BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.1 Diangnosa Keperawatan

Masalah Domain dan Kelas
Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan Domain : 8, Seksualitas

fungsi seksual Kelas : 2, Fungsi Seksual

Kode Diagnosis : 00059

Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri Domain : 12, Kenyamanan

saat menoleh dan menelan, serta kehilangan nafsu Kelas : 1, Kenyamanan Fisik

makan. Kode diagnosis : 00124

Nyeri akut berhubungan dengan adanya benjolan di Domain : 12, Kenyamanan
bagian leher sinistra Kelas : 1, Kenyamanan Fisik

Kode diagnosis : 00132

Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari kebutuhan Domain : 2, Nutrisi
tubuh berhubungan dengan kurangnya nafsu makan Kelas :1, Makan

akibat sulit menelan Kode diagnosis : 00002

B. Nursing Care Plane

54
Tabel 4.2 Nursing Care Plane
NANDA NOC NIC
1. Disfungsi seksual 1. Fungsi seksual 1. Peningkatan kesadaran

berhubungan dengan diri

perubahan fungsi Definisi :

seksual Interaksi spesifik, sosial Definisi :

emosional dan intelektual Membatu pasien untuk

Definisi : pada ekspresi dan mengeksplorasi dan

Suatu kondisi ketika peerilaku seksual. memahami pikiran,

individu mengalami a. Mengekspresikan perasaan, motivasi dan

suatu perubahan keinginan terhadap seks tingkah lakunya.

fungsi seksual selama (4)

fase respon seksual b. Mengekspresikan Aktivitas –aktivitas :

berupa hasrat, penerimaan pasangan a. Dukung pasien untuk

terangsang, dan /atau (5) mengenal dan

orgasme yang di c. Melakuan aktivitas seks mendiskusikan pikiran

pandang tidak tanpa paksaan dari dan perasaannya .

meuaskan tidak pasangan (5) b. Bantu pasien untuk

bermakna, atau tidak mengidentifikasi

adekuat. Keterangan: dampak dari penyakit

1. Tidak pernah pada konsep diri.

Batasan karakteristik: menunjukan c. Bantu pasien untuk

Perubahan minat 2. Jarang menunjukan mengidentifikasi

terhadap orang lain 3. Kadang- situasi yang

kadangmenunjukan mencetuskan cemas.

4. Sering menunjukan d. Bantu pasien/keluarga

5. Secara konsisten untuk

menunjukan mengidentifikasi
alasan peningkatan /

perbaikan.
e. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi
perilaku yang

merusak diri.

55
2. Konseling

Defenisi :

Pengunaan proses
membantu interaktif

yang berfokus pada

kebutuhan, masalah atau

perasaan klien dan SO

untuk meningkatkan atau

mendukung koping,
penyelesai masalah dan

hubungan interpersonal.

Aktivitas – aktivitas
a. Bangun hubungan

terapeutik yang
didasarkan pada rasa

saling percaya dan

saling menghormati.

b. Tunjukan empati,
kehangatan dan

ketulusan.
c. Sediakan privasi dan

berikan jaminan
kerahasiaan.

d. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi

masalah atau situasi

yang menyebabkan

distress.
e. Identifikasi adanya

perbedaan antara

56
 pandangan pasien
terhadap situasi

dengan pandangan
dari teman tim tenaga

kesehatan.

3. Dukungan pengambilan
kesehatan

Definisi:

Menyediakan informasi
dan dukungan bagi

pasien terkait dengan

pengambilan keputusan

berhubungan dengan
perawatan kesehatan.

Aktivitas-aktivitas :

a. Tentukan apakah
terdapat perbedaan

antara pansangan
pasien dan

pandangan
penyediaan

perawatan kesehatan
mengenai kondisi

pasien.
b. Bantu pasien untuk

megklarifikasi nilai
dan harapan mungkin

akan membantu
dalam membuat

pilihan yang penting

57
 dalam hidupnya.
c. Bangun komunikasi

dengan pasien sedini

mungkin sejak pasien

masuk ke unit
perawatan.

d. Bantu pasien
menjelaskan

keputusan pada orang

lain, sesuai dengan

kebutuhan.
e. Jadilah sebagai

penghubung antara
pasien dan keluarga

f. Jadilah sebagai
penghubung antara

pasien dan penyedia

pelayanan kesehatan

yang lain
g. Rujuk pada kelompok

pendukung sesuai
dengan kebutuhan.
2. Hambatan rasa 1. Tingkat ketidaknyamanan 1. Manajemen nyeri

nyaman berhubungan
dengan nyeri saat Definisi : Definisi :

menoleh dan Keparahan Pengurangan atau

menelan, serta ketidaknyamanan mental reduksi nyeri sampai

kehilangan nafsu atau fisik yang diam atau pada tingkat

makan. laporkan kenyamanan yang dapat

diterima oleh pasien.

a. Nyeri (2) Aktivitas – aktivitas

Definisi : b. Meringis (2) a. Tentukan akibat dari

Merasa kurang c. Kehilangan nafsu pengalaman nyeri

58
 nyaman, lega, dan makan (3) terhadap kualitas hidup
sempurna dalam pasien (misalnya, tidur,

deminsifisik Keterangan : nafsu makan,

psikospritual, 1. Berat pengertian, perasaan,

lingkungan, budaya, 2. Cukup berat hubungan, performa

dan /atau sosial. 3. Sedang kerja dan tanggung

4. Ringan jawab peran).

Batasan karakteristik: 5. Tidak ada b. Kurangi atau eliminiasi

- Perubahan pola tidur faktor-faktor yang

- Merasa tidak nyaman dapat mencetuskan

- Gelisah atau meningkatkan

nyeri (misalnya,

ketakutan, kelelahan,
keadaan monoton dan

kurang pengetahuan).
c. Ajarkan prinsip - prinsip

manajemen nyeri.
3. Nyeri akut 1. Tingkat nyeri 1. Pengurangan kecemasan
berhubungan dengan

adanya benjolan di Definisi : Definisi :

bagian leher sinistra Keparahan dari nyeri Mengurangi tekanan,

yang diamati atau di ketakutan, firasat,

Definisi: laporkan maupun

Pengalaman sensori ketidaknyamanan terkait

dan emosional tidak a. Nyeri yang dilaporkan dengan sumber-sumber

menyenangkan itu (2) bahaya yang tidak

berkaitan dengan b. Ekspresi nyeri wajah teridentifikasi .

kerusakan jaringan (2)

aktual atau potensial, c. Kehilangan nafsu

atau yang makan (3)

digambarkan sebagai Aktivitas – aktivitas :

kerusakan a. Berada disisi klien

(International Keterangan : untuk meningkatkan

Assosiation for the 1. Berat rasa aman dan

59
 Study of the Pain); 2. Cukup berat mengurangi
awitan yang tiba-tiba 3. Sedang ketakutan

atau lambat dengan 4. Ringan b. Dorongan keluarga

intensitas ringan 5. Tidak ada untuk mendampingi

hingga berat, dengan klien dengan cara

berakhirnya dapat di 4. Pengetahuan : Manajemen yang tepat.

antisipasi atau di nyeri c. Berikan objek yang

prediksi, dan dengan menunjukan perasaan

durasi kurang dari 3 Definisi : aman .

bulan. Tingkat pemahaman yang

disampaikan tentang 2. Manajemen nyeri

Batasan karakteristik: penyebab gejala dan

- Ekspresi wajah nyeri perawatan nyeri. Definisi :

- Terus putus asa a. Tanda dan gejala nyeri Pengurangan atau

- Laporan tentang (2) reduksi nyeri samapi

perilaku nyeri / b. Pengunaan yang benar pada tingkat

perubahan aktivitas dari obat yang di kenyamanan yang dapat

- Keluhan tentang resepkan (2) di terima oleh pasien.

intensitas menggunakan c. Tindakan – tindakan

skla nyeri. pencegahan (2) Aktivitas – aktivitas :

d. Tahu kapan untuk a. Tentukan akibat dari

mendapatkan bantuan pengalaman nyeri

dari seorang terhadap kualitas

professional kesehatan hidup pasien

(3) (misalnya, tidur, nafsu

makan, pengertian,

Keterangan : perasaan, hubungan,

1. Tidak ada pengetahuan performa kerja dan

2. Pengetauan terbatas tanggung jawab

3. Pengetahuan sedang peran).

4. Pengetauan banyak b. Kurangi atau

5. Pengetahuan sangat eliminiasi faktor-

banyak. faktor yang dapat

60
 mencetuskan atau
meningkatkan nyeri

(misalnya, ketakutan,
kelelahan, keadaan

monoton dan kurang

pengetahuan).

c. Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen

nyeri

3. Manajemen obat

Definisi :
Fasilitas pengunaan dan

efektifitas resep yang

aman secara serta

penggunaan obat bebas.

Aktivitas – aktivitas :
a. Tentukan obat apa

yang diperlukan dan

kelola menurut resep

dan/ protokol.
b. Monitor pasien

mengenai efek
terapeutik obat.

c. Monitor tanda dan

gejala toksisitas obat.

d. Monitor efek samping

obat.

e. Fasilitasi perubahan
pengobatan dengan

dokter.

61
f. Kembangkan strategi
bersama pasien untuk

meningkatkan
kepatuhan mengenai

regimen obat yang

diresepkan.

4. Peningkatan koping

Defenisi :

Fasilitas usaha kognitif

dan perilaku untuk

mengolah stressor yang

dirasakan, perubahan,

atau ancaman yang

menggangu dalam

rangka memenuhi
kebutuhan hidup dan

peran.

Aktivitas –aktivitas :
a. Berikan penilaian

mengenai dampak
dari situasi kehidupan

pasien terhadap dan

hubungan yang ada.

b. Tidak mendukung
membuat keputusan

saat pasien berada

pada situasi stress

yang berat.
c. Dukung kemampuan

mengatasi situasi ini

62
 secara berangsur-
angsur.

d. Dukungan aktivitas-
aktivitas sosial dan

komunitas agar bisa

dilakukan

e. Dukung verbalisasi
perasaan, persepsi

dan rasa takut.

f. Turunkan stimulus

yang dapat diartikan

sebagai suatu

ancaman dalam suatu

lingkungan tertentu.

g. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi

strategis-strategi
positif untuk

mengatasi
keterbatasan dan

mengolah kebutuhan
gaya hidup maupun

perubahan peran.
h. Instruksikan pasien

untuk menggunakan
teknik relaksasi sesuai

dengan kebutuhan.

4. Ketidakseimbangan 1. Nafsu makan 1. Terapi nutrisi

nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh Definisi: Definisi :

berhubungan dengan Keinginan untuk makan Pemberian maknan dan

kurangnya nafsu cairan untuk membantu

63
 makan akibat sulit a. Hasrat / keinginan proses metabolik pada
menelan untuk makan (3) pasien malnutrisi atau

b. Intake makanan (3) pasien yang beresiko

Definisi : c. Intake nutrisi (3) tinggi mengalami

Asupan nutrisi tidak d. Intake cairan (3) malnutrisi.

cukup untuk

memenuhi kebutuhan Keterangan : Aktivitas –aktivitas:

metebolik. 1. Sangat terganggu a. Lengkapi pengkajian

2. Banyak terganggu nutrisi, sesuai

Batasan karakteristik: 3. Cukup terganggu keutuhan

- Berat badan 20% atau 4. Sedikit terganggu b. Pilih suplemen nutrisi

lebih di bawah rentang 5. Tidak terganggu. sesuai kebutuhan.

berat badan ideal

- Kurang minat pada 2. Status nutrisi : Asupan 2. Konseling nutrisi

makanan makanan dan cairan

- Sariawan rongga mulut Definisi :

Definisi : Pengunaan proses

Jumlah makanan dan menolong dengan cara

cairan yang masuk ke interatif yang berfokus

dalam tubuh lebih dari pada kebutuhan

suatu periode 24 jam modifikasi diet.

a. Asupan makanan Aktivitas-aktivitas :

secara oral (1) a. Kaji asupan makanan

b. Asupan cairan secara dan kebiasaan pasien.

oral (1) b. Evaluasi kemajuan

tujuan modifikasi diet

sediakan konsultasi

Keterangan : /rujukan dengan

1. Tidak adekuat anggota kesehatan

2. Sedikit adekuat sesuai kebutuhan.

3. Cukup adekuat c. Sediakan

4. Sebagian besar konsultasi/rujukan

64
 adekuat dengan anggota
5. Sepenuhnya adekuat kesehatan lain, sesuai

kebutuhan
3. Status menelan : fase

esophagus 3. Monitor nutrisi

Definisi : Definisi :
Jalan lintasan yang aman Pengumpulan dan

untuk cairan atau analisa data pasien yang

makanan pada dari faring berkaitan dengan asupan

keperut. nutrisi.

a. Penerimaan Aktivitas – aktivitas :

makanan (3) a. Timbang berat badan

b. Peneriamaan volume pasien.

(3) b. Identifikasi perubahan

c. Tidak nyaman berat badan terakhir.

dengan menelan (2) c. Monitor turgor kulit

dan mobilitasi.
Keterangan : d. Identifikasi perubahan

1. Sangat terganggu nafsu makan dan

2. Banyak terganggu aktivitas akhir-akhir

3. Cukup terganggu ini.

4. Sedikit terganggu

5. Baru tidak terganggu

.

Keterangan :
1. Berat

2. Cukup berat
3. Sedang

4. Ringan

65
5. Tidak terganggu

66