REFLEKSI KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An.TZA
Umur : 6 tahun 9 bulan 6 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Bangsal : Nakula 4
No. CM : 499xxx
Tanggal Masuk RS : 26 februari 2020

Nama Ayah : Tn. F

Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. I

Umur : 33 tahun
Pekerjaan : IRT

2. DATA DASAR
2.1. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada
tanggal 3 februari 2020 jam 13.00 WIB di nakula 4 dan didukung dengan
catatan medis.
2.1.1. Keluhan utama : Batuk disertai Sesak
2.1.2. Keluhan tambahan : Panas (+)
2.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang
- Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami batuk,sesak dan
demam sejak hari minggu 23 februari 2020. Batuk grok-grok dan
ngekel, sekret (-) darah (-) . Sesak terasa di tengah dada , pasien
masih bisa berbicara 1 kalimat. Panas naik turun, naik saat malam
dan turun saat siang hari. Keluhan dirasakan muncul tiba-tiba
 didahului batuk ngekel yang membuat dada terasa sesak kemudian
pasien di nebul di rumah dan keluhan sesak sedikit mereda namun
kembali lagi sesak kemudian. Penurunan kesadaran disangkal.
Anak masih mau makan dan minum seperti biasa. BAB normal,
BAK normal, jernih.

Perawatan di Bangsal Rumah Sakit

- Hari pertama perawatan di Rumah Sakit (Masuk IGD) pada
tgl 26 februari 2020 jam 07.29 Pasien tampak rewel (+) batuk (+),
sesak nafas (+) demam (+) ; KU :, tampak sakit sedang. HR: 132
x/menit; RR: 30 x/menit; T: 37,8 oC; , mata cowong (-), SDV
(+/+) Ronki -/-, wheezing +/+ ,BU (+), timpani, NT (-),
ekstremitas akral hangat, turgor kembali cepat.
Dilakukan pemeriksaan DR
Pukul 10.00 pasien dipindahkan ke bangsal nakula 4
- Hari pertama perawatan di bangsal
Pasien Tampak batuk (+), sesak (+); demam(+);tenggorokan sakit
(+) . KU :kurang aktif. HR: 105x/menit; RR: 22 x/menit; T: 37,2
o
C.Ronki -/-, wheezing -/-, BU (+), timpani, NT (-), ekstremitas
akral hangat. Dilakukan konsul THT dengan hasil THT dalam
batas normal. Selanjutnya pasien pindah di PICU jam 19.29.
- Hari ketiga perawatan di rumah sakit di (28/2/2020) batuk (+)
demam (-), sesak (-),. KU : kurang aktif. HR: 120 x/menit; RR: 28
x/menit; T: 37,9 oC, Ronki -/-, wheezing -/-, BU (+), timpani, NT
(-), ekstremitas akral hangat. Pindah ruang ke nakula 4
- Hari keempat perawatan di rumah sakit (29/1/2020) Batuk
(+) ,Demam (-) sesak (-), KU : kurang aktif. HR: 102 x/menit;
RR: 22 x/menit; T: 37,8oC. Dilakukan pemeriksaan radiologi
dengan hasil TB paru
- Hari keenam perawatan di rumah sakit (2/3/2020) sesak (-) ,
demam (-), batuk grok-grok (+), KU : cukup aktif. HR:
105x/menit; RR: 22 x/menit; T: 36,4oC, Ronki -/-, wheezing -/-,
BU (+), timpani, NT (+), ekstremitas akral hangat. Hasil DR dbN.
 - Hari ketujuh perawatan di rumah sakit (3/3/2020) sesak (-) ,
demam (-), batuk grok-grok (+), KU : cukup aktif. HR: 104
x/menit; RR: 22 x/menit; T: 36,4oC, Ronki -/-, wheezing -/-, BU
(+), timpani, NT (+), ekstremitas akral hangat. Hasil DR dbN.

2.1.4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat menderita keluhan serupa (-)
- Riwayat asma (+) muncul pertama kali tahun yang lalu, pasien
tidak menggunakan controller hanya saat serangan muncul
dinebul.
- Riwayat alergi makanan disangkal.
- Riwayat ISPA disangkal
2.1.5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluhan serupa (-), namun tetangga sebelah rumah ada
mbah-mbah yang sedang mengkonsumsi obat TB.
- Riwayat asma dikeluarga (+) yaitu kakek
- Riwayat keluhan batuk lama pada keluarga disangkal.
- Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
2.1.6. Riwayat Sosial Ekonomi
Kondisi rumah tidak berventilasi, tidak terdapat jendela sehingga
udara dan cahaya dari luar sulit masuk. Sumber biaya pengobatan
ditanggung BPJS Non PBI
Kesan : Sosial ekonomi cukup.
2.1.7. Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan
atau puskesmas. Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari
ibu G2P1A0, usia 27 tahun, hamil 37 minggu, lahir secara spontan
di bidan, anak lahir langsung menangis, warna ketuban jernih, berat
badan lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 34 cm
dan lingkar dada 33 cm, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, bayi berat lahir cukup,
vigorous baby.
2.1.8. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
 Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke
bidan atau puskesmas terdekat dan ibu lupa mengenai suntikan TT 2
kali selama kehamilan. Ibu mengaku tidak pernah menderita
penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat
hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun
minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal cukup.
2.1.9. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal rutin dilakukan di bidan.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal cukup.

2.1.10. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

 Pertumbuhan
 BB lahir : 3000 gram
 BB saat ini : 14 kg
 PB lahir : 49 cm
– Perkembangan
• Mengangkat kepala : 2 bulan
• Memiringkan kepala : 3 bulan
• Tengkurap pertahankan posisi kepala : 4-5 bulan
• Duduk : 5 bulan
• Berdiri : 8 bulan
• Bicara : 9 bulan
• Berjalan : 12 bulan
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya.

2.1.11. Riwayat Imunisasi

1. HepB : 3 kali, usia 0,2,3 bulan
2. Polio : 3 kali, usia 0,2,3 bulan
3. BCG : 1 kali, usia 1 bulan
4. DTP : 2 kali, usia 2,3 bulan
5. Campak : 1 kali, usia 9 bulan
6. MMR : 1 kali, usia 15 bulan
 Kesan : Imunisasi lengkap sesuai usia pasien hanya berdasarkan
alloanamnesa dengan ibu pasien oleh karena buku KMS tidak dibawa.

2.1.12. Riwayat Lingkungan

Sanitasi lingkungan tempat pasien tinggal cukup bersih namun tidak
terdapat jendela yang cukup dirumah pasien. Tetangga sebelah rumah
mengeluhkan hal serupa..
Kesan : lingkungan baik.
2.1.13. Riwayat Makan dan Minum Anak
Anak ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan selanjutnya diberikan
ASI dan MP ASI. Makan pasien kurang.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan kurang, kebersihan baik.
2.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 Februari 2019 di Ruang Nakula 4
RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang.
2.2.1. Keadaan umum :
Composmentis, tampak sakit ringan.
2.2.2. Tanda vital (IGD)
 Heart Rate : 104 x/menit
 Pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 36 o C
 SpO2 : 99%
2.2.3. Status Gizi
Anak perempuan, usia 6 tahun
BB sekarang : 14 kg
TB sekarang : 115 cm
Kesan : Status gizi kurang

2.2.4. Status Internus

 Kepala : Normosefal, Kulit kepala tidak ada kelainan, rambut
hitam dan distribusi merata, ubun-ubun besar cekung (-).
 Kulit : Sianosis (-)
 Mata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
 Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
 Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri
(-/-).
 Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-).
 Tenggorok: Tonsil T1-T1 hiperemis (-) kripte melebar (-), mukosa
dinding faring hiperemis (-) granulasi (-).
 Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe mandibula(-).
 Thorax
1. Pulmo
 Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrial (-).
 Palpasi : nyeri tekan (-), sterm fremitus dextra et
sinistra simetris.
 Perkusi : tidak dilakukan karena anak menangis
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+) menurun
suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
2. Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial
linea mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat.
 Perkusi batas jantung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-).
 Abdomen :
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : Timpani (+)
 Palpasi : Supel, cubitan kulit kembali cepat,
nyeri tekan (-) hepatomegali (-)
 Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan
 Ekstremitas :
  Superior Inferior
 Akral Dingin -/-   -/-
Akral Sianosis  -/-  -/-
Capillary Refill Time <2" <2"
2.2.1. Pemeriksaan Rangsang meningeal
 Kaku kuduk : (-)
 Burdzinski I dan II : (-)
 Kernique : (-)
 Laseque : (-)
2.2.2. Pemeriksaan neurologi
 Reflek patella : (+)
 Reflek Babinski : (-)
 Tonus otot : Baik
 Motorik : Ekstremitas atas :555/555
Ekstremitas bawah : 555/555

2.3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Hematologi
(26-2-2020; Pukul : 10.03)
Jenis Nilai
06/10/2019 Satuan
Pemeriksaan Normal
Hb 11-15 13.8 (g/dL)
Ht 40-52 37.40 (%)
Leukosit 3.8 – 10.6 14.8 (/uL)
Trombosit 150 – 400 355 (/uL)

(29-2-2020; Pukul : 09.04)

Jenis Nilai
06/10/2019 Satuan
Pemeriksaan Normal
Hb 11-15 13,9 (g/dL)
Ht 40-52 38.40 (%)
Leukosit 3.8 – 10.6 9,7 (/uL)
Trombosit 150 – 400 406 (/uL)
LED 1 jam 0-20 10 Mm

b. Pemeriksaan X-Foto Thorax AP-Lateral

COR = CTR= 42,58% , bentuk dan letak normal.
Retrocardiac dan retrosternal space tak menyempit
 Pulmo = corakan vaskular meningkat
Tampak bercak pada kedua perihiler dan perikardial
Hilus takpak membesar

KESAN = cor tak membesar

Gambaran TB paru primer
3. RESUME
Anak Perempuan usia 6 tahun 9 Bulan dibawa ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang dengan keluhan Ibu pasien mengatakan anaknya
mengalami batuk,sesak dan demam sejak hari minggu 23 februari 2020. Batuk
grok-grok dan ngekel, sekret (-) darah (-) . Sesak terasa di tengah dada , pasien
masih bisa berbicara 1 kalimat. Panas naik turun, naik saat malam dan turun saat
siang hari. Keluhan dirasakan muncul tiba-tiba didahului batuk ngekel yang
membuat dada terasa sesak kemudian pasien di nebul di rumah dan keluhan
sesak sedikit mereda namun kembali lagi sesak kemudian. Penurunan kesadaran
disangkal. Anak masih mau makan dan minum seperti biasa. BAB normal, BAK
normal, jernih. Anak memiliki riwayat asama (+) , dan kondisi rumah sangat
minim ventilasi serta tetangga sedang menderita TBC.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum anak rewel, kurang
aktif, tampak sakit sedang, pemeriksaan rangsang meningeal dan pemeriksaan
neurologis dbN, kesan gizi kurang, tanda vital : nadi 112 x/menit, pernapasan 22
x/menit, suhu 40,5 o C, dan SpO2 99%.
Pada pemeriksaan hematologi tgl 30/12/2019 didapatkan data yang
abnormal adalah GDS 146 Mg/dL. Pada pemeriksaan urin tanggal 02/01/2020
didapatkan data yang abnormal adalah keruh, PH 8, jamur positif, bakteri positif
1.

4. DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang Serebral
 Akut
 Infeksi intracranial
o Meningitis
o Ensefalitis
 o Meningoensefalitis
o Abses Otak
 Infeksi ekstrakranial
o Kejang Demam
 KDS
 KDK
 Kronik berulang
 Epilepsi
2. Kejang non serebral
 Tetanus

5. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama : Kejang Demam Kompleks
Diagnosis komorbid :-
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : Gizi kurang
Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
Diagnosis Pertumbuhan : Tumbuh normal
Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia

6. TERAPI
 Paracetamol syr : 3 x 1cth
 Paracetamol supp 125mg
 Infus RL 3cc/kgBB/jam
 Diazepam iv 0,3-0,5mg/kgBB/kali  jika masih kejang diberikan fenitoin
bolus iv 10-20mg/kgBB
 Asam valproate syr 2x100mg
 Gentamicin 1x40mg

7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam