SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(Perinatologi)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama Bayi : By. Ny. S
b. Umur/Tanggal lahir : 04 Mei 2020
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Nomor Register : 32343536
e. Tanggal MRS : 04 Mei 2020 (03.00 WIB)
f. Tanggal Pengkajian : 04 Mei 2020 (08.00 WIB)
g. Diagnos medis : BBLR

PENAGGUNG JAWAB
a. Nama Orangtua : Tn. B
b. Umur/Tanggal lahir : 27 tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan terakhir : SMA
g. Status perkawinan : Kawin
h. Suku bangsa : indonesia

2. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

a. Keluhan saat MRS
-

b. Keluhan saat pengkajian

Ny. S Mengatakan bayinya tampak kuning pada daerah wajah, sklera mata tampak
kuning, mukosa bibir kuning, leher, lengan sampai pergelangan tangan, dada sampai ke
perut, dan tungkai sampai pergelangan kaki dengan BB 2200 gram
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
a. Kronologis penyakit pasien (dirumah, UGD/poli)
Bayi Ny. S lahir secara SC di RSUD Genteng pada tanggal 04 mei 2020 dengan usia
kehamilan 30 minggu. Dengan Berat Badan 2200 gr, Panjang Badan 40 cm, Lingkar
Kepala 29 cm Lingkar Dada 28 cm, hasil pengukuran TandaTanda Vital : Suhu 36,1ᵒC,
Nadi 136x/menit, RR 46x/menit. Reflek hisap lemah, latergi dan reflek moro lemah,
gerak kurang aktif, dan bayi mengalami gumoh setelah diberi munim. Ny. S mengatakan
By. S tampak kuning dari kepala, badan, ekstremitas, pergelangan tangan dan kaki
(derajat IV). Hasil Laboratorium menunjukkan Kadar serum Bilirubin Direk 0,56 mg/dl,
Bilirubin Indirek 13,27 mg/dl, dan Bilirubin total 13,83 mg/dl.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

a. Antenatal (riwayat kehamilan)
 Status GPA : G1P1A0
 Usia kehamilan : 30 minggu
 Perawatan antenatal (ANC) : Teratur
 Tempat pemeriksaan ANC : Bidan
 Penggunaan obat – obatan selama kehamilan : Vitamin dari bidan
 Imunisasi TT : Sudah di imunisasi TT
 Komplikasi penyakit selama kehamilan : Tidak ada

b. Natal (riwayat persalinan sekarang)

 Penolong persalinan : Dokter
 Tempat persalinan : Rumah Sakit
 Jenis persalinan : SC
 Air ketuban : Jernih
 Lama persalinan kala II : -
 Keadaan tali pusat : Basah

c. Post natal (neonatus)

 APGAR : 1’ dan 5’ : 7/9
 Usia gestasi : 30 minggu
 Resusitasi : dilakukan resusitasi saat awal kelahiran dilanjutkan dengan
pemberian oksigen
 Pemberian O2 : Menggunakan O2 nasal canul 2 lpm
 Barat badan lahir : 2200 gram; Panjang badan lahir 40 cm
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Genogram (3 generasi)

b. Kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan, tidak ada yang pernah memiliki penyakit hipertensi, DM, TB
paru

c. Riwayat psikososial orang tua

1. Pengasuh : Ibu
2. Dukungan sibling :-
3. Keterlibatan orang tua
 Berkunjung : iya
 Kontak mata : iya
 Menyentuh : iya
 PMK : iya
 Berbicara : iya
 Menggendong : iya

6. RIWAYAT IMUNISASI
Pasien mendapat imunisasi HB 0 setelah lahir tanggal 04 mei 2020

7. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola nutrisi
 Jenis makanan/minuman : pasien mendapat ASI/ PASI
 Frekuensi : 3 jam sekali
 Jumlah : 30 cc
 Cara pemberian : per oral
b. Pola eliminasi
BAK
  Frekuensi/ jumlah : pasien sudah BAK ± 6x/hari
 Warna : kuning
BAB
 Frekuensi : pasien sudah BAB ± 2x/hari
 Warna : hitam
 Konsistensi : lembek

c. Pola istirahat dan tidur

 Lamanya : ± 15-16 jam
 Keadaan waktu tidur : pola tidurnya tidak beraturan tidur siang lebih lama dan
malam lebih sering terbangun selama beberapa jam untuk menyusu, BAB/BAK.

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
K/u lemah , kulit berwarna kuning derajat 4
Terpasang infus ditangan kiri
b. Tanda – tanda vital
Nadi : 136x/menit RR : 46 x/menit
Suhu : 36,1 0C
c. Satus gizi / pertumbuhan
 Berat badan : 2200 gram
 Panjang badan : 40 cm
 Lingkar lengan : 8 cm
 Lingkar dada : 28 cm
 Lingkar kepala : 29 cm

d. Pemeriksaan cepalo caudal

1. Kepala dan rambut
 Caput Succedenum : tidak ada
 Chepal hematoma : tidak ada
 Fontanela :
Lunak
 Sutura sagitalis
Tepat
 Gambaran wajah :
Simetris
2. Mata
 Bentuk/simetris : simetris
 Kotoran : tidak terdapat kotoran
 Konjungtiva : anemis
 Sklera : ikterus
 Palpebra : tidak ada pembengkakan
 Jarak interkantus : 1 cm

3. Hidung
 Lubang hidung : kanan dan kiri simetris,
 Pernapasan cuping hidung : tidak ada
 Sekret : tidak ada
 Kelainan : tidak ada
 Refleks grabella : ada, pasien mau menggerakkan mata ketika diberri
ketukan di dahi.

4. Telinga
 Bentuk : kanan dan kiri simetris
 Letak telinga terhadap mata : .sejajar dengan mata
 Pengeluaran cairan : tidak ada
 Kelainan : tidak ada

5. Rongga mulut dan tenggorokan

 Warna bibir : merah muda
 Palatum : bersih
 Lidah : bersih
 Gigi : tidak ada
 Refleks sucking : saat diberi jari, bayi mau menghisap namun lemah
 Refleks rooting : saat pojok mulut bayi di sentuh, bayi mengikuti arah sentuhan
 Refleks gawn : belum ada

6. Leher
 Pembengkakan kelenjar : tidak ada
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
 Reflek tonik neck : tidak ada
  Kelainan : tidak ada

7. Dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
1. Inspeksi
Bentuk dada normal chest, tidak ada retraksi dinding dada
2. Palpasi
Vokal fremitus normal, tidak ada benjolan
3. Perkusi
Terdengar sonor + +
+ +
+ +
4. Auskultasi
Vesikuler + +
+ +
+ +

Down score

Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas < 60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry (udara masuk) Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
stesokop bantu
Ket: Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
Skor > 6 : gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus dilakukan)

b. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak di ics V midclavicula sinistra
2. Palpasi
Ictus cordis teraba di ics V midclavicula sinistra
3. Perkusi
ICS II-V sinistra pekak

- Batas atas : ICS III linea parasternalis dextra

- Batas bawah : ICS IV linea parasternalis dextra

- Batas Kanan : Sejajar sisi sternum kanan

 - Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

4. Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar tunggal. Murmur tidak terdengar, gallop
tidak terdengar
8. Abdomen
1. Inspeksi
 Keadaan tali pusat : keadaan tali pusat basah, segar
 Perdarahan tali pusat : tidak ada
 Tanda – tanda infeksi : tidak ada
 Hernia umbilikalis : tidak ada
 Kelainan : tidak ada
2. Auskultasi
Bising usus 5x/menit
3. Palpasi
Tidak ada benjolan
4. Perkusi
Redup timpani
Timpani timpani

9. Ekstrimitas
 Gerakan : lengkap
 Refleks moro/startle : lemah
 Refleks grasping : lemah
 Refleks streping : belum ada
 Refleks Babinski : ada, pasien mau menggerakkan kakinya ketika
diberi sentuhan pada telapaknya
 Jari-jari tangan : lengkap
 Akrosianosis : tidak ada
 Kelainan tulang : tidak ada
 Tonus otot : lemah
10. Genetalia dan anus
1. Laki-laki
 Lubang uretra :-
 Testis :-
 Lubang anus :-
2. Perempuan
  Labia mayora : ada, labia mayora menutupi labia minora
 Lubang vagina : ada
 Lubang uretra : ada
 Lubang anus : ada

11. Keadaan punggung

 Spina bifida : tidak ada celah
 Refleks peres : ada, pasien menggeliat ketika punggungnya diberi goresan

12. Integumen
 Warna kulit : kuning
 Sianosis : tidak ada
 Kemerahan (rash) : tidak ada
 Tanda lahir : tidak ada
 Turgor kulit : tidak ada
 Kelainan : tidak ada
 Akral : hangat

13. Skrining nyeri

Tidak ada

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 23 april 2020
- Kadar serum Bilirubin Direk 0,56 mg/dl,
- Bilirubin Indirek 13,27 mg/dl,
- Bilirubin total 13,83 mg/dl

10. PENATALAKSANAAN
Tanggal 04-05 mei 2020
- Fototerapi
- Inf D10 0,18% = 60 cc/ 24 jam

Banyuwangi, 04 mei 2020

Mahasiswa
 ANALISA DATA
Nama Pasien : By. Ny S
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS : - Ikterus neonatorum pemecahan bilirubin

berlebih
DO : - k/u lemah
suplai bilirubin
- Bayi tampak berwarna kulit dari melebihi tampungan
kepala, badan, ekstremitas,
hepar tidak mampu
pergelangan tangan dan kaki melakukan konjugasi
- TTV sebagian masuk
kembali kesiklus
N : 136 x/menit ameroheparik
S : 36,00C

RR : 46 x/menit peningkatan bilirubin

dalam darah,
- Kadar serum Bilirubin Direk 0,56 pengeluaran
mg/dl, mekonium lambat,
obstruksi usus, tinja
- Bilirubin Indirek 13,27 mg/dl, berwarna pucat
- Bilirubin total 13,83 mg/dl
- Sclera berwarna kuning
Ikterik neonatorum

2. faktor resiko
Hipotermi
DS : By Ny.S kulitnya teraba dingin
persalinan premature
DO : - k/u lemah
BBLR
N : 136 x/menit
permukaan tubuh
0
S : 36,0 C relatif lebih luas

RR : 46 x/menit pemaparan dg suhu

luar
- Kulit teraba dingin Kehilangan panas
- Suhu tubuh dibawah nilai normal berlebih
- Menggigil HIPOTERMIA
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By Ny Y
No. Register :
TANGGAL TANGGAL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
4 mei 2020 1. Ikterus neonatorum b/d peningkatan kadar
bilirubin ditandai dengan :
- Kadar serum Bilirubin Direk 0,56 mg/dl,
- Bilirubin Indirek 13,27 mg/dl,
- Bilirubin total 13,83 mg/dl
- Sclera berwarna kuning
- Kulit kuning
2. Hipotermi b/d berat bada ekstrem ditandai
dengan :
- Kulit teraba dingin
- Suhu tubuh dibawah nilai normal
- Menggigil
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : By Ny Y
No. Register :

NO
TGL TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD
DX

4 mei 1. Setelah dilakukan Adaptasi neonatus Fototerapi Neonatus

2020 tindakan keperawatan  Berat badan cukup Observasi
selama 3 x 24 jam meningkat dengan nilai 1. Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
diharapkan kulit tidak
4 2. Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
berwarna kuning
 Membran mukosa 3. Monitor suhu dan tanda vital 4 jam sekali
kuning cukup menurun Terapeutik
dengan nilai 4 4. Siapkan fototerapi dan inkubator atau kotak bayi
 Kulit kuning cukup 5. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
menurun dengan nilai 4 6. Berikan penutup mata pada bayi
 Sklera kuning cukup 7. Ukur jarak antar lampu dan permukaan kulit bayi ( 30 cm atau tergantung
menurun dengan nilai 4 spesifikasi lampu fototerapi)
8. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
9. Ganti segera alas dan popok bayi jika bab/bak
10. Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak
mungkin
Edukasi
11. Anjurkan ibu menyusui 20-30 menit
12. Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemeriksaan darah vena billirubin direk indirek
4 mei 2 Setelah dilakukan Termoregulasi Neonatus Manajemen Hipotermia
2020 tindakan keperawatan Kriteria Hasil : Observasi
selama 1 x 24 jam  Menggigil cukup 1. Monitor suhu tubuh
hipotermi diatasi
membaik dengan nilai 4 2. Identifikasi penyebab hipotermia
 Suhu tubuh cukup 3. Monitor tanda gejala hipotermia
membaik dengan nilai 4 Terapeutik
 Kulit dingin cukup 4. Sediakan lingkungan yang hangat
membaik dengan nilai 4 5. Ganti pakaian atau linen yang basah
6. Lakukan penghangatan pasif (mis. Selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
7. Lakukan penghangatan aktif (mis. Kompres hangat, selimut hangat)
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :By Ny S
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

04 mei 2020 09.00 1 1. Memonitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
R/ warna kuning derajat 4
2. Mengidentifikasi kebutuhan cairan sesuai
dengan usia gestasi dan berat badan
R/ BB 2200 gram
3. Memonitor suhu dan tanda vital 4 jam sekali
R/ TTV N : 136 x/menit S : 36,00C
RR : 46 x/menit
4. Menyiapkan fototerapi dan inkubator atau kotak
bayi
R/ by S dilakukan fototerapi
5. Melepaskan pakaian bayi kecuali popok
R/ By S hanya menggunakan popok saja
6. Memberikan penutup mata pada bayi
R/ mata by S ditutup menggunakan penutup
mata
7. Mengukur jarak antar lampu dan permukaan
kulit bayi ( 30 cm atau tergantung spesifikasi
lampu fototerapi)
R/ jarak lampu dengan permukaan kulit 30 cm
8. Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi
secara berkelanjutan
R/ by S di lakukan fototerapi secara terus
menerus
9. Mengganti segera alas dan popok bayi jika
bab/bak
R/ popok diganti jika sudah basah atau kotor
10. Menggunakan linen berwarna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak mungkin
R/ menggunakan linen putih
11. menganjurkan ibu menyusui 20-30 menit
R/ ibu menyusui bayi
12. Menganjurkan ibu menyusui sesering mungkin
R/ ibu mrngerti dengan anjuran perawat
13. Berkolaborasi pemeriksaan darah vena
billirubin direk indirek
 R/ Tanggal 4 mei 2020
- Kadar serum Bilirubin Direk 0,56 mg/dl,
- Bilirubin Indirek 13,27 mg/dl,
- Bilirubin total 13,83 mg/dl
1. Memonitor suhu tubuh
4 mei 2020 08.00 R/ Suhu 36,0C
2 2. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
R/ penyebab kulit tubuh bayi tipis
3. Memonitor tanda dan gejala hipotermia
R/ By.S menggigil
4. Menyediakan lingkungan yang hangat
R/ By.Ny.S di letakkan di inkubator
5. Memberikan penghangatan pada pasien
R/ memberikan selimut pada By.Ny S
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : By Ny S
No. Register :

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 04 mei 2020 (SBAR) 05 mei 2020 (SBAR) 06 mei 2020

1. Situasi : Situasi : Situasi :

By.Ny.S usia satu hari, usia
gestasi 30 minggu dengan
diagnosa medis BBLR, dan
diagnosa keperawatan ikterik
neonatus dan hipotermi
Background :
By.Ny.S tampak kuning dari
kepala, badan, ekstremitas,
pergelangan tangan dan kaki.
Sudah diberikan fototerapi 2x
dalam sehari.
Assesment :
- k/u lemah
- Bayi tampak berwarna kulit
dari kepala, badan, ekstremitas,
pergelangan tangan dan kaki
TTV N : 136 x/menit
- S : 36,00C RR : 46 x/menit
- Kadar serum Bilirubin Direk
0,56 mg/dl,
- Bilirubin Indirek 13,27
mg/dl,
- Bilirubin total 13,83 mg/dl
Dengan masalah keperawatan ikterik neonatus
ikterik neonatus
Recomendasi :
Kaji ulang ikterik pada bayi
Ny.S pada derajat berapa.
By.Ny.S usia 2 hari, usia
gestasi 30 minggu dengan
diagnosa medis BBLR, dan
diagnosa keperawatan ikterik
neonatus dan hipotermi
Background :
By.Ny.S masih terlihat kuning
dari kepala, badan,
ekstremitas, pergelangan
tangan dan kaki. Sudah
diberikan fototerapi 2x dalam
sehari.
Assesment :
- k/u lemah
- Bayi tampak berwarna kulit
dari kepala, badan,
ekstremitas, pergelangan
tangan dan kaki
TTV N : 140 x/menit
S : 36,50C
RR : 48 x/menit
Dengan masalah keperawatan
Recomendasi :
Kaji ulang ikterik pada bayi
Ny.S pada derajat berapa.
By.Ny.S usia 3 hari, usia
gestasi 30 minggu dengan
diagnosa medis BBLR, dan
diagnosa keperawatan
ikterik neonatus dan
hipotermi
Background :
By.Ny.S sudah tidak terlihat
kuning
Assesment :
- k/u lemah
-
TTV N : 145 x/menit
S : 36,80C
RR : 43 x/menit
Recomendasi :
Kaji ulang ikterik pada bayi
Ny.S pada derajat berapa.
 Situasi :
2.
By.Ny.S usia satu hari, usia
gestasi 30 minggu dengan
diagnosa medis BBLR, dan
diagnosa keperawatan ikterik
neonatus dan hipotermi
Background :
By.Ny.S kulit tubuhnya dingin,
menggigil, dan sudah
mendapatkan terapi kompres
hangat, diselimuti dengan
selimut tebal, dan di letakkan di
inkubator
Assesment :
- k/u lemah
- Bayi menggigil
N : 136 x/menit
S : 36,00C
RR : 46 x/menit
- Kulit teraba dingin
- Suhu tubuh dibawah nilai
normal
Dengan masalah keperawatan
Hipotermi
Recomendasi :
Kaji ulang suhu tubuh By.NyS
Situasi :
By.Ny.S usia 2 hari, usia
gestasi 30 minggu dengan
diagnosa medis BBLR, dan
diagnosa keperawatan ikterik
neonatus dan hipotermi
Background :
By.Ny.S kulit tubuhnya sudah
tidak dingin, mendapatkan
terapi kompres hangat,
diselimuti dengan selimut
tebal, dan di letakkan di
inkubator
Assesment :
- k/u lemah
- Bayi tidak menggigil
N : 140 x/menit
S : 36,50C
RR : 48 x/menit
Dengan masalah keperawatan
Hipotermi
Recomendasi :
Kaji ulang suhu tubuh By.NyS
Situasi :
By.Ny.S usia 3 hari, usia
gestasi 30 minggu dengan
diagnosa medis BBLR, dan
diagnosa keperawatan
ikterik neonatus dan
hipotermi
Background :
By.Ny.S kulit tubuhnya
sudah tidak dingin,
mendapatkan terapi
kompres hangat, diselimuti
dengan selimut tebal, dan di
letakkan di inkubator
Assesment :
- k/u lemah
- Bayi tidak menggigil
N : 145 x/menit
S : 36,80C
RR : 43 x/menit
Recomendasi :
Kaji ulang suhu tubuh
By.NyS