FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN II

I. IDENTITAS

No. RM : 11467330

Nama : Ny. S

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh tani

Pendidikan : SD

Alamat : Tangkilsari, Kabupaten Malang

Tanggal MRS : 26 Desember 2019

Diagnosa Medis : Burn Injury 15% Neegleted

Tanggal pengkajian : 30 Desember 2019

Sumber informasi : Klien

Penanggung : BPJS

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri dan kanan

1
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Alasan masuk rumah sakit:

Klien mengatakan klien mengalami luka bakar pada tanggal 13 Oktober 2019
jam 16:30 klien terkena atau menginjak limbah panas. Kemudian klien di bawa ke RS
mitra delima lalu dirawat inap selama 9 hari dan sudah dilakukan operasi selama 4
kali. Setelah itu klien dibawa pulang untuk perawatan di rumah, kemudian klien
control 10 kali ke RS mitra delima. Lalu dirujuk ke poli dalam RSSA pada tanggal 15
desember 2019 dan klien kontrol kembali di RSSA dan dianjurkan rawat inap.
Kemudian klien di rawat inap di ruang 16 pada tanggal 26 desember 2019 untuk
perawatan selanjutnya
- Upaya yang telah dilakukan: Klien mengatakan sudah pernah dilakukan operasi
selama 4 kali

IV. RIWAYAT KESEHATAN/PENYAKIT DAHULU

- Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit

apapun
- Obat-obatan yang biasa di konsumsi : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat- obatan
- Kebiasaan berobat : Klien mengatakan biasa berobat ke puskesmas
- Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
- Kebiasaan merokok/alcohol : Klien mengatakan tidak merokok

2
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Genogram

Keterangan:

: Perempuan : Pasien

: Tinggal serumah

: Laki-laki

: Anggota keluarga yang meninggal

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola Personal Higiene
 Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2 kali sehari menggunakan sabun,
menggosok gigi dengan pasta gigi keramas 3 kali seminggu menggunakan shampoo
 Saat Sakit : Klien mengatakan diseka dan mandi sehari 2 kali, keramas 1 kali dalam 3
hari, menggosok gigi dengan pasta gigi
- Masalah keperawatan: -

3
b. Pola Nutrisi :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari porsi sedang,nasi dan lauk
pauk
 Saat Sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari porsi dihabiskan, nasi dan lauk
pauk
c. Pola Cairan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan minum air putih kurang lebih 6 gelas perhari
 Saat Sakit : Klien mengatakan minum air putih kurang lebih 5 gelas perhari
- Masalah keperawatan: -
d. Pola Aktivitas

 Sebelum sakit : Klien mengatakan beraktifitas seperti bersih-bersih lingkungan

rumah, memasak, bekerja
 Saat Sakit : Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur dan kesulitan jika
menggerakkan bagian tubuh yang luka
- Masalah keperawatan: Gangguan mobilitas fisik
e. Pola Eliminasi Uri
 Sebelum sakit : Klien mengatakan urin berwarna kuning jernih, bau khas urin,
frekuensi 4-6x/hari
 Saat Sakit : Klien mengatakan warna kuning jernih, jumlah urin kurang lebih 1.000 cc
perhari, klien tidak terpasang kateter
- Masalah keperawatan: -
f. Pola Eliminasi Alvi
 Sebelum sakit : Klien mengatakan konsistensi padat, bau khas feses, warna kuning
frekuensi 1-2x/hari
 Saat Sakit : Klien mengatakan konsistensi padat, bau khas feses, warna kuning
frekuensi 1x/hari
- Masalah keperawatan: -
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur 7-8 jam perhari
 Saat Sakit : Klien mengatakan tidur tidak nyenyak sering terbangun karena nyeri yang
tiba-tiba kambuh
- Masalah keperwatan: Gangguan pola tidur
h. Pola Reproduksi dan Seksual

4
  Sebelum sakit: Klien mengatakan hubungan dengan anak dan keluarga baik
 Saat Sakit : Klien mengatakan hubungan dengan anak dan keluarga baik
- Masalah keperawatan: -
i. Pola Penanggulangan Stress
 Sebelum sakit: Klien mengatakan mengatasi stress dengan bercerita dengan keluarga
dan menonton TV
 Saat Sakit : Klien mengatakan mengatasi stress dengan bercerita dengan anak
- Masalah keperawatan: -
j. Pola Persepsi Spiritual
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sholat 5 waktu
 Saat Sakit : Klien mengatakan ibadah terganggu
- Masalah keperawatan: -

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum
Kesadaran : Composmentis
Suara bicara : Jelas
Pernafasan : 21x/menit
Suhu tubuh : 37 derajat celcius
Nadi : 86x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg

2. Kepala
Kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, tidak ada massa, rambut bersih

3. Muka
Bentuk simetris, tampak meringis, tidak odem
4. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterus, pupil iskor, kedua bola mata simetris,
tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
Tidak lesi, bersih, bentuk simetris

5
6. Hidung
Bersih, tidak ada cuping hidung, simetris
7. Mulut
Mukosa bibir kering, karies gigi tidak ada, tidak perdarahan pada gusi, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak ada massa
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis

9. Thorak dan paru

- Inspeksi: Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat retraksi dinding dada, pergerakan
dada simetris
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi tulang
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Vesikuler
11. Jantung
- Inspeksi: Ictus Cordis tidak teraba
- Palpasi: ictus codis tidak teraba
- Perkusi: - batas kanan: ruang intercosta ke 3 sampai dengan pada linea parasternal
kanan
- batas kiri: ruang intercosta ke 3 linea parasternal kiri sampai dengan ruang
intercosta ke 5 linea axilaris anterior kiri
- batas atas: ruang intercosta ke 3 linea parasternal kanan sampai dengan
ruang intercosta ke 3 linea parasternal kiri
- batas bawah: ruang intercosta ke 5 linea parasternal kanan sampai dengan
ruang intercosta ke 5 linea anterior kiri
- Auskultasi: Bunyi S1, S2 tunggal

12. Abdomen
- Inspeksi: simetris, bentuk buncit, umbilikus masuk ke dalam
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- Perkusi: Tympani
- Auskultasi 15x/menit

13. Inguinal, genital dan anus

Tidak terpasang kateter, tidak terdapat luka, bersih

6
14. Integumen
Kulit warna sawo matang, kulit lembab, akral hangat, CRT kurang dari 2 detik

15. Ektermitas dan Nuerologis

Dextra (atas) Sinistra (atas)

5 5 5 5 5 5 5 5

3 3 3 3 3 3 3 3
Dextra (bawah) Sinistra (bawah)

- Rule Of nine
Luas luka bakar
a. Kaki kanan: 7,5%
b. Kaki kiri: 7,5 %
Total skor: 15%

7
 VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 28-12-2019
Jam : 15:15
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin (HGB) 12,00 11,4-15,1 g/dL
Eritrosit (RBC) 4,41 4,0-5,0 10/uL
Leukosit (WBC)
7,38 4,7-11,3 10/uL
Hematokrit
36,00 38-42 %
Trombosit (PLT)
395 142-424 10/uL
MVC
MCH 81,60 80-93 fL

MCHC 27,20 27-31 pg

RDW 330,30 32-36 g/dL
PDW 14,10 11,5-14,5 %
MPV
8,3 9-13 fL
P-LCR 7,2-11,1 fL
8,4 %
PCT 15,0-25,0
11,5 %
NRBC Absolute 0,150-0,400
NRBC Percent 0,33

Hitung Jenis 2,2

 Eosinofil 0,3
0-4 %
 Basofil 73,5
0-1 %
 Neutrofit
15,7
%
 Limfosit 51-67
8,3
 Monofosit %
25-33
0,16
 Eosinofil absolut %
0,02 2-5
 Basofil absolut 10/uL
5,43
 Neutrofil absolut 10/uL
1,16
 Limfosit absolut 10/uL
 Monofosit absolut 0,61
10/uL
 Immature granulosit (%) 0,50
10/uL
 Immature granulosit 0,04
10/uL

8
 Kultur Mikrobiologi Klinik
MRSA Positif

Terapi obat

- Santagesik : 3x1 mg (rute IV)

- OMZ : 1x40 mg(rute IV)

ANALISA DATA

No Kelompok Data Etiologi Masalah

.

9
1. DS: Klien mengatakan nyeri pada kaki Agen pencedera Nyeri Akut
kanan dan kiri kimiawi

- P: Nyeri karena terkena limbah

panas
- Q: seperti terbakar
- R: Kaki kanan & kiri
- S: Skala nyeri 8
- T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri
jika digerakkan bagian tubuh yang
terkena luka bakar

DO:

- Tampak meringis
- K/u: Baik
- Terdapat luka bakar grade IIA dan
dibaluti kassa
- TTV: TD: 130/80 mmHg, S: 37 C,
N: 86x/mnt, RR: 21x/mnt

2. DS: - Bahan kimia iritatif Gangguan Integritas kulit

(terbakar api)
DO: - Terdapat luka berwarna kemerahan
(hiperemia)

- Terdapat kerusakan lapisan kulit

luka bakar grade IIA pada bagian
kaki kanan dan kiri

ANALISA DATA

No Kelompok Data Etiologi Masalah

10
.

3. DS: Klien mengatakan tidur tidak nyenyak Hambatan lingkungan Gangguan Pola tidur
dan sering terbangun karena nyeri yang
terkadang kambuh

DO: - Tampak meringis

- Mengeluh istirahat tidak cukup

- TTV: TD: 130/80 mmHg, S: 37 C,
N: 86x/mnt, RR: 21x/mnt

DS: Klien mengatakan nyeri ketika Gangguan mobilitas fisik

4. Nyeri
menggerakkan bagian tubuh yang terdapat
luka bakar

DO: - Gerakan terbatas

- Sendi kaku
- Terdapat luka bakar grade IIA pada
bagian kaki kanan dan kiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

11
1. Nyeri akut b.d agen pencedera kimiawi

2. Gangguan integritas kulit b.d bahan kimia iritatif (terbakar api)

3. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan

4. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

12
Tanggal No Tindakan
.
Dx

30-12- 1. 1. Melakukan BHSP

2019
2. Mengidentifikasi lokasi, karakterististik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri

2. Mengidentifikasi skala nyeri

3. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

4. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

1. Mengidentifikasi penyebab luka bakar

2.
2. Mengidentifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka
sebelumnya

3. Meonitor kondisi luka ukuran, derajat, perdarahan, warna, infeksi, eksudat, bau,
dan kondisi tepi luka

4. Merendam balutan dengan air steril jika balutan lengket pada luka

5. Membersihkan luka dengan cairan steril Nacl dan cairan antiseptic

3. 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau

gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif

2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah digunakan

3. Mengidentifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya

1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

4.
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

3. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

13
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Jam Evaluasi TTD

.

1. 30-12- 10.00 S: klien mengatakan masih terasa nyeri

2019
- P: Nyeri karena terkena limbah panas
- Q: seperti terbakar
- R: Kaki kanan & kiri
- S: Skala nyeri 8
- T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri jika digerakkan
bagian tubuh yang terkena luka bakar

O: - Tampak meringis

- TTV: Td: 140/90, S: 37.3 C, N: 88x/mnt, RR: 20x/mnt

A: Masalah belum teratasi

P: - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

diberikan

- Monitor efek samping penggunaan analgetik

- Ajarkan teknis nonfarmakologi untuk meredakan nyeri

30-12- S: -
2. 2019 10:3
O: - Terdapat kerusakan lapisan kulit luka bakar grade IIA pada
0
bagian kaki kanan dan kiri

- Luka terbalut kassa, kassa tampak bersih

- Telah dilakukan perawatan luka setelah klien selesai
mandi
- TTV: Td: 140/90, S: 37.3 C, N: 88x/mnt, RR: 20x/mnt

A: Masalah belum teratasi

P: - Gunakan teknik asptic selama merawat luka

- Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan

14
 perdarahan
- Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
- Bersihkan luka dengan cairan steril
- Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
- Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada
atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, dan jenis balutan
yang digunakan

3. 30-12- S: Klien mengatakan tidur tidak bias tidur karena nyeri pada
2019
bagian yang luka
11:1
0 O: - Mengeluh istirahat tidak cukup

- TTV: Td: 140/90, S: 37.3 C, N: 88x/mnt, RR: 20x/mnt

A: Masalah belum teratasi

P: - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan

pencahayaan dan suhu ruang yang nyaman, jika memungkinkan

- Gunakan pakaian longgar

- Gunakan nada suara lembut

30-12-
4. S: Klien mengatakan sulit dan nyeri saat bergerak
2019
O: - Gerakan pasien terbatas
12:0
- Sendi kaku
0
- TTV: Td: 140/90, S: 37.3 C, N: 88x/mnt, RR: 20x/mnt

A: Masalah belum teratasi

P: - Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu

- Fasilitasi melakukan mobilitas fisik

15