FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS

MATERNITAS (MINGGU 2)

Nama Mahasiswa : Tiara Rizqa Salsabila

NIM : 18. 064

Tempat Praktik : RUANG NIFAS RSUD BALARAJA

Tanggal Praktik : 11 April 2020

PENGKAJIAN

BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur: : 25 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tangerang
Status perkawinan :menikah
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No Register : 426171
Diagnosa medis :-
Tanggal persalinan : 11 April 2020
Tanggal masuk : 11 April 2020
Tanggal pengkajian : 13 April 2020

Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. R
Umur : 28th
Jenis kelamin :L
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Tangerang

ALASAN MASUK RS
Klien mengatakan 2 hari yang lalu baru melahirkan secara seksio sesar, pada abdomen
terdapat luka dengan panjang 12cm, luka terdapat pus dan tidak mongering.

KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI

Klien mengatakan nyeri dibagian perutnya, klien mengatakan tidak mau makan telur dan
ikan karena menurutnya akan membuat lukanya gatal-gatal. Klien juga mengatakan
cemas memikirkan lukanya karena lukanya masih basah dan ada pusnya.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG PQRST

Klien mengatakan nyeri pada perutnya akibat post melahirkan secara seksio sesar 2 hari
yang lalu, rasa sakit seperti tersayat. Luka terdapat di bagian abdomen klien. Skala nyeri
4. Nyeri dirasakan secara mendadak.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan pernah imunisasi.
klien mengatakan mempunyai alergi makanan yaitu ikan dan telur.
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat
diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan).
 RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
RIWAYAT GINEKOLOGI
Riwayat menstruasi
Menarche : ada
Lamanya haid : 7 hari
Siklus : normal
Banyaknya : 40 cc
Sifat darah : berwarna merah terang, bau khas, cair dan gumpalan,
dismenor
HPHT : 06 juli 2019
Taksiran persalinan : 13 april 2020
Riwayat perkawinan (suami dan istri)
Usia perkawinan : 7tahun
Lama perkawinan : 7 tahun
Pernikahan yang ke : 1
Riwayat kontrasepsi
Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : tidak ada
Waktu & lama penggunaan :-
Masalah dalam penggunaan cara tersebut :-
Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang: pil KB
Jumlah anak yang direncanakan keluarga :4

RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G4 P3 A0

N Tgl partus Umur Jenis partus Tempat Jenis BB Masalah Keadaan

o kehamilan penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi
anak
1 13-04-2020 9 bulan Seksio sesar Rs tangerang Laki-laki 3,3 kg - - - - normal
2

Riwayat kehamilan sekarang

Klien merasa hamil :9 Bulan
Keluhan waktu hamil : sakit pinggang, mulas, mual
Gerakan anak pertama dirasakan : ada
Imunisasi :-
Penambahan BB selama hamil : 11kg
Pemeriksaan kehamilan teratur/ tidak: teratur
Tempat pemeriksaan & hasil pemeriksaan : dokter, pemeriksaan HPL yaitu 13 april
2020
 Riwayat persalinan sekarang
P3 A1
Jenis persalinan : Seksio sesar
Lama persalinan : 50 menit
Perdarahan : ada
Jenis kelamin bayi :L
BB 3,3kg PB 49,9cm
APGAR skor bayi : A= 2 P=2 G=1 A=2 R=2

DATA BIOLOGIS
Aktivitas kehidupan sehari- sehari-hari/ activity daily living (ADL)

NO ADL (ACTIVITY DAILY SEBELUM SETELAH

LIVING)
MELAHIRKAN MELAHIRKAN
1 NUTRISI

MAKAN

jenis menu Ayam goreng Sayuran

frekuensi 3x/hari 3x/hari

porsi 1 porsi 1/2 porsi

pantangan Telur mentah Makanan pedas, santan

keluhan Tidak ada Mual muntah

MINUM

Jenis minuman Air putih, susu Air putih

Frekuensi 8 gelas/hari 8 gelas/hari

Jumlah 2 liter 2 liter

Pantangan Kafein Kafein, soda

Keluhan Tidak ada Tidak ada

 NO ADL (ACTIVITY DAILY SEBELUM SETELAH
LIVING)
MELAHIRKAN MELAHIRKAN
2 ISTIRAHAT & TIDUR MALAM

berapa jam 7 jam/hari 5 jam/hari

dari jam …..s.d. jam…. 23 malam-5pagi 00malam-4pagi

Terbangun karena bayi menangis

Kesukaran tidur Terbangun sakit pada perut saat gerak

SIANG

berapa jam 2 jam Tidak ada

dari jam …..s.d. jam…. Jam 1-2siang -

3 ELIMINASI BAK

frekuensi 6x/hari 8x/hari

jumlah 1 liter 1,8 liter

warna Kuning pucat Kuning pucat

bau Khas Khas

NO ADL Sebelum Setelah

(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan

kesulitan Tidak ada Sakit saat berrgerak

BAB

Frekuensi 1x/ hari 1x/2 hari

jumlah 1 kali 1x/2hari

warna Coklat Coklat

bau Khas Khas

kesulitan Tidak ada Sakit saat bergerak

4 PERSONAL HYGIENE MANDI

frekuensi 2x/hari 2x/hari

menggunakan sabun Iya Iya

frekuensi gosok gigi 3x/hari 2x/hari

gangguan Tdk ada ada

BERPAKAIAN

frekuensi ganti pakaian 2x/hari 2x/hari

5 MOBILITAS & AKTIVITAS

Aktivitas yang dilakukan Mengerjakan Mengurus bayi

pekerjaan rumah

Tidak ada
Kesulitan Ada

Pemeriksaan Fisik
Penampilan umum : tenang
Kondisi umum : lemah
Tingkat kesadaran : compos mentis
TTV (T, N, R, S) : TD= 110/70 mmHg, S= 37Oc, N= 78 x/m, RR= 20
x/m
BB/ TB :
Sistem pernafasan (IPPA) : Hidung simetris, kotoran (-), pengeluaran (-), polip (-),
dada simetris, retraksi dinding dada (-), RR: 20x/m, Nyeri tekan (-), Suara paru sonor,
Suara napas vesikuler
Sistem kardiovaskuler :TD= 110/70 mmHg, N= 78 x/m, sianosis=(-), konjungtiva=
anemis, bunyi jantung= normal, edema=(-), CRT= <2detik, varises=(-)
Sistem pencernaan (IPPA) membran mukosa lembab, edema=(-), BU=10x/mnt,
hemoroid=(-)
Sistem persyarafan IPPA: status mental= Bahasa baik klien dapat menggunakan
bahasa Indonesia. Kognisi baik, kejang=(-) refleks patella= ada.
Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan= baik, pendengaran= baik,
penciuman= baik, pengecapan= baik, perabaan=baik).
Sistem perkemihan (IPPA: Tidak ada keluhan kencing. Kemamupuan berkemih
klien menggunakan alat bantu berkemih, Produksi urine 1000 ml/hari, warna kuning
pekat, bau khas urine. Kandung kemih tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan).
Sistem integumen (IPPA: hiperpigmentasi, kloasma gravidarum, turgor, striae, luka
SC [karakteristik]).
Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid, tremor
Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot, ROM,
deformitas, diastasis rektur abdominis [lebar, panjang]).
Sistem reproduksi (IPPA: Payudara mengalami pembengkakan, areola= normal,
keadaan putting susu=datar, ASI= sulit disusui oleh bayi, bendung/ massa=(-),
kebersihan=bersih, Uterus [TFU= setinggi pusat, posisi uterus= berada kurang lebih
pertengahan antara umbilicus dan simpisis, konsistensi uterus=lunak], genitalia=
Terpasang= Douwer cateter, Kebersihan vulva perineum= Bersih, Pengeluaran
lochea= Lochea rubra, Warna= Merah segar, Bau lochea= Amis, Jumlah lochea=
 DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Psikososial
Pola pikir dan persepsi
Klien mengetahui cara pemberian ASI dan merawat bayi, klien berencana
memberi ASI, jenis kelamin yang diharapkan= laki-laki, yang akan membantu
merawat bayi di rumah= orang tua, kehamilan ini diharapkan
Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini= luka post operasi, harapan setelah menjalani
perawatan= sembuh, perubahan yang dirasa setelah hamil= lebih lelah.
Konsep diri
Klien adalah orang yang ramah terhadap sesama, klien adalah seorang ibu dan
istri dari anak dan suaminya, klien adalah ibu rumah tangga. Klien dekat dengan
semua keluarganya.
Hubungan/ komunikasi
Bahasa sehari hari bahasa indonesia, kejelasan bicara= jelas, mampu mengerti dan
dimengerti orang lain.
Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual= (-) pemahaman terhadap fungsi seksual= ada

Spiritual
Klien beragama islam, klien selalu sholat 5 waktu

DATA PENUNJANG
Laboratorium, radiologi, USG

PENGOBATAN
Analisa Data
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS

N TANGGA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

O L

1 13 April Agen pencedera fisik Nyeri akut

2020

2 14 April Kelembaban Gangguan Integritas kulit

2020

RENCANA KEPERAWATAN

N DX KEP. DAN NOC NIC PARAF

O DATA
PENUNJANG DAN
NAMA
JELAS

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan Observasi

Agen pencedera keperawatan selama 2x24 jam
fisik nyeri berkurang dengan kriteria Identifikasi karakteristik
hasil: nyeri
Identifikasi riwayat
Keluhan nyeri menurun alergi obat
Gelisah menurun Identifikasi kesesuaian
Perasaan takut jenis analgesic dengan
mengalami cedera tingkat keparahan nyeri
berulang menurun Monitor tanda-tanda vital
sebelum pemberian
analgesik
Terapeutik

Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal, jika
perlu
Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
N DX KEP. DAN NOC NIC PARAF
O DATA
PENUNJANG DAN
NAMA
JELAS

mempertahankan kadar
dala serum
Tetapkan target
efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan
respons pasien
Dokumentasi respon
terhadap efek yang tidak
diinginkan
Edukasi

Jelaskan efek terapi dan

efek samping obat
Kolaborasi

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan
Integritas kulit b/d keperawatan selama 3x24 jam
kelembaban nyeri berkurang dengan kriteria
hasil:
Kerusakan jaringan
menurun
Kerusakan lapisan kulit
menurun
Nyeri menurun
Pendarahan menurun
Kemerahan menurun
Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
jika perlu
Observasi
Monitor karakteristik
luka
Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
Bersihkan dengan cairan
nacl atau pembersih
nontoksik, sesuai
kebutuhan
Bersihkan jaringan
nekrotik
Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
Pasang balutan sesuai
jenis luka
Pertahankan teknik steril
saat melakukan
N DX KEP. DAN NOC NIC PARAF
O DATA
PENUNJANG DAN
NAMA
JELAS

perawatan luka
Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
Berikan terapi TENS,
jika perlu
Edukasi

Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi

Kolaborasi prosedur
debridement, jika perlu
Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL NO.DX JAM IMPLEMENTASI PARAF

DAN
NAMA
JELAS

1 13 1 14.15 Identifikasi skala nyeri

april (Nyeri Hasil: skala nyeri 4
2020 akut)
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Kolaborasi pemberian analgetik
NO TGL NO.DX JAM IMPLEMENTASI PARAF
DAN
NAMA
JELAS

2 14 2 08.00 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

april (gangg Bersihkan dengan cairan nacl atau pembersih
2020 uan nontoksik
Pasang balutan
integrit
as
kulit)

EVALUASI KEPERAWATAN
N TANGGA NO.DX EVALUASI PARAF
O L DAN
NAMA
JELAS

1 14 April 1 S: klien mengatakan nyeri berkurang

2020 O: klien tampak tenang
A: nyeri akut teratasi
P: intervensi dihentikan

2 15 april 2 S: klien tidak cemas lagi

2020 O: luka basah sudah bersih dan terpasang balutan
A: luka mengering
P: intervensi dihentikan