HASIL IDENTIFIKASI KASUS PASIEN PENDERITA DIABETES MILITUS

Dosen Koordinator : Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep.,M.Kep

Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah II

DISUSUN OLEH:

Nurul Hidayah
1808008001

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN TINGKAT 2B

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA

SAMARINDA

2019/2020
A. KASUS

 Tanggal, 17 Oktober 2001

 Tn. M 42 tahun. dirujuk ke IGD kiriman dari dokter umum dengan diagnose
Dermatitis kronis 3 bulan., suspect DM

 Keluhan utama : luka di kaki kiri

 Riwayat Perjalanan Sakit : 3 bulan SMRS OS mengeluh timbul luka di kaki kiri, di

obati dengan betadin tidak sembuh-sembuh. Sejak 5 hari SMRS luka menjadi
basah, bengkak, keluhan nanah, terasa sakit cakot-cekot. Makin lama

bertambah bengkak, demam (+),mual (+), muntah (-), BAB tidak ada, BAK tidak
ada. HMRS periksa ke dokter umum di rujuk ke RS

 DM Os tidak tahu

 Kesadaran Umum : cukup, Gizi cukup, CM

 Tanda Vital : TD 110/80, N 120x/m, RR 18x/menit

 Konjungtiva : anemis-/- ikterik-/-

 JVP tak meningkat, limfe: tidak terasa besar

 A: H/L ttb

 Edem : kaki kiri tampak ulkus di ibu jari daerah sekitar tampak nanah,
kemerahan, bengkak, terasa panas

 Dx: Ulkus DM, DM II NO

 Tx: EKG, infus martos lini

 Periksa lab: darah rutin, GOT/GPT, GDR, urine/creatini, elektrolit

  Usul pengobatan:

- Diet DM 1700 Kal

- Infus martos lini

- RI tergantung GDN

- Antibiotik & rawat luka

Dirawat :

 Hasil lab : hb 11,8 AL 15,2 AT 119, GOT 24, GPT 12, BUN 18 creat 1,1 Na 127, K
4,0 CI 92, TP 6,4 Alb 1,9 GDR 436, Chol 100, Trigliserida 87, HDL 27, LDL 56

 Hasil EKG : STC

 Tx : infus di ganti NaCl, diet DM 1700 Kal, Injeksi ampicillin 1 gr/6 jam,

metronidazole 500 mg/8jam, RI 3x8 unit, platof 1x 400 mg, farbion 1x1, rawat
luka

Rencana :

 F/U rutin

 GDN, 2 jam PP

 K/S pus/luka

 Ro pedis dekstra

 Co/ endokrin

 Tgl 18/10/2001

 Masalah : DM II No, ulkus grade II, hipoalbumin, hiponatremia

  GDR 436

 Tx: edema + transfuse albumin

 Hasil ro pedis : osteomilitis phalanx distal digiti I

 Plan: co/ neuro, mata, bedah vaskuler

 Tgl 19/10/2001

 Masalah : Idem

 GDN 437

 Tx: edem, Rapid Insulin 3 x 10 Unit

 Hasil Co:

- Mata : tidak di temukan adanya retinopati diabetika

- Neuro : ada tanda-tanda neuropati diabetika

- Bedah. Vaskuler :

 Belum bisa dilakukan nekrotomi OK KGD>200

 Untuk osteomilitsnya co/ bedah ortho

 Tgl 20/10/2001

 Masalah : Edema+neuropati

 GDN 330

 Tx: edema

 Plan: periksa elektrolit

 Tgl 22/10/2001
 Masalah : Edem

 GDN 334
 Hasil Kultur Jaringan : Stapilokokus

 Tx : Edem, Ampi stop ganti Ceftazidime 1gr/12 jam, RI 3x 14 Unit

 Tgl 23/10/2001

 Masalah : edem
 GDN 324

 Tx : Edem,

 Tgl 24/10/2001
 Masalah : Edem

 GDN 324
 Tx : Edem, RI 3x 16 unit

 Plan : TP/Alb, Elektrolit

 Tgl 25/10/2001
 Masalah : Edem

 GDN 265
 Hasil Lab :

- TP 6, Alb 1,8
- Na 133

- K 2,77
- Cl 99,8

 Tx : Edem, RI 3x 20 Unit + Aspartat K 2x1

 Plan : Tranfusi Alb

 Tgl 26/10/2001

 GDN 223
  Lain-lain : Edem

 Tgl 27/10/2001
 GDR 204

 Tranfusi Albumin
 Plan : Periksa Elektrolit

 Tgl 29/10/2001

 GDN 204
 Tx : Edem, RI 3x 22 Unit

 Plan : cek Darah Rutin

 Tgl 30/10/2001
 Masalah : Edem + Anemia

 Tgl 31/10/2001

 GDN : 178
 Hasil Lab :

- Hb : 9,4
- Alb : 1,9

 Plan : Monotard
Catatan :

1. Identifikasi masalah dari data yang ada, kemudian apa yang belum
disampaikan yang ternyata itu penting untuk dilakukan oleh perawat.
2. Menganalisis masalah di data yg ada, lalu tetapkan rencana tindakan keperawatan
yang harus dilakukan. Intinya adalah Asuhan Keperawatan : Pengkajian, Diagnosa,
Intervensi, dll.
3. menggunakan 3S (SDKI, SLKI, SIKI).
4. Dikumpul hari senin 11 mei 2020 paling lambat jam 15:00 cepat selesai lebih baik
5. Dibuat word atau paper
 6. Analisa baik-baik kemampuan analisa kasus sangat dibutuhkan
7. Nama file contoh : KMB II_RINA NOVIANTI_12:00 (jam kalian mengumpulkan
tugas)
8. Kirim file ke Riska Wulandari cukup kirim file nya saja jangan spam jangan chat ini
sudah atau apalah ingat cukup kirim file saja

B. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIAGNOSA DIABETES MILITUS TIPE II PADA Tn.M

A. Pengkajian
1. Biodata Pasien

Nama : Tn. M
Umur : 42 tahun

JenisKelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Status : Nikah
Pendidikan : S1

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Jalan anggur , samarinda

No. Reg : 21.0030

Dx. Medis : Dermatitis Kronis

Tanggal Masuk : 17 Oktober 2001

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Nur hayati

Umur : 40 tahun

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Anggur, Samarinda

Hubungan dengan pasien : Istri Pasien
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan Masuk Rumah Sakit

Sejak 5 hari SMRS luka di kaki kiri Tn.M menjadi basah, bengkak,

keluar nanah, terasa sakit cekot cekot. Makin lama bertambah bengkak dan
pasien merasa demam,mual,BAB tak,dan BAK tak.

b. Keluhan Utama
Pasien mengeluh timbul luka di kaki kiri yang tidak sembuh-

sembuh, dan seharusnya Perawat melakukan pengkajian nyeri pada kasus Tn.
M Perawat tidak melakukan pemeriksaan skala nyeri.

P : Paliativ
Dilakukan pengkajian pada awal klien ke dokter umum, untuk

menanyakan penyebab terjadinya luka pada kaki kiri klien.

Q : Qualitas

Tn.M menyampaikan bahwa rasanya sakit yang dia derita cekot-cekot .

R : Region

Nyeri terasa pada bagian kiri yang terdapat luka..

S : Skala

Petugas medis tidak menyakan sekala nyeri pada klien, seharusnya di

tanyakan dengan skala nyeri 1-10. Jika tidak dilakukan pengukuran

skala nyeri maka kita tidak dapat mengambil diagnosa tersebut.

T : Time

Petugas juga tidak menanyakan apakah nyeri berlangsung saat

tertentu saja atau setiap waktu.
2. Riwayat Kesehatan terdahulu
Sejak 3 bulan SMRS mengeluh timbul luka bagian kaki kiri, diobati dengan

betadine tidak sembuh sembuh. Sejak 5 hari SMRS luka di kaki kiri Tn.M menjadi
basah, bengkak, keluar nanah, terasa sakit cekot cekot. Sejak 5 hari SMRS luka di

kaki kiri Tn.M menjadi basah, bengkak, keluar nanah, terasa sakit cekot cekot.
Makin lama bertambah bengkak dan pasien merasa demam,mual,BAB tak,dan

BAK tak.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ketika Klien ditanya oleh perawat klien tidak mengetahui bahwa

keluarganya ada yang menderita DMT2 atau tidak.

Diagnosa Medik

1) Dermatitis kronis,

2) Ulkus Diabetes Mellitus,

3) Diabetes Mellitus II NO,

4) Edema, dan

5) Anemia. Tidak adanya data penunjang dan data awal kasus menunjukkan
bahwa pasien tidak anemis(-).

Pemeriksaan Penunjang pasien

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 17-10-2001

No Tgl Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal

1 17/10/ HB (Hemaglobin) 11,8 13,8-17,2
AL (Angka Leokosit) 15,2 4-11
2001
AT (angka Trombosit) 119 150-400
GOT (Glutamic Oxaloacetic 24 5-40

Transaminase)
GPT ( Glutamic Pyruvic 12 7-56
 Transaminase)
BUN(Bold Urea Nitrogrn) 18 10-20
Creat (Creatinin) 1,1 0,6-1,2
Na (Natrium) 127 135-145
K (Kalium) 4,0 3,5-5,0
Cl (Clorida) 92 95-105
TP (tromponin) 6,4 6,6-8,7

Alb (Albumin) 1,9 3,5-4,5

GDR (Glukosa Darah) 436 Sblm mkn: 70-130
Cholesterol 100 <200 mg/dL
Trigliserida 87 <150mg/dL
HDL(Hight Density Lipoprotein) 27 60mg/dL
LDL(Low density Lipoprotein) 56 <100 mg/dl

Persepsi dan Pemeliharaan

Pasien dan keluarga tidak mengetahui bahwa pasien menderita diabetes

militus.yang mereka ketahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit karena
adanya ulkus di kaki kiri klien. Untuk menangani luka klien selalu memeriksa diri di
dokter umum.

Terapi

1. infus di ganti NaCl,

2. diet DM 1700 Kal,
3. Injeksi ampicillin 1 gr/6 jam,
4. metronidazole 500 mg/8jam,
5. Rapid Insulin 3x8 unit ,
6. platof 1x 400 mg,
7. farbion 1x1,
8. Rawat Luka,
9. Ceftazidime 1 gr/ 12 jam,
10. Aspartat K 2x1,
11. Transfusi Alb,
12. Pengecekan TP/Alb,
13. Cek darah rutin, dan
14. Monotard.
 Tindakan
EKG (Elektrokardiogram).

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis (CM).

b. TTV :
TD : 110/80 normal.

N : 120x/menit.
RR : 18/menit.

Ada beberapa hal yang dilewatkan perawat yg merawat TN.M

Seharusnya perawat melakukan pemeriksaan :

1. suhu tubuh untuk dilakukan Pematauan IWL (Insesnsible Water Loss)

atau balance cairan.

2. Kemudian perawat seharusnya melakukan pengukuran Berat Badan (BB)

dan Tinggi Badan (TB) untuk mengetahui Indeks Masa Tubuh (IMT) yang

diperlukan untuk menghitung kalori yang diperlukan oleh pasien.

c. (Head to toe)
Perawat tidak melakukan pemeriksaan head to toe secara penuh

1. Kepala,mata,rambut,mulut
a) Bentuk mata simetris, dengan konjungtiva tidak tampak anemis/ normal.
Pada konjungtiva tidak ikterik pada sclera.
b) bibir kelihatan( kering atau tidak), nafas berbau(keton atau tidak).

2 Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran limfe nodus.

3. Thorax

a) Inspeksi : simetris atau tidak.

 b) Perkusi : sonor atau hipersonor.

c) Palpasi : apakah terdapat benjolan atau tidak.

d) Auskultasi : paru-paru dan jantung.

4. Abdomen

a) Inspeksi : perutnya kelihatan besar atau tidak.

b) Palpasi : hati terba atau tidak.

c) Perkusi : timpani atau terdapat bunyi lain.

d) Auskultasi : bising usus.

Sistem kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena junggularis, tekanan normal dengan

110/80 mmHg, dan terjadi peningkatan nadi 120x/menit (Takikardi)

Sistem Integumen.

Dari riwayat penyakit pasien, klien mengalami demam tapi tidak

diketahui suhu badannya. Suhu badan normal sekitar 36,5-37,5 oC.

Sistem Musculokeletal
a. Ekstermitas Atas

Tidak dilakukan pengecekan.

b. Ekstermitas Bawah

Kaki kiri tampak ulkus diibu jari di daerah sekitar tampak nanah,
kemerahan, bengkak, terasa panas.

Sistem Perkemihan
Klien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK.
a. Analisa Data

b. Tgl Data (DO dan DS) Etiologi Masalah

1. 17/10/ DS: Klien penderita DM Perfusi
2001 Klien datang Mengalami luka di kaki perifer
mengeluh luka kiri tidak
pada kaki kiri efektif.
sudah 3 bulan. Hiperglikemia
Rasanya nyeri
dibagian kaki Kondisi memburuk
atau nyeri bagian
ekstermitas Aliran darah melmbat
DS:
Terlihat sudah Ischemic jaringan
terjadi inflamasi
yang Ketidak efektifan perfusi
mengakibatkan jaringan perifer
jaringan granulasi
tehambat hingga
luka lama
sembuh.
2. DS: Ulkus diabetik Gangguan
Klien mengeluh Intergritas
luka yang perubahan kulit/jaringan Kulit/
mengakibatkan Jaringan.
keluarnya nanah warna ulkus berubah
DO: menjadi kehitaman
Terlihat
kerusakan Gangguan Intergritas
jaringan dan kulit/jaringan
lapisan kulit
sehingga terasa
nyeri,
pendarahan,
kemerahan
 3. DS: Klien penderita DM Resiko
Klien merasakan mengalami luka di kaki Infeksi.
adanya kiri
pembengkakan
pada ektermitas Mengalami inflamasi
bawah.
DO: Resiko infeksi
Tampak bengkak,
keluar nanah
pada ulkus

4. DS: Gangguan pada ginjal Resiko

Klien merasa tidak Ketidak
sembuh setelah tidak berfungsi sbg Seimbanga
berobat. pengatur hemodinamik n Elektrolit.

DO: aliran darah ke ginjal

Tampa bengkak dan menurun
kurang gizi.
peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler

mendorong cairan
keluar dari intravaskuler

edem

ketidak seimbangan
elektrolit

Diagnosa keperawatan
1) Potensial perfusi perifer tidak efektif dengan keluhan penyembuhan luka
lambat,

2) Potensia integritas kulit/jaringan dengan keluhan ulkus pada ekstermitas

bawah,

3) Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan perawatan dan

pengobatan luka yang salah, dan
 4) Terjadinya Edema dikarenakan ketidakseimbangan elektrolit.

Penganalisaan dari kasus diatas

1. Ekstermitas: Kaki kiri tampak ulkus di ibu jari dan daerah sekitar tampak

nanah, kemerahan bengkak terasa panas dari sini bisa di lihat bahwa pada
kaki kiri pasien terdapat ulkus atau luka mengakibatkan perfusi perifer tidak

efektif.
2.Kaki kiri pasien tampak ulkus diabetik dimana hal tersebut membuat

perubahan kulit / jaringan mengakibatkan ganguan integritas kuli/jaringan.

3.Dalam masalah ini pada kaki pasien terdapat ulkus dimana luka/ ulkus pada

daerah ibu jari tampak adanya nanah, serta kemerahan yang bisa memicu
adanya inflamasi pada luka yang dapat mengakibatkan resiko infeksi.

4.Pada kaki pasien selain mengalami luka/ ulkus pada ibu jari kaki pasien juga
mengalami bengkak/edema dimana bengkak tersebut karena adanya

penumpukkan cairan pada ekstremitas bawah menyebabkan gangguan

ketidakseimbangan elektrolit.

b. Diagnosa Keperawatan

Nama : Tn. M
Umur : 42 th

No.RM : 21.0030

PERENCANAAN
No. SDKI
SLKI SIKI
1. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan intervensi Edukasi Proses Penyakit
efektif b.d Definisi
keperawatan selama 3 jam,
hiperglikemia d.d Memberikan informasi
penyembuhan luka maka perfusi perifer tidak tentang mekanisme
lambat munculnya penyakit dan
efektif meningkat dengan
menimbulkan tanda dan
kriteria hasil gejala yang mengganggu
kesehtan tubuh pasien
1) Penyembuhan luka (4)

2) Warna kulit pucat (3) Tindakan

Observasi
3) Parastesia (3)
1) Identifikasi kesiapan dan
4) Nekrosis (3) kemampuan menerima
informasi.
5) Tekanan sistolik (4)
Trapeutik
6) Tekanan diastolik (4) 1) Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan, dan
2) Berikan kesempatan
untuk bertanya.
Edukasi
1) Jelaskan faktor resiko
dan penyebab,
2) Jelaskan kemungkinan
terjadinya komplikasi,
3) Ajarkan cara
meredakan atau
mengatasi gejala yang
dirasakan, dan
4) Informasikan kondisi
pasien saat ini.

2. Gangguan Intergritas Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas Kulit

Kulit/Jaringan b.d keperawatan selama 3 jam, Definisi

kelebihan volume maka penyembuhan luka Mengidentifikasi dan

cairan d.d kerusakan meningkat dengan kriteria merawat kulit untuk

 jaringan atau lapisan, hasil menjaga keutuhan,
nyeri, pendarahan dan 1) Penyatuan tepi luka (3) kelembaban dan mencegah

kemrahan. 2) Jaringan granulasi (3) perkembangan

3) Edem pada sisi luka (2) mikroorganisme.

4) Peradangan luka (2)

5) Nyeri (3) Tindakan

6) Infeksi (3) Observasi

1) Identifikasi penyebab

gangguan .
Terapeutik

1) Gunakan produk
berbahan petrolium

atau minyak pada kulit

kering, dan

2) Hindari produk
berbahan dasar alkohol

pada kulit kering.

Edukasi

1) Anjurkan menggunakan
pelembab lotion,

2) Anjurkan minum air

yang cukup,

3) Anjurkan menghindari
tepapar suhu ekstrem,

dan
4) Anjurkan menggunakan

tabir surya SPF minimal

30 saat berada diluar.
3. Resiko infeksi d.d Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka
 penyakit kronis seperti keperawatan selama 3 jam, Definisi
yang dialami Tn. M maka tingkat infeksi menurun Mengidentifikasi dan

dengan kriteria hasil meningkatkan

1) Demam (4) penyembuhan luka serta

2) Kemerahan (4) mencegah terjadinya

3) Nyeri (4) komplikasi luka.

4) Bengkak (4) Tindakan

Observasi

1) Monitor karakteristik
luka, dan

2) Monitor tanda tanda

infeksi.

Trapeutik
1) Lepaskan balutan

perlahan,
2) Bersihkan dengan NaCl,

3) Bersihkan jaringan
nekrotik,

4) Berikan salep,
5) Pasang & ganti balutan,

dan
6) Pertahankan teknik.

Edukasi
1) Jelaskan tanda dan

gejala,dan
2) Ajarkan perawatan

luka mandiri.
4. Resiko ketidak Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Elektrolit
seimbangan elektrolit keperawatan selama 3 jam, Definisi
 d.d penyakit kronis maka keseimbangan elktrolit
yang dialami Tn.M meningkat dengan kriteria
hasil
1) Serum Natrium (3)
2) Serum Kalium (3)
3) Serum Klorida (3)
c. SOAP
Mengumpulkan dan
menganalisis data terkait
regulasi keseimbangan
elektrolit
Tindakan
Observasi
1) Identifikasi
kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit,
2) Monitor kadar elektrolut
serum,
3) Monitor mual, muntah
dan diare,dan
4) Monitor kehilangan
cairan .
Terapeutik
1) Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien,
dan
2) Dokumentasikan hasil
pemantauan .
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan,
dan
2) Informasikan hasil
pemantauan.
No Tanggal Intervensi (SIKI) Evaluasi
1 17/10/2001 1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis.
nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle
branchial index).
2) Mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi.
3) Memonitor panas, kemerahan,
atau bengkak pada ekstermitas.
4) Menganjurkan minum obat
pengontrol darah secara
teratur.
5) Menganjurkan program
rehabilitasi vascular.
6) Menganjurkan program diet
untuk memperbaiki sirkulasi
(mis. rendah lemak jenuh).
1) Lakukan pemijatan pada area
luka/nyeri.
2) Bersihkan luka dengan air
hangat.
3) Tidak menggunakan alkohol
pada kulit kering.
S:
Klien mengatakan bengkak di ibu jari kaki
kiri.
O:
1. Nadi 120x/mnt, teraba kuat .
2. Tekanan darah 110/80 mmHg.
3. Hasil EKG : STC (Sinus Tachycardia).
A:
Masalah Gangguan Perifer belum teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Edema.
2. Penyembuhan luka lambat.
P:
Intervensi dilanjutkan:
1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi
perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle branchial index).
2) Mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi.
3) Memonitor panas, kemerahan, atau
bengkak pada ekstermitas.
4) Menganjurkan minum obat
pengontrol darah secara teratur.
5) Menganjurkan program rehabilitasi
vaskular.
6) Menganjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh).
S:
Pasien mengatakan mengeluh timbul luka
dikaki kiri dan diobati dengan betadin
tidak sembuh sembuh
O:
1. Kesadaran Umum : Gizi cukup dengan
 kesadaran composmentis.
2. TTV: TD 110/80,
3. N 120x/m,
4. RR 18x/menit
5. Kaki kiri tampak ulkus di ibu jari, daerah
sekitar luka tampak nanah, kemerahan,
bengkak, terasa panas
A:
Masalah intergritas kulit belum teratasi
P:
Langkah Intervensi
1) Lakukan pemijatan pada area
luka/nyeri.
2) Bersihkan luka dengan air hangat.
3) Tidak menggunakan alcohol pada
kulit kering.
1) Membersihkan daerah luka S:
dengan cairan NaCl pasien mengatakn 5 hari SMRS luka
2) Membersihkan jaringan menjadi basah, bengkak, nanah.
nekrotik O:
3) Memasang balutan luka sesuai Kaki kiri tampak ulkus diibu jari, daerah
jenis sekitar luka tampak nanah, kemerahan,
bengkak, dan teras panas pada derah
ulkus.
A:
Resiko infeksi pada luka Tn.M
P:
Langkah Intervensi
1) Membersihkan daerah luka
dengan cairan NaCl.
2) Membersihkan jaringan nekrotik.
3) Memasang balutan luka sesuai
jenis.

1) Mengidentifikasi S:
Kemungkinan Pasien mengatakan terdapat edem pada
 penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan
gejala hypokalemia.
2 18/10/2001 1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis.
nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle
branchial index).
2) Mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi.
3) Memonitor panas, kemerahan,
atau bengkak pada ekstermitas.
4) Menganjurkan minum obat
pengontrol darah secara
teratur.
5) Menganjurkan program
rehabilitasi vascular.
6) Menganjurkan program diet
untuk memperbaiki sirkulasi
(mis. rendah lemak jenuh).
kakinya
O:
1. K = 4,0 (Rendah).
2. Cl = 92 (Rendah).
A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).
P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.
S:
Klien mengatakan bengkak di ibu jari kaki
kiri.
O:
1. Nadi 120x/mnt, teraba kuat .
2. Tekanan darah 110/80 mmHg.
3. Hasil EKG : STC (Sinus Tachycardia.
A:
Masalah Gangguan Perifer belum teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Edema.
2. Penyembuhan luka lambat .
P:
Intervensi dilanjutkan:
1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi
perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle branchial index).
2) Mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi.
3) Memonitor panas, kemerahan, atau
bengkak pada ekstermitas.
4) Menganjurkan minum obat
pengontrol darah secara teratur.
 5) Menganjurkan program rehabilitasi
vaskular.
6) Menganjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh).
1) Bersihkan luka dengan air S:
hangat. Pasien mengatakan mengeluh timbul luka
2) Tidak menggunakan dikaki kiri dan diobati dengan betadin
alkohol pada kulit kering. tidak sembuh sembuh
O:
1. Kesadaran Umum : Gizi cukup dengan
kesadaran composmentis.
2. TTV: TD 110/80.
3. N 120x/m.
4. RR 18x/menit.
5. Kaki kiri tampak ulkus di ibu jari, daerah
sekitar luka tampak nanah, kemerahan,
bengkak, terasa panas.
A:
Masalah intergritas kulit belum teratasi.
P:
Langkah Intervensi
1) Bersihkan luka dengan air hangat
2) Tidak menggunakan alcohol pada
kulit kering
1) Membersihkan daerah luka
dengan cairan NaCl.
2) Membersihkan jaringan
nekrotik.
3) Memasang balutan luka
sesuai jenis.
1) Mengidentifikasi
Kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.
S:
pasien mengatakn 5 hari SMRS luka
menjadi basah, bengkak, nanah.
O:
Kaki kiri tampak ulkus diibu jari, daerah
sekitar luka tampak nanah, kemerahan,
bengkak, dan teras panas pada derah
ulkus.
A:
Resiko infeksi pada luka Tn.M
P:
Langkah Intervensi
1) Membersihkan daerah luka
dengan cairan NaCl.
2) Membersihkan jaringan nekrotik.
3) Memasang balutan luka sesuai
jenis.
S:
Pasien mengatakan terdapat edem pada
kakinya.
O:
1. K = 4,0 (Rendah).
2. Cl = 92 (Rendah).
A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).
P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.
3 19/10/2001 1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis.
nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle
branchial index).
2) Mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi.
3) Memonitor panas, kemerahan,
atau bengkak pada ekstermitas.
4) Menganjurkan minum obat
pengontrol darah secara
teratur.
5) Menganjurkan program
rehabilitasi vascular.
6) Menganjurkan program diet
untuk memperbaiki sirkulasi
(mis. rendah lemak jenuh).
1) Bersihkan luka dengan air
hangat
2) Tidak menggunakan
alkohol pada kulit kering
S:
Klien mengatakan bengkak di ibu jari kaki
kiri.
O:
1. Nadi 120x/mnt, teraba kuat.
2. Tekanan darah 110/80 mmHg.
3. Hasil EKG : STC.
A:
Masalah Gangguan Perifer belum teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Edema.
2. Penyembuhan luka lambat .
P:
Intervensi dilanjutkan:
1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi
perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle branchial index).
2) Mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi.
3) Memonitor panas, kemerahan, atau
bengkak pada ekstermitas.
4) Menganjurkan minum obat
pengontrol darah secara teratur.
5) Menganjurkan program rehabilitasi
vaskular.
6) Menganjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh).
S:
Pasien mengatakan mengeluh timbul luka
dikaki kiri dan diobati dengan betadin
tidak sembuh sembuh
O:
1. Kesadaran Umum : Gizi cukup dengan
kesadaran composmentis.
2. TTV: TD 110/80.
3. N 120x/m.
4. RR 18x/menit.
5. Kaki kiri tampak ulkus di ibu jari, daerah
sekitar luka tampak nanah, kemerahan,

1) Membersihkan daerah luka
dengan cairan NaCl.
2) Membersihkan jaringan
nekrotik.
3) Memasang balutan luka
sesuai jenis.
1) Mengidentifikasi
Kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.
bengkak, terasa panas.
A:
Masalah intergritas kulit belum teratasi.
P:
Langkah Intervensi
1) Bersihkan luka dengan air hangat.
2) Tidak menggunakan alcohol pada
kulit kering.
S:
pasien mengatakn 5 hari SMRS luka
menjadi basah, bengkak, nanah.
O:
Kaki kiri tampak ulkus diibu jari, daerah
sekitar luka tampak nanah, kemerahan,
bengkak, dan teras panas pada derah
ulkus.
A:
Resiko infeksi pada luka Tn.M.
P:
Langkah Intervensi
1) Membersihkan daerah luka
dengan cairan NaCl.
2) Membersihkan jaringan nekrotik.
3) Memasang balutan luka sesuai
jenis.
S : Pasien mengatakan terdapat edem
pada kakinya.
O:
1. K = 4,0 (Rendah).
2. Cl = 92 (Rendah).
A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
 2. Klorida ( Membaik).
P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.

4 20/10/2001 1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis. S:

nadi perifer, edema, pengisian Klien mengatakan bengkak di ibu jari kaki
kapiler, warna, suhu, ankle kiri.
branchial index). O:
2) Mengidentifikasi faktor risiko 1. Nadi 120x/mnt, teraba kuat .
gangguan sirkulasi. 2. Tekanan darah 110/80 mmHg.
3) Memonitor panas, kemerahan, 3. Hasil EKG : STC.
atau bengkak pada ekstermitas. A:
4) Menganjurkan minum obat Masalah Gangguan Perifer belum teratasi
pengontrol darah secara dengan kriteria hasil :
teratur. 1. Edema.
5) Menganjurkan program 2. Penyembuhan luka lambat.
rehabilitasi P:
vascularMenganjurkan program Intervensi dilanjutkan:
diet untuk memperbaiki 1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi
sirkulasi (mis. rendah lemak perifer, edema, pengisian kapiler,
jenuh). warna, suhu, ankle branchial index).
2) Mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi.
3) Memonitor panas, kemerahan, atau
bengkak pada ekstermitas.
4) Menganjurkan minum obat
pengontrol darah secara teratur.
5) Menganjurkan program rehabilitasi
vaskular.
6) Menganjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh).

1) Bersihkan luka dengan air S:

hangat. Pasien mengatakan mengeluh timbul luka
2) Tidak menggunakan dikaki kiri dan diobati dengan betadin
alkohol pada kulit kering. tidak sembuh sembuh.
 O:
1. Kesadaran Umum : Gizi cukup dengan
kesadaran composmentis.
2. TTV: TD 110/80.
3. N 120x/m.
4. RR 18x/menit.
5. Kaki kiri tampak ulkus di ibu jari, daerah
sekitar luka tampak nanah, kemerahan,
bengkak, terasa panas.
A:
Masalah intergritas kulit belum teratasi.
P:
Langkah Intervensi
1) Bersihkan luka dengan air hangat.
2) Tidak menggunakan alcohol pada
kulit kering.
1) Membersihkan daerah S:
luka dengan cairan pasien mengatakn 5 hari SMRS luka
NaCl. menjadi basah, bengkak, nanah.
2) Membersihkan jaringan O:
nekrotik. Kaki kiri tampak ulkus diibu jari, daerah
3) Memasang balutan sekitar luka tampak nanah, kemerahan,
luka sesuai jenis. bengkak, dan teras panas pada derah
ulkus.
A:
Resiko infeksi pada luka Tn.M
P:
Langkah Intervensi
1) Membersihkan daerah luka
dengan cairan NaCl.
2) Membersihkan jaringan nekrotik.
3) Memasang balut luka sesuai jenis.
 1) Mengidentifikasi S:
Kemungkinan penyebab Pasien mengatakan terdapat edem pada
ketidakseimbangan kakinya
elektrolit. O:
2) Memonitor tanda dan 1. K = 4,0 (Rendah).
gejala hypokalemia. 2. Cl = 92 (Rendah).
A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).
P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.

5 22/10/2001 1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis. S:

nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle
branchial index).
2) Mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi.
3) Memonitor panas, kemerahan,
atau bengkak pada ekstermitas.
4) Menganjurkan minum obat
pengontrol darah secara
teratur.
5) Menganjurkan program
rehabilitasi vascular.
6) Menganjurkan program diet
untuk memperbaiki sirkulasi
(mis. rendah lemak jenuh).
Klien mengatakan bengkak di ibu jari kaki
kiri.
O:
1. Nadi 120x/mnt, teraba kuat.
2. Tekanan darah 110/80 mmHg.
3. Hasil EKG : STC.
A:
Masalah Gangguan Perifer belum teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Edema.
2. Penyembuhan luka lambat.
P:
Intervensi dilanjutkan:
1) Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi
 perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle branchial index).
2) Mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi.
3) Memonitor panas, kemerahan, atau
bengkak pada ekstermitas.
4) Menganjurkan minum obat
pengontrol darah secara teratur.
5) Menganjurkan program rehabilitasi
vaskular.
6) Menganjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh).

1) Bersihkan luka dengan air S:

hangat. Pasien mengatakan mengeluh timbul luka
2) Tidak menggunakan dikaki kiri dan diobati dengan betadin
alkohol pada kulit kering. tidak sembuh sembuh.
O:
1. Kesadaran Umum : Gizi cukup dengan
kesadaran composmentis.
2. TTV: TD 110/80.
3. N 120x/m.
4. RR 18x/menit.
5. Kaki kiri tampak ulkus di ibu jari, daerah
sekitar luka tampak nanah, kemerahan,
bengkak, terasa panas.
A:
Masalah intergritas kulit belum teratasi
P:
Langkah Intervensi
1) Bersihkan luka dengan air hangat.
2) Tidak menggunakan alcohol pada
kulit kering.
1) Membersihkan daerah luka S:
dengan cairan NaCl. pasien mengatakn 5 hari SMRS luka
2) Membersihkan jaringan menjadi basah, bengkak, nanah.
nekrotik. O:
3) Memasang balutan luka Kaki kiri tampak ulkus diibu jari, daerah
sesuai jenis. sekitar luka tampak nanah, kemerahan,
bengkak, dan teras panas pada derah
ulkus.
 A:
Resiko infeksi pada luka Tn.M
P:
Langkah Intervensi
1) Membersihkan daerah luka
dengan cairan NaCl.
2) Membersihkan jaringan nekrotik.
3) Memasang balut luka sesuai jenis.
1) Mengidentifikasi S:
Kemungkinan penyebab Pasien mengatakan terdapat edem pada
ketidakseimbangan kakinya
elektrolit. O:
2) Memonitor tanda dan 1. K = 4,0 (Rendah).
gejala hypokalemia. 2. Cl = 92 (Rendah).

A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).

P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit .
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.

6 23/10/2001 1) Mengidentifikasi S:
Kemungkinan penyebab Pasien mengatakan terdapat edem pada
ketidakseimbangan kakinya.
elektrolit .
2) Memonitor tanda dan gejala O:
hypokalemia. 1. K = 4,0 (Rendah).
2. Cl = 92 (Rendah).
 A : Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).

P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.
7 24/10/2001
1) Mengidentifikasi S:
Kemungkinan penyebab Pasien mengatakan terdapat edem pada
ketidakseimbangan kakinya.
elektrolit. O:
2) Memonitor tanda dan gejala 1. K = 4,0 (Rendah).
hypokalemia. 2. Cl = 92 (Rendah).
A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).
P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.

8 25/10/2001 1) Mengidentifikasi S:
Kemungkinan penyebab Pasien mengatakan terdapat edem pada
ketidakseimbangan kakinya.
elektrolit. O:
2) Memonitor tanda dan gejala 1. K = 4,0 (Rendah).
hypokalemia. 2. Cl = 92 (Rendah).
 A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).
P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.
3) Memonitor tanda dan gejala
hyponatremia.
9 26/10/2001
1) Mengidentifikasi S:
Kemungkinan penyebab Pasien mengatakan terdapat edem pada
ketidakseimbangan kakinya.
elektrolit. O:
2) Memonitor tanda dan gejala 1. K = 4,0 (Rendah).
hypokalemia. 2. Cl = 92 (Rendah).
A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).
P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.

10 27/10/2001 1) Mengidentifikasi S:
 Kemungkinan penyebab Pasien mengatakan terdapat edem pada
ketidakseimbangan kakinya.
elektrolit. O:
2) Memonitor tanda dan gejala 1. K = 4,0 (Rendah).
hypokalemia. 2. Cl = 92 (Rendah).
A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).
P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.

11 29/10/2001
1) Mengidentifikasi S:
Kemungkinan penyebab Pasien mengatakan terdapat edem pada
ketidakseimbangan kakinya.
elektrolit. O:
2) Memonitor tanda dan gejala 1. K = 4,0 (Rendah).
hypokalemia. 2. Cl = 92 (Rendah).
A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).
P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.
12 30/10/2001 1) Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan terdapat edem
Kemungkinan penyebab pada kakinya
ketidakseimbangan O:
elektrolit. 1. K = 4,0 (Rendah).
2) Memonitor tanda dan gejala 2. Cl = 92 (Rendah).
hypokalemia. A:
Masalah Ketidakseimbangan Cairan
Elektrolit dengan kriteria hasil :
1. Natrium (Membaik).
2. Klorida ( Membaik).
P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengidentifikasi Kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit.
2) Memonitor tanda dan gejala
hypokalemia.

13 31/10/2001 ( Masalah sudah teratasi ) S:

( Intervensi dihentikan ) Pasien mengatakan sudah tidak ada
keluhan
O:
1. GDN 178.
2. Hb : 9,4.
3. Alb : 1,9.
A:
Masalah sudah teratasi.
P:
Intervensi di hentikan.