PEMBERITAHUAN

DISAMPAIKAN KEPADA MAHASISWA DI :

1. UNIVERSITAS RIAU (UR) JENJANG PASCASARJANA (S2 DAN S3)

2. UIN SUSKA RIAU JENJANG PASCASARJANA (S2 DAN S3)
3. UNIVERSITAS ISLAM RIAU (UIR) JENJANG PASCASARJANA (S2)
4. UNIVERSITAS INDONESIA (UI) DEPOK
5. UNIVERSITAS GADJAH MADA (UGM) YOGYAKARTA
6. UNIVERSITAS BRAWIJAYA (UB) MALANG
7. INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) BANDUNG
8. INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER (ITS) SURABAYA
9. UNIVERSITAS MALAYA (UM)
10. UNIVERITAS KEBANGSAAN MALAYSIA (UKM)
11. UNIVERSITAS AL-AZHAR KAIRO MESIR

 MAHASISWA PENERIMA BEASISWA S1 LANJUTAN ANGKATAN TAHUN 2017

 MAHASISWA PENERIMA BEASISWA S1 LANJUTAN ANGKATAN TAHUN 2018
 MAHASISWA PENERIMA BEASISWA S1 BARU ANGKATAN TAHUN 2019
 MAHASISWA PENERIMA BEASISWA S2 BARU ANGKATAN TAHUN 2020
 MAHASISWA PENERIMA BEASISWA S3 BARU ANGKATAN TAHUN 2020

SEGERA MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN

BEASISWA KE DINAS PENDIDIKAN PROVINSI RIAU

PERMOHONAN TERSEBUT PALING LAMBAT SUDAH DITERIMA

TANGGAL 30 AGUSTUS 2020
PERMOHONAN DISAMPAIKAN KE :

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI RIAU

BIDANG PENDATAAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
JL. CUT NYAK DIEN NO. 3 PEKANBARU – RIAU

CATATAN : BAGI MAHASISWA LANJUTAN TAHUN 2017 DAN TAHUN 2018 YANG TIDAK
MENGAJUKAN PERMOHONAN SESUAI DENGAN WAKTU YANG DISEBUTKAN DI ATAS
DIANGGAP MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PENERIMA BEASISWA DARI PEMPROV RIAU

ADAPUN TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN PERMOHONAN BEASISWA SEPERTI

TERLAMPIR.

DEMIKIAN DISAMPAIKAN TERIMA KASIH

 TATA CARA DAN PERSYARATAN
PENGAJUAN PERMOHONAN BEASISWA SARJANA S1:

1. Mengajukan surat permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Riau dengan PERSYARATAN sebagai berikut :
1) Surat Permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau
yang ditandatangani pemohon di atas materai 6000; (contoh terlampir)
2) Mahasiswa Merupakan Tamatan SMA/sederajat yang berasal dari Sekolah Negeri/Swasta
di Provinsi Riau;
3) Mengisi dan melampirkan form biodata pemohon secara lengkap dan benar; (form
terlampir)
4) Melampirkan KTM dan Surat Aktif Kuliah pada Perguruan Tinggi Nasional yang
menjalin kerjasama dengan Pemerintah Provinsi Riau Jenjang Sarjana S1 ( ITB, UI, UB,
UGM dan ITS );
5) Melampirkan Nilai Akademis (IPK) Minimal 3,00 :
 Angkatan 2017 : nilai semester 1 ,2, 3, 4, 5 dan 6 (dilegalisir)
 Angkatan 2018 : nilai semester 1, 2, 3, dan 4 (dilegalisir)
 Angkatan 2019 : nilai semester 1 dan 2 (dilegalisir)

6) Mahasiswa merupakan penduduk dan berdomisili di Provinsi Riau dibuktikan dengan

melampirkan Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga ( masing-masing 1 lbr );
7) Melampirkan Fotocopy Ijazah SD, SMP dan SMA/sederajat (SMA/sederajat yang ada di
Prov.Riau) yang dilegalisir masing-masing 1 lbr ;
8) Orang tua merupakan Penduduk dan berdomisili di Provinsi Riau dibuktikan dengan
melampirkan Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga ( masing-masing 1 lbr );
9) Pas Photo Pemohon Terbaru uk. 3 x 4 ( 2 lbr)
10) Melampirkan Surat Pernyataan dan Surat Pertanggungjawaban Mutlak Pemohon yang
ditandatangani diatas materai 6000; (form terlampir)
11) Melampirkan surat keterangan gaji/ pendapatan kedua orang tua (khusus untuk penerima
beasiswa baru angkatan 2019)
2. Surat Permohonan dan berkas persyaratan lainnya dimasukkan kedalam map plastik
tulang/ business file berwarna sesuai dengan perguruan tinggi masing-masing dan
diberi label (Nama dan Beasiswa S1) :
1. Universitas Indonesia Map tulang warna Orange
2. Institut Teknologi Bandung Map tulang warna Hijau
3. Institut Teknologi Sepuluh Nopember Map tulang warna Merah
4. Universitas Brawijaya Map tulang warna Biru
5. Universitas Gadjah Mada Map tulang warna Putih

Berkas diserahkan ke :
Dinas Pendidikan Provinsi Riau,
Bidang Pendataan dan Pengembangan Pendidikan
 Pekanbaru , .................... 2020

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas ................. , dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Beasiswa dari Pemprov. Riau melalui Dinas Pendidikan untuk Tahun Akademik 2019/
2020.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) :
- Angkatan 2017: nilai semester 1 ,2, 3, 4, 5 dan 6 (dilegalisir)
- Angkatan 2018 : nilai semester 1, 2, 3, dan 4 (dilegalisir)
- Angkatan 2019 : nilai semester 1 dan 2 (dilegalisir)
4. Fotokopi KTP penerima beasiswa dan Fotokopi Kartu Keluarga di Prov Riau
5. Fotokopi KTP Orang Tua dan Kartu Keluarga di Prov Riau
6. Biodata Penerima Beasiswa
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain (materai 6000)
8. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (materai 6000)
9. Fotokopi Ijazah SD, SMP dan SMA/sederajat (SMA/sederajat yang ada di Prov.Riau) yang
dilegalisir masing-masing 1 lembar
10. Pas Photo uk. 3x4 2 lembar
11. Surat Keterangan Gaji/ Pendapatan Kedua Orang Tua (khusus untuk penerima beasiswa baru
angkatan 2019).

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan
bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Prodi/ Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah diterima
ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................
Tempat/ Tgl. Lahir :........................................
Alamat :........................................
Diterima PRODI S1 :........................................
Pada Perguruan Tinggi :........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemprov Riau dan menyerahkan
keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari Pemprov Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah
diterima ke Pemprov Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh dan
berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada UNIVERSITAS
....................

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang berlaku,
maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS ........................... atau dihentikan
beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah 3,00 maka
biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Orangtua/wali

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6 (D3)
maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan
adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu anggaran beasiswa di Pemprov Riau serta
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemprov Riau sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti pancasila dan NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemprov Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 6000

_____________________ _____________________
 PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama :...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir :...................................
Agama :...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT) :...................................
Tahun Masuk PT :...................................
Fakultas/ Program Studi :...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :...................................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah :...................................
...................................
Alamat di Prov Riau :...................................
...................................

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah :...................................
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

B. Nama Ibu :...................................

Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

C. Nama Wali :...................................

Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD ................ KAB/ KOTA ................
2. SMP ................ KAB/ KOTA ................
3. SMA ................ KAB/ KOTA ................
4. KURSUS/KEAHLIAN
..................................................

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. .......................................................
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2020
Yang membuat,

Materai 6000

( ................................ )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
 TATA CARA DAN PERSYARATAN
PENGAJUAN PERMOHONAN BEASISWA PASCA SARJANA S2
TAHUN AKADEMIK 2020/2021 (Semeter I)

1. Mengajukan surat permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Riau dengan PERSYARATAN sebagai berikut :

1) Surat Permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau yang
ditandatangani pemohon di atas materai 6000; (contoh terlampir)
2) Membuat proposal penelitian Tesis sesuai visi dan misi pak Gubernur / (prioritas
pembangunan Provinsi Riau kedepannya);

3) Mengisi dan melampirkan form biodata pemohon secara lengkap dan benar; (form terlampir)

4) Mahasiswa Maksimal lulus 5 tahun terakhir dari batas tahun kelulusan jenjang S1;

5) Usia Maksimal 35 tahun;

6) Melampirkan KTM atau surat keterangan diterima dari perguruan tinggi yang telah ditentukan/
memiliki Nomor Induk Mahasiswa (NIM);

7) Melampirkan Surat Aktif Kuliah (Asli) pada Perguruan Tinggi yang menjalin kerjasama
dengan Pemerintah Provinsi Riau Jenjang Sarjana S2
 Dalam Provinsi : Universitas Riau, UIN Suska Riau dan Universitas Islam Riau
 Luar Provinsi : ITB, UI, UB, UGM, ITS dan UPI Bandung (Khusus Tendik SMA/SMK
dan SLB)
 Luar Negeri : Universitas Malaya (UM), Universitas Kebangsaan Malaysia (UKM) dan
Universitas Al-Azhar Kairo Mesir

8) Melampirkan Fotocopy Ijazah dari jenjang sebelumnya (S1) yang dilegalisir 1 lbr ;

9) Melampirkan Transkip Nilai dengan Nilai Akademis (IPK) pada jenjang S1 dengan kriteria yaitu
3.25 Skala 4;

10) Skor TOEFL ITP minimal 500/IBT 61, atau skor IELTS minimal 5,5;

11) Skor TOEFL untuk luar negeri ITP minimal 550/IBT 61, atau skor IELTS minimal 5,5;

12) Mahasiswa merupakan penduduk dan berdomisili di Provinsi Riau dibuktikan dengan
melampirkan Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga ( masing-masing 1 lbr );

13) Orang tua merupakan Penduduk dan berdomisili di Provinsi Riau dibuktikan dengan
melampirkan Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga ( masing-masing 1 lbr );

14) Pas Photo Pemohon Terbaru uk. 3 x 4 berlatar biru ( 2 lbr);

15) Melampirkan Surat Pernyataan dan Surat Pertanggungjawaban Mutlak Pemohon yang
ditandatangani diatas materai 6000; (form terlampir)

16) Melampirkan Salinan PBB rumah dan Penggunaan Listrik.

2. Surat Permohonan dan berkas persyaratan lainnya dimasukkan kedalam map plastik tulang/
business file berwarna sesuai dengan perguruan tinggi masing-masing dan diberi label (Nama
dan Beasiswa S2) :

1. Universitas Riau Map tulang warna Ungu

2. UIN Suska Riau Map tulang warna Kuning
3. Universitas Islam Riau Map tulang warna Pink
4. Universitas Indonesia Map tulang warna Orange
5. Institut Teknologi Bandung Map tulang warna Hijau
6. Institut Teknologi Sepuluh Nopember Map tulang warna Merah
7. Universitas Brawijaya Map tulang warna Biru
8. Universitas Gadjah Mada Map tulang warna Putih
9. Universitas Malaya Map tulang warna Hitam
10. Univerisitas Kebangsaan Malaysia Map tulang warna Hitam
11. Universitas Al-Azhar Kairo Mesir Map tulang warna Hitam

Berkas diserahkan ke :

Dinas Pendidikan Provinsi Riau,

Bidang Pendataan dan Pengembangan Pendidikan
 Pekanbaru , .................... 2020

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas ................. , dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Beasiswa dari Pemprov. Riau melalui Dinas Pendidikan untuk Tahun Akademik 2020/
2021.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) atau surat keterangan diterima dari perguruan tinggi
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Fotocopi transkrif Nilai jenjang sebelumnya (S1) 1 lembar dilegalisir
4. Fotokopi KTP penerima beasiswa dan Fotokopi Kartu Keluarga di Prov Riau
5. Fotokopi KTP Orang Tua dan Kartu Keluarga di Prov Riau
6. Biodata Penerima Beasiswa
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain (materai 6000)
8. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (materai 6000)
9. Fotokopi Ijazah S1 yang dilegalisir 1 lembar
10. Pas Photo berlatar biru uk. 3x4 2 lembar
11. TOEFL
12. Salinan PBB rumah dan Penggunaan Listrik.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan
bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Prodi/ Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah diterima
ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................
Tempat/ Tgl. Lahir :........................................
Alamat :........................................
Diterima PRODI S2 :........................................
Pada Perguruan Tinggi :........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemprov Riau dan menyerahkan
keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari Pemprov Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah
diterima ke Pemprov Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh dan
berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada UNIVERSITAS
....................

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang berlaku,
maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS ........................... atau dihentikan
beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah 3,25 maka
biaya Pendidikan akan ditanggung oleh pribadi.

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 4 (S2) maka biaya pendidikan
selanjutnya akan ditanggung oleh pribadi.

7. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan
adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu anggaran beasiswa di Pemprov Riau serta
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemprov Riau sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti pancasila dan NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemprov Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 6000

_____________________ _____________________
 PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama :...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir :...................................
Agama :...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT) :...................................
Tahun Masuk PT :...................................
Fakultas/ Program Studi :...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :...................................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah :...................................
...................................
Alamat di Prov Riau :...................................
...................................

II. Orang Tua/ Wali

D. Nama Ayah :...................................
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

E. Nama Ibu :...................................

Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

F. Nama Wali :...................................

Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD ................ KAB/ KOTA ................
2. SMP ................ KAB/ KOTA ................
3. SMA ................ KAB/ KOTA ................
4. S1 ................ KAB/ KOTA ................
5. KURSUS/KEAHLIAN
..................................................

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. .......................................................
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2020
Yang membuat,

Materai 6000

( ................................ )

Perhatian :

1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
 TATA CARA DAN PERSYARATAN
PENGAJUAN PERMOHONAN BEASISWA PASCA SARJANA S3
TAHUN AKADEMIK 2020/2021 (Semeter I)

1. Mengajukan surat permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Riau dengan PERSYARATAN sebagai berikut :

1) Surat Permohonan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau yang
ditandatangani pemohon di atas materai 6000; (contoh terlampir)

2) Membuat proposal Desertasi sesuai visi dan misi pak Gubernur / (prioritas pembangunan Provinsi
Riau kedepannya);

3) Mengisi dan melampirkan form biodata pemohon secara lengkap dan benar; (form terlampir);

4) Mahasiswa Maksimal lulus 5 tahun terakhir dari batas tahun kelulusan jenjang S2;

5) Usia Maksimal 45 tahun;

6) Melampirkan KTM atau surat keterangan diterima dari perguruan tinggi yang telah ditentukan/
memiliki Nomor Induk Mahasiswa (NIM);

7) Melampirkan Surat Aktif Kuliah (Asli) pada Perguruan Tinggi yang menjalin kerjasama dengan
Pemerintah Provinsi Riau Jenjang Pasca Sarjana S3
 Dalam Provinsi : Universitas Riau dan UIN Suska Riau
 Luar Provinsi : ITB, UI, UB, UGM dan ITS

8) Melampirkan Fotocopy Ijazah dari jenjang sebelumnya (S2) yang dilegalisir 1 lbr ;

9) Melampirkan Transkip Nilai dengan Nilai Akademis (IPK) pada jenjang S2 dengan kriteria yaitu 3.30
Skala 4;

10) Skor TOEFL ITP minimal 550/IBT 61, atau skor IELTS minimal 6,0;

11) Mahasiswa merupakan penduduk dan berdomisili di Provinsi Riau dibuktikan dengan melampirkan
Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga ( masing-masing 1 lbr );

12) Orang tua merupakan Penduduk dan berdomisili di Provinsi Riau dibuktikan dengan melampirkan
Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga ( masing-masing 1 lbr );

13) Pas Photo Pemohon Terbaru uk. 3 x 4 berlatar biru ( 2 lbr);

14) Melampirkan Surat Pernyataan dan Surat Pertanggungjawaban Mutlak Pemohon yang ditandatangani
diatas materai 6000; (form terlampir)

15) Melampirkan Salinan PBB rumah dan Penggunaan Listrik.

2. Surat Permohonan dan berkas persyaratan lainnya dimasukkan kedalam map plastik tulang/
business file berwarna sesuai dengan perguruan tinggi masing-masing dan diberi label (Nama
dan Beasiswa S3) :

1. Universitas Indonesia Map tulang warna Orange

2. Institut Teknologi Bandung Map tulang warna Hijau

3. Institut Teknologi Sepuluh Nopember Map tulang warna Merah

4. Universitas Brawijaya Map tulang warna Biru

5. Universitas Gadjah Mada Map tulang warna Putih

Berkas diserahkan ke :

Dinas Pendidikan Provinsi Riau,

Bidang Pendataan dan Pengembangan Pendidikan
 Pekanbaru , .................... 2020

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Riau
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas /Program Studi :

Sebagai mahasiswa di Universitas ................. , dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Beasiswa dari Pemprov. Riau melalui Dinas Pendidikan untuk Tahun Akademik 2020/
2021.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) atau surat keterangan diterima dari perguruan tinggi
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Fotocopi trasnkrif nilai jenjang sebelumnya (S2) (dilegalisir)
4. Fotokopi KTP penerima beasiswa dan Fotokopi Kartu Keluarga di Prov Riau
5. Fotokopi KTP Orang Tua dan Kartu Keluarga di Prov Riau
6. Biodata Penerima Beasiswa
7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain (materai 6000)
8. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (materai 6000)
9. Fotokopi Ijazah S2 yang dilegalisir 1 lembar
10. Pas Photo berlatar biru uk. 3x4 2 lembar
11. TOEFL
12. Salinan PBB rumah dan Penggunaan Listrik.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan
bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

( ................................ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Prodi/ Perguruan Tinggi :

Nomor Induk Mahasiswa :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah diterima
ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.............. .....................2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

_______________________
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................
Tempat/ Tgl. Lahir :........................................
Alamat :........................................
Diterima PRODI S3 :........................................
Pada Perguruan Tinggi :........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemprov Riau dan menyerahkan
keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari Pemprov Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah
diterima ke Pemprov Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh dan
berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada UNIVERSITAS
....................

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang berlaku,
maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS ........................... atau dihentikan
beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah 3,30 maka
biaya Pendidikan akan ditanggung oleh pribadi.

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 6 (S3) maka biaya pendidikan
selanjutnya akan ditanggung oleh pribadi.

7. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan
adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu anggaran beasiswa di Pemprov Riau serta
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemprov Riau sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti pancasila dan NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemprov Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 6000

_____________________ _____________________
 PAS PHOTO
WARNA
UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA

V. Data Mahasiswa
Nama :...................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :...................................
Tempat/ Tgl Lahir :...................................
Agama :...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT) :...................................
Tahun Masuk PT :...................................
Fakultas/ Program Studi :...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :...................................
No. Handphone :...................................
Alamat e-mail :...................................
Alamat di tempat Kuliah :...................................
...................................
Alamat di Prov Riau :...................................
...................................

VI. Orang Tua/ Wali

G. Nama Ayah :...................................
Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

H. Nama Ibu :...................................

Pekerjaan :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

I. Nama Wali :...................................

Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................
VII. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD ................ KAB/ KOTA ................
2. SMP ................ KAB/ KOTA ................
3. SMA ................ KAB/ KOTA ................
4. S1 ................ KAB/ KOTA ................
5. S2 ................ KAB/ KOTA ................
6. KURSUS/KEAHLIAN
..................................................

VIII. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)

1. .......................................................
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2020
Yang membuat,

Materai 6000

( ................................ )

Perhatian :

3. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer)

4. Kolom yang kosong diberi tanda (-)