanakan metode ini adalah usaha akan untuk
tidak memutus pembicaraan ketika klien menyampaikan masalah penting
(Suryani, 2005).

Contoh: “ Mengenai riwayat penyakit Anda, hal ini nampaknya penting, saya
kira kita harus membicarakan lebih dalam lagi ”.

2)      Diam

Diam artinya tidak ada komunikasi verbal untuk alasan terapeutik. Tehnik
diam (silence) digunakan untuk memberikan kesempatan pada klien sebelum
menjawab pertanyaan perawat. Diam akan memberikan kesempatan kepada
perawat dan klien untuk mengorganisasi pikiran masing-masing (Stuart &
Sundeen dalam Suryani, 2005). Tehnik ini memberikan waktu pada klien
untuk berfikir dan menghayati, memperlambat tempo interaksi, sambil
perawat menyampaikan dukungan, pengertian, dan penerimaannya. Diam juga
memungkinkan klien untuk berkomunikasi dengan dirinya sendiri dan berguna
pada saat klien harus mengambil keputusan (Suryani, 2005).

Contoh : duduk bersama pasien dan mengkomunikasikan perhatian dan peran

serta perawat secara nonverbal.

3)      Memberi Informasi

8
Memberikan tambahan informasi (informing) merupakan tindakan penyuluhan
kesehatan klien. Tehnik ini sangat membantu dalam mengajarkan kesehatan
atau pendidikan pada klien tentang aspek-aspek yang relevan dengan
perawatan diri dan penyembuhan klien. Informasi yang diberikan pada klien
harus dapat memberikan pengertian dan pemahaman tentang masalah yang
dihadapi klien serta membantu dalam memberikan alternatif pemecahan
masalah (Suryani, 2005).

4)      Menyimpulkan

Menyimpulkan (summerizing) adalah tehnik komunikasi yang membantu

klien mengeksplorasi poin penting dari interaksi perawat-klien. Tehnik ini
membantu perawat dan klien untuk memiliki pikiran dan ide yang sama saat
mengakhiri pertemuan. Poin utama dari menyimpulkan yaitu peninjauan
kembali komunikasi yang telah dilakukan (Murray, B & Judith dalam Suryani,
2005).

Contoh: “Jadi, untuk pemeriksaan selanjutnya Anda akan melakukan tes

darah.”

5)      Mengubah Cara Pandang

Tehnik mengubah cara pandang (refarming) ini digunakan untuk memberikan

cara pandang lain sehingga klien tidak melihat sesuatu atau masalah dari aspek
negatifnya saja (Gerald, D dalam Suryani, 2005). Tehnik ini sangat
bermanfaan terutama ketika klien berfikiran negatif terhadap sesuatu, atau
memandang sesuatu dari sisi negatifnya. Reframing akan membuat klien
mampu melihat apa yang dialaminya dari sisi positif (Gerald, D dalam
Suryani, 2005) sehingga memungkinkan klien untuk membuat perencanaan
yang lebih baik dalam mengatasi masalah yang dihadapinya.

Contoh: “sebenarnya apa yang anda pikirkan tidak seburuk itu kejadiannya”.

9
6)      Eksplorasi

Eksplorasi bertujuan untuk mencari atau menggali lebih jauh atau lebih dalam
masalah yang dialami klien (Antai-Otong dalam Suryani, 2005) supaya
masalah tersebut bisa diatasi. Tehnik ini bermanfaat pada tahap kerja untuk
mendapatkan gambaran yang detail tentang masalah yang dialami klien.

7)  Membagi Persepsi

Stuart G.W (1998) dalam Suryani (2005) menyatakan, membagi persepsi

(sharing peception) adalah meminta pendapat klien tentang hal yang perawat
rasakan atau pikirkan. Tehnik ini digunakan ketika perawat merasakan atau
melihat ada perbedaan antara respos verbal dan respons nonverbal klien.

Contoh: “Anda tersenyum, tetapi saya merasa Anda sangat marah.”

8)  Mengidentifikasi Tema

Perawat harus tanggap terhadap cerita yang disampaikan klien dan harus
mampu manangkap tema dari seluruh pembicaraan tersebut. Gunanya adalah
untuk meningkatkan pengertian dan menggali masalah penting (Stuart &
Sadeen dalam Suryani, 2005). Tehnik ini sangat bermanfaat pada tahap awal
kerja untuk memfokuskan pembicaraan pada awal masalah yang benar-benar
dirasakan klien.

9)        Humor

Humor bisa mempunyai beberapa fungsi dalam hubungan terapeutik. Florence

Nightingale dalam Anonymous (1999) dalam Suryani (2005) pernah
mengatakan suatu pengalaman pahit sangat baik ditangani dengan humor.

10
 Humor dapat meningkatkan kesadaran mental dan kreativitas, serta
menurunkan tekanan darah dan nadi.

10)    Memberikan Pujian

Memberikan Pujian (reinforcement) merupakan keuntungan psikologis yang

didapatkan klien ketika berinteraksi dengan perawat. Reinforcement berguna
untuk meningkatkan harga diri dan menguatkan perilaku klien (Gerald, D
dalam Suryani, 2005). Reniforcement bisa diungkapkan dengan kata-kata
ataupun melalui isyarat nonverbal.

6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
a. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –Action –
Response ) dengan 3 kolum.
 Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
 Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
 Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan

Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara
umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau
mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan
memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah
CP

11
 Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:

 1.      CP 1A : Data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar
dikelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang
dikenal sebagai data focus.
 CP 1B : Format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan
mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
 2.      CP 2 : Format catatan perawata yang berisikan masalah/diagnose
keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien
 3.      CP 3 : Format catatan perawat yang berisi tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose keperawatan
disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai, rencana tindakan dan
rasionalisme.
 4.      CP 4 : Format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat
dan hasil yang diperoleh.
 5.      CP 5 : Format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose,
jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning).
 6.      CP 6 : Format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau
ringkasan pasien pulang.

Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit

(pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa
disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan
keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala
kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.
      Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut
dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
.
b. Penggunaan

12
 Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

13
 BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan
Sebagai seorang callon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Dalam
pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:
1. Model dokumentasi SOR (Source – Oriented Record),
2. Model dokumentasi POR (Problem –Oriented Record),
3. Model dokumentasi Progress Notes,
4. Model dokumentasi CBE (Charting By Exception),
5. Model dokumentasi PIE (Problems Intervention & Evaluation),
6. Model dokumentasi Focus.
B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model
dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan.

14
 DAFTAR PUSTAKA
 Sitorus, Ratna.(2006). Model PraktikKeperawatanProfesional di RumahSakit.Jakarta :
EGC
 Nursalam, 2008, Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik,
SalembaMedika, Jakarta.
 Aziz, Alimul. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC. 2009.


15