TELAH DILAKUKAN PEMATERAIAN

KEMUDIAN
SURAT KETERANGAN WARIS
SESUAI DENGAN PERATURAN MENTRI
KEUANGAN NOMOR 70/PMK.03/2014
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhum Poniman, memberi
keterangan yang sebenar-benarnya dan sanggup Tanggal
jika diminta Penyetoran
untuk bersumpah
16-04-2018 tentang
:.....................................
kebenarannya, bahwa ayah dan ibu kami, Almarhum Poniman dan Almarhumah SKPKB/STP
Nomor Sukatmini
PRIYADI AJI
telah meninggal dunia pada tanggal 15 september 2016 di:.....................................
Jogyakarta , dibukti dengan surat
Nama nippos : 2918198
:.................................
keterangan mati no. 130/1.700/2016 yang dikeluarkan Kelurahan Gemolong.

Dari perkawinan Poniman dengan Sukatmini yang lahir pada 3 April 1967, dengan beralamat
di Jalan Tengku Umar No 15, Balong Panggang, Gresik, Jawa Timur.

Dikarunai lima orang anak, yang kini masih hidup yakni :

1. GUSNEDI, Umur 48 Tahun, Beralamat di Jl. Solo - Purwodadi No. 56, Dusun 2
Gemolong Kec. Gemolong, Kab. Sragen, Jawa Tengah Pekerjaan Wiraswasta.
2. MARSIYEM, Umur 40 Tahun, Beralamat di Jl. Sidomulyo No. 38, Ngembat Padas,
Kec.Gemolong, Kab. Sragen, Jawa Tengah Pekerjaan Wiraswasta.
3. MARDIYEM, umur 40 tahun. Beralamat di Jl. Sidomulyo gemolong Kab. Sragen
Jawa Tengah Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
4. GUNADI, Umur 37 Tahun, Beralamat di Jl. Jl. Raya Karanggede-Gemolong No. 23
Kec. Gumolong, Kab. Sragen, Jawa Tengah Pekerjaan Petani

Demikian kami ke-4 (lima) orang adalah Ahli Waris dari Almarhum Poniman dan
Almarhumah Sukatmini . Surat keterangan waris ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun juga dan kami bertanggung jawab
penuh terhadap akibat yang ditimbulkan keterangan/pernyataan ini.

Sragen, 17 September 2017

Ahli Waris Almarhum Poniman dan
Almarhumah Sukatmini

1. Gusnedi____
2. Marsiyem ____
 3. Mrdiyem ____
4. Gunadi ____

Mengetahui,
1. Tanggal : 17 September 2017 2. Tanggal : 17 September 2017
Ketua RT.005/01 Ketua RW.007/07
Kec. Gemolong Kec. Gemolong

(Asep Ujang) (H. Subhan)

Dicatat/Dibukukan Dicatat/Dibukukan
Pada Register kami, Pada Register Kami
Tanggal: 18 September 2017 Tanggal: 18 September 2017
Camat Gemolong Lurah Gemolong

Eko Santoso Ribut Setiawan

NIP.19870302200320001 NIP.19750204234232001