TELAH DILAKUKAN PEMATERAIAN KEMUDIAN

SESUAI DENGAN PERATURAN MENTRI

KEUANGAN NOMOR 70/PMK.03/2014
SURAT KETERANGAN WARIS
Tanggal Penyetoran :.....................................
16-04-2018
Nomor SKPKB/STP :.....................................
Kami yang berAlmarhum Rebo Kamhadi, memberi keterangan yang sebenar-benarnya dan
Nama :.....................................
PRIYADI AJI
sanggup jika diminta untuk bersumpah tentang kebenarannya,
Nippos bahwa ayah dan ibu kami,
:.....................................
nippos : 2918198
Almarhum Rebo Kamhadi dan Almarhumah Muslimah telah meninggal
Tanda Tangan dunia pada tanggal
:.....................................
15 september 2013 di Mekkah, Arab Saudi, dibukti dengan surat keterangan mati no.
130/1.700/2013 yang dikeluarkan Kelurahan Balong Panggang.

Dari perkawinan Rebo Kamhadi dengan Muslimah yang lahir pada 3 April 1970, dengan
beralamat di Jalan Tengku Umar No 15, Balong Panggang, Gresik, Jawa Timur.

Dikarunai lima orang anak, yang kini masih hidup yakni :

1. Nasir, Gresik, 20 November 1975, bertempat tinggal di Jl Bengawan 5, Darmo,

Wonokromo, Surabaya, Jawa Timur.
2. Rofik, Gresik, 28 Februari 1978, bertempat tinggak di Jl Platuk Donomulyo, XV 2,
Sidotopo Wetan, Kenjeran, Surabaya Jawa Timur.
3. Badriah, Gresik, 16 Juni 1980, bertempat tinggal di Jl Kapten Dharmo Sugondo
No.23, Driorejo, Gresik, Jawa Timur.
4. Naimulah, Gresik, 20 November 1985, bertempat tinggal di Perum Larangan Mega
Asri Blok B/19, Candi, Sidoarjo, Jawa Timur.
5. Jarkasi, Surabaya, 13 Agustus 1983, bertempat tinggal di Jl Tengku Umar No 15,
Balong Panggang, Gresik, Jawa Timur.

Demikian kami ke-5 (lima) orang adalah Ahli Waris dari Almarhum Rebo Kamhadi dan
Almarhumah Muslimah. Surat keterangan waris ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun juga dan kami bertanggung jawab
penuh terhadap akibat yang ditimbulkan keterangan/pernyataan ini.

Gresik, 17 September 2017

Ahli Waris Almarhum Rebo
Kamhadi dan Almarhumah Muslima
 1. Nasir ____
2. Rofik ____
3. Badriah ____
4. Naimulah ____
5. Jarkasi ____

Mengetahui,
1. Tanggal : 17 September 2017 2. Tanggal : 17 September 2017
Ketua RT.005/01 Ketua RW.007/07
Kec. Balong Panggang Kec. Balong Panggang

(Farhan Alwiqori) (H. Solikhin)

Dicatat/Dibukukan Dicatat/Dibukukan
Pada Register kami, Pada Register Kami
Tanggal: 18 September 2017 Tanggal: 18 September 2017
Camat Balong Panggang Lurah Balong Panggang

Eko Santoso Ribut Setiawan

NIP.19870302200320001 NIP.19750204234232001