FAKULTAS KEDOKTERAN

UNVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

JL. RAYA KALIGAWE KM.4
SEMARANG

Edisi Ke-3

BUKU KEGIATAN HARIAN PENDIDIKAN KLINIK

ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

1
 IDENTITAS DOKTER MUDA

NAMA : .........................................................................
NIM : .........................................................................
JENIS KELAMIN : .........................................................................
TEMPAT/TGL.LAHIR : .........................................................................
LULUS SARJANA TAHUN : .........................................................................
NAMA ORANG TUA : .........................................................................
ALAMAT DI SEMARANG : .........................................................................
.........................................................................
ALAMAT ASAL : .........................................................................
.........................................................................
NO.TELP RMH/HP : .........................................................................
PERIODE KEPANITERAAN : s/d............................
di .....................................................................
..................................s/d..................................
di .....................................................................
SUPERVISOR AKADEMIK : .........................................................................

Tanda Tangan Pemilik

Pas foto
berwarna
terbaru
3X4 _________________

2
 DAFTAR DOSEN PEMBIMBING KLINIK
ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Kepala Bagian : dr. Hj. Pasid Harlisa, Sp.KK, FINSDV
: dr. Hesti Wahyuningsih K, Sp.KK, FINSDV
dr. Yuzza Alfarra, Sp.KK

RS BHAKTI WIRATAMTAMA SEMARANG

: dr. Endang Sri Hartiningsih, Sp.KK

RSUD KMRT WONGSONEGORO SEMARANG

: dr. Eko Krisnanto, Sp.KK

RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL

: dr. M Nurul Kawakib, Sp KK
dr. Nur Aini Mulyaningsih, Sp.KK

RSUD SWADANA KUDUS

: dr. Endang Sukmawati, Sp.KK

RS SUNAN KALIJAGA DEMAK

: dr. Wahyu Hidayat, Sp.KK
dr. Ridha Setiawati, Sp.KK

RST MAGELANG
: dr. Susilowati, Sp.KK

3
 DAFTAR ISI

Identitas Dokter Muda................................................................................2

Daftar Dosen Pembimbing Klinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin.........3
Daftar Isi......................................................................................................4
Cara Menggunakan Buku Kegiatan Harian.................................................5
Rincian Kegiatan Pendidikan Klinik ............................................................6
Matrik Kegiatan...........................................................................................7
Daftar Kompetensi......................................................................................9
a. Berdasarkan Daftar Masalah...........................................................9
b. Berdasarkan Daftar Penyakit...........................................................9
c. Berdasarkan Daftar Ketrampilan Klinis..........................................13
Metode Penilaian......................................................................................15
Daftar Kompetensi (Loc) Berdasarkam Daftar Penyakit...........................16
Pedoman Penggunaan Case-Based Discussion.........................................21
Pedoman Penggunaan Mini-Cex...............................................................23
Pedoman Penggunaan Dops.....................................................................25
Lembar Penilaian Pencapaian Kompetensi...............................................28
a. Formulir Mini-Cex (Mini Clinical Evaluation Exercise)................29
b. Formulir Direct Observation Of Procedural Skills (Dops)...........30
c. Formulir Penilaian Refleksi Kasus...............................................31
d. Penilaian Journal Reading...........................................................32
e. Formulir Case-Based Discussion (Cbd).......................................33
f. Ujian Oral Terstruktur Formatif..................................................34

g. Ketentuan Penilaian Kondite Pendidikan Klinik.........................36

h. Evaluasi Hasil Belajar Pendidikan Klinik......................................37

4
 CARA MENGGUNAKAN BUKU KEGIATAN HARIAN

1. Isilah buku kegiatan harian sesuai dengan kegiatan yang anda

lakukan selama kepaniteraan klinik
2. Mintalah tanda tangan kepada dosen pembimbing klinik sebagai
bukti anda telah melaksanakan kegiatan tersebut
3. Tulis nama terang dosen pembimbing klinik setiap anda meminta
tanda tangan
4. Mintalah nilai kondite kepada dosen pembimbing klinik yang telah
ditetapkan, setiap akhir mingggu sesuai jadwal stase
5. Bawalah buku kegiatan harian ini setiap melaksanakan bimbingan
dengan dosen pembimbing klinik
6. Setiap mengisi buku kegiatan harian ini, tidak diperbolehkan dihapus.
Jika ada kesalahan penulisan atau pengisian harus dicoret dengan satu
garis dan diparaf dosen pembimbing klinik.
7. Logbook wajib dikumpulkan sebelum mengikuti ujian Akhir.
Bila Logbook belum terisi lengkap tidak diperbolehkan mengikuti
ujian akhir

5
 RINCIAN KEGIATAN PENDIDIKAN KLINIK
DI BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

1. Poliklinik
1.1 Mengikuti kegiatan bed site teaching poliklinik pada jam
pelayanan.
1.2 Melakukan anamnesis pasien secara mandiri.
1.3 Melakukan pemeriksaan fisik bersama dokter yang bertugas.
1.4 Melakukan pemeriksaan penunjang bersama dokter yang
bertugas.
1.5 Membuat analisis dari kasus yang didapat mengenai kemungkinan
diagnosis dan rencana terapi.
1.6 Mendiskusikan pasien-pasien poliklinik dengan dokter spesialis
yang bertugas pada kegiatan tutorial klinik, dan laporan kasus.
1.7 Mempresentasikan jurnal sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
1.8 Melaksanakan refleksi kasus dengan aktif.
1.9 Melaksanakan ujian Mini CEX, DOPS, ujian oral.

2. Bangsal
2.1 Melaksanakan kegiatan bed site teaching bila ada pasien rawat
inap

6
 MATRIK KEGIATAN

Minggu ke Tujuan Kompetensi Tempat Kegiatan Tutorial Klinik

1. Mampu melakukan anamnesis
penyakit infeksi bakteri,
anamnesis penyakit kulit alergi
dan dermatitis, anamnesis
penyakit kelamin
2. Mampu melakukan penilaian
Ujud kelainan kulit penyakit
infeksi, alergi dan dermatitis dan
I penyakit kelamin
3. Mampu melakukan pemeriksaan
penunjang sederhana sesuai
penyakit infeksi, alergi dan
dermatitis, dan penyakit kelamin
4. Mampu merencanakan terapi
pada penyakit kulit infeksi bakteri,
penyakit alergi dan dermatitis, dan
penyakit kelamin
II 1. Mampu melakukan anamnesis
penyakit infeksi jamur, anamnesis
penyakit infeksi virus, dan
anamnesis penyakit eritro-
squamosa
2. Mampu melakukan penilaian
Ujud kelainan kulit penyakit infeksi
1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Penyakit kulit infeksi
2. Poliklinik 2. Melakukan pemeriksaan fisik bakteri
3. Melakukan pemeriksaan penunjang  Penyakit kulit alergi
Gram dan prick tes dan dermatitis
4. Menganalisis dan meninterpretasi  Penyakit kelamin
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  Dermato terapi
dan pemeriksaan penunjang
5. Melakukan edukasi
1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Penyakit kulit infeksi
2. Poliklinik 2. Melakukan pemeriksaan fisik jamur dan infeksi
3. Melakukan pemeriksaan penunjang virus
Kerokan KOH  Penyakit kulit eritro-
4. Menganalisis dan meninterpretasi squamosa
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  Dermato terapi
dan pemeriksaan penunjang

7
Minggu ke Tujuan Kompetensi Tempat Kegiatan Tutorial Klinik
jamur, infeksi virus, dan eritro- 5. Melakukan edukasi
squamosa
3. Mampu melakukan pemeriksaan
penunjang sederhana sesuai
penyakit infeksi jamur, infeksi
virus, dan eritro-squamosa
4. Mampu merencanakan terapi
pada infeksi jamur, infeksi virus,
dan eritro-squamosa
1. Mampu melakukan anamnesis 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Akne
akne, anamnesis infeksi parasit 2. Poliklinik 2. Melakukan pemeriksaan fisik  Penyakit kulit infeksi
2. Mampu melakukan penilaian 3. Melakukan pemeriksaan Penunjang parasit
III ujud kelainan kulit penyakit akne 4. Menganalisis dan meninterpretasi  Dermato terapi
dan infeksi parasit hasil anamnesis, pemeriksaan fisik
3. Mampu merencanakan terapi dan pemeriksaan penunjang
pada akne, infeksi parasit 5. Melakukan edukasi
1. Ujian 1. Ujian oral (senin-rabu)
IV 2. MCQ
3. OSCE

8
 DAFTAR KOMPETENSI
a. Berdasarkan Daftar Masalah
SISTEM INTEGUMEN
1 Kulit gatal 12 Kulit melepuh
2 Kulit nyeri 13 Benjolan kulit
3 Kulit mati rasa 14 Luka gores, tusuk, sayat
Kulit berubah warna (menjadi
4 15 Luka bakar
putih, hitam, merah, atau kuning)
5 Kulit kering 16 Kuku nyeri
6 Kulit berminyak 17 Kuku berubah warna dan bentuk
7 Kulit menebal 18 Ketombe
8 Kulit menipis 19 Rambut rontok
9 Kulit bersisik 20 Kebotakan
1
Kulit lecet, luka, tukak 21 Ruam kulit
0
1
Kulit bernanah
1

b. Berdasarkan Daftar Penyakit

No Daftar Penyakit Tingkat Kemampuan
INFEKSI VIRUS
1 Veruka vulgaris 4A
2 Moluskum kontagiosum 4A
3 Herpes zoster tanpa komplikasi 4A
4 Morbili tanpa komplikasi 4A
5 Verisela tanpa komplikasi 4A
6 Herpes simpleks tanpa komplikasi 4A
7 Kondiloma akuminata 3A
8 Infeksi virus herpes tipe 2 2
INFEKSI BAKTERI
9 Impetigo 4A
10 Impetigo ulseratif (ektima) 4A
11 Folikulitis superfisialis 4A
12 Furunkel, karbunkel 4A
13 Eritrasma 4A
14 Erisipelas 4A
15 Skrofuloderma 4A
16 Lepra 4A

9
17 Sifilis stadium 1 dan 2 4A
18 Gonore 4A
Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan
19 4A
non gonore)
20 Vaginosis bakterialis 4A
21 Reaksi lepra 3A
INFEKSI JAMUR
22 Tinea kapitis 4A
23 Tinea barbe 4A
24 Tinea fasialis 4A
25 Tinea korporis 4A
26 Tinea manus 4A
27 Tinea unguium 4A
28 Tinea kruris 4A
29 Tinea pedis 4A
30 Pitiriasis vesikolor 4A
31 Kandidosis mukokutan ringan 4A
32 Vaginitis (Candidiasis) 4A
GIGITAN SERANGGA DAN INFESTASI PARASIT
33 Cutaneus larva migram 4A
34 Pedikulosis kapitis 4A
35 Pedikulosis pubis 4A
36 Skabies 4A
37 Reaksi gigitan serangga 4A
38 Vaginitis ( Trikomoniasis Vaginalis) 4A
DERMATITIS EKSIM
39 Dermatitis kontak iritan 4A
40 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) 4A
41 Dermatitis numularis 4A
42 Napkin eczema 4A
43 Dermatitis kontak alergika 3A
44 Liken simplek kronik / neurodermatitis 3A
LESI ERITRO-SQUAMOSA
45 Dermatitis seboroik 4A
46 Ptiriasis rosea 4A
47 Psoriasis vulgaris 3A
KELAINAN KELENJAR SEBASEA DAN EKRIN
48 Akne vulgaris ringan 4A
49 Hidradenitis supuratif 4A

10
50 Dermatitis perioral 4A
51 Miliaria 4A
52 Akne vulgaris sedang – berat 3A
PENYAKIT VESIKOBULOSA
53 Toxic epidermal necrolysis 3B
54 Sindrom Stevens-Johnson 3B
PENYAKIT KULIT ALERGI
55 Urtikaria akut 4A
56 Angioedema 3B
57 Urtikaria kronis 3A
PENYAKIT AUTOIMUN
58 Lupus eritematosis kulit 2
GANGGUAN KERATINISASI
59 Ichthyosis vulgaris 3A
REAKSI OBAT
Exanthematous drug eruption, fixed drug
60 4A
eruption
KELAINAN PIGMENTASI
61 Vitiligo 3A
62 Melasma 3A
63 Hiperpigmentasi pascainflamasi 3A
64 Hipopigmentasi pascainflamasi 3A
65 Albino 2
NEOPLASMA
66 Kista epitel (kelenjar sebasea) 3A
67 Keratosis seboroik 2
TUMOR EPITEL PREMALIGNA DAN MALIGNA
Squamous cell carcinoma (karsinoma sel
68 2
squamosa)
69 Basal cell carsinoma (karsinoma sel basal) 2
TUMOR DERMIS
70 Xanthoma 2
71 Hemangioma 2
TUMOR SEL MELANOSIT
72 Lentigo 2
73 Nevus pigmentosus 2
74 Melanoma maligna 1
RAMBUT
75 Alopesia areata 2

11
76 Alopesia anrogenik 2
77 Telogen efluvium 2
78 Psoriasis vulgaris 2

Keterangan :
Tingkat Kemampuan 1 : mengenali dan menjelaskan
Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik
penyakit,dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutnya
menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 2 : mendiagnosis dan merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit
tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan
pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah
kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 3 : mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
awal, dan merujuk
3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan
terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan
dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
3B. Gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan
terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan
nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien.
Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 4 : mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan
penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

12
c. Berdasarkan Daftar Ketrampilan Klinis
No Ketrampilan Klinis Tingkat Kemampuan
PEMERIKSAAN FISIK
1 Inspeksi kulit 4A
2 Inspeksi membran mukosa 4A
3 Inspeksi daerah perianal 4A
4 Inspeksi kuku 4A
5 Inspeksi rambut dan skalp 4A
6 Palpasi kulit 4A
7 Deskripsi lesi kulit dengan perubahan
primer, misal ukuran, distribusi, 4A
penyebaran, konfigurasi
8 Deskripsi lesi kulit dengan perubahan
sekunder, seperti ukuran, distribusi, 4A
penyebaran, konfigurasi
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
9 Pemeriksaan dermografisme 4A
10 Penyiapan dan penilaian sedian kalium
4A
hidroksida
11 Penyiapan dan penilaian sediaan metilen
4A
biru
12 Penyiapan dan penilaian sediaan Gram 4A
13 Pemeriksaan dengan sinar UVA (lampu
4A
wood)
14 Biopsi plong (punch biopsy) 2
TERAPEUTIK
15 Pemilihan obat topikal 4A
16 Ekstraksi komedo 4A
17 Perawatan luka 4A
18 Kompres 4A
19 Bebat kompresi pada vena varikosum 4A
PENCEGAHAN
20 Pencarian kontak (case finding) 4A

13
Berdasarkan Daftar Ketrampilan Klinis
Pencapaian di Klinik
Tingkat
No Ketrampilan Klinis Melakukan dengan benar
Kemampuan Melihat
1x 2x 3x
PEMERIKSAAN FISIK
1 Inspeksi kulit 4A
2 Inspeksi membran mukosa 4A
3 Inspeksi daerah perianal 4A
4 Inspeksi kuku 4A
5 Inspeksi rambut dan skalp 4A
6 Palpasi kulit 4A
Deskripsi lesi kulit dengan
perubahan primer, misal
7 4A
ukuran, distribusi,
penyebaran, konfigurasi
Deskripsi lesi kulit dengan
perubahan sekunder,
8 4A
seperti ukuran, distribusi,
penyebaran, konfigurasi
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Pemeriksaan
9 4A
dermografisme
Penyiapan dan penilaian
10 4A
sedian kalium hidroksida
Penyiapan dan penilaian
11 4A
sediaan metilen biru
Penyiapan dan penilaian
12 4A
sediaan Gram
Pemeriksaan dengan sinar
13 4A
UVA (lampu wood)
14 Biopsi plong (punch biopsy) 2
TERAPEUTIK
15 Pemilihan obat topikal 4A
16 Ekstraksi komedo 4A
17 Perawatan luka 4A
18 Kompres 4A
Bebat kompresi pada vena
19 4A
varikosum
PENCEGAHAN
Pencarian kontak (case
20 4A
finding)

14
Keterangan :
Tingkat kemampuan 1 (Knows): Mengetahui dan menjelaskan
Lulusan dokter mampu menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek
biomedik dan psikososial keterampilan tersebut sehingga dapat
menjelaskan kepada pasien / klien dan keluarganya, teman sejawat, serta
profesi lainnya tentang prinsip, indikasi, dan komplikasi yang mungkin
timbul. Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan,
diskusi, penugasan, dan belajar mandiri, sedangkan penilaiannya dapat
menggunakan ujian tulis.
Tingkat kemampuan 2 (Knows How) : Pernah melihat atau
didemonstrasikan
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini
dengan penekanan pada clinical reasoning dan problem solving serta
berkesempatan untuk melihat dan mengamati keterampilan tersebut
dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien /
masyarakat. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 2 dengan
menggunakan ujian tulis pilihan berganda atau penyelesaian kasus secara
tertulis dan/atau lisan (oral test).
Tingkat kemampuan 3 (Shows) : Pernah melakukan atau pernah
menerapkan di bawah supervisi
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teori keterampilan ini termasuk
latar belakang biomedik dan dampak psikososial keterampilan tersebut,
berkesempatan untuk melihat dan mengamati keterampilan tersebut
dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien /
masyarakat, serta berlatih keterampilan tersebut pada alat peraga
dan/atau standardized patient. Pengujian keterampilan tingkat
kemampuan 3 dengan menggunakan Objective Structured Clinical
Examination (OSCE) atau Objective Structured Assessment of Technical
Skills (OSATS).
Tingkat kemampuan 4 (Does) : Mampu melakukan secara mandiri
Lulusan dokter dapat memperlihatkan keterampilannya tersebut dengan
menguasai seluruh teori, prinsip, indikasi, langkah-langkah cara
melakukan, komplikasi, dan pengendalian komplikasi. Selain pernah
melakukannya di bawah supervisi, pengujian keterampilan tingkat
kemampuan 4 dengan menggunakan Workbased Assessment misalnya
mini-CEX, portfolio, logbook, dsb.
4A. Keterampilan yang dicapai pada saat lulus dokter

15
4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)
METODE PENILAIAN

Jenis Penilaian Metode Frekuensi Prosentase

Mini-CEX 1 kali 10%
DOPs 1 kali 10%
Refleksi
1 kali 10%
Penilaian Proses Kasus
Jurnal 60%
1 kali 10%
reading
CbD 1 kali 10%
Oral exam:
1 kali 10%
Long case
MCQ 1 kali 15%
Penilaian Akhir 40%
OSCA 1 kali 25%
Professional
Sufficient / insufficient
Behavior

16
 DAFTAR KOMPETENSI BERDASARKAN DAFTAR PENYAKIT

Tingkat
No Daftar Penyakit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kemampuan
1 Veruka vulgaris 4A
2 Moluskum kontagiosum 4A
3 Herpes zoster tanpa komplikasi 4A
4 Morbili tanpa komplikasi 4A
5 Verisela tanpa komplikasi 4A
6 Herpes simpleks tanpa komplikasi 4A
7 Kondiloma akuminata 3A
8 Infeksi virus herpes tipe 2 2
9 Impetigo 4A
10 Impetigo ulseratif (ektima) 4A
11 Folikulitis superfisialis 4A
12 Furunkel, karbunkel 4A
13 Eritrasma 4A
14 Erisipelas 4A

17
 15 Skrofuloderma 4A
16 Lepra 4A
17 Sifilis stadium 1 dan 2 4A
18 Gonore 4A
Sindrom duh (discharge) genital
19 4A
(gonore dan non gonore)
20 Vaginosis bakterialis 4A
21 Reaksi lepra 3A
22 Tinea kapitis 4A
23 Tinea barbe 4A
24 Tinea fasialis 4A
25 Tinea korporis 4A
26 Tinea manus 4A
27 Tinea unguium 4A
28 Tinea kruris 4A
29 Tinea pedis 4A
30 Pitiriasis vesikolor 4A
31 Kandidosis mukokutan ringan 4A

18
32 Vaginitis (Candidiasis) 4A
33 Cutaneus larva migram 4A
34 Pedikulosis kapitis 4A
35 Pedikulosis pubis 4A
36 Skabies 4A
37 Reaksi gigitan serangga 4A
38 Vaginitis ( Trikomoniasis Vaginalis) 4A
39 Dermatitis kontak iritan 4A
Dermatitis atopik (kecuali
40 4A
recalcitrant)
41 Dermatitis numularis 4A
42 Napkin eczema 4A
43 Dermatitis kontak alergika 3A
Liken simplek kronik /
44 3A
neurodermatitis
45 Dermatitis seboroik 4A
46 Ptiriasis rosea 4A
47 Psoriasis vulgaris 3A
48 Akne vulgaris ringan 4A

19
 49 Hidradenitis supuratif 4A
50 Dermatitis perioral 4A
51 Miliaria 4A
52 Akne vulgaris sedang – berat 3A
53 Toxic epidermal necrolysis 3B
54 Sindrom Stevens-Johnson 3B
55 Urtikaria akut 4A
56 Angioedema 3B
57 Urtikaria kronis 3A
58 Lupus eritematosis kulit 2
59 Ichthyosis vulgaris 3A
Exanthematous drug eruption, fixed
60 4A
drug eruption
61 Vitiligo 3A
62 Melasma 3A
63 Hiperpigmentasi pascainflamasi 3A
64 Hipopigmentasi pascainflamasi 3A
65 Albino 2

20
 66 Kista epitel (kelenjar sebasea) 3A
67 Keratosis seboroik 2
Squamous cell carcinoma (karsinoma
68 2
sel squamosa)
Basal cell carsinoma (karsinoma sel
69 2
basal)
70 Xanthoma 2
71 Hemangioma 2
72 Lentigo 2
73 Nevus pigmentosus 2
74 Melanoma maligna 1
75 Alopesia areata 2
76 Alopesia anrogenik 2
77 Telogen efluvium 2
78 Psoriasis vulgaris 2
Keterangan kolom (1-10): tiap kolom diisikan dengan paraf dan tanggal sesuai dengan kasus yang dijumpai

21
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
MEDICAL EDUCATION UNIT

Pedoman Penggunaan Mini-CEX

Untuk Penilaian Formative Kompetensi Klinik

Hakekat dari Mini-CEX adalah penilaian kemampuan klinik Dokter Muda saat berhadapan
dengan pasien. Mini-CEX mudah dilakukan secara rutin oleh supervisor yang bertugas dalam
berbagai situasi poliklinik/ruangan dan hanya memerlukan 15-20 menit untuk dapat menilik
interaksi Dokter Muda dengan pasien, kemudian diikuti dengan umpan balik 5-10 menit. Dari
berbagai penelitian, telah membuktikan bahwa Mini-CEX merupakan alat yang valid dan
dapat dipercaya untuk mengukur kemampuan klinik Dokter Muda. Penguji yang bertugas
dianjurkan untuk melakukan minimal Mini-CEX per Dokter Muda per rotasi.
Setting Ruangan Mini-CEX: Penilai Mini-CEX:
Pasien Rawat Inap (Bangsal) Supervisor klinik
Rawat Jalan
IGD
Lain-lain: Pasien saat Masuk RS
Pasien saat pulang
Lembar penilaian (formulir) Mini-CEX rangkap 3, bila sudah selesai melkukan Mini-CEX,
serahkan aslinya kepada KORDIK, 1 untuk arsip Bagian/SMF RS Jejaring dan 1 untuk Dokter
Muda. Rentang nilai adalah 1-10 dengan kategori sebagai berikut :
1-3 : jauh di bawah kompetensi yang diharapkan; 4-6: mendekati kompetensi yang
diharapkan; 7-8: sesuai dengan kompetensi yang diharapkan; 9-10: melampaui kompetensi
yang diharapkan.
KETERANGAN KOMPETENSI YANG ADA DALAM MINI-CEX
1. Kemampuan Wawancara Medis (Medical Interviewing Skills)
Memberi salam, memperkenalkan diri, memfasilitasi pasien/orang tua pasien agar dapat
bercerita, bertanya dengan efektif agar dapat memperoleh informasi yang akurat dan
adekuat; berbicara jelas, mendengar aktif, mencatat; bereaksi secara cepat terhadap
sikap dan tanda-tanda non verbal lainnya.
2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik (Physical Examination Skills)
Mengikuti urutan logic, efisien; memeriksa sesuai dengan masalah; memberitahu pasien
saat pemeriksaan; peka terhadap kenyamanan pasien dan bersikap sopan.
3. Kualitas humanistik/Profesionalisme (Humanistic Quality/ Professionalism)
Menghargai pasien, menunjukkan empati, belas kasih, menciptakan kepercayaan;
membantu agar pasien merasa nyaman, bisa menjaga rahasia, memberikan informasi,
memperhatikan aspek legal, menyadari keterbatasan.
4. Keputusan Klinik/Diagnosis (Clinical Judgement Diagnosis)
Membuat diagnosis/DD yang layak. Selektif memilih pemeriksaan penunjang diagnostik
yang sesuai, mempertimbangkan resiko dan manfaat.
5. Kemampuan Merencanakan Pengelolaan Pasien (Management Skills)
Merencanakan dan memilih penatalaksanaan yang rasional sesuai dengan diagnosis
penyakit, peka terhadap sosial ekonomi pasien.
6. Kemampuan Konseling (Counseling Skills)
Menjelaskan alasan/ dasar pemeriksaan dan terapi kepada pasien/ orang tua pasien,
memperoleh persetujuan tindakan medik bila diperlukan kepada pasien/ orang tua
pasien (informed consent), memberi edukasi tentang penatalaksanaa, pencegahan dan
konseling lain yang terkait dengan penyakitnya.
7. Organisasi/Efisiensi (Organization/ Efficiency)

22
 Menentukan prioritas, menyesuaikan dengan waktu yang tersedia.
8. Kompetensi Klinik Keseluruhan (Overall Clinical Competence)
Menunjukkan bagaimana mencapai keputusan klinis, sintesis, peduli (caring), dengan
efektif dan efisien menggunakan sumber yang ada, menyeimbangkan antara resiko dan
manfaat, menyadari keterbatasannya.

CATATAN
Apabila dalam melakukan Mini-CEX ada aitem di atas yang tidak saudara nilai (observasi),
mohon diberi tanda centang (√ ) pada kolom “tidak diobservasi” di bawah aitem penilaian
tersebut (lihat formulir penilaian)

23
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
MEDICAL EDUCATION UNIT

Pedoman Penggunaan DOPS

Untuk Penilaian Formative Kompetensi Klinik

Hakekat dari DOPS adalah penilaian ketrampilan procedural klinik (tindakan medik) Dokter
Muda saat berhadapan dengan pasien. DOPS mudah dilakukan secara rutin oleh supervisor
yang bertugas dalam berbagai situasi poliklinik/ruangan dan hanya memerlukan 15 – 20
menit untuk dapat menilik interaksi Dokter Muda dengan pasien, kemudian diikuti dengan
umpan balik 5-10 menit. Dari berbagai penelitian, telah membuktikan bahwa DOPS
merupakan alat yang valid dan dapat dipercaya untuk mengukur ketrampilan prosedural klinik
Dokter Muda. Penguji yang bertugas dianjurkan untuk melakukan minimal DOPS per Dokter
Muda per rotasi.
Setting Ruangan DOPS: Penilai DOPS:
Pasien Rawat Inap (Bangsal) Supervisor klinik
Rawat Jalan
IGD
Lain-lain: Ruang Operasi
Lembar penilaian (formulir) DOPS rangkap 3, bila sudah selesai melakukan DOPS, serahkan
aslinya kepada KORDIK, 1 untuk arsip Bagian/SMF RS Jejaring dan 1 untuk Dokter Muda.
Rentang nilai adalah 1- 10 dengan kategori sebagai berikut :
1-3 : jauh di bawah kompetensi yang diharapkan; 4-6: mendekati kompetensi yang
diharapkan; 7-8: sesuai dengan kompetensi yang diharapkan; 9-10: melampaui kompetensi
yang diharapkan.
KETERANGAN KOMPETENSI YANG ADA DALAM DOPS
1. Memahami indikasi dan kontra indikasi, anatomi, tehnik prosedur tindakan medik
Mampu menjelaskan indikasi dan alasan tindakan medik, menjelaskan anatomi organ
yang berhubungan dengan tindakan medik tersebut, menjelaskan tehnik/langkah-
langkah tindakan medik secara urut.
2. Mendapatkan informed consent
Mampu menjelaskan alasan/ dasar pemeriksaan dan terapi kepada pasien/ orang tua
pasien dan memperoleh persetujuan tindakan medik bila diperlukan kepada pasien/
orang tua pasien.
3. Memperagakan persiapan yang tepat sebelum melaksanakan tindakan medik
(Demostrate appropriate preparation pre-procedural)
Mampu mempersiapkan alat, obat-obatan, pasien dan diri sendiri (operator/ pemeriksa)
4. Teknik Aseptik dan antiseptik
Mampu melakukan tindakan aseptic: cuci tangan, memakai sarung tangan, dll; mampu
melakukan tidakan antiseptik: disinfeksi dengan teknik yang benar.
5. Kemampuan secara teknik (Technical ability)
Mampu Melakukan tindakan procedur dengan teknik yang benar dan sesuai dengan
urutan.
6. Memberikan analgetik dan anestesi yang aman dan tepat
Mampu memilih obat yang tepat dan melakukan prosedur tindakan anestesi lokal
dengan benar
7. Meminta bantuan kepada orang yang tepat (Seek help where appropriate)
Menyadari keterbatasan kemampuan diri sendiri, mampu memilih orang, jenis bantuan
dan waktu yang tepat

24
8. Pengelolaan pasca tindakan medis
Mampu mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut pasca tindakan medis: perawatan
luka, edukasi kepada pasien/ orang tua pasien
9. Kemampuan berkomunikasi
Memberi salam, memperkenalkan diri, memberikan situasi yang nyaman, menunjukkan
empati dan dapat dipercaya, mendengarkan dengan aktif, bereaksi dengan cepat
terhadap sikap dan tanda-tanda non verbal lainnya.
10. Kualitas humanistic/ Profesionalisme (Humanistic Quality/ Professionalism)
Menghargai pasien, menunjukkan empati, belas kasih, menciptakan kepercayaan;
membantu agar pasien merasa nyaman, bisa menjaga rahasia, memberikan informasi,
memperhatikan aspek legal, menyadari keterbatasan
11. Kompetensi Klinik Keseluruhan (Overall Clinical Competence)
Menunjukkan bagaimana mencapai kpeutusan klinis, sintesis, peduli (caring), dengan
efektif dan efisien menggunakan sumber yang ada, menyeimbangkan antara resiko dan
manfaat, menyadari keterbatasannya.

CATATAN
Apabila dalam melakukan Mini-CEX ada aitem di atas yang tidak saudara nilai (observasi),
mohon diberi tanda centang (√) pada kolom “tidak diobservasi” di bawah aitem penilaian
tersebut (lihat formulir penilaian).

25
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
MEDICAL EDUCATION UNIT

Pedoman Penggunaan Case-based Discussion

Untuk Penilaian Formative Kompetensi Klinik

Alat ini digunakan untuk mendokumentasikan diskusi kasus yang dipresentasikan oleh dokter
muda. Alat ini dirancang untuk menilai ketrampilan penalaran klinik dan pengambilan
keputusan serta penerapan atau penggunaan pengetahuan kedokteran dalam kaitannya
untuk perawatan pasien. Penilaian diskusi tentang aspek etika dan medikolegal juga dapat
dilakukan.
Setting Ruangan CbD: Penilai CbD:
Pasien Rawat Inap (Bangsal) Supervisor klinik
Rawat Jalan Supervisor akademik
IGD
Lain-lain: Pasien saat Masuk RS
Pasien saat pulang

Lembar penilaian (formulir) CbD rangkap 3, bila sudah selesai melakukan CbD, serahkan
aslinya kepada KORDIK, 1 untuk arsip Bagian/SMF RS Jejaring dan 1 untuk Dokter Muda.
Rentang nilai adalah 1-10 dengan kategori sebagai berikut :
1-3 : jauh di bawah kompetensi yang diharapkan; 4-6: mendekati kompetensi yang
diharapkan; 7-8: sesuai dengan kompetensi yang diharapkan; 9-10: melampaui kompetensi
yang diharapkan.
KETERANGAN KOMPETENSI YANG ADA DALAM Case-based Discussion
1. Membuat catatan rekam medis
Mampu membuat catatan medis pasien sesuai dengan struktur yang baku, mampu
merangkum riwayat penyakit pasien, mampu membuat surat rujukan/ konsultasi
2. Clinical Assessment
Mampu menilai/ mengintepretasikan hasil pemerksaan yang diperoleh, membuat
diagnosis/ DD yang layak, mampu menjelaskan prognosis dan komplikasi yang terjadi
3. Investigasi dan rujukan
Mampu mengumpulkan data secara runtut dan efisien melalui anamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang; mampu menentukan kapan dan kemana pasien dirujuk,
4. Terapi
Mampu menjelaskan pemilihan terapi yang diberikan kepada pasien, manfaat dan resiko
terapi, interaksi obat yang mungkin terjadi berdasarkan.
5. Follow-up dan rencana pengelolaan pasien selanjutnya
Mampu menentukan rencana evaluasi dan memilih penatalaksanaan yang rasional
sesuai dengan diagnosis penyakit, peka terhadap sosial ekonomi pasien.
6. Profesionalisme
Mampu menganalisis secara sistematik, menggunakan sumber informasi yang akurat
(bukti ilmiah terkini/ EBM) dan mempertahankan pilihan etik dalam pengobatan,
memperhatikan aspek legal, menyadari keterbatasan, memberikan tanggapan secara
konstruktif terhadap masukan dari orang lain
7. Penilaian Klinik Keseluruhan (Overall Clinical Judgment)
Penalaran klinik dalam menegakkan diagnosis, menentukan pengelolaan selanjutnya
CATATAN Apabila dalam melakukan CbD ada aitem di atas yang tidak saudara nilai
(observasi), mohon diberi tanda centang (√) pada kolom “tidak diobservasi” di bawah aitem
penilaian tersebut (lihat formulir penilaian)

26
 Lembar Penilaian Pencapaian Kompetensi

Penilaian kompetensi ketrampilan klinis merujuk pada standar yang telah ditetapkan Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) berdasarkan pada empat tingkatan kemampuan (Level of
Competence / LoC) yaitu:

Tingkat Keterangan
Kompetensi
1 Mengetahui dan Menjelaskan secara teoritis
2 Memahami dan Melihat / pernah didemonstrasikan pada pasien atau
mengerjakan prosedur pada laboratoium ketrampilan
3 Melakukan secara terbatas pada pasien/model di bawah supervisi atau
dalam suasana latihan
4 Melakukan secara mandiri dan rutin pada pasien dalam situasi klinik
nyata

Petunjuk pengisian:
 Tulislah tanggal kegiatan, jenis kasus yang anda jumpai pada saat melaksanakan
kegiatan bedside teaching di poli, bangsal, UGD dan Ruang operasi.
 Tulis jenis ketrampilan klinik yang anda lakukan pada saat menemui kasus
tersebut. Misalnya: melakukan anamnesis pada pasien dengan keluhan lemah anggota
gerak.
 Mintakan pada dosen pembimbing klinik untuk mengisi/menuliskan tingkat
kemampuan saudara beserta paraf/tanda tangan sebagai bukti kompetensi yang telah
berhasil dicapai.

27
Form-SA-K-PPPD-015

FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK

Penilai : ………………………………………………………..………………Tanggal : ...……………….

Dokter Muda : ……………………………………………………………………………………………………......
NIM : ……………………………………………………………………………………………………………
Situasi Ruangan : Rawat Jalan UGD Rawat Inap Lain-lain
Problem Pasien : …………….....................................................................………………………
Pasien : ……..............................….. Umur: …….........…. Jenis Kelamin: L P
Harap dinilai area kompetensi dibawah ini menggunakan angka 1 – 10
KOMPONEN KOMPETENSI NIIAI KETERANGAN
1 Kemampuan Anamnesis 1-3 : Jauh di bawah kompetensi
(  tidak diobservasi) yang diharapkan
2 Kemampuan Pemeriksaan Fisik 4-6 : mendekati kompetensi yang
(  tidak diobservasi) diharapkan
3 Kualitas Humanistik/Profesionalisme 7-8 : sesuai dengan kompetensi
(  tidak diobservasi) yang diharapkan
4 Keputusan klinis/ Diagnosis 9-10 : melampaui kompetensi
(  tidak diobservasi) yang diharapkan
5 Kemampuan merencanakan pengelolaan
pasien
(  tidak diobservasi)
6 Kemampuan konseling
(  tidak diobservasi)
7 Organisasi/efisiensi waktu
(  tidak diobservasi)
8 Kompetensi Klinis Keseluruhan
(  tidak diobservasi)
UMPAN BALIK TERHADAP PERFORMANCE DOKTER MUDA
Aspek yang sudah bagus Aspek yang perlu diperbaiki

Action plan yang disetujui bersama

Tanda Tangan Penilai Tanda Tangan Yang Dinilai

( ) ( )

28
 Form-SA-K-PPPD-016

FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILLS (DOPS)

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK

Penilai : …………………………………………....................................Tanggal : …………………..
Dokter Muda : ………………………………………………………………………………………………………............
NIM : …………………………………………………………………………………………..…..............
Problem Pasien : ………………........................................................................……………………
Pasien : ………................................ Umur: ……….............. Jenis Kelamin: L P
Harap dinilai area kompetensi dibawah ini menggunakan angka 1 – 10
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI KETERANGAN
1 Memahami indikasi, anatomi dan teknik
prosedur tindakan medik 1-3 : Jauh di bawah
(  tidak diobservasi) kompetensi yang
2 Mendapatkan informed consent diharapkan
(  tidak diobservasi) 4-6 : mendekati kompetensi
3 Melakukan persiapan pre-procedural yang diharapkan
(  tidak diobservasi) 7-8 : sesuai dengan
4 Teknik Aseptik dan Antiseptik kompetensi yang
(  tidak diobservasi) diharapkan
5 Memberikan analgesik dan anestesi yang aman 9-10: melampaui
(  tidak diobservasi) kompetensi yang
6 Teknik prosedur tindakan medik diharapkan
(  tidak diobservasi)
7 Mencari bantuan kepada orang yang tepat
(  tidak diobservasi)
8 Pengelolaan pasca tindakan medik
(  tidak diobservasi)
9 Kemampuan berkomunikasi
(  tidak diobservasi)
1 Profesionalisme
0 (  tidak diobservasi)
1 Kemampuan melakukan tindakan medik secara
1 keseluruhan
(  tidak diobservasi)
UMPAN BALIK TERHADAP PERFORMANCE DOKTER MUDA
Aspek yang sudah bagus Aspek yang perlu diperbaiki

Action plan yang disetujui bersama

Tanda Tangan Penilai Tanda Tangan Yang Dinilai

( ) ( )

29
 Form-SA-K-PPPD-018

FORMULIR PENILAIAN REFLEKSI KASUS

Nama Dokter Muda : ......................................................................................................
NIM : ......................................................................................................
Nama Dosen Pembimbing : ......................................................................................................
Hari/ Tanggal : ......................................................................................................
Judul Kasus : ......................................................................................................

Skor
N
Komponen Penilaian 1 2 3
o
(kurang) (cukup) (Baik)
1 Kemampuan mendiskripsikan
pengalaman kasus yang
dianggap menarik
2 Kemampuan mengevaluasi
pengalaman kasus yang
dihadapi
3 Kemampuan menganalisis
kasus berdasarkan refensi
yang layak rujuk
4 Kemampuan membuat
kesimpulan
5 Kemampuan menyusun
rencana tindak lanjut apabila
menjumpai kasus serupa
Total Skor

Nilai = (Total Skor : 3) x 2

Tanda Tangan Penilai Tanda Tangan Dokter Muda

( ) ( )

30
 Form-SA-K-PPPD-019

PENILAIAN JOURNAL READING

Nama / NIM : ........................................................................................................................
Tempat Rotasi : ........................................................................................................................
Judul Jurnal : ........................................................................................................................
Minggu ke : ........................................................................................................................

Komponen yang dinilai Nilai Keterangan

Memahami dan penguasaan isi jurnal 1-3 : Jauh di bawah kom-petensi

yang diharapkan
Penguasaan Metodologi Penelitian 4-6 : mendekati kompetensi yang
diharapkan
Kemampuan mengkritisi jurnal 7-8 : sesuai dengan kompetensi
yang diharapkan
Tampilan presentasi/media 9-10 : melampaui kompetensi yang
diharapkan
Profesional Behaviour

Nilai Rata-rata = Jumlah nilai : 5

Aspek yang perlu diperbaiki :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

Semarang, ........................20
Pembimbing Klinik

________________________

31
 Form-SA-K-PPPD-020

FORMULIR CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK

Penilai : ………………………………………………….………………………Tanggal : …………………..

Dokter Muda : ……………………………………………………………………….……………………………......
NIM : ……………………………………………………………………………………………….............
Problem Pasien : …….......................................................................………………………………
Pasien : …..................................…….. Umur: …............……. Jenis Kelamin: L P
Harap dinilai area kompetensi dibawah ini menggunakan angka 1 – 10
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI KETERANGAN
1 Kemampuan membuat catatan medis
(  tidak diobservasi) 1-3 : Jauh di bawah kom-petensi yang
2 Clinical assessment diharapkan
(  tidak diobservasi) 4-6 : mendekati kompetensi yang
3 Investigasi dan rujukkan diharapkan
(  tidak diobservasi) 7-8 : sesuai dengan kompetensi yang
4 Terapi diharapkan
(  tidak diobservasi) 9-10 : melampaui kompetensi yang
5 Follow-up dan rencana pengelolaan diharapkan
selanjutnya
(  tidak diobservasi)
6 Professionalisme
(  tidak diobservasi)
7 Penilaian klinik secara keseluruhan
(overall clinical judgement)
(  tidak diobservasi)
UMPAN BALIK TERHADAP PERFORMANCE DOKTER MUDA
Aspek yang sudah bagus Aspek yang perlu diperbaiki

Action plan yang disetujui bersama

Tanda Tangan Penilai Tanda Tangan Yang Dinilai

( ) ( )

32
Form-SA-K-PPPD-039
UJIAN ORAL TERSTRUKTUR FORMATIF
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Penguji memberikan nilai sesuai kompetensi yang dicapai oleh mahasiswa

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Ujian :
Tempat Kepaniteraan :

No Materi (pertanyaan) Bobot Nilai No Materi (pertanyaan) Bobot Nilai

Infeksi Virus 35 Skabies 4A
1 Veruka vulgaris 4A 36 Reaksi gigitan serangga 4A
Vaginitis ( Trikomoniasis
2 Moluskum kontagiosum 4A 37 4A
Vaginalis)
3 Herpes zoster tanpa komplikasi 4A Dermatitis Eksim
4 Morbili tanpa komplikasi 4A 38 Dermatitis kontak iritan 4A
Dermatitis atopik (kecuali
5 Verisela tanpa komplikasi 4A 39 4A
recalcitrant)
6 Herpes simpleks tanpa komplikasi 4A 40 Dermatitis numularis 4A
7 Kondiloma akuminata 3A 41 Napkin eczema 4A
Infeksi Bakteri 42 Dermatitis kontak alergika 3A
Liken simplek kronik /
8 Impetigo 4A 43 3A
neurodermatitis
9 Impetigo ulseratif (ektima) 4A Lesi Eritro-Squamosa
10 Folikulitis superfisialis 4A 44 Dermatitis seboroik 4A
11 Furunkel, karbunkel 4A 45 Ptiriasis rosea 4A
12 Eritrasma 4A 46 Psoriasis vulgaris 3A
13 Erisipelas 4A Kelainan Kelenjar Sebasea Dan Ekrin
14 Skrofuloderma 4A 47 Akne vulgaris ringan 4A
15 Lepra 4A 48 Hidradenitis supuratif 4A
16 Sifilis stadium 1 dan 2 4A 49 Dermatitis perioral 4A
17 Gonore 4A 50 Miliaria 4A
Sindrom duh (discharge) genital
18 4A 51 Akne vulgaris sedang – berat 3A
(gonore dan non gonore)
19 Vaginosis bakterialis 4A Penyakit Vesikobulosa
20 Reaksi lepra 3A 52 Toxic epidermal necrolysis 3B
Infeksi Jamur 53 Sindrom Stevens-Johnson 3B
21 Tinea kapitis 4A Penyakit Kulit Alergi
22 Tinea barbe 4A 54 Urtikaria akut 4A
23 Tinea fasialis 4A 55 Angioedema 3B
24 Tinea korporis 4A 56 Urtikaria kronis 3A
25 Tinea manus 4A Gangguan Keratinisasi
26 Tinea unguium 4A 57 Ichthyosis vulgaris 3A
27 Tinea kruris 4A Reaksi Obat
Exanthematous drug eruption,
28 Tinea pedis 4A 58 4A
fixed drug eruption
29 Pitiriasis vesikolor 4A Kelainan Pigmentasi
30 Kandidosis mukokutan ringan 4A 59 Vitiligo 3A
31 Vaginitis (Candidiasis) 4A 60 Melasma 3A
Gigitan Serangga Dan Infestasi Parasit 61 Hiperpigmentasi pascainflamasi 3A
32 Cutaneus larva migram 4A 62 Hipopigmentasi pascainflamasi 3A
33 Pedikulosis kapitis 4A Neoplasma
34 Pedikulosis pubis 4A 63 Kista epitel (kelenjar sebasea) 3A
NILAI TOTAL

NILAI AKHIR Semarang, ........................................

JUMLAH NILAI TOTAL

JUMLAH MATERI YANG DIUJIKAN (Dosen Pengampu)

33
 Form-SA-K-PPPD-022
BAGIAN :
PERIODE KOAS :
TEMPAT :

KETENTUAN PENILAIAN KONDITE PENDIDIKAN KLINIK

1. Nilai diisi oleh pembimbing klinik setiap minggu sesuai dengan kolom penilaian 5
komponen.
2. Kondite dinilai oleh pembimbing klinik berdasarkan sikap dokter muda selama
menjalani kepaniteraan klinik di tempat tugas. Aspek yang dinilai meliputi 5 komponen:
3. *INISIATIF (I ), *DISIPLIN (D), *KEJUJURAN (K), *TANGGUNG JAWAB (T), *KERJASAMA
(KS)
4. Nilai masing-masing komponen antara 0-3 (sehingga total nilai berkisar 0-15 )
0 = tidak ada 1 = kurang 2 = cukup 3 = baik
5. NILAI AKHIR adalah penjumlahan antara nilai rata-rata tiap komponen penilaian
Interprestasi Nilai Akhir : < 10 INSUFFICIENT
≥ 10 SUFFICIENT
6. Dokter muda dengan nilai kondite insufficient, pada basil yudisium nilai kelulusan
ditunda dan yang bersangkutan diwajibkan menghadap ke Komite Bioetik dengan
membawa surat pengantar dari Kepala Bagian.

Nilai Kondite Pendidikan Klinik

(Diisi setiap minggu oleh Pembimbing Klinik yang berbeda-beda/kepala ruang bangsal)

Tempat Nilai Kondite

Tanggal Tanda Tangan & Nama
Kepaniteraan ( diisi pembimbing )
Minggu (diisi oleh Pembimbing
(diisi oleh Keterangan Penilaian :
dokter muda) (diisi pembimbing)
dokter muda) 0 = tidak ada 1= kurang 2= cukup 3 = baik
Inisiatif Disiplin Kejujuran Tanggung Jawab Kerja Sama
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIll
IX
Jumlah Rata - Rata Tiap
Komponen Penilaian
Nama / NIM : ………………………………………………………….……………………………………………………………..
‘
NILAI AKHIR = Penjumlahan antara nilai rata-rata tiap komponen penilaian
Interprestasi Nilai Akhir : < 10 Insufficient
≥ 10 Sufficient

34
 Form-SA-K-PPPD-057

Evaluasi Hasil Belajar Pendidikan Klinik

Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

(Diisi oleh Kordik Bagian RS Pendidikan Utama)

Kondite : Insufficient / Sufficient

Nilai Mini-CEX : .................................................................................................
Nilai DOPs : .................................................................................................
Nilai Laporan kasus : .................................................................................................
Nilai Journal Reading : .................................................................................................
Nilai Refleksi Kasus : .................................................................................................
Nilai Penyuluhan : .................................................................................................
Nilai Tutorial : .................................................................................................
Nilai Oral Exam : .................................................................................................
Nilai Ujian Akhir : .................................................................................................
Nilai Akhir : Nilai Huruf :
Kehadiran :
Absen dengan ijin :
Absen tanpa ijin :

Nilai huruf Nilai Bobot Rentang nilai Keterangan patokan nilainya

A 4,00 ≥ 81 Tingkat Penguasaan ≥ 81%
AB 3,50 74-80,9 Tingkat Penguasaan 74-80,9%
B 3,00 67-73,9 Tingkat Penguasaan 67-73,9%
BC 2,50 60-66,9 Tingkat Penguasaan 60-66,9%
C 2,00 53-59.9 Tingkat Penguasaan 53-59,9%
D 1,00 46-52,9 Tingkat Penguasaan 46-52,9%
E 0 ≤ 45,9 Tingkat Penguasaan ≤ 45,9%

 Nilai A - BC : Lulus
 Nilai C : Tidak lulus, mengulang ujian
 Nilai D : Tidak lulus atau kondite <10, mengulang ½ rotasi klinik diikuti ujian
perbaikan
 Nilai E : Tidak lulus, mengulang seluruh rotasi klinik diikuti ujian perbaikan

Mengetahui
Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran UNISSULA

dr. Hj. Pasid Harlisa, Sp.KK

35